PDCA科室：重癥醫(yī)學(xué)科匯報人：XXX重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)案例降低中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染千日感染率匯報內(nèi)容2.目標(biāo)設(shè)定3.計劃擬定10.檢討與改進(jìn)4.現(xiàn)況把握1.主題選定9.標(biāo)準(zhǔn)化5.原因分析8.效果確認(rèn)6.對策擬定7.對策實施ACTION處置CHECK確認(rèn)PLAN計劃DO實施實施步驟成員介紹主題選定計劃擬定現(xiàn)況把握目標(biāo)設(shè)定原因分析匯報內(nèi)容010203040506對策擬定與實施效果確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)化總結(jié)07080910成員介紹1降低中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染千日感染率AboutOurCompany團(tuán)隊活動自主參與基層為主自下而上職務(wù)姓名科室職稱分工圈長XX醫(yī)院感染管理處主管護(hù)師組織圈員活動圈員XX醫(yī)院感染管理處副主任醫(yī)師數(shù)據(jù)整理分析XX醫(yī)院感染管理處住院醫(yī)師數(shù)據(jù)采集、幻燈片制作XXXICU主治醫(yī)師實施XXICU主治醫(yī)師實施XXXXICU主治醫(yī)師記錄、跟蹤調(diào)查XICU住院醫(yī)師實施ZZZICU副主任護(hù)師實施XXICU主管護(hù)師實施、照片采集XXICU主管護(hù)師實施、照片采集XXXICU主管護(hù)師數(shù)據(jù)采集、圖標(biāo)制作輔導(dǎo)員XX醫(yī)院感染管理處管理研究員監(jiān)督管理活動XXX護(hù)理部副主任護(hù)師監(jiān)督管理活動成員介紹主題選定2降低中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染千日感染率PARTONE備選主題領(lǐng)導(dǎo)重視程度重要性可行性圈能力總分排名選定降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎千日感染率555141572042降低中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染千日感染率656953532301降低導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染千日感染率514545531943★評分說明得分領(lǐng)導(dǎo)重視程度圈能力重要性可行性1很少提及0%--50%次重要無法達(dá)成3偶爾提醒51%--75%重要部分達(dá)成5極為重視76%-100%極重要可以達(dá)成由圈員13人評分，總分260分，分?jǐn)?shù)最高的項目為選定主題。主題選定降低中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染千日感染率主題選定PARTONE主題選定對醫(yī)院而言有效改善多項醫(yī)院評價指標(biāo)（平均住院日、次均費用、醫(yī)院感染發(fā)病率、抗菌藥物使用等），降低醫(yī)院感染暴發(fā)風(fēng)險。對科室而言規(guī)范臨床操作，提高醫(yī)療質(zhì)量，降低疾病治療難度。對同仁而言減少工作量，提高工作效率。對患者而言降低置管患者感染風(fēng)險，避免增加患者疾病損害，縮短患者住院時長，降低患者醫(yī)療費用。計劃擬定3降低中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染千日感染率計劃擬定WHATWHENWHOHOW主題日期20XX年11月20XX年12月20XX年1月20XX年1月20XX年3月20XX年4月20XX年5月20XX年6月負(fù)責(zé)人PDCA工具周數(shù)1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周確定成員P主題選定

計劃擬定

現(xiàn)況把握

目標(biāo)設(shè)定

解析

對策擬定

D實施與檢討

C效果確認(rèn)

A標(biāo)準(zhǔn)化

檢討與改進(jìn)

30%40%20%10%制表人：

時間：20XX年XX月計劃實施現(xiàn)況把握4降低中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染千日感染率現(xiàn)況把握圖2.

中心靜脈置管管路維護(hù)流程圖流程圖查檢表柏拉圖圖1.中心靜脈置管流程圖（醫(yī)生）圖2.

中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)流程圖（護(hù)士）現(xiàn)況把握本次查檢日期為20XX年11月20日-12月3日，為期兩周。共查檢到47例置管及維護(hù)操作。查檢表流程圖柏拉圖現(xiàn)況把握查檢問題例數(shù)累計百分比醫(yī)師置管過程未遵循無菌操作規(guī)程3823.3%醫(yī)生未規(guī)范進(jìn)行皮膚消毒3242.9%醫(yī)生置管過程未建立最大無菌屏障2960.7%護(hù)士導(dǎo)管維護(hù)過程未遵循無菌操作規(guī)程2173.6%護(hù)士輸液接頭消毒方法不規(guī)范1985.3%護(hù)士導(dǎo)管維護(hù)過程未規(guī)范進(jìn)行皮膚消毒1192.0%醫(yī)生操作前未執(zhí)行手衛(wèi)生695.7%醫(yī)生未合理選擇導(dǎo)管穿刺部位598.8%醫(yī)生置管未正確選擇皮膚消毒劑2100.0%合計163-查檢表柏拉圖流程圖查檢匯總表查檢47例置管及維護(hù)操作，共查檢611個操作點，其中不規(guī)范操作163個，缺陷率為26.7%現(xiàn)況把握柏拉圖查檢表流程圖目標(biāo)設(shè)定5降低中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染千日感染率目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值*改善重點*圈能力)

=26.7%-（26.7%*85.3%*82%）

=8%降幅18.7%目標(biāo)設(shè)定原因分析6降低中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染千日感染率原因分析原因分析要因評價表：13名圈員根據(jù)5-3-1進(jìn)行評分，平均分4分以上選定為要因現(xiàn)況把握原因分析原因分析解析—真因驗證原因分析對策擬定與實施7降低中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染千日感染率對策擬定與實施主題真因?qū)Σ叻桨笡Q策采納負(fù)責(zé)人實施日期地點可行性經(jīng)濟(jì)性效益性總分降低中心導(dǎo)管相關(guān)血流感染千日感染率醫(yī)生皮膚消毒不規(guī)范對醫(yī)生進(jìn)行穿刺點皮膚消毒操作培訓(xùn)656165191是20XX.1ICU制訂全院統(tǒng)一的穿刺點皮膚消毒流程656165191是20XX.1院感處、ICU護(hù)士監(jiān)督醫(yī)生進(jìn)行皮膚消毒293539103否護(hù)士接頭消毒不規(guī)范護(hù)理部完善全院統(tǒng)一的中心導(dǎo)管接頭消毒流程656165191是20XX.1護(hù)理部護(hù)士長督查接頭消毒規(guī)范操作執(zhí)行情況535159163是20XX.1ICU要求專人負(fù)責(zé)接頭消毒工作272747101否增加更換輸液管路頻次19171955否醫(yī)生置管操作不規(guī)范建立規(guī)范的培訓(xùn)與嚴(yán)格的考核機(jī)制，科室留檔記錄，合格上崗615963183是20XX.1院感處、ICU管理部門加大督查力度615357171是20XX.1ICU加大置管操作考核結(jié)果占績效權(quán)重414351135否護(hù)士皮膚消毒不規(guī)范建立規(guī)范的培訓(xùn)與嚴(yán)格的考核機(jī)制，科室留檔記錄，合格上崗636363189是20XX.1院感處、ICU護(hù)理部細(xì)化完善中心導(dǎo)管管路維護(hù)流程615961181是20XX.1護(hù)理部、ICU護(hù)理部培訓(xùn)新入職人員的維護(hù)流程514727125否要求專人負(fù)責(zé)穿刺點消毒工作273147105否由全體13名圈員按照5-3-1方法進(jìn)行評分，合計滿分為195分，根據(jù)20/80原則，總分高于156分的對策將被采納。對策擬定對策擬定與實施對策一對策名稱建立規(guī)范的培訓(xùn)與考核機(jī)制，科室留存記錄，合格上崗主要因醫(yī)生留置操作不規(guī)范、護(hù)士皮膚消毒操作不規(guī)范

改善前：1、院級制度中無明確要求醫(yī)生及護(hù)士需經(jīng)過規(guī)范培訓(xùn)并考核合格后方可進(jìn)行相關(guān)操作。2、科級制度中部分ICU有科內(nèi)培訓(xùn)考核要求，未能嚴(yán)格執(zhí)行。實施步驟：1、職能部門建立操作規(guī)范化培訓(xùn)與考核制度，培訓(xùn)考核合格后，允許進(jìn)行相關(guān)操作。2、ICU在院級制度基礎(chǔ)上，建立可行的科級制度，人員有考核合格資料備案。3、管理部門定期督查人員考核合格資料。

對策實施：1、管理部門結(jié)合臨床專家討論，建立中心導(dǎo)管置管操作培訓(xùn)考核制度及中心導(dǎo)管管路維護(hù)操作培訓(xùn)考核制度。2、建立科級規(guī)范培訓(xùn)流程及考核準(zhǔn)入制度。組成考核專家組，人員考核合格后獲得合格證書及臨床操作資格。3、聯(lián)絡(luò)院感辦、護(hù)理部等職能部門，加強(qiáng)對臨床導(dǎo)管相關(guān)操作培訓(xùn)考核記錄的督導(dǎo)及醫(yī)護(hù)人員操作資格的抽查。負(fù)責(zé)人：實施時間：實施地點：

對策處置：1、對策效果，中心導(dǎo)管相關(guān)操作人員均參與規(guī)范培訓(xùn)并進(jìn)行考核，后期需定期進(jìn)行抽查，固化成果。

效果確認(rèn)：經(jīng)對策一實施后，醫(yī)師置管操作不規(guī)范率與護(hù)士皮膚消毒操作不規(guī)范率均下降。PDCA對策擬定與實施對策二對策名稱職能部門細(xì)化完善操作流程主要因醫(yī)生皮膚消毒不規(guī)范、護(hù)士導(dǎo)管接頭消毒不規(guī)范、護(hù)士皮膚消毒操作不規(guī)范

改善前：1、原有中心導(dǎo)管相關(guān)操作流程簡單，操作細(xì)節(jié)不明確，無法直接指導(dǎo)臨床操作。對策內(nèi)容：管理部門通過循證依據(jù)細(xì)化流程，制定規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的操作流程。

對策實施：1、結(jié)合現(xiàn)有的中心導(dǎo)管置管操作流程及現(xiàn)行的專業(yè)指南進(jìn)行修訂，經(jīng)相關(guān)委員會通過后確定終版規(guī)范化流程。2、結(jié)合現(xiàn)有的中心導(dǎo)管維護(hù)操作流程及現(xiàn)行的專業(yè)指南進(jìn)行修訂，經(jīng)相關(guān)委員會通過后確定終版規(guī)范化流程。負(fù)責(zé)人：實施時間：實施地點：院感辦、護(hù)理部、ICU。

對策處置：

制定中心導(dǎo)管相關(guān)操作流程納入標(biāo)準(zhǔn)化

效果確認(rèn)：

修訂后的操作及維護(hù)流程可行性高，對臨床醫(yī)護(hù)人員有指導(dǎo)意義，規(guī)范了臨床操作。PDCA對策擬定與實施對策三對策名稱開展專項操作培訓(xùn)主要因醫(yī)生皮膚消毒不規(guī)范

改善前：1、醫(yī)生皮膚消毒不規(guī)范，消毒面積、力度、頻次及待干時間均存在問題。對策內(nèi)容：1、通過理論及實際操作形式向置管操作醫(yī)生強(qiáng)化皮膚消毒標(biāo)準(zhǔn)流程。2、進(jìn)入臨床實地考核醫(yī)生置管皮膚消毒操作流程。

對策實施：1、院感辦舉辦培訓(xùn)會議，宣講及實操皮膚消毒標(biāo)準(zhǔn)流程。2、在ICU進(jìn)行導(dǎo)管操作中皮膚吸毒操作指導(dǎo)并進(jìn)行考核。負(fù)責(zé)人：實施時間：實施地點：ICU。

對策處置：

對策有效改善操作規(guī)范性，但仍需加強(qiáng)督導(dǎo)及培訓(xùn)力度。

效果確認(rèn)：

PDCA對策擬定與實施對策四對策名稱管理部門及科室內(nèi)部加大力度督查操作規(guī)范執(zhí)行情況主要因護(hù)士接頭消毒不規(guī)范、醫(yī)生置管操作不規(guī)范

改善前：

管理部門在日常監(jiān)督中缺乏實際操作環(huán)節(jié)的督查，科室內(nèi)部日常監(jiān)管由于工作繁忙，無法做到檢查細(xì)化。對策內(nèi)容：1、管理部門制定檢查方案，定期對ICU中心導(dǎo)管相關(guān)操作進(jìn)行考核，并將成績納入績效。2、ICU科室內(nèi)部設(shè)置專人督查中心導(dǎo)管相關(guān)操作并記錄。

對策實施：1、院感辦依據(jù)規(guī)范操作標(biāo)準(zhǔn)流程，制定中心導(dǎo)管相關(guān)操作的考核表并調(diào)整績效考核權(quán)重，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員規(guī)范操作。2、在ICU科內(nèi)護(hù)士長及病房主管二線醫(yī)生負(fù)責(zé)科內(nèi)中心導(dǎo)管相關(guān)操作的督查。負(fù)責(zé)人：實施時間：實施地點：院感辦、ICU。

對策處置：

對策有效，后期工作中仍需保持較強(qiáng)的督查力度。

效果確認(rèn)：

PDCA效果確認(rèn)8降低中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染千日感染率查檢問題例數(shù)累計百分比醫(yī)師置管過程未遵循無菌操作規(guī)程1631.4%醫(yī)生未規(guī)范進(jìn)行皮膚消毒1254.9%醫(yī)生置管過程未建立最大無菌屏障564.7%護(hù)士導(dǎo)管維護(hù)過程未遵循無菌操作規(guī)程778.4%護(hù)士輸液接頭消毒方法不規(guī)范690.2%護(hù)士導(dǎo)管維護(hù)過程未規(guī)范進(jìn)行皮膚消毒294.1%醫(yī)生操作前是否進(jìn)行手衛(wèi)生298.0%醫(yī)生未合理選擇導(dǎo)管穿刺部位1100.0%醫(yī)生置管未正確選擇皮膚消毒劑0100.0%合計51-改善后查檢匯總表對改善后的47例置管及導(dǎo)管維護(hù)操作進(jìn)行查檢，共計查檢611個操作點，其中不規(guī)范操作51個，缺陷率降為8.3%。效果確認(rèn)問題減少68.9%效果確認(rèn)效果確認(rèn)改善前改善后中心靜脈置管流程圖（醫(yī)生）效果確認(rèn)改善前改善后中