成人氣管切開拔管中國專家共識解讀匯報人：**2023-**-**目錄CONTENTS第一部分|概念第三部分|拔管前肺康復治療第二部分|拔管前氣道管理第四部分|拔管前吞咽康復治療

氣管切開是救治危重癥患者的重要舉措,但亦因一定程度上削弱氣道的防御功能,有可能導致相關并發(fā)癥的發(fā)生。而良好的氣道管理,安全高效地拔除氣管套管,則是利用好氣管切開這一“雙刃劍”,加快患者康復,改善其預后的關鍵所在。圍繞氣管切開后常見的康復管理問題,南京醫(yī)科人學第一附屬醫(yī)院(江蘇省人民醫(yī)院)康復醫(yī)學中心牽頭,聯(lián)合全國多家權威醫(yī)學機構及相關方法學專家起草了《成人氣管切開拔管中國專家共識》并征求相關專家意見進行了修改完善。擬規(guī)范成人氣管切開后的管理流程,確立氣管套管拔除的共識性指征，以期提高我國對成人人工氣道問題的綜合管理能力。概念第二部分|拔管前氣道管理LOREMIPSUMDOLORSITAMET,CONSECTETURADIPISICINGELIT,SEDDOEIUSMODTEMPORINCIDIDUNTUTLABOREETDOLOREMAGNAALIQUA.拔管前氣道管理一、氣道濕化(一)濕化裝置及

溫度與濕度(二)氣道濕化量和種類二、氣囊管理(一)氣囊壓力(二)氣囊上分泌物的

清除三、呼吸道分泌物管理(一)吸痰(二)口腔分泌物的管理四、感染控制(一)環(huán)境(二)預防局部感染(三)口腔護理(一)濕化裝置及溫度與濕度人工氣道的加溫加濕對于避免氣道內痰痂形成及防止氣道痙攣至關重要。美國呼吸護理協(xié)會提出，接受有創(chuàng)機械通氣的患者需進行氣道加濕，接受無創(chuàng)機械通氣的患者宜選擇主動加濕，以提高患者依從性及舒適度。推薦意見1：應根據(jù)臨床情況選擇加濕器，以避免可能存在的并發(fā)癥。經人工氣道吸入氣體溫度應達34~41℃，相對濕度100%，絕對濕度不低于30mgH2O/L(A級推薦，1a級證據(jù))。一、氣道濕化(二)氣道濕化量和種類正常成人每日氣道失水約200ml/d，而氣管切開患者每日氣道失水達800ml/d以上。呼吸機配置的加熱濕化器每天濕化量應>250ml，濕化速度以10~20ml/h為宜。但確切的量仍需根據(jù)室溫、空氣濕度、通氣量以及患者的體溫、出入量、痰液的黏稠度等因素而定，以痰液稀薄容易咳出或被吸出為宜。由于氣道濕化不充分、痰液黏稠及痰液引流不力等因素影響，人工氣道的內壁常因黏附痰液造成氣道狹窄甚至阻塞。若在患者呼吸時發(fā)現(xiàn)套管口氣流流速明顯增快、氣流聲增強、吸痰時吸痰管進入不暢或痰液黏稠，需考慮氣道痰痂形成可能，必要時可行纖維支氣管鏡檢查證實。通過定期的評估并及時吸痰和調整氣道濕化措施，可有效避免氣道痰痂形成。推薦意見2：0.45%氯化鈉溶液的濕化效果與0.9%氯化鈉溶液及滅菌水相當，但并發(fā)癥的發(fā)生率相對較低(A級推薦，1a級證據(jù))。推薦意見3：為有效避免氣道痰痂形成，應根據(jù)需要進行氣道評估，并及時吸痰和調整氣道濕化措施(D級推薦，5級證據(jù))。一、氣道濕化(一)氣囊壓力

氣囊的基本作用為防止漏氣及誤吸。若氣管切開患者無需機械通氣且自主氣道保護能力良好，可將氣囊完全放氣。一項RCT亦顯示，對于連續(xù)2d自主呼吸≥12h/d且氣道誤吸風險較低的氣管切開患者，將氣囊完全放氣可明顯降低其呼吸系統(tǒng)感染率并促進患者吞咽能力恢復。對于仍需維持氣囊充氣的患者，有多項研究推薦氣囊壓力應維持在25~30cmH2O。一項RCT表明，與手動氣囊測壓的患者比較，采用自動充氣泵維持囊壓的患者的誤吸及肺部感染發(fā)生率均明顯降低。另有研究表明，當患者自主呼吸較弱、氣道壓較低、吸痰時，氣囊漏氣量會增加；當患者體位改變時，氣囊壓力亦隨之改變。二、氣囊管理(一)氣囊壓力推薦意見4：無需機械通氣且自主氣道保護能力較好的患者，可更換為無氣囊套管或將氣囊完全放氣(A級推薦，1b級證據(jù))；氣囊充氣后壓力宜維持在25~30cmH2O(A級推薦，1b級證據(jù))。推薦意見5：不能采用指觸法給予氣囊充氣(B級推薦，2b級證據(jù))；無自動充氣泵設備時，應每隔6~8h進行手動監(jiān)測，并清除氣囊管內積液，測量時應高于標準值2cmH2O(D級推薦，5級證據(jù))；當患者自主呼吸較弱、氣道壓較低時或體位改變后、吸痰后，應重新測量氣囊壓力水平(C級推薦，4級證據(jù))。二、氣囊管理(二)氣囊上分泌物的清除

及時清除套管氣囊上方的分泌物可防止分泌物積聚并流入下呼吸道，能減少吸入性肺炎的發(fā)生。多項RCT顯示，與常規(guī)氣囊導管比較，應用帶聲門下吸引管的氣管套管，無論是否持續(xù)吸引，均可顯著降低患者肺炎發(fā)生率。推薦意見6：為預防吸入性肺炎的發(fā)生，應定期清除氣囊上的分泌物，尤其是在氣囊放氣前(A級推薦，1a級證據(jù))。清除氣囊上的滯留物可采用帶聲門下吸引的氣管套管(A級推薦，1a級證據(jù))二、氣囊管理(一)吸痰氣管切開患者自主咳嗽排痰能力常欠佳，應按需吸痰。吸痰時須嚴格遵守操作規(guī)程，選取粗細適宜的吸痰管，并調整合適的負壓。推薦意見7：按需進行氣道內吸痰，而不是常規(guī)進行(A級推薦，1b級證據(jù))；吸痰時吸引負壓通常為80~120mmHg，特別黏稠的分泌物可適當增加負壓至150mmHg(B級推薦，2a級證據(jù))；單次吸痰時間不要超過15s，連續(xù)吸痰次數(shù)不超過2次(B級推薦，3a級證據(jù))；吸痰前、后通過輸送純氧至少30s進行氧儲備，以防止SPO2顯著降低(B級推薦，2b級證據(jù))。三、呼吸道分泌物管理(二)口腔分泌物的管理針對口腔分泌物的管理多以對癥處理及吞咽功能訓練為主，若控制不佳可考慮藥物干預。推薦意見8：控制口腔分泌物是成功拔管的重要條件之一。當患者分泌物較多且非藥物手段控制不佳、墜積性肺炎風險升高時，在排除禁忌證的前提下可考慮選擇口服抗膽堿能藥物或注射肉毒毒素抑制唾液分泌(B級推薦，2a級證據(jù))。三、呼吸道分泌物管理

(一)環(huán)境氣管切開患者宜安置在安靜、清潔、空氣新鮮的病室內，室溫保持20~26℃，濕度保持60%~70%，堅持每日開窗通風4~6次，每次30min；用含氯消毒劑擦拭地面、墻壁、床欄等，每日用空氣消毒機消毒空氣3次，1~2小時/次；有條件者可使用滅菌型靜電空氣凈化器，以避免傳統(tǒng)空氣消毒法對患者的傷害。推薦意見9：氣管切開患者所處環(huán)境建議維持適宜的溫度及濕度，并定期進行空氣消毒(D級推薦，5級證據(jù))。四、感染控制

(二)預防局部感染氣管切開造口處須保持清潔和干燥，以防止傷口感染。大多數(shù)制造商建議塑料套管在放置約30d后進行更換。金屬氣管內套管每日取出清潔消毒2~3次，外套管一般在術后1周氣管切口形成竇道后拔出更換消毒。金屬套管內導管先用3%過氧化氫浸泡，繼以清水沖洗，再經煮沸消毒后使用。氣管切開造口處紗布應保持干燥清潔，每日更換。推薦意見10：氣管切開造口處必須保持清潔和干燥；造口處紗布每日更換，如有污染應及時更換，金屬內套管需每日清潔消毒(D級推薦，5級證據(jù))。四、感染控制(三)口腔護理有效的口腔護理可保持口腔清潔，以減少因口腔細菌進入呼吸道引發(fā)的感染事件?？谇蛔o理前必須檢查氣囊充氣狀態(tài)，定時評估口腔情況，至少每日進行2~3次口腔護理并定時使用口腔護理液，能配合的患者建議使用抽吸式牙刷清潔口腔。推薦意見11：應定時進行口腔護理，減少口腔細菌定植菌繁殖，為早期拔除氣管套管創(chuàng)造有利條件(A級推薦，1a級證據(jù))。四、感染控制第三部分|拔管前肺康復治療LOREMIPSUMDOLORSITAMET,CONSECTETURADIPISICINGELIT,SEDDOEIUSMODTEMPORINCIDIDUNTUTLABOREETDOLOREMAGNAALIQUA.拔管前肺康復治療一、體位管理二、早期活動及運動三、氣道廓清治療四、吸氣肌訓練氣管切開患者多為臥床靜養(yǎng),常導致胸壁橫向直徑減小、功能殘氣量降低、肺不張和誤吸風險升高。一項網狀Meta分析顯示,與仰臥位比較將頭及軀干抬高的體位可降低肺炎發(fā)生率及死亡率[42]。一項RCT表明.氣管切開患者進行鼻飼腸內營養(yǎng)時,取左側臥位較右側臥位能顯著降低誤吸風險[43]

推薦意見12:將頭及軀干抬高30~60°的體位應作為氣管切開患者拔管前的基礎體位(A級推薦,1a級證據(jù)):左側臥位可作為氣管切開患者拔管前預防誤吸的巷代體位(A級推薦,1b級證據(jù))。一、體位管理早期活動及運動對氣管切開患者肺功能的改善通氣血流比的優(yōu)化及肌肉功能的提高等均具有確切價值。一項RCT表明,與對照組比較,早期活動聯(lián)合氣道廓清治療可顯著降低氣管切開患者拔管后的再插管率[44]。另一項RCT表明,對氣管切開腦卒中患者進行頸椎活動訓練可有效改善肺功能和咳嗽能力，并有利于氣管套管的拔除[45]推薦意見13:早期活動聯(lián)合胸部物理治療可作為氣管切開患者拔管前的運動治療(A級推薦1b級證o推薦意見14:頸椎活動訓練可作為氣管切開患者拔管前的補充運動治療,更推薦用于腦卒中患者(A級推,1b級證據(jù))。二、早期活動及運動氣道廓清治療可促進氣道分泌物的清除,提高肺順應性并減少呼吸相關并發(fā)癥的發(fā)生,有利于氣管切開患者成功拔管。推薦意見15:徒手過度通氣/呼吸機過度通氣應納入到氣管切開患者拔管前常規(guī)的氣道廓清治療(A級推1a級證據(jù))。推薦意見16:高頻胸壁震動可作為氣管切開患者拔管前的補充氣道廓清治療方案(A級推薦,1b級證o推薦意見17:機械吸入-呼出治療可作為氣管切開患者拔管前的補充氣道廓清治療方案(C級推,4)。推薦意見18:吸前不宜常規(guī)進行生理鹽水滴注(A級推1b級證據(jù))。三、氣道廓清治療吸氣肌力量可作為預測成功拔管的重要指標[52]項RCT表明,與傳統(tǒng)干預組比較值，吸氣肌訓練能顯著提高老年重癥監(jiān)護患者吸氣肌肌力以及呼吸頻率與潮氣量的比值53]。一項回顧性病例研究表明,與傳統(tǒng)拔管程序比較,經皮隔神經電刺激可縮短頸脊髓損傷患者機械通氣支持及監(jiān)護室的停留時間,為氣管套管拔出提供潛在的可能[54]推薦意見19吸氣肌訓練可納入氣管切開患者管前吸氣肌訓練(A級推,1b級證)。推薦意見20:經皮神經電刺激可用于C以上A級[美國脊髓損傷協(xié)會(AmericanSpinalInjuryAssocia-tion,ASIA)脊髓損傷分級]氣管切開者拔管前的被動吸氣肌訓練(C級推,4級證據(jù))。拔管前吞咽康復治療四、吸氣肌訓練第四部分|拔管前吞咽康復治療LOREMIPSUMDOLORSITAMET,CONSECTETURADIPISICINGELIT,SEDDOEIUSMODTEMPORINCIDIDUNTUTLABOREETDOLOREMAGNAALIQUA.拔管前吞咽康復治療一、說話瓣膜佩戴及訓練(一)安全性(二)對吞咽功能及拔管的影響二、聲門下正壓三、咽腔電刺激(一)安全性有多項研究表明,使用說話瓣膜可改善ICU中機械通氣的氣管切開患者的溝通功能,對其呼吸機脫機時間無明顯不利影響,且不會增加拔管的平均時間或不良事件發(fā)生率[55-56]一項RCT顯示與脫機后佩戴說話瓣膜比較,機械通氣期間間歇性佩戴說話瓣膜能顯著加快氣管切開患者發(fā)音功能的恢復,且引發(fā)的不良事件較少[57]推薦意見21:在患者能耐受情況下,佩戴說話瓣膜可加快氣管切開患者發(fā)音功能恢復,且安全性較高(A級推薦1b級證據(jù))。一、說話瓣膜佩戴及訓練(二)對吞咽功能及拔管的影響一項Meta分析顯示,與未佩戴說話瓣膜的患者比較,佩戴說話瓣膜者誤吸頻次降低,氣道分泌物減少通氣功能改善[s8]。Ohmae等[S]研究表明,佩戴說話瓣膜可顯著改善氣管切開患者喉部分泌物滲漏及自主清除能力,但對咽部殘留、喉上抬、吞咽啟動延遲及誤吸等無明顯影響。推薦意見22.