透析患者慢性心力衰竭管理2022-11-28目錄概述透析患者心力衰竭診斷一、心力衰竭的分類二、心力衰竭的分級三、心力衰竭的診斷透析患者心力衰竭管理一、透析患者心力衰竭的危險因素及管理二、血液透析管理三、腹膜透析管理四、藥物管理五、其他管理概述-流行病學(xué)2017年全球CKD6.975億例，患病率9.1%ESRD（end?stagerenaldisease）：0.07%。1990-2017年，CKD全球全年齡段死亡率增加41.5%，CVD首要死亡原因。2017年因CKD或腎功受損引起CVD占全球CVD死亡人數(shù)7.6%；我國50%的透析患者死于CVD。HF是我國透析患者第二的CVD，占10.2%。透析患者一旦合并HF，生存率明顯下降。透析患者心力衰竭的診斷一、心力衰竭的分類心力衰竭是一組復(fù)雜的臨床綜合征，主要表現(xiàn)：呼吸困難、疲乏和液體潴留（肺淤血、體循環(huán)淤血及外周水腫）等。二、心力衰竭的分級目前心力衰竭嚴(yán)重程度分級通常采用美國紐約心臟病學(xué)會（NewYorkheartassociation，NYHA）分級標(biāo)準(zhǔn)，以誘發(fā)心力衰竭癥狀的運動量為主要依據(jù)。急性透析質(zhì)量倡議（ADQI）工作組對透析患者心力衰竭的分級建議RRT：腎臟替代治療；UF：超濾；對RRT/UF之前和之后呼吸困難的評估來確定患者的心力衰竭程度分級三、心力衰竭的診斷心力衰竭的診斷和評估依賴于病史、體格檢查、實驗室檢查、心臟影像學(xué)和功能檢查。注：HFrEF：射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭，關(guān)于其研究現(xiàn)狀：隨機(jī)臨床試驗主要納入此類患者，有效的治療已得到證實；HFmrEF：射血分?jǐn)?shù)中間值的心力衰竭，關(guān)于其研究現(xiàn)狀：此類患者臨床特征、病理生理、治療和預(yù)后尚不清楚，單列此組有利于對其開展相關(guān)研究；HFpEF：射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭，關(guān)于其研究現(xiàn)狀：需要排除患者的癥狀是由非心臟疾病引起，有效的治療尚未明確；LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)；BNP＞35ng/L和/或NT-proBNP＞125ng/L；心臟舒張功能異常指標(biāo)見心力衰竭的診斷和評估中的經(jīng)胸超聲心動圖部分癥狀和體征呼吸困難、乏力、液體潴留濕啰音、外周水腫、頸靜脈充盈、肝頸靜脈回流征、心尖搏動位置改變、第三心音奔馬律、心臟雜音等。透析患者的早期心力衰竭癥狀常常被遺漏——心力衰竭？容量超負(fù)荷？（二）常規(guī)輔助檢查1.心電圖：疑似心力衰竭或新診斷心力衰竭的透析患者，推薦行心電圖檢查，并明確是否存在心肌缺血或左心室肥厚等潛在疾病。（推薦程度Ⅰ，證據(jù)質(zhì)量B）。對于懷疑存在心律失常但無癥狀性心肌缺血的患者，應(yīng)行24h動態(tài)心電圖。（二）常規(guī)輔助檢查2.胸部X線片：為識別/排除肺部疾病或其他引起呼吸困難的疾病，提供肺淤血/水腫和心臟增大的信息，并識別可能導(dǎo)致患者癥狀的其他心臟或非心臟原因（ⅠB）胸部X線片正常并不能除外心力衰竭。（二）常規(guī)輔助檢查-生物標(biāo)志物（1）NT-proBNP建議對疑似心力衰竭或新診斷心力衰竭的透析患者進(jìn)行利尿鈉肽檢測，用于心力衰竭的早期診斷或排除。（Ⅰ，B）建議以達(dá)到干體重時的NT-proBNP作為透析患者心力衰竭診斷的主要生物標(biāo)志物。（Ⅱa，C）《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》中對腎功能不全（GFR＜60ml/min）心力衰竭診斷界值NT-proBNP＞1200ng/L。Jafri等進(jìn)行的橫斷面研究顯示，ESRD患者NT-proBNP的最佳臨界值為11215.2ng/L。（二）常規(guī)輔助檢查（2）hs-TnT協(xié)助HF病因診斷、危險分層及預(yù)后評估（ⅠA）cTnT較cTnI對預(yù)后的預(yù)測價值更高，需根據(jù)腎功能調(diào)整預(yù)后評估臨界值。一項納入了10項Meta分析研究：CKD4～5期患者中hs-TnT預(yù)測全因死亡率的最佳臨界值為40ng/L。（二）常規(guī)輔助檢查（3）反映心肌纖維化、炎癥、氧化應(yīng)激的標(biāo)志物：（推薦程度Ⅱb，證據(jù)質(zhì)量C）①可溶性生長刺激表達(dá)基因2蛋白（sST2）：心肌細(xì)胞功能障礙和組織纖維化程度，不受GFR和HD的影響。②半乳糖凝集素3（Gal-3）：組織炎癥及纖維化，隨著GFR降低而升高。（二）常規(guī)輔助檢查（4）超聲心動圖：診斷HF重要檢查，心臟結(jié)構(gòu)和功能的首選檢查。2014年ADQI工作組提出了針對透析人群的心力衰竭超聲心動圖診斷標(biāo)準(zhǔn)，共包含8項指標(biāo)（下表），患者滿足至少1項指標(biāo)且排除了肺部疾病引起的呼吸困難，則可被診斷為心力衰竭。（二）常規(guī)輔助檢查8項指標(biāo)（二）常規(guī)輔助檢查（5）實驗室檢查：初始常規(guī)實驗室檢查血常規(guī)、血清鈉、鉀、葡萄糖、尿素氮、肌酐、估算GFR（eGFR）、鈣、磷、肝酶、膽紅素、血清鐵、鐵蛋白、總鐵結(jié)合力、血脂、糖化血紅蛋白、促甲狀腺素、甲狀旁腺素。（三）特殊檢查心力衰竭的特殊檢查適用于需要進(jìn)一步明確病因和病情評估的患者。1.心臟磁共振（CMR）：CMR是測量左右心室容量、質(zhì)量和射血分?jǐn)?shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”2.心臟CT（推薦程度Ⅱa，證據(jù)質(zhì)量B）3.冠狀動脈造影（Ⅱb，C）4.生活質(zhì)量評估（Ⅱb，C）（三）特殊檢查5.其他：（1）負(fù)荷超聲心動圖（2）核素心室造影及核素心肌灌注和/或代謝顯像。（3）有創(chuàng)血流動力學(xué)檢查：右心導(dǎo)管和肺動脈導(dǎo)管檢查。（4）心肺運動試驗：心肺運動試驗?zāi)芰炕\動能力；6min步行試驗：運動耐力（重150m＜中＜425m輕）。（5）心肌活檢（四）HFpEF與透析患者在透析患者中，最常見是HFpEF，約有20%的HD患者和10%～20%的PD患者伴有HFpEF。Antlanger：心力衰竭HD患者81%為HFpEF。香港前瞻性研究：心力衰竭的PD中HFpEF占55%。HFpEF主要表現(xiàn)：左室舒張功能障礙。心室主動松弛功能減低：二尖瓣E/A＜1右心導(dǎo)管PCWP＞15mmHg（靜息）和PCWP＞25mmHg（運動）透析患者心力衰竭管理一、透析患者心力衰竭的危險因素及管理（一）傳統(tǒng)危險因素及管理1.高血壓：HD高血壓患病率90%2015年《中國血液透析充分性臨床實踐指南》SBP＜160mmHg《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》透后SBP目標(biāo)120～140mmHg。建議透前140/90mmHg以下，透后130/80mmHg以下。（Ⅱa，C）高血壓藥物建議可選降壓藥：CCB、ACEI、ARB、α受體阻滯劑、β受體阻滯劑、利尿劑選擇依據(jù)：殘余腎功能、血鉀水平、容量負(fù)荷、心功能等，常需聯(lián)合用藥。ARNI

2021年6月在中國獲批適用于高血壓，對心臟、腎臟等靶器官多重保護(hù)作用血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）2.便秘及管理透析患者發(fā)生率1.6%～71.7%便秘原因：活動量減少、脫水、腸道菌群改變、藥物等危害：血壓升高，誘發(fā)心力衰竭。管理關(guān)鍵：早期識別病因、非藥物干預(yù)：增加體力活動、適當(dāng)增加膳食纖維、益生元、益生菌。藥物：乳果糖、利那洛肽、魯比前列酮：保護(hù)腎臟、減少尿毒癥毒素蓄積、改善腸道菌群及微環(huán)境的特性腸道菌群移植。3.其他傳統(tǒng)危險因素及管理傳統(tǒng)危險因素：高齡、吸煙、酗酒、肥胖、糖尿病、脂代謝紊亂中等強(qiáng)度或高強(qiáng)度的他汀類藥物治療糖尿病基礎(chǔ)治療：健康教育+生活方式干預(yù)（二）ESRD相關(guān)危險因素及管理1.容量超負(fù)荷：HF的主要危險因素，早期可通過Frank-Starling機(jī)制代償，HD患者增加超濾、限制鹽的攝入可改善左心室容積及LVH2.尿毒癥毒素：血漿硫酸吲哚酚（IS）、氧化三甲胺（TMAO）左心室擴(kuò)大、心肌纖維化、心室重塑、心肌肥厚3.殘余腎功能的下降：LVH在eGFR＜30ml/min患者中僅16%～31%，透析患者中則超過90%4.微炎癥與氧化應(yīng)激：CRP及促炎因子如TNF、IL-6等與透析患者及心力衰竭患者的死亡密切相關(guān)。5.CKD-MBD：成纖維細(xì)胞生長因子23（FGF-23）升高、維生素D缺乏、PTH升高，通過鈣化及非鈣化機(jī)制導(dǎo)致LVH，增加心力衰竭風(fēng)險。6.貧血：貧血可導(dǎo)致心臟前負(fù)荷增加糾正貧血后，LVH、心功能及生活質(zhì)量得到相應(yīng)提升；EPO：減少心肌細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞凋亡、增加內(nèi)皮祖細(xì)胞數(shù)量、改善內(nèi)皮細(xì)胞功能、促進(jìn)心肌血管生成。目標(biāo)：130g/L＞Hb≥110g/L:口服或靜脈鐵劑、ESA、HIF?PHI低氧誘導(dǎo)因子脯氨酰羥化酶抑制劑（hypoxicinduciblefactorprolylhydroxylaseinhibitor，HIF-PHI）（三）透析相關(guān)因素1.HD血管通路：AVF與顯著的右心室擴(kuò)張和右心室功能惡化有關(guān)，心臟前負(fù)荷增加，發(fā)生左心室肥厚、擴(kuò)張，進(jìn)而出現(xiàn)左心室收縮和/或舒張功能減退2.HD治療：HD治療18個月后，62%的患者左心室質(zhì)量指數(shù)增加，其中49%的患者發(fā)生明顯的左心衰竭，提示HD本身可能促進(jìn)LVH的發(fā)生。HD可反復(fù)誘發(fā)心肌缺血和心肌頓抑-進(jìn)展為心臟收縮功能障礙，TnT升高、透析中低血壓、致死性心律失常或心源性猝死。治療過程中反復(fù)發(fā)生血流動力學(xué)波動的患者，更易發(fā)生再灌注損傷。二、HD管理（一）維持性血液透析（maintenancehemodialysis，MHD）患者心力衰竭的預(yù)防1.優(yōu)化容量狀態(tài)：優(yōu)化容量狀態(tài)是MHD患者心力衰竭管理的重要目標(biāo)。容量狀態(tài)的優(yōu)化措施包括：準(zhǔn)確評估容量狀態(tài)、調(diào)定最佳干體重、控制透析間期體重增長等。如何評估容量狀態(tài)？（1）容量狀態(tài)評估：①臨床評估：病史回顧+體格檢查：血壓相關(guān)癥狀+肌肉痙攣等傳統(tǒng)低血容量癥狀，以及透析間期血壓控制以及高血容量相關(guān)的癥狀（如水腫、呼吸困難）。體格檢查應(yīng)重點關(guān)注外周水腫、頸靜脈充盈、第三心音及肺部濕啰音等特征性表現(xiàn)。②無創(chuàng)檢查方法：無創(chuàng)檢查法主要包括超聲檢查、生物電阻抗分析及相對血容量（relativebloodvolume，RBV）監(jiān)測，目前尚無充足證據(jù)證實何種方法最佳，故我們建議因地制宜選擇檢查方法，在有條件的情況下綜合應(yīng)用上述方法評估患者容量狀態(tài)。超聲：利用超聲心動圖測量下腔靜脈直徑和塌陷度生物電阻抗分析：RBV（%）=（[1-C0/Ct]）×100%（2）干體重的調(diào)定干體重的設(shè)定應(yīng)基于容量評估結(jié)果。一旦容量評估完成即開始干體重調(diào)定。干體重調(diào)定應(yīng)逐步進(jìn)行，建議通過數(shù)天到數(shù)周的時間來達(dá)到目標(biāo)干體重。對于能良好耐受的患者，我們建議每次透析將體重調(diào)低0.5kg；對于不能耐受的患者，建議每次調(diào)低0.2～0.3kg。（Ⅰ，B）（3）控制透析間期體重增長根據(jù)《中國血液透析充分性臨床實踐指南》，我國患者透析間期體重增長應(yīng)控制在干體重的5%以下。控制透析間期體重增長的主要策略是限制水鹽攝入，建議此類患者每日食鹽攝入量＜5g；對于血清Na+＜135mmol/L的患者，嚴(yán)格限制水分?jǐn)z入2.實現(xiàn)充分透析充分透析：每周3次、每次4.0～4.5h，spKt/V≥1.2、UUR≥65%、β2-MG下降≥30%為溶質(zhì)清除充分性標(biāo)準(zhǔn)；3個月進(jìn)行一次充分性評估，對不能達(dá)標(biāo)的患者，及時調(diào)整透析方案并處理可能的血管通路異常。高通量透析可減輕患者CVD相關(guān)死亡風(fēng)險及CVD相關(guān)死亡或住院的復(fù)合風(fēng)險。HDF可以顯著改善左心室質(zhì)量、防止主動脈僵硬和左心室舒張能力的顯著惡化；來自土耳其在線HDF研究的結(jié)果顯示，當(dāng)置換液劑量＞17.4L/次時，HDF可較高通量透析進(jìn)一步降低患者死亡率和CVD相關(guān)死亡率。其主要策略為：嚴(yán)格進(jìn)行透析充分性管理、采用高通量透析、進(jìn)行在線HDF及選用生物相容性好的膜材料。（推薦程度Ⅰ，證據(jù)質(zhì)量A）3.預(yù)防血管通路相關(guān)心力衰竭高流量AVF/AVG的定義為內(nèi)瘺血流量（Q）＞1.5L/min，或內(nèi)瘺血流量與心輸出量比值＞20%。EF＜30%的不建議建立AVF/AVG對于心力衰竭風(fēng)險高的患者或已存在心力衰竭的患者，應(yīng)避免高位AVF/AVG，盡量選擇建立前臂AVF/AVG；在吻合時采用端-側(cè)吻合可能有利于避免側(cè)-側(cè)吻合帶來的高血流量。（二）MHD患者心力衰竭的治療1.強(qiáng)化透析：更頻繁和/或更長時間的透析，t＞5.5h及/或每周透析3～7次，其優(yōu)勢在于改善血壓控制、減少左心室質(zhì)量、減少透析中低血壓以及提高血磷及中分子尿毒癥毒素（如β2?MG）的清除。（ⅠB）一項RCT顯示，與常規(guī)HD（每周3次）相比，高頻HD（每周6次）降低了死亡率及左心室質(zhì)量。相比較而言，長時夜間HD未能在改善死亡率及左心室質(zhì)量方面得到一致性的結(jié)果。2.連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）對于MHD心力衰竭患者，尤其當(dāng)其不能耐受IHD時，推薦采用CRRT治療。（推薦程度Ⅰ，證據(jù)質(zhì)量B）3.治療血管通路相關(guān)心力衰竭對于已建立AVF/AVG的患者，如出現(xiàn)心力衰竭表現(xiàn)或原有心力衰竭表現(xiàn)加重，應(yīng)及時進(jìn)行AVF/AVG血流監(jiān)測及超聲心動圖檢查。心指數(shù)≥3.9L·min-1·m-2時，可選擇內(nèi)瘺減流手術(shù)。環(huán)阻法縮窄內(nèi)瘺流出道和建立旁路減流。謹(jǐn)慎實施。通路相關(guān)難治性心力衰竭：關(guān)閉AVF/AVG，選擇長期導(dǎo)管、對側(cè)肢體重新建立遠(yuǎn)端肢體內(nèi)瘺或改行PD治療。4.其他反復(fù)出現(xiàn)透析中低血壓的HF患者處理1）低溫透析液（＜35℃）增加全身血管阻力、提高心臟收縮力、減少左心室質(zhì)量，減輕相關(guān)癥狀；2）個體化設(shè)定透析液鈉濃度：測定3次透析前鈉濃度平均值×95%=個體化透析液鈉濃度。四、藥物管理1.利尿劑2.β受體阻滯劑3.ACEI4.ARB5.ARNI6.MRA7.地高辛8.其他（1）伊伐布雷定（2）血管擴(kuò)張劑（3）可溶性鳥苷酸環(huán)化酶（sGC）（一）HFrEF的藥物治療（HFwithreducedEF）1.利尿劑助于增加水鈉排泄，減少透析時容量清除的需求，改善運動耐量。袢利尿劑：改善水鈉潴留且不易影響殘余腎功能，首選。HD安全劑量還缺乏證據(jù)，根據(jù)經(jīng)驗≤120mg/d安全。監(jiān)測聽力和皮膚改變。一旦尿量減少到可忽略不計，應(yīng)停止利尿劑的使用。對于仍保有尿量且存在液體潴留的透析伴HFrEF患者，建議使用利尿劑治療，首選袢利尿劑。（推薦程度Ⅱa，證據(jù)質(zhì)量B）2.β受體阻滯劑在透析患者中，去甲腎上腺素高水平與較高的不良心血管事件和死亡率相關(guān)HD對不同β受體阻滯劑的清除能力不同可能導(dǎo)致預(yù)后差異。一項6588例HD患者的回顧性研究顯示，與美托洛爾相比，不易被清除的藥物（如比索洛爾或卡維地洛）具有更顯著的生存優(yōu)勢一項前瞻性隊列研究HD患者（比索洛爾組9305例、卡維地洛組11171例），與卡維地洛相比，比索洛爾盡管透析清除率更高，卻使全因死亡率降低了34%、心力衰竭風(fēng)險降低17%。3.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）ACEI對神經(jīng)激素激活、血流動力學(xué)、心室重構(gòu)和左心室肥厚的改善作用可使伴有左心室功能障礙和心力衰竭的透析患者的心血管事件減少。ACEI可能導(dǎo)致透析患者高鉀血癥發(fā)生風(fēng)險顯著升高，需要密切監(jiān)測血清鉀濃度，必要時用降鉀藥物。4.血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）替米沙坦治療顯著降低了伴心力衰竭透析患者的全因死亡、心力衰竭住院和CVD相關(guān)死亡風(fēng)險薈萃分析：ARB與HD更低的心血管事件和HF相關(guān)對于ARB聯(lián)合ACEI用于伴有HFrEF的透析患者尚有爭議。ACEI和ARB聯(lián)合應(yīng)慎用于HD患者。對于透析伴HFrEF患者，建議在β受體阻滯劑的基礎(chǔ)上聯(lián)用ACEI/ARB治療。（推薦程度Ⅱa，證據(jù)質(zhì)量B）5.血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）ARNI：阻斷AT1受體與血管緊張素Ⅱ結(jié)合，抑制RAAS；抑制腦啡肽酶，抑制利尿鈉肽降解。與依那普利相比，沙庫巴曲纈沙坦鈉使主要復(fù)合終點（CVD相關(guān)死亡和心力衰竭住院）風(fēng)險降低20%，全因死亡減少16%，且eGFR和尿ACR均不影響沙庫巴曲纈沙坦鈉對HF住院及CVD相關(guān)死亡的改善對于能夠耐受ARB/ACEI治療的透析伴HFrEF患者，建議使用ARNI替代ARB/ACEI進(jìn)一步控制心力衰竭癥狀、改善心肌重構(gòu)。（Ⅱa，C）ARNI與ACEI均可引起血管性水腫。應(yīng)避免聯(lián)用一種腦啡肽酶抑制劑與ACEI的合成制劑曾因嚴(yán)重的血管性水腫及明顯增加的死亡率而被叫停。建議在ACEI停藥36h后再使用ARNI。6.鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）RAAS系統(tǒng)被阻斷，醛固酮突破仍可導(dǎo)致腎臟和心臟疾病進(jìn)展在非透析人群中，MRA被證實可以顯著降低嚴(yán)重心力衰竭患者的死亡率2019年兩項RCT：MRA可使透析患者在心血管方面獲益10項RCT薈萃分析：降低58%的心腦血管事件風(fēng)險和54%的全因死亡風(fēng)險，降低左心室質(zhì)量指數(shù)、改善LVEF，高血鉀風(fēng)險增加70%HD患者使用小劑量螺內(nèi)酯（25mg/d）治療可能是安全的7.地高辛地高辛主要經(jīng)腎臟排泄，用于透析患者時發(fā)生中毒的可能性高于腎功能正常的患者。120864例HD患者的回顧性研究中，地高辛的使用被證實與死亡風(fēng)險增加有關(guān)：若透析前血清鉀水平低于4.3mmol/L，地高辛水平≥1.0μg/L，則死亡風(fēng)險顯著增加。僅用于接受最佳劑量β受體阻滯劑治療后房顫仍未控制者，監(jiān)測濃度＜1.0μg/L。對于大部分透析伴HFrEF患者，不建議常規(guī)使用地高辛治