第二十章顱腦損傷第二十章顱腦損傷(2)第一節(jié)頭皮損傷頭皮血腫頭皮裂傷頭皮撕脫傷第二十章顱腦損傷(2)頭皮血腫頭皮的解剖結(jié)構(gòu)－五層結(jié)構(gòu)血腫類型與鑒別

較硬張力大，波動感不明顯第二十章顱腦損傷(2)頭皮裂傷

應(yīng)注意有無骨折，腦損傷。頭皮撕脫傷

防治失血性或疼痛性休克。第二十章顱腦損傷(2)第二節(jié)顱骨骨折概念顱骨骨折指顱骨受暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)改變分類

按骨折部位－－顱頂骨折、顱底骨折

按骨折形態(tài)－－線性骨折、凹陷型骨折、

粉碎性骨折

按骨折是否與外界相通－－開放性骨折、

閉合性骨折第二十章顱腦損傷(2)線性骨折顱頂部線性骨折

診斷：經(jīng)顱骨X線攝片確診

處理：臨床嚴(yán)密觀察；頭顱CT檢查

第二十章顱腦損傷(2)第二十章顱腦損傷(2)顱底部的線性骨折－顱底骨折顱前窩骨折

診斷：有頭部外傷史（眶額部外傷）

熊貓眼征

鼻出血、腦脊液鼻漏

可伴嗅、視神經(jīng)損害

第二十章顱腦損傷(2)第二十章顱腦損傷(2)第二十章顱腦損傷(2)顱中窩骨折

外耳道流血或腦脊液耳漏（偶見鼻漏）

周圍性面癱，聽力下降

眶上裂綜合征

外傷性尿崩癥

頸內(nèi)動脈－海綿竇漏

頸內(nèi)動脈破裂：致命大出血第二十章顱腦損傷(2)顱后窩骨折

Battle征－遲發(fā)性

咽后壁有時可見黏膜下瘀血

后組顱神經(jīng)損傷第二十章顱腦損傷(2)診斷

以臨床癥狀及體征為主要依據(jù)輔助檢查

顱骨平片－頦頂位（一般不做）

CT處理

著重處理腦損傷、并發(fā)癥第二十章顱腦損傷(2)腦脊液漏的處理－預(yù)防顱內(nèi)感染

臥床休息、抬高床頭

保持局部清潔，禁止填塞

抗生素

勿行腰穿

避免用力保守治療多可治愈第二十章顱腦損傷(2)顱頂骨凹陷性骨折凹陷性骨折（depressedfracture）好發(fā)額骨及頂骨，骨折部位切線位的X線檢查可顯示骨折陷入深度，CT檢查不僅可了解骨折情況，還可了解有無合并腦損傷。凹陷性骨折是否需外科手術(shù)，取決于凹陷部位、深度和范圍。第二十章顱腦損傷(2)凹陷性骨折的手術(shù)指征合并腦損傷或大面積的骨折陷入顱腔，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高骨折片壓迫腦重要功能區(qū)引起神經(jīng)功能障礙開放性骨折非功能區(qū)小面積凹陷骨折，深度超過1cm為相對適應(yīng)證位于大靜脈竇處的骨折，如無癥狀可不手術(shù)。有顱高壓，則手術(shù)（小心大出血）第二十章顱腦損傷(2)第二十章顱腦損傷(2)第三節(jié)腦損傷開放性腦損傷

閉合性腦損傷原發(fā)性腦損傷

繼發(fā)性腦損傷第二十章顱腦損傷(2)閉合性腦損傷的機(jī)制接觸力

慣性力沖擊傷對沖傷第二十章顱腦損傷(2)原發(fā)性腦損傷腦震蕩彌散性軸索損傷腦挫裂傷原發(fā)性腦干損傷下丘腦損傷第二十章顱腦損傷(2)腦震蕩損傷機(jī)制和病理診斷依據(jù)

－頭部外傷史

－受傷當(dāng)時有短暫的意識障礙

－醒后有逆行性遺忘

－神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征

－輔助檢查（腰穿、CT）無異常鑒別診斷：輕度腦挫傷、顱內(nèi)小血腫治療第二十章顱腦損傷(2)彌散性軸索損傷（DAI）概念：系腦深部的軸索斷裂機(jī)制：多為頭部高速旋轉(zhuǎn)運(yùn)動所致臨床特征

病人臨床癥狀嚴(yán)重（昏迷深、時間長），而CT表現(xiàn)輕微，不能解釋其臨床表現(xiàn)。

現(xiàn)有治療方法無明顯效果，死亡率及植物生存率高，預(yù)后很差。第二十章顱腦損傷(2)腦挫裂傷概念指腦組織有肉眼可見的器質(zhì)性損傷機(jī)制沖擊性損傷；對沖性損傷臨床表現(xiàn)

－意識障礙：超過半小時

－局灶癥狀與體征

－清醒后有頭痛、惡心、嘔吐等

－顱高壓與腦疝

－腦膜刺激征第二十章顱腦損傷(2)輔助檢查

CT：可見點(diǎn)、片高密度影及周圍腦水腫

顱骨平片：多數(shù)可見顱骨骨折，也可無骨折

腰穿：血性腦脊液鑒別診斷

顱內(nèi)血腫：CT檢查可鑒別治療

處理繼發(fā)腦水腫、顱內(nèi)血腫，防治腦疝第二十章顱腦損傷(2)第二十章顱腦損傷(2)第二十章顱腦損傷(2)第二十章顱腦損傷(2)第二十章顱腦損傷(2)第二十章顱腦損傷(2)第二十章顱腦損傷(2)第二十章顱腦損傷(2)原發(fā)性腦干損傷臨床表現(xiàn)

意識障礙：傷后立即昏迷，持續(xù)時間較長，無中間好轉(zhuǎn)期

瞳孔、眼球運(yùn)動變化

去大腦強(qiáng)直

病理反射陽性

生命體征紊亂第二十章顱腦損傷(2)CT腦干點(diǎn)片狀高密度影，腦干腫脹，

基底池、環(huán)池消失。

MRI

可清晰顯示傷灶。優(yōu)于CT。注意與繼發(fā)性腦干損傷鑒別第二十章顱腦損傷(2)第二十章顱腦損傷(2)第二十章顱腦損傷(2)下丘腦損傷臨床表現(xiàn)

－傷后意識障礙－昏睡

－尿崩癥

－水、電解質(zhì)紊亂

－高熱或體溫不升

－消化道出血治療維持水電解質(zhì)平衡

防治并發(fā)癥第二十章顱腦損傷(2)繼發(fā)性腦損傷概念：指受傷一定時間后出現(xiàn)的腦受損病變

主要有腦水腫顱內(nèi)血腫第二十章顱腦損傷(2)顱內(nèi)血腫第二十章顱腦損傷(2)顱內(nèi)血腫的分類

按血腫的來源和部位

硬膜外血腫

硬膜下血腫

腦內(nèi)血腫按血腫引起癥狀的時間

急性型

亞急性

慢性型第二十章顱腦損傷(2)硬膜外血腫形成機(jī)制

顱骨骨折或短暫變形撕破腦膜動脈、靜脈竇

骨折的板障出血

硬膜與顱骨分離血腫部位

顱蓋部多見，順序?yàn)椋猴D區(qū)－額頂區(qū)－枕頂

－額極區(qū)

顱底部很少見第二十章顱腦損傷(2)出血來源

腦膜中動脈

靜脈竇

腦膜中靜脈

板障靜脈第二十章顱腦損傷(2)臨床表現(xiàn)意識障礙：有中間清醒期瞳孔改變：患側(cè)瞳孔先縮小后擴(kuò)大，對光消失。晚期對側(cè)瞳孔亦散大錐體束征：對側(cè)肢體癱瘓生命體征改變：血壓升高，脈緩，呼吸深慢腦疝前期癥狀；（注意識別）

第二十章顱腦損傷(2)輔助檢查

CT：首選；可見雙凸透鏡形高密度影

X線平片：95％見顱骨骨折

骨折線跨腦膜血管溝、靜脈竇第二十章顱腦損傷(2)第二十章顱腦損傷(2)第二十章顱腦損傷(2)第二十章顱腦損傷(2)硬膜下血腫最常見的顱內(nèi)血腫，約占50％~60％按時間分為：急性、亞急性、慢性按有無腦挫裂傷分為：

復(fù)合性血腫

單純性血腫第二十章顱腦損傷(2)急性硬膜下血腫出血來源

皮層破裂的小動脈

橋靜脈損傷

靜脈竇血腫部位

復(fù)合性血腫－額極、顳極及其底面

單純性血腫－大腦表面第二十章顱腦損傷(2)臨床特點(diǎn)

－臨床癥狀較重，發(fā)展迅速

－意識障礙：多呈進(jìn)行性加重

－顱高壓癥狀：嘔吐和躁動多見

－局灶癥狀較多見

－腦疝癥狀出現(xiàn)較快輔助檢查

CT、X線平片第二十章顱腦損傷(2)第二十章顱腦損傷(2)慢性硬膜下血腫出血原因

－腦萎縮，顱內(nèi)空間增大，橋靜脈張力增高

－血腫包膜的新生血管不斷出血臨床表現(xiàn)

輕微外傷史

慢性顱內(nèi)壓增高癥狀

局灶癥狀

腦萎縮、腦供血不足表現(xiàn)鑒別診斷第二十章顱腦損傷(2)第二十章顱腦損傷(2)腦內(nèi)血腫

診斷標(biāo)準(zhǔn)腦室內(nèi)血腫遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫第二十章顱腦損傷(2)第二十章顱腦損傷(2)第二十章顱腦損傷(2)閉合性腦損傷的處理重點(diǎn)在于治療繼發(fā)性腦損傷

即腦水腫和顱內(nèi)血腫尤其是腦疝的預(yù)防和救治第二十章顱腦損傷(2)腦損傷的分級按傷情輕重分級

輕型中型重型按Glasgow昏迷評分法

GCS內(nèi)容

分型標(biāo)準(zhǔn)

第二十章顱腦損傷(2)第二十章顱腦損傷(2)病情觀察與監(jiān)測意識傳統(tǒng)的方法；GCS評分瞳孔神經(jīng)系統(tǒng)體征生命體征其他

頭痛加劇、煩躁等動態(tài)的CT監(jiān)測顱內(nèi)壓監(jiān)測第二十章顱腦損傷(2)顱內(nèi)壓監(jiān)測方法

腦室內(nèi)硬膜下硬膜外腦實(shí)質(zhì)內(nèi)正常ICP0.7~2.0kPa(5~15mmH2O)

輕度升高2.0~2.7kPa

中度升高2.8~5.3kPa

重度升高5.4~8.0kPa

瀕死期>8.0kPa第二十章顱腦損傷(2)昏迷病人的護(hù)理與治療腦水腫的治療第二十章顱腦損傷(2)顱內(nèi)血腫的手術(shù)指征意識障礙程度逐漸加深顱內(nèi)壓在2.7kPa以上，并進(jìn)行性升高有局灶性腦損害體征CT示血腫較大；幕上>40ml，幕下>10ml

血腫不大但中線移位>1cm

腦室、腦池受壓明顯在非手術(shù)治療過程中病情惡化者第二十章顱腦損傷(2)腦挫裂傷合并腦水腫的手術(shù)指征意識障礙進(jìn)行性加重

或一側(cè)瞳孔散大等腦疝表現(xiàn)CT示中線結(jié)構(gòu)明顯移位、腦室明顯受壓在脫水、激素等治療過程中病情惡化第二十章顱腦損傷(2)手術(shù)方法開顱清除血腫術(shù)去骨瓣減壓術(shù)鉆孔探查術(shù)腦室引流術(shù)鉆孔引流術(shù)第二十章顱腦損傷(2)對癥治療高熱躁動蛛網(wǎng)膜下腔出血外傷性癲癇消化道出血尿崩急性神經(jīng)源性肺水腫第二十章顱腦損傷(2)開放性腦外傷臨床特點(diǎn)

引起顱骨、顱內(nèi)感染機(jī)率高

腦內(nèi)容物外溢，部分緩解顱高壓

局灶癥狀明顯

癲癇發(fā)生率高非火器傷火器傷處理：盡早清創(chuàng)縫合，使之成為閉合性腦外傷第二十章顱腦損傷(2)顱腦外傷第二十章顱腦損傷(2)顱腦外傷第二十章顱腦損傷(2)顱腦外傷第二十章顱腦損傷(2)顱腦外傷第二十章顱腦損傷(2)顱腦外傷第二十章顱腦損傷(2)顱腦外傷第二十章顱腦損傷(2)顱腦外傷第二十章顱腦損傷(2)顱腦外傷第二十章顱腦損傷(2)顱腦外傷第二十章顱腦損傷(2)患者劉xx，男性，21歲。1.主訴：摔傷后意識欠清1小時。2.現(xiàn)病史：患者于入院前1小時自約1米高處摔下，右肩部及頭部著地，當(dāng)即出現(xiàn)昏迷，無大小便失禁。約10分鐘后漸蘇醒，神志恍惚，煩躁不安，可訴頭痛，右顳部疼痛顯著，惡心但未嘔吐，120急送至我院腦系科急診。途中患者