營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血之阿布豐王創(chuàng)作創(chuàng)作時(shí)間：六月三十日【概述】一．界說營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血,是由于體內(nèi)鐵缺少致使血紅卵白合成減少而引發(fā)的一種小細(xì)胞低色素性貧血.本病為兒科罕見疾病,屬于中醫(yī)學(xué)“血虛”范疇.根據(jù)世界衛(wèi)生組織的資料,血紅卵白的低限值在6個(gè)月～6歲者為110g／L,6～14歲為120g／L,,海拔每升高1000米,血紅卵白上升4％；低于此值者為貧血.6個(gè)月下列的嬰兒由于生理性貧血等因素,血紅卵白值變動(dòng)較年夜,現(xiàn)在尚無統(tǒng)一原則.我國(guó)小兒血液學(xué)組(1989年)暫定：血紅卵白在新生兒期<145g／L．,1—4月時(shí)<90g／L,4～6個(gè)月時(shí)<100g／L者為貧血.二．發(fā)病特點(diǎn)及預(yù)后多見于嬰幼兒,尤以6個(gè)月～2歲最罕見.輕度貧血可無自覺癥狀,中度以上的貧血,可呈現(xiàn)頭暈乏力,納呆,煩躁等癥,并有分歧水平的面色蒼白、指甲口唇和瞼結(jié)膜蒼白.本病輕中度普通預(yù)后較好；重度貧血或長(zhǎng)久輕中度貧血可招致臟腑功效失調(diào),影響小朋友健康生長(zhǎng),還可因氣血缺少,御邪力弱,易于感受外邪.【病因病理】病因：1.先天儲(chǔ)鐵缺少胎兒在孕后期的3個(gè)月從母體獲得的鐵最多,故足月新生兒從母體所獲得的鐵量足以滿足其生后4-5個(gè)月的造血所需.如因早產(chǎn)、雙胎、多胎、胎兒失血孕母患嚴(yán)重缺鐵性貧血等可招致胎兒貯存鐵減少.2.鐵攝入缺少食物鐵供應(yīng)缺少是缺鐵性貧血的重要因素.3.生長(zhǎng)快速,相對(duì)缺鐵4.鐵吸取減少飲食搭配分歧理可影響鐵的吸取,胃腸炎、消化道畸形、慢性腹瀉等可減少鐵的吸取.在急性和慢性感染時(shí),患兒食欲下降,胃腸道吸取不良,可減少鐵的吸取,也可增加鐵的消耗,影響鐵的運(yùn)用.5.鐵喪失過多長(zhǎng)久慢性失血可招致鐵的缺少.二．發(fā)病機(jī)制：1.缺鐵對(duì)血液系統(tǒng)的影響鐵是合成血紅卵白的原料,缺鐵時(shí)血紅素生成缺少,進(jìn)而血紅卵白合成也減少,招致新生的紅細(xì)胞內(nèi)血紅卵白含量缺少,細(xì)胞漿減少,細(xì)胞變?。欢辫F對(duì)細(xì)胞的分裂、增殖影響較小,故紅細(xì)胞數(shù)量減少水平不如血紅卵白減少明顯,從而形成小細(xì)胞低色素性貧血.缺鐵的病理生理普通涉及下列三個(gè)階段：①鐵減少期(irondepletion,ID)：此階段體內(nèi)貯存鐵已減少,但供紅細(xì)胞合成血紅卵白的鐵尚未減少；②紅細(xì)胞生成缺鐵期(irondeficienterythropoiesis,IDE)：此期貯存鐵進(jìn)一步耗竭,紅細(xì)胞生成所需的鐵亦缺少,但循環(huán)中血紅卵白的量尚未減少；③缺鐵性貧血期(irondeficiencyanemia,IDA)：此期呈現(xiàn)小細(xì)胞低色素性貧血,尚有某些非造血系統(tǒng)的癥狀.2.對(duì)非造血的影響鐵缺少可影響肌紅卵白的合成.體內(nèi)許多酶含有與卵白質(zhì)結(jié)合的鐵,如細(xì)胞色素酶,過氧化氫酶,單胺氧化酶、核糖核苷酸還原酶、琥珀酸脫氫酶,腺苷脫氨酶等,其活性依賴鐵的水平.這些含鐵酶與生物氧化、組織呼吸、膠原合成、淋巴細(xì)胞和粒細(xì)胞功效、神經(jīng)介質(zhì)合成與分解、神經(jīng)組織的發(fā)育等有關(guān).因此,當(dāng)鐵缺少時(shí),這些酶活性下降,細(xì)胞功效紊亂而呈現(xiàn)一系列非血液系統(tǒng)的暗示.如上皮細(xì)胞退行性變化、萎縮,呈現(xiàn)口腔炎、舌炎、胃酸缺少、小腸黏膜變薄致消化吸取功效減退,發(fā)甲等；神經(jīng)功效紊亂呈現(xiàn)精神神經(jīng)行為；T4分泌減少,細(xì)胞免疫功效及中性粒細(xì)胞功效下降,機(jī)體抗感染能力減低.【臨床診療】一．診療要點(diǎn)：1.病史：有明確的缺鐵病史：鐵供應(yīng)缺少、吸取障礙、需要增多或慢性失血等.2.癥狀、體征3.輔助檢查：①血慣例：貧血為小細(xì)胞低色素性,涂片中紅細(xì)胞變小,大都直徑不大于6μm,有時(shí)呈現(xiàn)年夜小不等,以小者居多.紅細(xì)胞染色淺,中間透亮區(qū)加年夜.白細(xì)胞形態(tài)正常,計(jì)數(shù)正常,但嚴(yán)重病例白細(xì)胞數(shù)可能減低,同時(shí)呈現(xiàn)淋巴細(xì)胞相對(duì)增高.血小板大都正常范疇內(nèi),嚴(yán)重病例可稍減少,但極少達(dá)成引發(fā)出血的水平.②鐵代謝：血清鐵、總鐵結(jié)合力、運(yùn)鐵卵白飽和度、紅細(xì)胞原卟啉、血清鐵卵白(較敏感地反映體內(nèi)貯存鐵的狀況)等異常.③骨髓象：呈增生活躍,以中、晚幼紅細(xì)胞增生為主.各期紅細(xì)胞均較小,胞漿少,染色偏藍(lán),顯示胞漿成熟水平落后于胞核.粒細(xì)胞和巨核細(xì)胞系普通無明顯異常.4.病情分度：①輕度,血紅卵白：6個(gè)月～6歲（90～110）g／L,6歲以上（90～120）g／L；紅細(xì)胞（3～4）×1012／L.②中度,血紅卵白（60～90）g／L；紅細(xì)胞（2～3）×1012／L.③重度,血紅卵白（30～60）g／L；紅細(xì)胞（1～2）×1012／L.④極重度,血紅卵白＜30g／L；紅細(xì)胞＜1×1012／L.新生兒Hb為144～120g／L者為輕度,～90g／L者為中度,～60g／L者為重度,<60g／L者為極重度.二．鑒別診療1．嬰兒生理性貧血指生后數(shù)周到3個(gè)月的嬰兒,因生后紅細(xì)胞相對(duì)過剩,故破壞過快和過多；紅細(xì)胞生成素減少,骨髓造血功效低下,使紅細(xì)胞生成相對(duì)減少；胎兒紅細(xì)胞壽命較短,故紅細(xì)胞衰亡早；嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育過快；造血物質(zhì)缺少；未成熟兒代謝率低,氧耗量小所致的貧血.此期除血紅卵白逐步下降（足月兒可降至90—110g/L,早產(chǎn)兒下降更明顯,至生后4-8周時(shí)可降至70-80g/L）,臨床暗示皮膚粘膜蒼白、食欲減退、易激惹外,并沒有其它異常.2．再生障礙性貧血（再障）：又稱全血細(xì)胞減少癥,臨床以貧血、出血、感染等為特性.外周血象檢查呈全血減低現(xiàn)象.骨髓象多系統(tǒng)增生削弱.3．營(yíng)養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性貧血：維生素B12缺少或（和）葉酸缺少為重要病因,臨床除貧血暗示外,并有神經(jīng)系統(tǒng)暗示,重則呈現(xiàn)震顫、肌無力等.血象呈年夜細(xì)胞性貧血.骨髓象增生明顯活躍,以紅細(xì)胞系統(tǒng)增生為主,各期幼紅細(xì)胞均呈現(xiàn)巨幼變.4.地中海貧血：血紅卵白異常,小細(xì)胞低色素性貧血,血清鐵升高,骨髓象可確診.5.鐵粒幼細(xì)胞性貧血：骨髓涂片中細(xì)胞外鐵明顯增加,中晚幼紅細(xì)胞的核周邊可見鐵顆粒呈環(huán)狀排列,血清鐵增高,鐵劑治療無效.【治療】：重要原則為去除病因和彌補(bǔ)鐵劑.1．普通治療加強(qiáng)護(hù)理,確保充足睡眠；避免感染,如陪伴感染者應(yīng)主動(dòng)控制感染；重度貧血者注意呵護(hù)心臟功效.根據(jù)患兒消化能力,適宜增加含鐵質(zhì)豐富的食物,注意飲食的合理搭配,以增加鐵的吸取.2．去除病因?qū)︼嬍巢划?dāng)者應(yīng)糾正分歧理的飲食習(xí)慣和食物構(gòu)成,有偏食習(xí)慣者應(yīng)予糾正.如有慢性失血性疾病,如鉤蟲病、腸道畸形等,應(yīng)予及時(shí)治療.3．鐵劑治療(1)口服鐵劑：鐵劑是治療缺鐵性貧血的特效藥,若無特殊因素,應(yīng)采納口服法給藥；二價(jià)鐵鹽容易吸取,故臨床均選用二價(jià)鐵鹽制劑.經(jīng)常使用的口服鐵劑有硫酸亞鐵(含元素20％)、富馬酸鐵(含元素鐵33％)、葡萄糖酸亞鐵(含元素鐵12％)、琥珀酸亞鐵(含元素鐵35％),力蜚能(含元素鐵46％)等,口服鐵劑的劑量為元素鐵每日4～6mg／kg,分3次口服,一次量不應(yīng)超越元素鐵1．5～2mg／kg；(2)注射鐵劑：注射鐵劑較容易發(fā)生不良反映,甚至可發(fā)生過敏性反映致死,故應(yīng)慎用.其適應(yīng)證是：①診療必定但口服鐵劑后無治療反映者；②口服后胃腸反映嚴(yán)重,雖變化制劑種類、劑量及給藥時(shí)間仍無改善者；③由于胃腸疾病胃腸手術(shù)后不能應(yīng)用口服鐵劑或口服鐵劑吸取不良者.經(jīng)常使用注射鐵劑有：山梨醇枸櫞酸鐵復(fù)合物,專供肌肉注射用；右旋糖酐鐵復(fù)合物,為氫氧化鐵與右旋糖酐鐵復(fù)合物,可供肌肉注射或靜脈注射；葡萄糖氧化鐵,供靜脈注射用.4．輸紅細(xì)胞普通不用輸紅細(xì)胞,輸注紅細(xì)胞的適應(yīng)證是：①貧血嚴(yán)重,特別是發(fā)生心力衰竭者；②合并感染者；③急需外科手術(shù)者.貧血愈嚴(yán)重,每次輸注量應(yīng)愈少.Hb在30g／L下列者,應(yīng)采納等量換血辦法；Hb在30～60g／L者,每次可輸注濃縮紅細(xì)胞4～6ml／kg；Hb在60g／L以上者,不用輸紅細(xì)胞.【臨床暗示】發(fā)病多在6個(gè)月至2歲,年夜多起病緩慢,開始多不為家長(zhǎng)所注意,致就診時(shí)大都病兒已為中度貧血.癥狀的輕征取決于貧血的水平和貧血發(fā)生、發(fā)展的速度.⑴普通暗示：開始常有煩躁不安或精神不振,不愛活動(dòng),食欲減退,皮膚粘膜變得蒼白,以口唇、口腔粘膜、甲床和手掌最為明顯.學(xué)齡前和學(xué)齡小朋友此時(shí)可自述疲乏無力.⑵造血器官的暗示：由于骨髓外造血反映,肝、脾和淋湊趣經(jīng)常輕度腫年夜.年紀(jì)越小,貧血越理,病程越久,則肝脾腫年夜越明顯,但腫年夜極少越過中度.（3）非造血器官的暗示：①除造血的變動(dòng)外,缺鐵對(duì)代謝都有影響.從細(xì)胞學(xué)角度看,可招致細(xì)胞色素酶缺少；過氧化氫酶、谷胱甘肽過氧化酶、琥珀酸脫氫酶、單胺氧化酶、烏頭酸酶及α-磷酸甘油脫氫酶等酶的活力減少；并影響DNA的合成.由于代謝障礙,可呈現(xiàn)食欲不振、體重增加減慢、舌乳頭萎縮、胃酸分泌減低及小腸粘膜功效紊亂.異嗜癥多見于,在小兒較少見.②神經(jīng)精神的變動(dòng)逐步引發(fā)重視.現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)在貧血尚不嚴(yán)重時(shí),即呈現(xiàn)煩躁不安,對(duì)周邊環(huán)境不感愛好.智力檢查發(fā)現(xiàn)病兒注意力不集中,理解力減少,反映慢.嬰幼兒可呈現(xiàn)呼吸暫?，F(xiàn)象（breathboldingspells）.學(xué)齡小朋友在課堂上暗示行為異常如亂鬧、不竭的小舉措等.此等現(xiàn)象于給鐵的關(guān)系尚不很是了,但近年來有實(shí)驗(yàn)證明缺鐵性貧血病人尿中去甲腎上腺素濃度增高,給鐵后快速恢復(fù)正常,提示神經(jīng)精神變動(dòng)可能與去甲腎上腺素降解代謝有關(guān).尿中去甲腎上腺素增加可由單胺氧化酶缺少所致,此酶是一種鐵依賴酶,在中樞神經(jīng)的神經(jīng)化學(xué)反映中起理要作用.現(xiàn)已測(cè)知缺鐵性貧血病人的血小板中單胺氧化酶活力減少,服用鐵劑后很快恢復(fù)正常.為進(jìn)一步必定缺鐵與神經(jīng)精神癥狀的關(guān)系,此后似應(yīng)多做植物實(shí)驗(yàn)的研究工作.（4）心血管系統(tǒng)暗示：當(dāng)血紅卵白減少至70g/L下列時(shí),可呈現(xiàn)心臟擴(kuò)年夜和雜音,此為貧血的普通暗示而非缺鐵性貧血的特有體征.由于缺鐵性貧血發(fā)病緩慢,機(jī)體耐受力強(qiáng),當(dāng)血紅卵白下降至40g/L以一時(shí),可不呈現(xiàn)心功效不全的暗示,但合并呼吸道感染后,心臟負(fù)擔(dān)加重,可誘發(fā)心力衰竭.（5）其它：缺鐵性貧血病兒較易發(fā)生感染.這類病人E玫瑰花結(jié)、活性E玫瑰花結(jié)形成率皆減少,PHA等皮膚實(shí)驗(yàn)反映明顯低于正常,闡明T淋廠細(xì)胞功效削弱.有陳說外周血T淋糾細(xì)胞亞群CD3CD4淋巴細(xì)胞減少OKT4/OKT8比值減少.亦有報(bào)道病人NBT實(shí)驗(yàn)低于正常.可能是含鐵的髓過氧化酶減少所致,因而粒細(xì)胞殺攻能力減少.經(jīng)鐵劑治療后,粒細(xì)胞殺菌功效多于4～天人恢復(fù)正常.【護(hù)理】

根據(jù)患兒耐力制訂作息方案.輕、中度貧血可適量活動(dòng),以不感到疲乏為度.重度貧血,有心悸、氣促等明顯缺氧者應(yīng)臥床休息,并予以氧氣吸入.另外,當(dāng)血紅卵白低于60g/L時(shí)也應(yīng)予以吸氧.

除注意高卵白、高維生素飲食外,還應(yīng)予以高鐵質(zhì)且吸取率高的食物,如植物血、肝臟、肉類、魚類、豆制品、木耳等,注意食物營(yíng)養(yǎng)的合理搭配和色、香、味,酌情予以助消化藥,以增進(jìn)食欲.嬰兒應(yīng)倡導(dǎo)母乳喂養(yǎng)(鐵吸取率高),及時(shí)添加富含鐵輔食或予以鐵強(qiáng)化食品；牛、羊乳喂養(yǎng)者應(yīng)加熱后喂哺,以減少過敏性腸出血.年長(zhǎng)兒應(yīng)注意糾正不良飲食習(xí)慣.

(1)口服鐵劑的護(hù)理

1）遵醫(yī)囑精確配送藥品,對(duì)的掌握鐵劑服用劑量.并告知家長(zhǎng)過量服用時(shí)副作用及毒性反映會(huì)增年夜,而吸取率下降.

2)為減少鐵劑對(duì)胃腸道安慰,宜從小量開始,并在二餐間服用,避免空腹服用.

3)同時(shí)服維生素C、稀鹽酸、果汁有助鐵劑吸取.勿與牛奶、茶水、咖啡、鈣劑同服.

4)服藥期間牙齒和年夜便會(huì)變黑,應(yīng)告知家長(zhǎng).

(2)注射鐵劑的護(hù)理

1)應(yīng)作深部肌內(nèi)注射,每次更換注射部位；藥液勿漏于皮下,以免組織壞死.

2)注意過敏現(xiàn)象,初次注射劑量要小,速度要慢,準(zhǔn)備好急救物品,方便及時(shí)處置.

(3)觀察療效：口服鐵劑12～24h后,細(xì)胞內(nèi)含鐵酶開始恢復(fù),煩躁等精神癥狀減輕,食欲增加.網(wǎng)織紅細(xì)胞于服藥2—3天后開始上升,5—7日達(dá)高峰,2～3周后下降至正常.治療1～2周后血紅卵白逐步上升,普通于治療3～4周達(dá)成正常.如3周內(nèi)血紅卵白上升缺少20g／L,注意尋找因素.如治療反映滿意,血紅卵白恢復(fù)正常后再繼續(xù)服用鐵劑6～8周,以增加鐵貯存.輸血的護(hù)理

(1)輸血前嚴(yán)格進(jìn)行血型和交叉配血實(shí)驗(yàn),確認(rèn)精確無誤方可輸入.

(2)輸液過程應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌把持.

(3)貧血愈重,每次輸血量應(yīng)愈少、速度應(yīng)愈慢,如輸濃縮紅細(xì)胞以每次2～3ml/kg為宜.

(4)親密觀察輸血過程,疑有輸血反映時(shí),立刻減速或停止,并及時(shí)陳說醫(yī)生.

防治感染

堅(jiān)持皮膚和口腔清潔,做好呵護(hù)性隔離,嚴(yán)格執(zhí)行無菌把持.及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染先兆,及時(shí)處置,遵醫(yī)囑使用抗生素.

健康教育

向家長(zhǎng)及患兒介紹本病有關(guān)知識(shí),使其掌握患兒治療與護(hù)理的要點(diǎn).指導(dǎo)合理喂養(yǎng),堅(jiān)持對(duì)的用藥,培養(yǎng)良好飲食習(xí)慣.對(duì)年長(zhǎng)兒有智力減退、學(xué)習(xí)成果下降者,應(yīng)加強(qiáng)教育與訓(xùn)練,減輕其焦慮與自卑心理.

3討論

合理喂養(yǎng)是糾正貧血的重要途徑,因母乳含鐵量比牛奶高,且易吸取,應(yīng)倡導(dǎo)母乳喂養(yǎng).生后母乳喂養(yǎng)最少6個(gè)月.添加副食要注意由少到多、由單種到多個(gè)、由簡(jiǎn)樸到復(fù)雜,1歲左右斷奶后不適宜吃過硬、過涼、安慰性強(qiáng)的食物,應(yīng)多給富含鐵的食物,如植物的心、肝、腎、血