護理文書書寫規(guī)范及要求護理文書的概念指護士在臨床護理活動過程中形成的全部文字、符號、圖表等資料的總和，是護士在觀察、評估、判斷患者護理問題，以及解決患者問題而執(zhí)行醫(yī)囑、護囑或實施護理行為過程的記錄。Page2護理文書的作用1、護理文書是重要的法定資料。2、是評價臨床護理質量、護士專業(yè)能力的依據(jù)。3、反映患者病情發(fā)展和動態(tài)變化。4、傳達、傳遞患者的重要信息。5、反映護士的依法執(zhí)業(yè)行為。Page3以《湖南省醫(yī)療機構護理文書書寫規(guī)范》為依據(jù)護理文書書寫護理文書寫內(nèi)相關護理評估指導工具二一三基本要求容與要求Page4一、護理文書書寫基本要求n

1.書寫護理文書應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。Page5一、護理文書書寫基本要求n

2.護理文書由注冊護士書寫，也可以由實習護士、試用期護士書寫，但應有本科室注冊護士審閱并簽名。Page6一、護理文書書寫基本要求n

3.手工書寫護理文書的，應當字跡工整清晰。出現(xiàn)錯字時，應當用雙橫線畫在錯字上，在錯字上方用同色筆更正，注明修改時間并簽全名，保留原記錄清晰可辨。Page7一、護理文書書寫基本要求n

4.實行電子病歷的，根據(jù)相關規(guī)定規(guī)范錄入護理文書，按有關要求及時打印并簽名。Page8一、護理文書書寫基本要求n

5.護理文書書寫應當使用中文和醫(yī)學術語。使用阿拉伯數(shù)字書寫日期（公歷）和時間（北京時間），采用24小時制記錄（體溫單上入院、出院等時間除外）。計量單位采用中華人民共和國法定計量單位。Page9一、護理文書書寫基本要求n

6.護理文書書寫應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，必須簽全名。每種記錄表格的楣欄包括姓名、科室、床號、住院病歷號；底欄有頁碼，設置于各表格底部居中。Page10一、護理文書書寫基本要求n

7.因搶救患者未能及時書寫護理文書時，值班護士應當在搶救結束后6小時內(nèi)由當事人據(jù)實補記，并加以說明。Page11一、護理文書書寫基本要求n

8.對需取得患者（包括產(chǎn)婦等服務對象）書面同意方可進行的護理活動，應當簽署知情同意書。Page12二、

護理文書書寫內(nèi)容與要求《醫(yī)療事故處理條例》、原衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》及《關于在醫(yī)療機構推行表格式護理文書的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕125號）VS非病歷歸檔護理文書相關告知書，給藥單、輸液卡、輸氧卡、治療單，病室護理交班志等。包括體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單、手術清點記錄等。Page13體

溫

單（空白）入院日期姓名科別床號住院病歷號體溫單Page14體

溫

單姓名

劉東生

科別

普外科

床號

26

入院日期

2015-8-29

住院病歷號

612345眉欄一般項目欄生命體征繪制欄特殊項目欄Page15⑴⑵⑶⑷手術當日用紅筆在40℃～42℃之間相應時間欄內(nèi)填寫手術（不寫時間），手術次日開始記數(shù)，連續(xù)填寫7天。第2次手術日數(shù)作為分子填寫，連續(xù)填寫7天，如第一次手術后第1日行第二次手術，記錄方式為1/2～7/8

。

(新增)“手術”不寫時間；轉入時間由轉入科室填寫。Page16口溫以藍“●”表示，腋溫以藍“×”表示，肛溫以藍“○”。對高熱患者行物理降溫后30分鐘復測體溫，復測體溫用紅圈“○”表示，并用紅虛線與降溫前體溫相連，下一次體溫與物理降溫前的體溫相連。體溫不升者，用藍筆在35℃以下頂格用“↓”表示。“↓”占2～3小格。Page17脈搏以紅“●”繪畫，用紅線相連。體溫與脈搏重疊時，在口溫“●”或腋溫“×”外以紅圈“○”表示，在肛溫“○”內(nèi)畫紅點“

?”。脈搏短絀時，以紅圈“○”表示心率，紅點“●”表示脈搏，二者之間用紅色直線填滿。Page18用數(shù)字記錄呼吸的次數(shù)，相鄰兩次上下錯開，先上后下。使用呼吸機的患者，記錄在輔助狀態(tài)下的呼吸次數(shù)，數(shù)字前加“A”（如“A16”）。（新增）一般情況下，7歲以下的患兒可只測量記錄體溫。Page19＋1）小便

已解用“+”表示，未解用“0”表示，失禁用“*”表示，腎造瘺、膀胱造瘺、導尿等管道引流出的尿液仍用“+”表示。2）大便

未解用“0”表示，大便失禁、腸瘺，用“*”表示，人工肛門用“☆”表示。Page20＋3）清潔灌腸

①“0/E”表示清潔灌腸后未解大便；②“1/E”表示清潔灌腸后解大便1次；③“1，2/E”表示灌腸前解大便1次、灌腸后解大便2次；④“*/E”表示清潔灌腸后解大便3次以上；⑤“2/2E”表示第2次清潔灌腸后解大便2次。（新增）Page21醫(yī)囑每日≤2次的血壓可記錄在體溫單上，如為下肢血壓須標注。（新增）因病情或特殊原因不能測量體重時，分別用“平車”或“臥床”表示。一般情況下，7歲以下的患兒入院時不要求記錄血壓。Page22醫(yī)囑當日未滿24小時，按實際時間總量記錄，并標明實際計量時間。有藥物過敏史，在“住院第1天”相應欄內(nèi)用紅筆填寫過敏藥物名稱。入院后發(fā)生的藥物過敏在對應日期欄內(nèi)填寫藥名。Page23醫(yī)囑單醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑單是記錄醫(yī)囑的醫(yī)療文書，分長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。Page24醫(yī)囑單長期醫(yī)囑單姓名科別床號住院病歷號護士簽名醫(yī)護士簽名起始停止核對者簽名核對者簽名需要反復執(zhí)行的書面醫(yī)囑，有效時間一般在24小時以上醫(yī)師簽名師簽名醫(yī)

囑

內(nèi)

容日期時間日期時間如未停止則一直有效。第

頁Page25醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單床號姓名科別住院病歷號護一般僅執(zhí)行一次、在24小時之內(nèi)有效。部分醫(yī)囑有限定的執(zhí)行時間，如手術、檢查等，有效時間可在24小時以上。執(zhí)行護士簽名核對者簽名時間醫(yī)師簽名士簽名執(zhí)行時間日期醫(yī)

囑

內(nèi)

容第

頁Page26長期醫(yī)囑單床號

15姓名

張三

科別

7住院病歷號

612345核核對者簽名起始停

止醫(yī)師簽名護士簽名醫(yī)師簽名護士簽名對者簽名醫(yī)師開出分娩、手術、轉科等醫(yī)囑后，以前所有的醫(yī)囑自動停止。醫(yī)

囑

內(nèi)

容日期時間日時間期2-09:心內(nèi)科護理常規(guī)19

30一級護理低鹽低脂飲食培哚普利

4mg

po

qd美托洛爾片

6.25mg

po

bid維生素C

0.1po

tid低分子肝素鈣針

4100u

皮下注射q12h2-262-2609:3009:30李勇李勇王李虹王虹芳10%葡萄糖靜滴

qd250ml硝酸異山梨酯針10mg李王虹王虹李李芳勇李勇芳李芳2-09:

硝酸異山梨酯片

10mg

otid26

30第

1頁Page27長期備用醫(yī)囑按長期醫(yī)囑處理，患者需要時使用。如無停止時間，長期備用醫(yī)囑（prn）一直有效。每執(zhí)行1次在臨時醫(yī)囑單上記錄1次。（新增）Page28臨時醫(yī)囑單姓名

李四

科別

16

床號

17

住院病歷號

612346護醫(yī)師簽名士簽名執(zhí)行時間執(zhí)行護士簽名核對者簽名日期時間醫(yī)

囑

內(nèi)

容4-0111:00明晨抽血查血常規(guī)、凝血常規(guī)檢查06:00張英肝功能＋腎功能＋E7A+乙肝全套血型＋輸血前常規(guī)檢查C12醫(yī)師填寫醫(yī)囑開具時間、醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行醫(yī)囑的護士填寫執(zhí)行時間并簽名。明晨留大便查大便常規(guī)明晨留小便查尿常規(guī)胸片、心電圖、心電圖、B超擬于明日在全麻下行直腸癌根治術禁食20:0020:00李麗李麗陳新劉云陳雯4-0309:0011:0011:0011:00王紅王紅王紅備皮交叉合同型濃縮紅細胞

4u術前留置胃管術前留置尿管07:0007:3007:3016:00李麗李麗李麗王紅苯巴比妥鈉針阿托品針0.1g

im

術前30分鐘0.5mg

im

術前30分鐘生理鹽水20ml皮試（－）帶入手術室頭孢哌酮他唑巴坦

2.25g生理鹽水100ml頭孢哌酮他唑巴坦

2.25g07:30李麗陳新陳新李麗劉云陳雯陳雯4-044-0523:0009：00哌替啶非那根50mg25mgim

s.o.s未執(zhí)行16:0016:0016:10劉云王紅王紅王紅張英im

輸血前0.9%生理鹽水

100ml

靜滴

（沖管用）輸同型濃縮Rbc

2U靜滴陳新陳新劉云劉云陳雯陳雯09：004-06取5%葡糖糖鹽水

500ml10%氯化鉀針

10ml靜滴09:30王梅消

陳新第

1頁Page29臨時醫(yī)囑單n

“st”醫(yī)囑是立即執(zhí)行的醫(yī)囑，在15分鐘內(nèi)執(zhí)行。Page30臨時醫(yī)囑單“S.O.S”是臨時備用的醫(yī)囑，僅在12小時內(nèi)有效。在12小時內(nèi)未使用，用紅筆在執(zhí)行時間欄內(nèi)寫“未執(zhí)行”，其原因在護理記錄單中注明。Page31臨時醫(yī)囑單n

“今晚”、“明晨”禁食等醫(yī)囑由通知患者的護士在執(zhí)行護士簽名欄簽名，執(zhí)行時間為通知患者的時間。nPage32臨時醫(yī)囑單n各種藥物過敏試驗，其執(zhí)行時間欄內(nèi)簽做皮試的時間。陽性結果用紅墨水筆記錄，標識為“(+)”。并在體溫單、醫(yī)囑單、床頭卡、病歷夾、一覽表、腕帶上同步標記（新增）

；如為電子病歷，打印后的陽性結果標示需用紅墨水筆重新標識（新增）。Page33臨時醫(yī)囑單輸血需兩人核對后方執(zhí)行，兩名核對者均在執(zhí)行護士簽名欄內(nèi)簽名。Page34臨時醫(yī)囑單醫(yī)囑取消時，醫(yī)師在需要取消的醫(yī)囑上用紅墨水筆寫“取消”二字，“取”字和“消”字分別覆蓋醫(yī)囑第一個字和最后一個字，并在該醫(yī)囑的右下角用紅墨水筆簽全名。注：打印臨囑單的護士第一時間瀏覽發(fā)現(xiàn)有“取消”醫(yī)囑后，打出臨囑單要醫(yī)生紅筆將取消二字按規(guī)定標上，并簽名；護士在執(zhí)行時間欄內(nèi)用紅筆寫未執(zhí)行。（新增）Page35護理記錄單護理記錄單是護士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對患者住院期間護理過程（病情觀察、護理措施與效果及健康教育等）客觀記錄的護理文書。在參考本《規(guī)范》提供的護理記錄單“參考樣式”的基礎上，醫(yī)療機構可根據(jù)本機構?？铺攸c及臨床實際需要，規(guī)范本機構常用護理記錄單。Page36護理記錄單記錄內(nèi)容與要求（1）根據(jù)臨床實際，一般護理記錄單可采用表格式；也可采用描述性記錄方式，簡要記錄主要的護理過程。（2）記錄的內(nèi)容與頻次遵醫(yī)囑和視病情及治療等需要決定，病?；颊咧辽倜堪嘤涗?次，病重患者至少每日記錄1次，所有患者病情發(fā)生變化或意外情況時隨時記錄，記錄時間應當具體到分鐘。（3）護理記錄體現(xiàn)個性化，有觀察重點、針對性護理措施與效果。Page37護理記錄單（一）

相關專科護理記錄單1.產(chǎn)科護理記錄單2.新生兒護理記錄單3.手術護理記錄單4.重癥監(jiān)護室護理記錄單5.精神科護理記錄單（二）

一般護理記錄單Page38護理記錄單Page39護理記錄單Page40護理記錄單Page41護理記錄單Page42護理記錄單Page43護理記錄單Page44護理記錄單Page45護理記錄單Page46一般護理記錄單直接在相應欄目內(nèi)填寫數(shù)值。Page47一般護理記錄單根據(jù)患者意識狀態(tài)填寫。意識為清醒、嗜睡、模糊、譫妄、昏睡、淺昏迷、中昏迷、深昏迷，如患者使用鎮(zhèn)靜劑無法判斷意識狀態(tài)時可在意識欄記錄“鎮(zhèn)靜狀態(tài)”（新增）。Page481、嗜睡

意識障礙的早期表現(xiàn)，患者經(jīng)常入睡，能被喚醒，醒來后意識基本正常，或有輕度定向障礙及反應遲鈍。2、模糊

患者的時間、空間及人物定向明顯障礙，思維不連貫，常答非所問，錯覺可為突出表現(xiàn)，幻覺少見。3、昏睡

患者處于較深睡眠，不能對答，對強刺激如針刺、壓眶等會躲避或被喚醒，但旋即又熟睡。4、譫妄

神志恍惚，注意力不能集中。5、昏迷

意識活動喪失，對外界各種刺激或自身內(nèi)部的需要不能感知。可有無意識的活動，任何刺激均不能被喚醒。（1）淺昏迷

隨意活動消失，對疼痛刺激有反應，各種生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對光反應等）存在，體溫、脈搏、呼吸多無明顯改變，可伴譫妄或躁動。（2）深昏迷

隨意活動完全消失，對各種刺激皆無反應，各種生理反射消失，可有呼吸不規(guī)則、血壓下降、大小便失禁、全身肌肉松馳。Page49一般護理記錄單瞳孔記錄：以患者解剖位置的方向為準。對光反射存在用“+”,對光反射遲鈍用“±”，對光反射消失用“-”表示，等大時用“0=0”，不等大時用“>”或“<”。Page50一般護理記錄單出入量記錄：1）入量

包括：使用靜脈輸注、口服、經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。記錄丟棄量，在數(shù)字前加“-”（如-100）表示，并說明原因。2）出量

包括：小便、大便、嘔吐物、引流物等。大便的單位為克“g”，水分可忽略不計（新增），如為水樣大便或便血時單位為毫升“ml”，納入出水量計算。3）出入量總結“日間小結”（7:00-19:00的出入水量），“24小時總結”（7:00至次日7:00的出入量），并將總出入量記錄于體溫單（前1日）的相應欄內(nèi)。Page51Page52Page53Page54Page55異常者在病情觀察欄內(nèi)寫明具體情況、護理措施及效果。Page56患者轉科的交接情況直接記錄在護理記錄單上，交、接護士雙人簽名（新增）注：轉出科室護士簽字為分母，轉入科室護士簽字為分子。Page57病情觀察、護理措施及效果1、簡要、客觀。2、通過看、問、聽、查、交流等，了解患者病情。3、主要記錄陽性癥狀與體征。4、記錄根據(jù)醫(yī)囑和患者實際情況采取的護理措施及效果。Page58包括但不限于以下內(nèi)容：1、病情變化2、疾病觀察的要點3、護理相關陽性體征4、護理措施（健康評估、健康教育、出院指導）5、管道及引流的性質6、儀器的設定參數(shù)或模式7、特殊用藥：記錄用藥名稱、劑量、速度、時間及途徑。Page59健康教育Page60病情觀察醫(yī)囑健康教育Page61護理記錄存在的常見問題1、記錄不真實：編造數(shù)據(jù)、涂改內(nèi)容或提前記錄。2、記錄不準確：出入量記錄及計算有誤

；醫(yī)護記錄不統(tǒng)一。3、書寫水平不高：關鍵點反映不詳細、不及時或無記錄；不使用醫(yī)學用語、自造用語；文字描述不準確；記錄流水帳；記錄內(nèi)容與醫(yī)囑不一致；記錄內(nèi)容超出范圍。4、記錄不及時

，未在規(guī)定時間內(nèi)完成

（搶救病人）5、其他：錯別字、漏字、筆誤；不規(guī)范書寫：如繼觀等。Page62二、

護理文書書寫內(nèi)容與要求《醫(yī)療事故處理條例》、原衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》及《關于在醫(yī)療機構推行表格式護理文書的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕125號）病歷歸檔護理文書VS相關告知書，給藥單、輸液卡、輸氧卡、治療單、病室護理交班志等。包括體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單、手術清點記錄等。Page63一、護理相關告知書（一）入院告知書入院患者告知書是護士向新入院患者介紹病區(qū)工作人員、病區(qū)環(huán)境、住院制度等信息，并由患者或其家屬簽字認可的護理文書。（二）保護性約束知情同意書保護性約束知情同意書是指醫(yī)師下達保護性約束醫(yī)囑后，在實施保護性約束前，護士向患者或其家屬告知實施保護性約束相關事項,由患者或其家屬簽署是否同意實施保護性約束的護理文書。Page64二、病區(qū)護理交班志病區(qū)護理交班志是值班護士對本班病區(qū)患者的動態(tài)、需要交待的事宜及患者病情交班的索引。交班志上病危、病重患者及