糖尿病疾病管理的臨床策略1疾病管理的發(fā)展背景疾病管理的策略疾病管理的過程糖尿病疾病管理模式2

傳統(tǒng)的衛(wèi)生保健

（階段式的衛(wèi)生保健服務）預防與治療脫節(jié)，不強調預防

衛(wèi)生保健的資源主要放在疾病治療上，缺乏長遠考慮病人得不到連續(xù)性服務缺乏家庭康復和護理無共享的信息系統(tǒng)3疾病管理發(fā)展—起源2000多年前的古代醫(yī)學名著《黃帝內經(jīng)》：“神人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎”上醫(yī)治未病，中醫(yī)治欲病，下醫(yī)治已病。羅馬大百科全書載：醫(yī)學實踐由三部分組成—生活方式；藥物治療；手術治療。4疾病管理發(fā)展—需求是時代發(fā)展的需要——前工業(yè)化時代—“我的人比你的人勞動更賣力”工業(yè)化時代—“我的機器比你的機器更大、更快、更有威力”后工業(yè)化時代—“我的員工比你的員工更有創(chuàng)造力，更有工作效率”56疾病管理發(fā)展—需求世界衛(wèi)生組織：如果不采取措施，在未來十年中，全球將有3.88億人死于慢性病，其中8千萬發(fā)生在中國。衛(wèi)生部：目前已確診慢性病患者達2.6億。衛(wèi)生部：高血壓患者由1993年的1400萬增加到7300萬，腦血管患者由500萬增加到1300萬，糖尿病患者由200萬增加到1400萬。7疾病管理發(fā)展—背景20世紀60年代Dr.KerrWhite提出—在有健康危險的人群中，醫(yī)療服務的利用是可以預測的80-90年代醫(yī)療保險工業(yè)引入—病例管理針對病情嚴重的患者利用管理減少不必要的醫(yī)療過程1996年疾病管理公司成立—最早管理的疾病：哮喘、糖尿病、心衰等890%和10%的秘密90%的個人和企業(yè)參與管理，醫(yī)療費用降到原有的10%10%的個人和企業(yè)未參與管理，醫(yī)療費用比原來上升90%9疾病管理美國DMAA疾病管理協(xié)會定義:：“疾病管理是一個協(xié)調醫(yī)療保健干預和與病人溝通的系統(tǒng)，它強調病人自我保健的重要性。疾病管理支撐醫(yī)患關系和保健計劃，強調運用循證醫(yī)學和增強個人能力的策略來預防疾病的惡化，它以持續(xù)性地改善個體或全體健康為基準來評估臨床、人文和經(jīng)濟方面的效果”。10疾病管理是指針對疾病發(fā)生、發(fā)展的各個階段來采取不同措施，提供不同服務，即對疾病采取“全程的管理”，以提升人群的健康水平和指數(shù),并從根本上控制醫(yī)療保健的成本節(jié)約有限的衛(wèi)生資源。11特點重視疾病發(fā)生、發(fā)展的全過程（高危的管理、患病后的臨床診治、康復、并發(fā)癥的預防和治療等）強調預防、保健、醫(yī)療等多學科的合作提倡資源的早利用，減少非必需的發(fā)病之后的醫(yī)療花費，提高衛(wèi)生資源和資金的使用效率12策略1—病種的選擇高醫(yī)療費用的疾病通過教育項目和臨床項目能提高患者的生活質量和健康水平

通常選擇的病種—高血壓、糖尿病、哮喘、前列腺疾病、癌癥、抑郁癥等1314策略2—

管理人群隨訪的頻率、干預的方式和強度14

舉例—糖尿病三層：平均血糖＞16mol/L；糖化血紅蛋白＞11%需住院治療并已發(fā)生并發(fā)癥者。二層：血糖控制不穩(wěn)定，糖化血紅蛋白＞11%未發(fā)生并發(fā)癥者。一層：高危人群或血糖控制平穩(wěn)者。15策略3—疾病管理師的崗位設置美國：90%的疾病管理師來自注冊護士

10%營養(yǎng)師、藥師、呼吸治療師、健康教育工作者16疾病管理師崗位職責1、制定病人的保健計劃。2、提供最新的循證醫(yī)學信息。3、對病人及家人提供干預。包括：目標設計、保健指導和提供有關的文字材料。4、指導臨床評價。5、與保健隊伍其他人員溝通，必要時轉診。6、提供社區(qū)健康保健服務。17疾病管理師應具備的技能1、疾病管理的知識和原則。2、有關疾病的基本知識。3、對成人開展健康教育的經(jīng)驗。4、具備良好的溝通能力。5、計算機使用技能臨床信息系統(tǒng)6、對多變環(huán)境的適應能力18我國健康管理的現(xiàn)狀2007年《健康管理師國家職業(yè)標準》發(fā)布新興職業(yè)——健康管理師與疾病管理師192009年5月我院與清華大學醫(yī)療健康管理研究中心、首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院聯(lián)合舉辦健康管理醫(yī)師與疾病管理師培訓班。20

疾病管理學組管理網(wǎng)絡

疾病管理領導小組組長：束余聲副組長：王艷、王加鳳成員：王莉、沈志梅

疾病管理學組

組長：王莉副組長：沈志梅醫(yī)療顧問：朱妍、王艷疾病管理師：董凌玲、李國萍、趙素梅、徐金靜、蔡伯琴俞星、趙彩霞、陸金美、梁琪、刁海燕、陳敏娟姜勤、劉婷、曾艷、張燦、趙莉、李學勤21人為本，癥為標優(yōu)化糖尿病管理策略22

糖尿病管理核心團隊全科醫(yī)生?？漆t(yī)生護士疾病管理師營養(yǎng)師心理科醫(yī)生藥劑師23工作模式住院患者護理服務模式—建立疾病管理檔案門診患者護理服務模式—糖尿病護理門診開設病人教育課堂—小組教育?？谱o理會診模式—制定會診制度、流程社區(qū)服務、對口交流（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）開展各項專科護理培訓—專業(yè)團隊（師）、科室、全員24

干預方式門診或隨訪組織課堂教育電話咨詢發(fā)放教育材料或上網(wǎng)閱讀25干預目標:從單一危險因素向綜合干預轉變干預時機:從治療向預防轉變干預模式:從粗放型向精細型轉變干預策略:從注重降糖效果向同時關注效果與安全轉變干預理念:從標準化向個體化轉變以循證醫(yī)學為基礎26

糖尿病管理的過程27

評估管理的病人—收集資料

問卷問診、體格檢查、輔助檢查28問卷問診：一般個人信息、個人史、既往史、家族史、行為生活方式、服藥史、健康體檢史29健康有60%取決于自己的生活行為方式膳食、運動、吸煙、飲酒、心理、睡眠、健康體檢、是否接受健康教育30制定管理計劃—管理方案要素：科學性、個體化、針對性疾病是復雜的人是復雜的環(huán)境是復雜的31

制定管理目標為患者列出需要解決的問題，優(yōu)先次序逐步解決。目標的設定不一定是標準化的。方式—不是命令，而是共同探討。時間表的制定。目標要具有可行性。目標要具體、清楚、可操作。一次不要設定太多目標，最好一次一個。3233指

標目標值血糖（mmol/L）

空腹4.4～6.1

非空腹4.4～8.0HbA1c（%）6.5血壓（mmHg）130/80BMI（kg/m2）

男25

女24TC（mmol/L）4.5HDL-C（mmol/L）1.0TG（mmol/L）1.5LDL-C（mmol/L）2.5尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男

女2.5（22mg/g）3.5（31mg/g）主動有氧活動（分鐘/周）15033階段目標總目標分解成多個小目標知曉健康血糖水平和個人理想血糖值堅持服藥的方法改變一個不良的生活方式目標：一周內吸煙要控制在由以前1包/天減少到5-6支/天；目標：兩周后，我的體重要減少2-3斤。34

執(zhí)行管理計劃—動員病人

疾病管理者要具備動員、鼓勵和指導病人采取健康行為的能力。積極聽取病人的談話確定病人的信念和障礙要非常禮貌地提出采取行動的建議和期望的目標灌輸正面的希望，鼓勵改變35

執(zhí)行管理計劃—教育教育病人→病人自我管理教育診斷：學習能力、知識水平、態(tài)度信念教育策略：面對面指導、文字材料、聲像材料

示范技能、典型樣本、親友參與

指導行為改變從小量開始

咨詢指導要具體化36執(zhí)行管理計劃—階段性評估監(jiān)督實施：治療依從性、完成階段目標定期檢驗行為記錄預約機制37評價指標臨床結果測量：并發(fā)癥、發(fā)病、死亡經(jīng)費結果測量：醫(yī)療費、住院、急診和門診次數(shù)、