血液透析重點科室院感管理質(zhì)量評估細則評估項目評估要素分值評估方法評分標準布局1.設工作人員、病人和污物通道（或有規(guī)范的污物處理措施）。31.現(xiàn)場檢查1.病人與工作人員通道未分開扣3分2.功能區(qū)域劃分明確、標識清楚：清潔區(qū)：醫(yī)護人員辦公室和生活區(qū)、水處理間、配液間、清潔庫房。半清潔區(qū)：透析準備室（治療室）。污染區(qū)：透析治療室、候診室、污物處理室等。有條件應設置專用手術室、更衣室、接診室、獨立衛(wèi)生間等。開展透析器復用的，應當設置復用間。32.現(xiàn)場檢查2.未明確劃分各功能區(qū)域一處扣1分標識不清楚一處扣0.5分，3.設隔離透析室。43.現(xiàn)場檢查3.無隔離透析室扣4分消毒隔離1.嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，各種制度健全：有血透醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度、透析液及透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度、醫(yī)院感染控制監(jiān)測制度、傳染病人隔離制度、醫(yī)務人員職業(yè)暴露防護制度、醫(yī)院感染緊急情況的處理預案等。71.現(xiàn)場檢查1.缺一項制度扣1分，制度落實不到位一處扣扣0.5分，扣完為止2.室內(nèi)設非手觸式流動水洗手及干燥設施，備有快速手消毒劑。進入血透室應嚴格洗手或手消毒，穿工作服、換工作鞋；治療操作時戴工作帽、口罩、手套，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范和無菌操作技術。對不同患者進行操作和清洗不同機器時，應洗手或用快速手消毒劑擦手并更換手套。102.現(xiàn)場檢查2.查看血透室入口處，治療車、床旁、格力透析室（區(qū)）等洗手設施一處不符合要求扣1分，醫(yī)務人員違發(fā)消毒隔離原則一處扣1分3.嚴格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術規(guī)范，并達到以下要求：①進入患者組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到滅菌水平；②接觸患者皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到消毒水平；③各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。血液透析室使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應當符合國家有關規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復使用。83.現(xiàn)場檢查3.一處不符合要求扣1分重復使用一次性用品扣5分4.急診病人專機透析，隔離透析室的感染病人固定床位，專機透析，配備專門的透析操作用品車，設備和用品應有標識；工作人員相對固定，操作時戴雙層手套。透析病人使用的床單、被套、枕套等物品應當一人一用一更換。54.現(xiàn)場檢查4.一處不符扣1分5.對所有初次透析病人必須在第0、3、6進行乙肝病毒免疫學、丙肝抗體、梅毒、艾滋病抗體的相關檢查，并行胸部X光檢查，排除活動性肺結(jié)核。維持血透患者每半年復查1次乙肝病毒免疫學、丙肝抗體、梅毒、艾滋病抗體的相關檢查，并建立檔案。在排班表、病歷極相關文件對乙肝、丙肝患者作明確標識。55.查病歷記錄5.一處不符扣1分6.醫(yī)務人員定期體檢，進行乙肝、丙肝病毒標志物和梅毒血清兩項檢查，對乙肝表面抗原和抗體均陰性者注射乙肝疫苗。26.查相關記錄6.無相關記錄扣1分7.開展環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測和感染病例監(jiān)測。發(fā)現(xiàn)問題時，應當及時分析原因并進行改進；存在嚴重隱患時，應當立即停止透析工作并進行整改。環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測：應達到=3\*ROMANIII類環(huán)境的衛(wèi)生標準，每日進行空氣消毒，每月空氣培養(yǎng)細菌≤500cfu/m3、物體表面細菌≤10cfu/cm2）、醫(yī)務人員手細菌≤10cfu/cm2。感染病例監(jiān)測：發(fā)生經(jīng)血液透析導致的醫(yī)院感染暴發(fā)，應當按照《醫(yī)院感染管理辦法》及有關規(guī)定進行報告。57.查相關記錄7.無空氣消毒設備扣1分；無相關記錄扣1分；有問題沒有分析和處理措施扣3分8.血透室的醫(yī)療廢棄物按照《醫(yī)療廢物管理條例》及有關規(guī)定進行分類和處理。38.現(xiàn)場檢查8.一處不符扣1分透析液配制質(zhì)控1.有專用濃縮透析液配制室或儲藏間。31.現(xiàn)場檢查1.若沒有扣3分2.如用合格透析粉自行配制濃縮液，必須有專人負責，并且有人員進行核查，簽字登記。配液室內(nèi)應有配液流程，操作常規(guī)。42.現(xiàn)場檢查2.無專人負責扣2分，無配液流程和操作常規(guī)扣2分3.濃縮液儲存期限：A液7天以內(nèi)，B液現(xiàn)用現(xiàn)配。33.現(xiàn)場檢查3.查看配置記錄，有不符合儲存要求扣3分血液透析機、水路管、儲水罐、反滲機、各種濾罐的定期清洗和消毒與監(jiān)測1.每次透析結(jié)束后，應當對透析單元內(nèi)透析機等設備設施表面、物品表面進行擦拭消毒，對透析機進行有效的水路消毒，對透析單元地面進行清潔，地面有血液、體液及分泌物污染時使用消毒液擦拭。51.查相關記錄1.無相關記錄扣5分2.定期對反滲機和供水管路進行消毒和沖洗，消毒和沖洗方法及頻率參考設備使用說明書。每次消毒和沖洗后測定管路中消毒液殘留量。（甲醛＜10mg/L，過氧乙酸＜1ppm，游離氯＜0.5mg/L）。52.查相關記錄2.無消毒和沖洗記錄及消毒液殘留量監(jiān)測記錄扣3分；未達標沒有分析和處理意見扣2分3.各過濾罐的養(yǎng)護。33.查相關記錄3.無養(yǎng)護記錄扣3分4.透析用水（反滲水）細菌及內(nèi)毒素定期監(jiān)測和化學污染物的監(jiān)測（在反滲水進入透析機的位置留取標本）。每月監(jiān)測1次細菌數(shù)＜200cfu/ml；每3月監(jiān)測1次內(nèi)毒素＜2EU/ml；每年1次化學污染物監(jiān)測，每周1次軟水硬度及游離氯監(jiān)測。74.查相關記錄4.無監(jiān)測記錄扣5分；未達標沒有分析和處理意見扣2分5.透析液細菌定期監(jiān)測。每月監(jiān)測1次細菌數(shù)＜200cfu/ml，無致病性微生物檢出。55.查相關記錄5.無監(jiān)測記錄扣5分；未達標沒有分析和處理意見扣2分透析器復用質(zhì)控不復用得分1.復用的透析器必須有國家食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注冊證、生產(chǎn)許可證等，并明確標明為可復的血液透析器；一次性使用透析器及透析管路嚴禁重復使用。21.現(xiàn)場檢查1.非法重復使用扣2分2.有透析器復用操作流程和檢測規(guī)范。12.現(xiàn)場檢查2.無操作流程扣1分3.有專用復用間，內(nèi)設反滲水接口、全自動或半自動復用機、復用透析器貯存柜。環(huán)境清潔衛(wèi)生，通風良好，排氣、排水通暢，設有緊急眼部沖洗水龍頭。復用與貯存應分區(qū)，貯存區(qū)已處理的血液透析器與待處理的血液透析器分開放置。23.現(xiàn)場檢查3.一處不符扣0.5分4.復用前要告知病人復用的意義及可能產(chǎn)生的風險，病人簽署知情同意書。14.查相關記錄4.無知情同意書者扣1分5.嚴格按《血液透析器復用操作規(guī)范》規(guī)定，抗—HIV、抗—HCV、HBsAg等陽性病人的透析器不重復使用。對可能通過血液傳播的傳染病不能復用。15.查相關記錄5.違規(guī)重復使用扣1分6.有透析器復用手冊，內(nèi)容包括復用的相關規(guī)定、復用程序、復用記錄等。透析器首次復用前應貼上透析器復用標簽，內(nèi)容包括：病人姓名、性別、年齡、住院號或門診號、透析器型號、復用日期、復用次數(shù)、操作人員姓名。所有復用記錄都應符合醫(yī)學記錄的標準，需注明記錄日期及時間并簽名。16.核對病人和血液透析器上信息一致6.缺一項扣0.1分7.復用次數(shù)：根據(jù)血液透析器TCV、膜的完整性試驗和外觀檢查來決定血液透析器可否復用，三項中有任一項不符合要求，則廢棄該血液透析器。采用半自動復用程序，低通量復用次數(shù)應