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文檔簡介
關(guān)于自身免疫性溶血性貧血護理查房病史簡介一般情況:患者姓名:XXX性別:女年齡:46歲入院時間:2013年6月10日主訴:因咳嗽,咳黃痰伴發(fā)熱2天入院診斷:自身免疫性溶血性貧血肺部感染缺血缺氧性腦損害結(jié)締組織病慢性腎功能不全(氮質(zhì)血癥期)糖尿???既往史:自身免疫性溶血性貧血第2頁,共24頁,2024年2月25日,星期天
病情經(jīng)過6月10日18:00
患者因“咳嗽,咳黃痰伴發(fā)熱2天”入院。皮膚鞏膜黃染,意識模糊,輕度煩躁。測T36.2℃,P96次/分,R20次/分,Bp116/64mmHg,SPO296%,隨即血糖6.7mmol/L.Braden評分:15分,跌倒墜床風(fēng)險評分:25分,導(dǎo)管風(fēng)險評分:6分,病情變化評分:1分.醫(yī)囑予以保肝激素抗炎(甲強龍,美能,他唑仙)等對癥治療及監(jiān)測血氧,心電監(jiān)護,氧氣3L/min持續(xù)吸入,測血壓q8h。第3頁,共24頁,2024年2月25日,星期天病情經(jīng)過6月10日19:20
急查血常規(guī)示:Hb23g/L;PLT36x10^9/L;WBC:1.99x10^9/L,腎功能:尿素氮21.3mmol/L肌酐209.6umol/L6.1105:00
患者出現(xiàn)小腹膨隆,醫(yī)囑予以保留導(dǎo)尿?qū)Ч茱L(fēng)險評分8分第4頁,共24頁,2024年2月25日,星期天
病情經(jīng)過
6.1105:30患者出現(xiàn)呼之不應(yīng),氧飽降至80%,醫(yī)囑予以甲強龍40mg靜滴后氧飽恢復(fù)95%
6.11網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù):0.085,Coomb’s陽性+++,小便常規(guī)示:鏡檢紅細(xì)胞48/ul;潛血+++;葡萄糖1+;
6.1113:10患者輸洗滌紅2U。6.13抗Sm(歐蒙印跡法)、ds-DNA陽性,患者神志轉(zhuǎn)清,可配合操作。患者血糖高,醫(yī)囑予正規(guī)胰島素4U皮下注射三餐前。
第5頁,共24頁,2024年2月25日,星期天護理診斷、措施、評價6.1019:20P1:意識障礙——與極重度貧血,腦組織缺氧有關(guān)
I:(1)嚴(yán)密觀察意識和生命體征的變化,并隨時記錄;
(2)設(shè)陪客一人,協(xié)助其完成生活護理。(3)保持環(huán)境安靜、避免各種刺激,并酌情加床檔或保護性約束
。(4)密切觀察脫水及電解質(zhì)紊亂表現(xiàn),準(zhǔn)確記錄每日出入量
。
6.1308:00
01:患者神志轉(zhuǎn)清,能配合操作第6頁,共24頁,2024年2月25日,星期天護理診斷、措施、評價6.1019:20P2:營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量(Hb23g/L)——與機體存在相關(guān)抗體,紅細(xì)胞破壞有關(guān)I:(1)遵醫(yī)囑予營養(yǎng)支持及對癥治療。(2)鼓勵患者多進食,告知患者家屬提供高熱量、高蛋白、高維生素、易消化軟食。(3)遵醫(yī)囑予以輸洗滌紅等對癥治療0:第7頁,共24頁,2024年2月25日,星期天護理診斷、措施、評價6.1019:20P3:有感染的危險:與白細(xì)胞的質(zhì)與量改變有關(guān)I:(1)密切體溫變化,q4h監(jiān)測體溫,及時記錄
(2)囑患者保持口腔和肛周清潔
(3)多飲水,及時更換潮濕衣物。(4)遵醫(yī)囑使用抗生素,觀察療效和不良反應(yīng)(5)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù),進行任何穿刺前,必須嚴(yán)格消毒。
6.1322:00O3:患者發(fā)熱,體溫38.6℃。第8頁,共24頁,2024年2月25日,星期天護理診斷、措施、評價6.1019:20
P4:有皮膚完整性受損的危險與患者躁動、營養(yǎng)不良及長期臥床有關(guān)(Braden評分15分)
I:(1)協(xié)助患者q2h翻身,告知目的及注意事項。(2)加強營養(yǎng),提高機體免疫力,待患者神志轉(zhuǎn)清后鼓勵患者少食多餐。(3)嚴(yán)格床頭交接患者皮膚情況。
(4)做好晨晚間護理,保持床單位清潔干燥
6.1708:00O4:患者能在床邊活動,Braden評分19分。
第9頁,共24頁,2024年2月25日,星期天護理診斷、措施、評價6.1105:00P5:舒適的改變(腹脹)I:(1)觀察記錄患者腹脹的程度及時間。
(2)轉(zhuǎn)移患者的注意力,給予精神安慰。
(3)協(xié)助患者調(diào)整舒適體位。
(4)遵醫(yī)囑予以保留導(dǎo)尿。6.1106:00O5:醫(yī)囑予保留導(dǎo)尿后癥狀好轉(zhuǎn)。第10頁,共24頁,2024年2月25日,星期天護理診斷、措施、評價6.1105:00P6:排尿方式改變與保留導(dǎo)尿有關(guān)I:(1)妥善固定導(dǎo)尿管。
(2)指導(dǎo)患者準(zhǔn)確記錄尿量。
(3)防止導(dǎo)尿管扭曲受壓。(4)會陰護理Bid。
(5)向家屬做好健康宣教。06.1609:00O6:醫(yī)囑予拔除導(dǎo)尿管,小便自解。
第11頁,共24頁,2024年2月25日,星期天護理診斷、措施、評價6.1108:00P7:知識缺乏與缺乏疾病相關(guān)知識來源有關(guān)I:(1)依據(jù)患者自身能力及接受水平,講解疾病知識,幫助患者認(rèn)識疾病性質(zhì),癥狀,治療方案等。(2)告知患者用藥目的及注意事項(3)做好健康宣教
6.1616:00O7:患者部分掌握疾病相關(guān)知識第12頁,共24頁,2024年2月25日,星期天護理診斷、措施、評價6.1109:00P8::有皮膚黏膜出血的危險與血小板低有關(guān)(PLT36x10^9/L)I:(1)囑患者臥床休息,避免外傷。(2)遵醫(yī)囑予升血小板藥物對癥治療。(3)囑其進食高蛋白,高營養(yǎng),高維生素易消化無刺激性飲食。
O8:第13頁,共24頁,2024年2月25日,星期天護理診斷、措施、評價6.1309:00P9:有低血糖的危險——與胰島素的使用有關(guān)I:(1)監(jiān)測患者血糖,告知目的和注意事項(2)囑患者保持每日基本穩(wěn)定的攝食量,少食多餐(3)隨身攜帶食物如糖果(4)遵醫(yī)囑合理使用胰島素09:第14頁,共24頁,2024年2月25日,星期天護理診斷、措施、評價6.1322:00P10:體溫異?!c白血病的質(zhì)和量異常有關(guān)(WBC::1.99x10^9/L
)I:(1)密切監(jiān)測患者體溫變化,q4h監(jiān)測體溫(2)保持病室空氣流通,定時開窗通風(fēng)。(3)遵醫(yī)囑予升白細(xì)胞等對癥治療
6.1708:00
010:患者體溫正常3天第15頁,共24頁,2024年2月25日,星期天吳XX:以上護理問題,有什么問題,大家請?zhí)岢鲟嘪X:患者無牙齒,病史里無提及;預(yù)防低血糖的措施里吃糖不妥,應(yīng)該改為葡萄糖粉陳XX:第六個護理診斷措施里無觀察尿液的性質(zhì),量,顏色。汪XX:第七個護理診斷提出的時間不對;鄧XX:第八個護理診斷的護理措施不全,補充:各種穿刺后長時間按壓。第16頁,共24頁,2024年2月25日,星期天吳XX:下面是疾病相關(guān)知識回顧
(一)自身免疫性溶血性貧血概念?鄧XX:系機體免疫功能異常,產(chǎn)生自身抗體和(或)補體吸附于紅細(xì)胞表面,通過抗原抗體反應(yīng)加速紅細(xì)胞破壞而引起的一種溶血性貧血。在后天性溶血性貧血中多見第17頁,共24頁,2024年2月25日,星期天(二)自身免疫性貧血性溶血的分類?汪XX:自身免疫性貧血溶血性貧血可分為四種主要類型
(1)溫抗體型自身溶血性貧血(WAIHA)
原發(fā)性(自發(fā)性)繼發(fā)性(與淋巴瘤,系統(tǒng)性紅斑狼瘡、癌癥或藥物處理有關(guān))(2)冷凝集素綜合征(CAS)
原發(fā)性(自發(fā)的)繼發(fā)性(與淋巴瘤支原體肺炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥有關(guān))
第18頁,共24頁,2024年2月25日,星期天(3)混合型自身免疫性溶血性貧血(MTA)
原發(fā)性(自發(fā)的)繼發(fā)性(與淋巴瘤,系統(tǒng)性紅斑狼瘡有關(guān))(4)陣發(fā)性寒冷性血紅蛋白尿(PCH)
原發(fā)性(自發(fā)的)繼發(fā)性(與梅毒、病毒感染有關(guān))第19頁,共24頁,2024年2月25日,星期天(三)實驗室檢查?陳X:1)血象:典型血象為正常細(xì)胞性貧血,周圍血片可見球形紅細(xì)胞、幼紅細(xì)胞,偶見紅細(xì)胞被吞噬現(xiàn)象,網(wǎng)織紅細(xì)胞增多。2)骨髓象:呈幼紅細(xì)胞增生,偶見紅細(xì)胞系統(tǒng)輕度巨幼樣變,這與溶血時維生素B12和葉酸相對缺乏有關(guān)。3)抗人球蛋白(Coombs)試驗:分為直接抗人球蛋白試驗(DAT,檢測紅細(xì)胞上的不完全抗體)和間接抗人球蛋白試驗(IAT,檢測血清中的游離抗體),溫抗體型DAT陽性,部分患者IAT也陽性。當(dāng)抗體數(shù)低于試驗閾值時,DAT可呈陰性。DAT的強度與溶血的嚴(yán)重程度無關(guān),有時本試驗雖呈弱陽性,但發(fā)生了嚴(yán)重溶血;反之,有時本試驗呈強陽性,而無明顯溶血的表現(xiàn)。4)冷抗體型AIHA有冷凝集素試驗陽性或冷熱溶血試驗陽性第20頁,共24頁,2024年2月25日,星期天(四)診斷姚X:①近4月內(nèi)無輸血或特殊藥物服用史,如直接抗人球蛋白陽性,除外其他類型的溶血,可診斷為溫抗體型AIHA;②如DAT陰性,但臨床表現(xiàn)較符合,腎上腺皮質(zhì)激素或切脾治療有效,除外其他溶血性貧血,可診斷為DAT陰性的AIHA。③有雷諾現(xiàn)象,冷凝集素效價顯著增高,或DATC3型陽性、抗IgG陰性,可診斷為冷凝集素綜合征。④有血紅蛋白尿或Rous試驗陽性,D-L抗體陽性可診斷為陣發(fā)性寒冷性血紅蛋白尿。第21頁,共24頁,2024年2月25日,星期天(五)治療XXX:病因治療
治療原發(fā)病最為重要糖皮質(zhì)激素為治療溫抗體型AIHA的主要藥物。紅細(xì)胞恢復(fù)正常后維持治療劑量一個月。治療3周無效需要潑尼松15mg/d才能維持者改換其他療法脾切除
間接抗人球蛋白試驗陰性或抗體為IgG型者療效可能較好免疫抑制劑其他療法第22頁,共24頁,2024年2月25日,星期天(六)自身免疫性溶血性貧血患者健康教育
李XX:1.感染、勞累、精神刺激等常常成為該病發(fā)生自身免疫性溶血性貧血的誘因。生活調(diào)理至關(guān)重要,要起居有常,隨氣候的變化及時的增減衣服,避免外感。
2.自身免疫性溶血性貧血患者要堅持服藥治療,按醫(yī)囑定期復(fù)診;注意預(yù)防感冒;日常要注意觀察有無鞏膜黃染及尿色變
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