護理部（質量重點）持續(xù)改進項目執(zhí)行書項目名稱提高患者痰標本留取規(guī)范率項目時間2018.3——2018.8問題點護理質控中發(fā)現(xiàn)患者痰標本留取不及時，醫(yī)生反應患者痰標本報告結果不及時,檢驗科反饋患者痰標本出現(xiàn)不合格情況。改善前查檢結果統(tǒng)計痰標本醫(yī)囑數(shù)為180例，痰標本留取規(guī)范數(shù)106例，痰標本留取規(guī)范率為58.9%。目標值痰標本送檢規(guī)范率78.2%改善后查檢結果痰標本送檢規(guī)范率79.4%PLAN（計劃）現(xiàn)況把握：1、為了了解患者痰標本留取規(guī)范率現(xiàn)況，2018年3月1日~3月31日，對我科痰標本留取情況進行現(xiàn)狀調查。方法是建立痰標本送檢登記本，每日對痰標本醫(yī)囑數(shù)和痰標本留取數(shù)進行登記，登記內容包括（床號、姓名、住院號、痰標本醫(yī)囑數(shù)、痰標本送檢數(shù),痰標本規(guī)范例數(shù),痰標本不規(guī)范例數(shù)）。統(tǒng)計出痰標本醫(yī)囑數(shù)為180例，痰標本送檢合格數(shù)106例，痰標本送檢合格率為58.9%。并對痰標本不規(guī)范進行統(tǒng)計分析2、為了了解患者痰標本留取不規(guī)范率管具體原因，制定了痰標本留取流程圖（圖1、）、繪制查檢表，（表1），對74例痰標本留取不規(guī)范進行了匯總分析，并制定了匯總表（表2）、繪制柏拉圖（圖2）。根據80/20法則得出，將不知曉留取方法，無痰或咳痰無力列為本次主題改善重點。圖1痰標本留取流程圖表1痰標本留取不規(guī)范查檢表因素污染留取時間不對未放置存放點痰量不夠其他不知曉留取方法2011532無痰或咳痰無力871擔心費用62拒留51未及時送檢11表2痰標本留取不規(guī)范查檢統(tǒng)計分析匯總表項目標本數(shù)百分比累計百分比不知曉留取方法4256.8%56.8%無痰或咳痰無力1621.6%78.4%擔心費用810.8%89.2%拒留68.1%97.3%未及時送檢22.7%100%合計74圖2痰標本留取不規(guī)范的柏拉圖分析解析與真因驗證運用經驗回想、頭腦風暴的方式，繪制了魚骨圖（圖3）。通過魚骨圖分析，根據重要性和可行性進行打分評價（表3），依據80/20法則獲得要因7項。根據關聯(lián)圖分析（圖4.表4）以及真因驗證查檢表（表5）進行真因驗證，繪制真因驗證柏拉圖（圖5），最終確定了7大真因，即：經圈員討論認為護士相關知識缺乏、健康宣教不到位、痰液粘稠、使用輔助通氣、患者轉科、出院、擔心費用、患者意識狀態(tài)為其主要因素，其中使用輔助通氣、患者轉科、出院、擔心費用、患者意識狀態(tài)無法解決，所以放棄，其他均納入改進內容。圖3魚骨圖分析表3要因分析表因素施虹鮑克娜曹雅平蔡亞男唐元春韓丹總分排序留取方法不當23321213痰不易咳出1121218血管條件差33322114護士相關知識缺乏44.54544.5261患者流程不熟悉33232215痰液粘稠43.5454424.53容器使用不當21321211使用輔助通氣43443.5422.54健康宣教不到位4.54454425.52患者不知曉留取方法1211229痰標本污染1211128標本留取量不足2112129患者無力咳痰1211128患者拒絕留取2211129擔心費用43334.5320.57患者重要性認識不夠12311210患者轉科、出院434343216穿刺機會少22112210封管液選擇不當22112210患者意識狀態(tài)433444225圖4原因分析關聯(lián)圖表4關聯(lián)圖分析匯總表項目影響因素射線數(shù)分數(shù)現(xiàn)象送檢不及時+7-0+7留取方法不當+5-2+3痰不易咳出+3-1+2患者不知曉留取方法+4-2+2痰標本污染+3-1+2標本留取不合格+3-1+2患者無力咳痰+3-1+2中間因素患者拒絕留取+1-1+0關鍵中間因素患者流程不熟悉+1-2-1患者重要性認識不夠+1-2-1要因擔心費用+0-1-1患者轉科、出院+0-1-1痰液粘稠+0-2-2使用輔助通氣+0-2-2患者意識狀態(tài)+0-3-3護士相關知識缺乏+0-4-4健康宣教不到位+1-6-5注：經圈員討論認為使用輔助通氣、患者轉科、出院、擔心費用、患者意識狀態(tài)無法解決，所以放棄，其他均納入改進內容表5真因驗證分析查檢表序號因素平均值排序1留取方法不當2.17102血管條件差2.3393護士相關知識缺乏4.3314患者流程不熟悉2.5085痰液粘稠4.0836容器使用不當1.83117使用輔助通氣3.7548健康宣教不到位4.2529患者不知曉留取方法1.501610痰標本污染1.331411標本留取量不足1.501412患者無力咳痰1.331713患者拒絕留取1.501514擔心費用3.42715患者重要性認識不夠1.671216患者轉科、出院3.50617患者意識狀態(tài)3.675圖5真因驗證柏拉圖DO（實施）對策擬定與實施探討針對真因，運用頭腦風暴法尋求所有可能的解決方案和改善對策，所得備選對策再利用評價法，對其可行性、效益性、經濟性等方面逐一打分，并按80/20法則計算理論分值，最終擬定3項對策（表6、表7），即：（1）指導促進患者正確有效的排痰。（2）加強相關知識培訓。在進行對策擬定中，需結合臨床工作情況綜合評價可行性、效益性、經濟性。某些對策雖經濟性和效益性良好，但由于可行性較低，因此仍不予納入最終對策。表6對策擬定選定表主要因素對策方案評價總分采納提案人對策可行性經濟性效益性護士相關知識缺乏1加強低年資護士的帶教19231557唐元春2加強護士培訓學習，提高其對痰培養(yǎng)標本采集的相關知識并考核25231967★蔡亞男?健康宣教不到位1宣教材料豐富、形式多樣化25231765★韓丹2加強培養(yǎng)學習，提高其對痰培養(yǎng)標本采集的相關知識25231765★韓丹3加強相關質量督導19112151曹雅平?患者流程不熟悉1加強宣教7191137施虹2建立相關制度流程23171545曹雅平痰液粘稠1促進有效的排痰25232169★施虹2加強痰液濕化18132142蔡亞男注：全體全員根據每一評價項目，依可行性、經濟性、效益性進行對策選定。評價標準：優(yōu)5分、可3分、差1分，全員共5人，總分75分。選定依據：滿分75分得分達80%（60分）以上者列入采納對策方案。表7對策實施執(zhí)行對策一對策名稱指導促進患者正確有效的排痰主要因患者痰液粘稠無力咳出改善前：1、患者痰液粘稠，無力咳出2、患者不能有效咳嗽咳痰對策內容：1、促進有效的排痰2、加強痰液濕化3、輔助排痰對策實施：1、對全體護理人員進行有效咳嗽咳痰的培訓并考核合格2、指導患者有效咳嗽咳痰的方法3、通過輔助技術促進排痰負責人：蔡亞男對策二對策名稱加強相關知識培訓，改進宣教方式主要因相關知識缺乏改善前：1、缺乏相關宣傳資料和操作流程2、低年資護士/輪轉護士專科知識面狹窄對策內容：1、組織護士進行相關培訓，掌握正確留取痰標本方法2、每月對科內全體護士進行痰標本正確留取方法考核3、高年資護士對低年資護士進行一對一指導4、制定留取痰液流程對策實施：1、對全體護理人員進行相關知識培訓2、護理組長每天檢查痰標本留取進程3、護士長不定時抽查負責人：唐元春CHECK（確認）效果確認改善后對外周靜脈留置針拔管率進行現(xiàn)狀調查。統(tǒng)計出外周靜脈留置針總置管人數(shù)為103例，發(fā)生非計劃性拔管人數(shù)為23例，非計劃性拔管率為23.3%.改善后非計劃性拔管率明顯下降（圖7）。通過繪制改善后柏拉圖,效果確認圖（圖8,9）明顯體現(xiàn)出影響因素的改善,同時，整個品管圈在責任心,解決問題能力,團隊凝聚力,溝通協(xié)調,品管手法等方面均有所提升（表8）。通過實施各項措施，外周靜脈留置針拔管率長期效果滿意（圖10）。圖6效果確認圖--有形成果圖7改善后柏拉圖表8圈能力提升情況-編號評價項目活動前活動后活動成長正/負向合計平均合計平均1責任心122.4173.42自信心91.8132.63積極性112.2163.24解決問題能力132.6153.05團隊凝聚力163.2214.26溝通協(xié)調142.8193.87幸福感91.8132.68品管手法71.4173.6圖8圈能力提升情況---雷達圖圖9長期效果ACTION（處置）標準化最終形成標準化流程（表9）。表9標準化流程表圈名呼啦圈圈長曹雅平科室/部門呼吸內科標化流程編號（質控辦填寫）QCC-2018標準化流程名稱痰標本留取流程類別■流程改善¨質量提升¨其他目的針對提高痰標本留取規(guī)范率為本次活動主題，將原痰標本留取流程加以改善，如對加強護理人員操作培訓及相關知識培訓及改進宣教方法，增加輔助排痰技術指導。使用范圍呼吸科全體護理工作人員流程圖（附后）四、對策內容：加強護理人員操作培訓及相關知識培訓及改進宣教方法：1、對全體護理人員進行相關知識培訓2、護理組長每天檢查痰標本留取進程3、護士長不定時抽查4、加強宣教力度，現(xiàn)場演示指導或圖片、宣教手冊指導促進患者正確有效的排痰：1、對全體護理人員進行有效咳嗽咳痰的培訓并考核合格2、指導患者有效咳嗽咳痰的方法3、通過輔助技術促進排痰。附則實施日期2018,7.2修訂依據根據衛(wèi)生行業(yè)標準《痰標本留取護理技術操作規(guī)范》及工作實際情況，對本程序進行修正。制定日期2018.11制表人施虹修訂日期2018.12輔導員鮑克娜修訂