手術(shù)室護(hù)理記錄課件演講人：日期：2023-2026ONEKEEPVIEWREPORTING

CATALOGUE手術(shù)室護(hù)理概述圍手術(shù)期護(hù)理記錄要點術(shù)中護(hù)理記錄內(nèi)容與方法術(shù)后護(hù)理記錄重點事項護(hù)理記錄書寫規(guī)范與要求手術(shù)室護(hù)理記錄質(zhì)量管理與改進(jìn)目錄手術(shù)室護(hù)理概述PART01手術(shù)室護(hù)理是指在手術(shù)室內(nèi)對患者進(jìn)行全面、細(xì)致的護(hù)理工作，包括術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合和術(shù)后護(hù)理等環(huán)節(jié)。手術(shù)室護(hù)理對于確保手術(shù)順利進(jìn)行、預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥、促進(jìn)患者康復(fù)具有重要意義，是提高醫(yī)療質(zhì)量和患者滿意度的重要保障。手術(shù)室護(hù)理定義與重要性手術(shù)室護(hù)理重要性手術(shù)室護(hù)理定義手術(shù)室護(hù)士角色與職責(zé)手術(shù)室護(hù)士角色手術(shù)室護(hù)士是手術(shù)團(tuán)隊中的重要成員，負(fù)責(zé)與醫(yī)生、麻醉師等其他團(tuán)隊成員緊密合作，共同保障手術(shù)安全。手術(shù)室護(hù)士職責(zé)手術(shù)室護(hù)士的職責(zé)包括患者接送、器械準(zhǔn)備、術(shù)中配合、觀察病情、記錄護(hù)理信息等，要求具備高度的專業(yè)素養(yǎng)和責(zé)任心。手術(shù)室環(huán)境及設(shè)備簡介手術(shù)室應(yīng)保持清潔、整齊、安靜，溫度、濕度和光線適宜，以確保手術(shù)在最佳環(huán)境中進(jìn)行。手術(shù)室環(huán)境手術(shù)室設(shè)備包括手術(shù)臺、無影燈、電刀、吸引器、監(jiān)護(hù)儀等，這些設(shè)備是手術(shù)順利進(jìn)行的重要保障。手術(shù)室護(hù)士應(yīng)熟練掌握各種設(shè)備的使用方法和維護(hù)保養(yǎng)知識，確保設(shè)備處于良好狀態(tài)。手術(shù)室設(shè)備圍手術(shù)期護(hù)理記錄要點PART02患者基本信息核對身份術(shù)前準(zhǔn)備情況過敏史及特殊病情患者信息核對與記錄01020304姓名、性別、年齡、住院號、手術(shù)名稱等使用至少兩種以上方法核對患者身份，如腕帶、病歷號等記錄患者術(shù)前禁食、禁飲、備皮、用藥等執(zhí)行情況了解并記錄患者過敏史、特殊病情及用藥情況手術(shù)器械準(zhǔn)備根據(jù)手術(shù)需要準(zhǔn)備相應(yīng)的器械，并檢查器械的完整性、功能狀態(tài)敷料準(zhǔn)備準(zhǔn)備足夠的敷料，確保無菌且符合手術(shù)要求器械、敷料清點在手術(shù)前、中、后清點器械、敷料數(shù)量，確保無遺漏器械、敷料使用記錄記錄手術(shù)過程中器械、敷料的使用情況，便于追溯手術(shù)器械、敷料準(zhǔn)備及檢查記錄消毒操作鋪巾操作無菌技術(shù)操作無菌物品管理消毒、鋪巾等無菌操作記錄記錄手術(shù)野的消毒方法、消毒劑名稱及濃度、消毒范圍等記錄手術(shù)過程中的無菌技術(shù)操作，如穿無菌手術(shù)衣、戴無菌手套等記錄鋪巾的順序、方法，確保手術(shù)野無菌記錄無菌物品的開啟、使用時間，確保無菌物品在有效期內(nèi)使用術(shù)中護(hù)理記錄內(nèi)容與方法PART03使用專業(yè)設(shè)備定期監(jiān)測患者心率和血壓，注意變化趨勢和異常波動。心率、血壓監(jiān)測密切觀察患者呼吸頻率、深淺及體溫變化，及時記錄并報告異常情況。呼吸、體溫觀察評估患者意識狀態(tài)，如清醒、嗜睡、昏迷等，并記錄相關(guān)時間節(jié)點和表現(xiàn)。意識狀態(tài)評估生命體征監(jiān)測與記錄技巧使用專業(yè)器具和方法準(zhǔn)確測量患者術(shù)中出血量，注意單位換算和記錄格式。準(zhǔn)確測量出血量輸液量記錄數(shù)據(jù)整理與分析詳細(xì)記錄患者術(shù)中輸液的種類、數(shù)量和時間，確保輸液安全有效。定期整理術(shù)中出血量和輸液量等數(shù)據(jù)，分析變化趨勢和原因，為醫(yī)生提供決策支持。030201出血量、輸液量等數(shù)據(jù)記錄要求異常情況觀察密切觀察患者術(shù)中可能出現(xiàn)的異常情況，如過敏反應(yīng)、心律失常等。及時匯報發(fā)現(xiàn)異常情況后，立即向主刀醫(yī)生或麻醉師匯報，并描述患者具體表現(xiàn)和已采取的措施。處理流程根據(jù)醫(yī)生指示，協(xié)助處理異常情況，如準(zhǔn)備急救藥品、協(xié)助進(jìn)行心肺復(fù)蘇等。同時，詳細(xì)記錄處理過程和結(jié)果，為后續(xù)治療和護(hù)理提供參考。異常情況觀察、匯報及處理流程術(shù)后護(hù)理記錄重點事項PART0403神經(jīng)系統(tǒng)功能評估檢查患者的肌力、感覺、反射等，以判斷神經(jīng)系統(tǒng)功能是否恢復(fù)。01麻醉恢復(fù)室（PACU）監(jiān)測記錄患者進(jìn)入PACU的時間、生命體征、意識狀態(tài)等。02麻醉藥物代謝情況觀察患者是否有藥物過敏反應(yīng)、呼吸抑制等跡象，并記錄相關(guān)處理措施。麻醉恢復(fù)情況觀察與記錄傷口敷料更換及觀察記錄傷口敷料更換的時間、傷口滲出液情況、紅腫熱痛等感染征象。引流管護(hù)理詳細(xì)記錄引流管的名稱、位置、引流液性質(zhì)及量，保持引流管通暢，防止脫落、打折或堵塞。疼痛護(hù)理評估患者的疼痛程度，給予相應(yīng)的鎮(zhèn)痛措施，并記錄鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)。傷口處理、引流管護(hù)理等操作記錄030201并發(fā)癥預(yù)防措施及效果評估呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥預(yù)防保持呼吸道通暢，密切觀察呼吸頻率、節(jié)律和深度，及時清除呼吸道分泌物。循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥預(yù)防監(jiān)測血壓、心率、心律等生命體征，發(fā)現(xiàn)異常及時處理并記錄。泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥預(yù)防鼓勵患者多飲水，保持導(dǎo)尿管通暢，定期更換集尿袋，并記錄尿液顏色、性質(zhì)和量。感染預(yù)防與控制嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，定期消毒手術(shù)切口及周圍皮膚，遵醫(yī)囑給予抗生素等藥物治療，并觀察用藥效果及不良反應(yīng)。護(hù)理記錄書寫規(guī)范與要求PART05填寫完整確保所有必填項目均已填寫，無遺漏。格式規(guī)范按照規(guī)定的格式進(jìn)行填寫，如字跡清晰、使用黑色或藍(lán)黑色墨水等。術(shù)語準(zhǔn)確使用醫(yī)學(xué)術(shù)語進(jìn)行描述，確保準(zhǔn)確無誤。內(nèi)容具體對護(hù)理操作、病人病情等進(jìn)行具體描述，避免籠統(tǒng)和模糊。護(hù)理記錄單填寫格式和標(biāo)準(zhǔn)使用準(zhǔn)確的醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免使用俗稱、縮寫等。準(zhǔn)確性按照醫(yī)學(xué)術(shù)語的規(guī)范使用，不隨意更改或創(chuàng)造術(shù)語。規(guī)范性在保證準(zhǔn)確性的前提下，盡量使用通俗易懂的術(shù)語，方便其他醫(yī)護(hù)人員理解。易懂性醫(yī)學(xué)術(shù)語使用注意事項更正方法在錯誤處劃上雙橫線，并在旁邊注明修改內(nèi)容，修改人簽名并注明修改時間。禁止涂改嚴(yán)禁采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。及時更正發(fā)現(xiàn)書寫錯誤后，應(yīng)立即進(jìn)行更正，避免長時間拖延。原則性更正時必須遵循真實性、完整性、及時性和規(guī)范性的原則。書寫錯誤更正方法和原則手術(shù)室護(hù)理記錄質(zhì)量管理與改進(jìn)PART06記錄內(nèi)容應(yīng)真實、準(zhǔn)確，與手術(shù)過程相符，無虛假、夸大或遺漏現(xiàn)象。準(zhǔn)確性記錄應(yīng)符合醫(yī)學(xué)術(shù)語和護(hù)理文書書寫規(guī)范，字跡清晰、易于辨認(rèn)。規(guī)范性記錄應(yīng)涵蓋手術(shù)前、中、后各個環(huán)節(jié)，包括患者信息、手術(shù)名稱、手術(shù)過程、護(hù)理措施等。完整性記錄應(yīng)及時完成，避免事后補(bǔ)記或拖延現(xiàn)象。及時性01030204護(hù)理記錄質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)問題一記錄不完整或遺漏原因分析護(hù)理人員工作繁忙，未能全面記錄；對記錄重要性認(rèn)識不足。整改措施加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)，提高記錄意識和能力；建立記錄核對制度，確保信息完整。常見問題分析及整改措施記錄不準(zhǔn)確或虛假問題二護(hù)理人員專業(yè)水平不足，對手術(shù)過程理解有誤；為追求完美而捏造數(shù)據(jù)。原因分析提高護(hù)理人員專業(yè)水平，加強(qiáng)手術(shù)過程培訓(xùn)；建立監(jiān)督機(jī)制，對記錄進(jìn)行定期核查。整改措施常見問題分析及整改措施問題三字跡潦草、難以辨認(rèn)原因分析護(hù)理人員書寫習(xí)慣不佳；記錄時間緊迫，未能認(rèn)真書寫。整改措施加強(qiáng)護(hù)理人員書寫規(guī)范培訓(xùn)；提供充足的記錄時間，避免匆忙書寫。常見問題分析及整改措施持續(xù)改進(jìn)策略和方法建立護(hù)理記