靜脈血栓栓塞的防治2靜脈血栓栓塞的防治現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展方向——防治結(jié)合深靜脈血栓重在預(yù)防預(yù)防在先

加強(qiáng)評(píng)估

及時(shí)處理3靜脈血栓栓塞的防治1.認(rèn)識(shí)不足，重視不夠2.缺乏系統(tǒng)的醫(yī)護(hù)一體的防治體系3.防治措施落實(shí)不到位，設(shè)備配備不足4.缺乏系統(tǒng)的評(píng)估流程我院的現(xiàn)狀4靜脈血栓栓塞的防治實(shí)施計(jì)劃5靜脈血栓栓塞的防治防治措施

內(nèi)容VTE概念及流行病學(xué)評(píng)估方法132VTE的形成原因46靜脈血栓栓塞的防治一、概念：

——一個(gè)需要整體理解的概念靜脈血栓栓塞（VTE）是指血液在靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞管腔所致靜脈回流障礙性疾病?？砂l(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多深靜脈血栓DVT是指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞管腔所致靜脈回流障礙性疾病?？砂l(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多肺栓塞PE指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的肺循環(huán)功能障礙性疾病。＋＝DVT、PE是同一種疾病VET在不同部位、不同階段兩種臨床表現(xiàn)形式7靜脈血栓栓塞的防治VTE:VenousThrombusEmbolismDVT:DeepVenousThrombosis

PE:PulmonaryEmbolismSVT:SuperficialCenousThrombosis

（淺靜脈血栓）

VTE靜脈血栓栓塞8靜脈血栓栓塞的防治普通人群中發(fā)病率：5/10,00050歲0.5%75歲4.5%年齡：每增加10歲，發(fā)病率翻倍骨科手術(shù)：40～80%普外科手術(shù)：20～40%血管外科手術(shù)（腹主動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈）：18～32%婦產(chǎn)科、神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科等均高發(fā)DVT的發(fā)病率9靜脈血栓栓塞的防治2VTE的形成原因10靜脈血栓栓塞的防治DVT形成的機(jī)制靜脈血流滯緩

手術(shù)中脊髓麻醉或全身麻醉導(dǎo)致周?chē)o脈擴(kuò)張、靜脈流速減慢；手術(shù)中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去了收縮功能，術(shù)后又因切口疼痛和其他原因如患者臥床休息，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，致使血流滯緩，而其可能是DVT的首要因素

靜脈壁的損傷

a化學(xué)性損傷、b機(jī)械性損傷c感染性損傷血液高凝狀態(tài)

是引起靜脈血栓的基本因素之一，各種大型手術(shù)可引起高凝狀和血小板黏聚能力增強(qiáng)；術(shù)后，血清前纖維蛋白溶酶活化劑和纖維蛋白溶酶二者的抑制劑水平均升高，從而使纖維蛋白溶解減少。而開(kāi)放性創(chuàng)傷患者大劑量應(yīng)用止血藥物止血，也可使血液呈高凝狀態(tài)。靜脈血流滯緩和血液高凝狀態(tài)是兩個(gè)主要原因。常常是2個(gè)或3個(gè)因素的綜合作用而造成DVT11靜脈血栓栓塞的防治3評(píng)估方法12靜脈血栓栓塞的防治設(shè)計(jì)者名稱(chēng)適用對(duì)象美國(guó)西北大學(xué)學(xué)者CapriniCaprini血栓評(píng)估工具住院患者英格蘭學(xué)者AutarAutarDVT評(píng)分表住院患者意大利帕多瓦大學(xué)血栓栓塞中心BarbarPadua風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具內(nèi)科住院患者密歇根大學(xué)醫(yī)學(xué)中心和辛辛那提大學(xué)醫(yī)學(xué)中心RAP風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分工具創(chuàng)傷患者加拿大學(xué)者WellsWellsDVT評(píng)分法門(mén)診患者常用VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具13靜脈血栓栓塞的防治

Caprini靜脈血栓評(píng)估表

危險(xiǎn)因素（每項(xiàng)1分）危險(xiǎn)因素（每項(xiàng)2分）危險(xiǎn)因素（每項(xiàng)3分）危險(xiǎn)因素（每項(xiàng)5分）年齡41—60歲o

肺功能異常o年齡61—74歲o

年齡≥75歲o

腦卒中（1個(gè)月內(nèi)）o小手術(shù)（＜30分鐘）o

急性心肌梗塞o

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)oVTE病史o

擇期關(guān)節(jié)置換術(shù)oBMT＞25Kg/o

充血性心力衰竭（1個(gè)月內(nèi)）o

大型開(kāi)放手術(shù)（＞45min）oVTE家族史o

髖關(guān)節(jié)、骨盆或下肢骨折o

下肢水腫o

腸炎病史o

腹腔鏡手術(shù)（＞45min）o

因子VLeiden陽(yáng)性o

急性脊髓損傷（1個(gè)月內(nèi)）o

靜脈曲張o

需要臥床休息的內(nèi)科患者o

惡性腫瘤o

凝血酶原20210A陽(yáng)性o

妊娠期或產(chǎn)后

o

臥床或制動(dòng)（＞72h）o

狼瘡抗凝物陽(yáng)性o

不能解釋或二次自然流產(chǎn)史

o

石膏固定o

抗心磷脂抗體陽(yáng)性o

口服避孕藥或激素替代治療

o

中央靜脈置管o

血清同型半胱氨酸升高o

敗血癥（1個(gè)月內(nèi)）

o

肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥o

嚴(yán)重肺部疾病，包括肺炎（1個(gè)月內(nèi)）o

其他先天性或獲得性易栓癥14靜脈血栓栓塞的防治4防治措施15靜脈血栓栓塞的防治預(yù)防措施

基本預(yù)防

物理預(yù)防

藥物預(yù)防

16靜脈血栓栓塞的防治預(yù)警評(píng)分層級(jí)預(yù)防措施評(píng)分及風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)DVT發(fā)生率（%）建議預(yù)防措施0-1（低危）<10無(wú)需特殊處理：盡早活動(dòng)2（中危）10-20預(yù)防措施：①基本預(yù)防或②物理預(yù)防或③藥物預(yù)防；①基本預(yù)防：告知風(fēng)險(xiǎn)；健康宣教（戒煙、多飲水、控糖、降脂等）；下肢無(wú)血栓形成可做下肢被動(dòng)、主動(dòng)活動(dòng)：臥床、麻醉未醒按摩下肢腓腸肌，10-30分/次，6-8次/d；術(shù)后清醒做足踝背伸柘曲每次10秒*10次1組，q1h或8組/d；足踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻、旋轉(zhuǎn)；②物理預(yù)防：穿抗血栓彈力襪或充氣壓力泵30分/次，2-4次/d；③藥物預(yù)防：遵醫(yī)囑應(yīng)用抗凝藥物3-4(高危)20-40預(yù)防措施：①基本預(yù)防+②物理預(yù)防+③藥物預(yù)防≥5（極高危）40-80①基本預(yù)防+②物理預(yù)防+③藥物預(yù)防+④實(shí)施三級(jí)高危隨訪監(jiān)控17靜脈血栓栓塞的防治早期功能鍛煉——基本預(yù)防措施

鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)盡早下床①被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：臥床、術(shù)畢即可按摩比目魚(yú)肌和腓腸肌、踝關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。尤其是左側(cè)a人工擠壓腓腸?。罕荛_(kāi)傷口行從足部到大腿由遠(yuǎn)到近被動(dòng)按摩（尤其是比目魚(yú)肌和腓腸肌30分/次，3次/d。b足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)：30次/組，6組/d，18靜脈血栓栓塞的防治早期功能鍛煉——基本預(yù)防措施

鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)盡早下床②主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：臥床開(kāi)始、清醒后或術(shù)后6h：a股四頭肌等長(zhǎng)收縮：50~100次/組，根據(jù)病人情況3~4組/d或5~10組/d，雙下肢同做。b主動(dòng)做足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)：方法同前，主動(dòng)、用力、最大限度、反復(fù)的屈伸踝關(guān)節(jié)加踝繞環(huán)。30次/分c如病情允許可做膝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng)。19靜脈血栓栓塞的防治物理預(yù)防方法梯度壓力彈力襪（GCS）間歇充氣加壓裝置（IPC）足底靜脈泵（VFP）20靜脈血栓栓塞的防治藥物預(yù)防禁忌證

既往顱內(nèi)出血既往胃腸道出血急性顱內(nèi)損害/腫物血小板低于100×109/L

類(lèi)風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者抗凝可能眼內(nèi)出血相對(duì)禁忌證21靜脈血栓栓塞的防治藥物預(yù)防禁忌證

近期活動(dòng)性出血及凝血障礙骨筋膜室綜合征嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷血小板低于20×109/L

肝素誘發(fā)血小板減少癥（HIT）

—

禁用肝素和LMWH孕婦禁用華法林絕對(duì)禁忌證22靜脈血栓栓塞的防治幾個(gè)概念3．股四頭肌等長(zhǎng)收縮：坐位或臥位伸直膝關(guān)節(jié)，繃大腿肌肉5秒放松2秒為1次或繃10s放松10s為一次。

檢查鍛煉方法是否正確，可將雙手放于髕骨兩側(cè)并推動(dòng)髕骨，若髕骨不能活動(dòng)，則股四頭肌堅(jiān)強(qiáng)有力。4．足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)：由踝關(guān)節(jié)屈、內(nèi)翻、伸、外翻組合而成的踝關(guān)節(jié)“環(huán)轉(zhuǎn)”運(yùn)動(dòng)，每個(gè)動(dòng)作維持3s，具體方法為：左手固定患者踝部，右手握足前部做足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。24靜脈血栓栓塞的防治DVT護(hù)理措施1絕對(duì)臥床休息10~14d，抬高患肢20°~30°、制動(dòng)，禁止按摩、熱敷、理療及做劇烈運(yùn)動(dòng)，避免用力排便，以免造成栓子脫落，并發(fā)肺栓塞。2、每班觀察下肢腫脹程度及皮膚溫度、色澤及足背動(dòng)脈搏動(dòng)，每日測(cè)量并記錄患肢不同平面的周徑并記錄，以判斷療效。25靜脈血栓栓塞的防治溶栓護(hù)理——DVT護(hù)理措施（1）注射部位：靜脈溶栓的藥物首選患肢靜脈。靜脈穿刺時(shí)止血帶不宜捆扎過(guò)緊，最好選擇靜脈留置針，盡量減少注射次數(shù)，拔針時(shí)局部壓迫5~10min。（2）療效觀察。用藥后每2h觀察患肢色澤、溫度、感覺(jué)、脈搏強(qiáng)度1次。注意有無(wú)消腫起皺，每日定時(shí)精確測(cè)量并與健側(cè)肢體對(duì)照，對(duì)病情加劇者，應(yīng)立即向醫(yī)師匯報(bào)。（3）并發(fā)癥觀察：嚴(yán)密觀察有無(wú)牙齦出血、鼻衄、注射部位及消化道出血傾向。要特別注意有無(wú)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、肢體癱瘓麻木等顱內(nèi)出血跡象，如有出血傾向及時(shí)報(bào)告醫(yī)生、護(hù)士。同時(shí)監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間、出凝血時(shí)間。26靜脈血栓栓塞的防治（4）為了保證療效，溶栓藥物現(xiàn)配現(xiàn)用，遵醫(yī)囑或按要求滴注。（5）觀察有無(wú)胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血、休克、暈厥等肺栓塞癥狀。對(duì)突然發(fā)生的呼吸困難、紫紺、高度提示肺栓塞（PE）。溶栓護(hù)理——DVT護(hù)理措施27靜脈血栓栓塞的防治肺栓塞血栓栓塞82%瘤栓13%DVT可為惡性腫瘤先兆空氣栓塞羊水栓塞1%脂肪栓塞3%下肢長(zhǎng)骨骨折28靜脈血栓栓塞的防治肺栓塞（一）癥狀1.

呼吸困難及氣短：最重要癥狀，可伴紫紺。呼吸困難程度和持續(xù)時(shí)間與栓子大小有關(guān)。栓塞較大時(shí)，呼吸困難嚴(yán)重且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。栓塞較小時(shí)，只有短暫呼吸困難或僅持續(xù)幾分鐘。反復(fù)發(fā)生小栓塞，可多次發(fā)生突發(fā)呼吸困難。呼吸困難特征是淺而速，R40～50次/分29靜脈血栓栓塞的防治肺栓塞2.胸痛：鈍痛，較大的栓塞可有夾板感。胸骨后壓迫性痛為肺動(dòng)脈高壓、或右心室缺血所致。冠狀動(dòng)脈供血不足，也可發(fā)生心肌梗塞樣疼痛。栓塞部位附近的胸膜有纖維素性炎癥，產(chǎn)生呼吸有關(guān)的胸膜性疼痛30靜脈血栓栓塞的防治肺栓塞3.暈厥：提示有大的肺栓塞存在，發(fā)作時(shí)均可伴腦供血不足。應(yīng)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病鑒別。4.咯血：肺梗塞或充血性肺不張時(shí)，可有咯血，均為小量咯血，每次數(shù)口到20－30ml。5.休克：10％可發(fā)生休克，均為巨大栓塞，伴肺動(dòng)脈反射性痙攣，心輸出量急驟下降，血壓下降，患者大汗淋漓，焦慮等，嚴(yán)重者可猝死。6.其它：室上性心動(dòng)過(guò)速、充血性心力衰竭突然發(fā)作或加重。慢性阻塞性肺部疾病惡化，過(guò)渡通氣31靜脈血栓栓塞的防治肺栓塞巨大肺栓塞，手術(shù)后活動(dòng)或大便用力時(shí)發(fā)生：突然發(fā)生暈厥、或重度呼吸困難，伴紫紺、休克、大汗淋漓、四肢厥冷、甚至室顫或心臟驟停，可突然死亡。原有心肺疾病代償功能很差時(shí)，可產(chǎn)生暈厥及高血壓。并發(fā)肺梗死時(shí)有發(fā)熱、胸痛、咯血、黃痰及胸腔積液。如反復(fù)發(fā)作或多發(fā)性小栓子散在兩肺時(shí)，引起肺動(dòng)脈高壓，活動(dòng)后氣短、乏力，晚期可出現(xiàn)右心衰竭。32靜脈血栓栓塞的防治急性肺栓塞的急救處理立