#消化內(nèi)鏡常見疾病診療規(guī)范2022版

第一節(jié)內(nèi)鏡檢查的術(shù)前準備（一）胃鏡術(shù)前準備空腹6小時以上，上午檢查者前一日晚餐后禁食，免早餐。估計有胃排空延緩者，需禁食更長時間，必要時胃腸外營養(yǎng)支持。有幽門梗阻者，應(yīng)在檢查前洗胃。鎮(zhèn)靜與麻醉:一般不需使用鎮(zhèn)靜劑。過分緊張者可肌內(nèi)注射咪達哩侖l~2mg。局麻于檢查前5~10分鐘用2%利多卡因噴霧2~3次,或吞服利多卡因膠漿，后者兼具麻醉和胃內(nèi)去泡作用。去泡劑另可選用二甲硅油。目前國內(nèi)外廣泛開展無痛內(nèi)鏡，多使用全身靜脈麻醉。無痛內(nèi)鏡應(yīng)由專業(yè)麻醉師術(shù)前評估、術(shù)中用藥和觀察，并在良好的心肺監(jiān)護條件下進行,術(shù)后應(yīng)繼續(xù)做好麻醉復(fù)蘇的觀察處理。上消化道大出血患者檢查前應(yīng)保護好氣道。（二）腸鏡術(shù)前準備腸道準備是腸鏡檢查成功的關(guān)鍵,合格的腸道準備能減少腸鏡操作的難度,縮短檢查時間，提高腸道息肉和腸道早期腫瘤的檢出率。檢查前天無渣流質(zhì)飲食,當(dāng)日早晨禁食，口服清腸劑。腸道清潔劑有多種選擇，目前常用聚乙二醇電解質(zhì)散清腸，一般術(shù)前4~5個小時服用2000-3000ml聚乙二醇電解質(zhì)溶液,經(jīng)過多次排便,直至排出清水樣即可進行腸鏡檢查。解痙藥可抑制腸蠕動，有利于操作，可術(shù)前5~10分鐘肌內(nèi)注射阿托品0.5mg或東震君堿10mgo有前列腺肥大,青光眼，嚴重心臟病、心律失常者禁用。（三）膠囊內(nèi)鏡術(shù)前準備檢查前一日進食無渣流質(zhì)，下午4；00—5：00服用聚乙二醇電解質(zhì)散1000ml0檢查當(dāng)日晨4：00服用聚乙二醇電解質(zhì)散1000mlo術(shù)前6小時起，只能服用必需的藥物及送服藥物所需的水，術(shù)前2小時起禁食禁水。吞食膠囊后可體外實時觀察膠囊位置,一般見膠囊進入小腸2小時后可進食,以固體食物為宜。（四）圍內(nèi)鏡操作期間抗栓藥物管理診治還必須注意患者阿司匹林、氯毗格雷、華法林的使用等。插入性有創(chuàng)內(nèi)鏡（除膠囊內(nèi)鏡）屬于低出血風(fēng)險操作，活檢、內(nèi)鏡治療屬于高出血風(fēng)險操作。使用抗凝或抗血小板藥物的患者進行內(nèi)鏡下活檢或治療時，首先應(yīng)明確適應(yīng)證，其次應(yīng)評價患者心血管病風(fēng)險及內(nèi)鏡操作出血的風(fēng)險。心血管病低危而出血風(fēng)險較高的患者應(yīng)至少停用抗血小板藥50;心血管病高危而出血風(fēng)險較低的患者可繼續(xù)用抗血小板藥物。使用華法林的患者應(yīng)停用華法林3~4日，監(jiān)測INR在1.5左右。如心血管病高危，需要改為靜脈滴注肝素6小時以后再進行內(nèi)鏡操作。當(dāng)確認內(nèi)鏡治療術(shù)后止血后，根據(jù)術(shù)中出血和止血情況，在術(shù)后12-24小時恢復(fù)抗栓治療。評估認為出血風(fēng)險高的患者，可酌情延遲到術(shù)后48~72小時恢復(fù)抗栓治療。第二節(jié)內(nèi)鏡檢查對消化系統(tǒng)疾病的診斷內(nèi)鏡對消化系統(tǒng)疾病的診斷具有其他傳統(tǒng)檢查手段不可比擬的優(yōu)勢，結(jié)合超聲、染色、放大等技術(shù)，大大提高了對病變性質(zhì)和范圍診斷的正確率。但內(nèi)鏡是一種侵入性檢查,嚴重的心肺功能不全、處于休克等危重狀態(tài)者、不合作者、內(nèi)鏡插入途徑有嚴重急性炎癥和內(nèi)臟穿孔者等應(yīng)視為內(nèi)鏡檢查的禁忌證。相對禁忌證為心肺功能不全、消化道出血伴血壓不穩(wěn)、出血傾向伴血紅蛋白低于50g/L、高度脊柱畸形、食管或十二指腸巨大憩室等。隨著近年來人工智能（AI）的迅速發(fā)展,AI被越來越多地應(yīng)用于內(nèi)鏡質(zhì)量控制和輔助診斷。一、胃鏡與上消化道疾病胃鏡檢查可清晰地觀察食管、胃、十二指腸球部和降部的黏膜，用以診斷或排除上消化道炎癥、潰瘍、腫瘤、息肉、憩室、食管胃底靜脈曲張、消化道狹窄、畸形或異物等。臨床上對胸骨后疼痛、燒灼感、咽下困難、中上腹脹痛、嘔吐和上消化道出血的定性定位診斷、上消化道病變的術(shù)后隨訪都應(yīng)行胃鏡檢查。尤其對于上消化道出血者,有條件的應(yīng)在出血后24-48小時內(nèi)做緊急胃鏡檢查，否則急性胃黏膜病變等易被漏診。另外，由于胃鏡只能觀察上消化道黏膜，對上消化道大體形態(tài)和動力性疾病，如胃下垂、賁門失弛緩癥、食管裂孔疝難以診斷,對皮革胃也易漏診。因而內(nèi)鏡仍不能完全取代傳統(tǒng)X線影像學(xué)檢查，兩者應(yīng)互為補充。二、小腸鏡與空腸、回腸疾病小腸鏡檢查的適應(yīng)證為原因不明的腹痛、腹瀉、小腸梗阻和消化道出血等經(jīng)各種其他檢查未能確診而高度懷疑小腸病變者。小腸鏡可以做病理活檢和部分治療，可明確小腸良惡性腫瘤、原發(fā)性小腸淋巴瘤、小腸結(jié)核、克羅恩病、吸收不良綜合征等。套管輔助電子小腸鏡的問世大大提高了小腸鏡診治能力，其分為單氣囊、雙氣囊和螺旋套管小腸鏡。插入途徑可根據(jù)臨床表現(xiàn)或膠囊內(nèi)鏡檢查結(jié)果選擇經(jīng)口或經(jīng)肛門，可分別經(jīng)口、經(jīng)肛插入并在標記處匯合以完成全小腸檢查。對小腸腫瘤、血管瘤、血管病變、Meckel憩室、克羅恩病等有重要診斷價值。小腸鏡檢查耗時較長，患者較不易耐受,需要在麻醉下完成，一般應(yīng)在小腸CT或膠囊內(nèi)鏡檢查的基礎(chǔ)上有選擇性地進行。三、結(jié)腸鏡與結(jié)腸、直腸疾病結(jié)腸鏡可觀察包括直腸、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸、升結(jié)腸、盲腸直至回腸末端的腸黏膜，用于診斷結(jié)直腸炎癥、良惡性腫瘤、息肉、憩室等疾病。其適應(yīng)證為:腹痛、腹瀉、便秘、便血等;0!劑灌腸發(fā)現(xiàn)可疑病變不能定性；回盲部病變需行回腸末端活檢等。結(jié)腸鏡目前已作為結(jié)直腸腫瘤篩查項目之一。結(jié)腸鏡術(shù)前需禁食及腸道準備,需注意如果要做高頻、就氣刀等治療的患者不可用甘露醇做腸道準備，因治療時可能會引起腸道氣體爆炸。結(jié)腸鏡檢查并發(fā)癥主要為穿孔、出血等。四、十二指腸鏡與膽道胰腺疾病十二指腸鏡均為側(cè)視鏡，可清楚顯示十二指腸降段病變并活檢。經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP)，分為經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰管造影(endoscopicretrogradepancreatography,ERP)和經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽管造影(endoscopicretrogradecholangiography,ERC)，對膽、胰疾病有較高的診斷價值。ERCP的適應(yīng)證為:①原因不明的阻塞性黃疸疑有肝外膽道梗阻者;②疑有各種膽道疾病如結(jié)石、腫瘤、硬化性膽管炎等診斷不明者;③疑有先天性膽道異?；蚰懩倚g(shù)后癥狀再發(fā)者;④胰腺疾病，如胰腺腫瘤、慢性胰腺炎、胰腺囊腫等。并發(fā)癥主要為出血、穿孔、胰腺炎、膽道感染等，術(shù)后應(yīng)注意監(jiān)護、觀察，出現(xiàn)并發(fā)癥及時處理。隨著MRCP技術(shù)的成熟與推廣應(yīng)用,單純的診斷性ERCP多被MRCP取代.ERCP主要用于治療性操作。五、膽道鏡與膽管疾病臨床應(yīng)用的膽道鏡包括經(jīng)口膽道子母鏡(peroralcholan-gioscopy,PCS)、經(jīng)皮穿肝膽道鏡和術(shù)中、術(shù)后膽道鏡，是診斷膽管疾病的理想方法。PCS通過較粗的十二指腸鏡(母鏡)活檢孔置入細徑前視式膽道鏡(子鏡)，可直接看清膽總管病變。目前新型SpyGlass除具有PSC觀察功能外,還能直視下行膽道活檢及進行其他治療。經(jīng)皮穿肝膽道鏡用于阻塞性黃疸。術(shù)中膽道鏡用于術(shù)中膽總管探查，術(shù)后膽道鏡可通過T管進行。六、超聲內(nèi)鏡對常見消化道疾病的診斷(-)消化道腫瘤的分期EUS對食管癌、胃癌及結(jié)直腸癌等消化道腔內(nèi)腫瘤術(shù)前分期的敏感度和特異度均優(yōu)于CT和其他影像學(xué)檢查，是消化道腔內(nèi)腫瘤術(shù)前分期最佳的影像診斷技術(shù)。黏膜下腫瘤(submucosaltumor,SMT)EUS對于隆起性病變具有較好的鑒別診斷價值。EUS可鑒別來源于消化道壁內(nèi)或來源于腔外的實質(zhì)性、囊性或血管性的壓迫性隆起,并可根據(jù)病灶所處的層次和內(nèi)部回聲情況推測病灶性質(zhì)。慢性胰腺炎EUS能發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)影像學(xué)技術(shù)如超聲、CT、MRI、ERCP、外分泌檢測等無法檢出的早期病變，對慢性胰腺炎作出較為準確的診斷。食管、胃底靜脈曲張EUS能根據(jù)食管、胃底黏膜或黏膜下層出現(xiàn)低回聲血管腔影的影像學(xué)特征作出準確的判斷,尤其適用于胃底靜脈曲張的診斷。超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細針吸取檢查(EUS-guidedfineneedleaspiration,EUSFNA)使用凸型線陣掃描超聲內(nèi)鏡能在實時超聲引導(dǎo)下對消化管壁外的可疑病灶進行細針穿刺,進行細胞學(xué)或者組織學(xué)檢查,是目前較為成熟的EUS介入診斷技術(shù)，安全，并發(fā)癥少。第三節(jié)消化系統(tǒng)疾病的內(nèi)鏡治療由于內(nèi)鏡技術(shù)的介入，消化道疾病的治療進入“內(nèi)鏡外科”和“微創(chuàng)手術(shù)”的新時代。一、消化道出血內(nèi)鏡下局部噴灑藥物如5%孟氏液、8mg/dl去甲腎上腺素、凝血酶、蛇毒血凝酶等。對各種病因引起的出血,均有一定的療效。內(nèi)鏡下出血部位局部注射藥物①無水乙醇(酒精)局部注射;②1：10000腎上腺素局部注射;③硬化劑或組織黏合劑;④高滲鹽水局部注射。內(nèi)鏡下高頻電凝、激光、熱探針、氮氣刀及微波、射頻治療等。內(nèi)鏡下金屬鈦夾止血治療。二、食管胃底靜脈曲張的治療(-)硬化劑治療可選用5%魚肝油酸鈉、1%乙氧硬化醇J%~1.5%十四烷基磺酸鈉、5%油酸氨基乙醇或無水乙醇。硬化劑治療食管靜脈曲張急性出血療效確切，擇期硬化治療也可有效消除曲張靜脈，防止再岀血。食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)(endoscopicesophagealvarixligation,EVL)有單圈和多圈。食管靜脈曲張?zhí)自?，結(jié)扎的靜脈纖維化、管腔閉塞，主要用于預(yù)防岀血和再出血。研究表明,EVL治療后靜脈曲張的消退較硬化劑治療更為明顯和迅速，療程數(shù)少，再出血率低，皮圈結(jié)扎法并發(fā)癥明顯低于硬化劑。組織黏合劑治療注射組織黏合劑治療可有效治療胃底食管靜脈曲張，并發(fā)癥少，尤其適用于胃底靜脈曲張急性出血。金屬夾內(nèi)鏡治療金屬夾止血治療主要適用于血管直徑＜3mm病灶的出血,止血療效確切可靠。金屬夾可有效控制急性胃底食管靜脈曲張出血。三、消化道息肉和黏膜下腫瘤(—)息肉物理治療高頻電凝、電切、微波固化、激光氣化、氮氣刀、射頻等治療。鈦夾對有蒂息肉可用鈦夾夾住息肉蒂部，使息肉缺血、壞死、脫落，而達到治療目的。皮圈或尼龍絲結(jié)扎主要用于粗蒂及廣基息肉，通過皮圈或尼龍絲結(jié)扎,使息肉缺血、壞死、脫落,以達到治療目的。黏膜下腫瘤內(nèi)鏡下治療同息肉類似，黏膜下腫瘤多為廣基，且有的在黏膜下還可滑動,可用黏膜吸套裝置進行圈套,再用高頻圈套器圈套后電凝切除。還可用黏膜下注射生理鹽水使病灶隆起,并與肌層分離,再做圈套電凝切除,療效及安全性更為理想。較大的黏膜下腫瘤可用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopicsubmucosaldissection,ESD)或者隧道技術(shù)切除。四、消化道狹窄內(nèi)鏡下擴張與支架治療(一)食管賁門狹窄的擴張晚期食管癌、食管賁門癌術(shù)后復(fù)發(fā)、食管賁門術(shù)后瘢痕狹窄、反流性食管炎伴狹窄、賁門失弛緩癥、腐蝕性食管炎瘢痕期等均可引起食管、賁門部狹窄，治療可采取內(nèi)鏡直視下水囊擴張。與以往X線透視下錐形探條擴張相比,內(nèi)鏡直視下水囊擴張并發(fā)癥少，較少產(chǎn)生嚴重撕裂傷、穿孔或局部纖維組織增生。(二)消化道狹窄和內(nèi)痿的支架治療用于食管賁門狹窄,食管-氣管屢、食管-支氣管痿,直腸、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸狹窄,結(jié)腸-膀胱痿、結(jié)腸-陰道痿的治療?，F(xiàn)多用自膨式金屬支架(expandablemetalstent,EMS)，植入方便，柔軟性好，穩(wěn)定性強，患者痛苦少。全被膜新型支架可防止腫瘤向內(nèi)生長阻塞管腔或阻斷痿管。單向閥門的食管支架還有防止胃食管反流的功能。(三)消化道狹窄的高頻電切開/激光治療一般用于外科術(shù)后吻合口狹窄、水腫的治療，近期療效良好,但維持期短,易復(fù)發(fā)。五、經(jīng)內(nèi)鏡取胃腸道異物胃腸道異物以食管及胃多見，腸道少見?？筛鶕?jù)異物的形狀采用圈套器、三爪鉗、網(wǎng)兜形取物器取出異物,操作時應(yīng)注意勿損傷黏膜。六、經(jīng)十二指腸鏡治療膽道、胰腺疾病(-)膽管結(jié)石一般需行乳頭括約肌切開或擴張術(shù)，然后進行排石。內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopicsphincterotomy,EST),適應(yīng)證有：膽總管結(jié)石。膽囊結(jié)石合并下列情況:①合并膽總管結(jié)石的腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopiccholecystectomy,LC)術(shù)前;②反復(fù)發(fā)作的膽囊炎、膽絞痛伴膽總管擴張且下端狹窄者;③膽囊結(jié)石伴反復(fù)發(fā)作的胰腺炎。膽總管下端良性狹窄。膽道蛔蟲病。急性梗阻性化膿性膽管炎。急性膽源性胰腺炎。慢性胰腺炎合并胰管狹窄或胰管結(jié)石。壺腹周圍腫瘤引起的梗阻性黃疸。Oddi括約肌狹窄或功能障礙。類似的還有內(nèi)鏡下胰管括約肌切開術(shù)(endoscopicpancreaticsphincterotomy,EPS)。內(nèi)鏡下乳頭括約肌氣囊擴張術(shù)(endoscopicpapillasphincterballoondilatation,EPBD)尤其適用于有十二指腸憩室、扁平樣乳頭、凝血障礙等不宜行EST的情況。EPBD保留了乳頭括約肌的完整和生理功能,減少了EST術(shù)后出血、穿孔的并發(fā)癥,但胰腺炎的風(fēng)險較EST有所增加。排石方法見本篇第九章第六節(jié)“膽石癥”。(-)肝外梗阻性黃疸可行內(nèi)鏡下膽管引流術(shù),分為鼻膽管引流和支架引流。內(nèi)鏡下鼻膽管外引流術(shù)(endoscopicnaso-biliarydrainage,ENBD)能將膽汁充分引流,一旦引流不暢能及時發(fā)現(xiàn)，并能進行膽管沖洗、膽管造影。但長期外引流易使膽汁大量丟失,導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂及誘發(fā)感染，故一般僅作為短期治療手段。內(nèi)鏡下膽管支架引流術(shù)(endoscopicretrogradebiliarydrainage,ERBD)作為梗阻性黃疸的一項內(nèi)鏡治療基本手段已被確認，在很大程度上取代了經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)(per-cultaneoustranshepaticcholangialdrainage,PTCD)。與ENBD相比,ERBD不丟失膽汁,更符合生理要求,術(shù)后無須特殊護理。ERBD對于手術(shù)風(fēng)險極大的高齡膽道疾病患者及無法外科手術(shù)的惡性膽道梗阻患者是一種較好的姑息性治療手段?？筛鶕?jù)病情需要選擇塑料或者金屬支架。(三)急性膽源性胰腺炎對于明確急性膽源性胰腺炎者應(yīng)盡早行ERCP(24小時內(nèi))治療。ERCP失敗者可根據(jù)條件選擇其他有效手段，如手術(shù)等。七、消化道早期癌的內(nèi)鏡下治療消化道早期癌的概念是指局限于黏膜層和黏膜下層的腫瘤。內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)已經(jīng)成為一種切除消化道癌前病變與早癌的一種標準微創(chuàng)治療手段。(—)內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopicmucosalresection,EMR)用于早期食管癌、胃癌、結(jié)腸癌及消化道扁平無蒂息肉的內(nèi)鏡下治療,都取得了較好的臨床療效。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopicsubmucosaldissection,ESD)主要應(yīng)用于消化道早癌及較大的(一般直徑20mm以上)扁平或者側(cè)向發(fā)育的消化道息肉。ESD的優(yōu)點為：整塊切除較大范圍的病灶;②取得完整標本,有利于病理醫(yī)師對病變浸潤深度、是否完全切除和局部脈管累及等情況進行評價;③降低腫瘤局部殘留率及復(fù)發(fā)率。ESD對操作者要求高,手術(shù)時間較長，穿孔、出血并發(fā)癥發(fā)生率較高。內(nèi)鏡隧道技術(shù)源于經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)(peroralendoscopicmyotomy,POEM)，是ESD技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡隧道技術(shù)的應(yīng)用包括以下方面:①對黏膜層廣基病變及早癌的治療；對固有肌層的治療,如賁門失弛緩、固有肌層腫瘤;③對黏膜下腫瘤的治療。其他對消化道早期癌的治療還有內(nèi)鏡下微波、氮氣刀、射頻、激光局部治療、腔內(nèi)放療等。八、內(nèi)鏡下經(jīng)皮胃造口、小腸造口術(shù)(—)經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)(percutaneousendoscopicgastrostomy,PEG)借助胃鏡經(jīng)腹壁在胃內(nèi)置入造痿管的一種方法，主要目的是胃腸減壓和腸內(nèi)營養(yǎng)，并可防止胃食管反流和吸入性肺炎。適應(yīng)證為各種原因?qū)е碌拈L期經(jīng)口進食困難引起的營養(yǎng)不良,而胃腸道動力及功能正常的患者。(二)經(jīng)皮內(nèi)鏡下小腸造口術(shù)(percutaneousendoscopicjejunostomy,PEJ)是目前長期非經(jīng)口胃腸內(nèi)營養(yǎng)的首選方法。適應(yīng)證為需要長期營養(yǎng)供給且伴有以下情況的患者:嚴重上消化道反流；胃張力缺乏或胃麻痹者;反復(fù)呼吸道吸入;全胃切除術(shù)或食管-空腸吻合術(shù)后而腸功能正常者。九、內(nèi)鏡輔助下減重術(shù)內(nèi)鏡下置入胃內(nèi)球囊(intragastrieballoons,IGBs)和吸引裝置用于減重(擴展閱讀15-2-4-1)oIGBs旨在充當(dāng)人造占據(jù)空間的“胃結(jié)石”，通過胃擴張產(chǎn)生飽腹感并減少胃排空。近年來，共有3個內(nèi)鏡球囊減重裝置獲得美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準。上市后與液體充氣球囊系統(tǒng)相關(guān)的向FDA報道的事件是自發(fā)性過度充氣和急性胰腺炎。另一種被FDA批準的新的減肥裝置是AspireAssist設(shè)備，包括內(nèi)鏡下放置30Fr胃造口管道和一個外部裝置以便于飯后20分鐘的胃引流。十、超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的治療(-)超聲內(nèi)鏡下細針注射技術(shù)(fineneedleinjection,FNI)在超聲引導(dǎo)下,可以將藥物通過穿刺針插入病灶內(nèi)進行局部注射，或者通過穿刺針將放射粒子送入病灶中，以達到治療目的。目前主要應(yīng)用于:①超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)(endoscopicultrasonography-guidedceliacplexusneurolysis,EUS-CPN),通過細針將藥物注射于腹腔神經(jīng)節(jié)使之麻痹或慢性壞死，用于胰腺癌、慢性胰腺炎的止痛;②EUS引導(dǎo)下注射肉毒桿菌毒素治療賁門失弛緩和Oddi括約肌功能失調(diào);③EUS引導(dǎo)下腫瘤的局部注射，主要針對失去根治手術(shù)機會或術(shù)后復(fù)發(fā)的上消化道及其周圍的惡性腫瘤，如某些縱隔腫瘤、胰