水利工程事故案例分析2011年12月孫毅1一、案例分析案例1、水庫垮壩1993年8月27日22時(shí)40分左右，青海省海南藏族自治州共和縣溝后水庫發(fā)生垮壩事故。找到尸體288具，40人失蹤，13個(gè)村、38個(gè)國(guó)營(yíng)和集體單位受災(zāi)，受災(zāi)群眾521戶、2837人，毀壞房屋2932間，農(nóng)田1.37萬畝，人蓄飲水主管道35km，2水工建筑物405座、農(nóng)灌渠道50km，輸電線路10多km，公路26.3km，公路橋梁3座，直接經(jīng)濟(jì)損失1.53億元。根據(jù)水利部專家組和省政府調(diào)查組的調(diào)查確認(rèn)，水庫垮壩是由于鋼筋砼面板漏水和壩體排水不暢造成的。事故調(diào)查案例1、水庫垮壩3

經(jīng)查，鐵道部二十工程局在施工過程中存在嚴(yán)重的質(zhì)量問題：

砼面板有貫穿性蜂窩；面板分縫之間有的止水與砼連接不好，甚至脫落；防浪墻與砼面板之間僅有的一道水平止水，有的部位系搭接，有的部位未嵌入砼中；對(duì)防浪墻上游水平防滲板在施工中已發(fā)現(xiàn)的裂縫，錯(cuò)誤地采用抹水泥砂漿的方法處理，達(dá)不到堵漏的效果。以上施工質(zhì)量問題導(dǎo)致水庫蓄水后面板漏水、浸潤(rùn)壩體。施工質(zhì)量問題

案例1、水庫垮壩4陜西省水利電力土木建筑勘測(cè)設(shè)計(jì)院對(duì)壩體未設(shè)置排水，加之選用的壩體填筑料滲水性不好，致使壩體排水不暢，浸潤(rùn)線抬高，逐步飽和，壩體產(chǎn)生塌陷而垮壩。

設(shè)計(jì)缺陷和失誤

案例1、水庫垮壩5青海省共和縣及其水庫工程建設(shè)指揮部，水庫前期管理工作混亂。先后參與勘測(cè)、設(shè)計(jì)的單位達(dá)5家之多，未能妥善銜接和協(xié)調(diào)配合；對(duì)施工質(zhì)量沒有認(rèn)真地檢查監(jiān)督，在防浪墻與面板接縫施工中已發(fā)現(xiàn)裂縫的情況下，竟同意施工單位用砂漿填塞的錯(cuò)誤方法處理；水庫建成運(yùn)行后，管理制度及預(yù)警設(shè)施不完善，有的管理人員長(zhǎng)時(shí)間脫崗，不能有效履行職責(zé)；防汛行政首長(zhǎng)負(fù)責(zé)制不落實(shí)；對(duì)恰卜恰河行洪區(qū)清障工作決心不大，措施不力。建管不到位案例1、水庫垮壩6海南州的有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和部門在水庫建設(shè)和運(yùn)行過程中，疏于管理、督促檢查不嚴(yán)。青海省城鄉(xiāng)建設(shè)環(huán)境保護(hù)廳作為設(shè)計(jì)主審和驗(yàn)收單位，缺乏水利工程建設(shè)管理經(jīng)驗(yàn)，又沒有邀請(qǐng)到有經(jīng)驗(yàn)的專家提供幫助。在先后兩次設(shè)計(jì)審查時(shí)，均未發(fā)現(xiàn)大壩設(shè)計(jì)中的缺陷和失誤；主持竣工驗(yàn)收時(shí)，對(duì)防浪墻上游水平防滲板的裂縫等質(zhì)量問題，特別是對(duì)下游壩坡在較高部位發(fā)現(xiàn)的滲水溢出現(xiàn)象，未引起足夠認(rèn)識(shí)，竟錯(cuò)誤地對(duì)大壩工程冠以“優(yōu)良”等級(jí)。省政府對(duì)上述種種問題負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

政府監(jiān)管不力

案例1、水庫垮壩7

1996年12月20日上午9時(shí)10分，正在施工中的廣東省韶關(guān)市坪乳公路白杭大橋因施工支架失穩(wěn)而坍塌，32人死亡，59人受傷（17人重傷），直接經(jīng)濟(jì)損失360萬元。

案例2、橋梁坍塌

8（1）、設(shè)計(jì)失誤導(dǎo)致施工支架結(jié)構(gòu)不合理。對(duì)施工支架整體結(jié)構(gòu)未進(jìn)行受力分析，對(duì)其穩(wěn)定性未進(jìn)行計(jì)算，而僅憑經(jīng)驗(yàn)采取了不穩(wěn)定的門式結(jié)構(gòu)。（2）、超常規(guī)使用主跨度為58.02m單層貝雷桁架作主梁也未經(jīng)設(shè)計(jì)計(jì)算，又沒有采取有效的措施，以致施工中貝雷梁撓度值為允許撓度值的7倍多，超過鋼材的屈服極限，從而導(dǎo)致支架整體結(jié)構(gòu)破壞，失穩(wěn)而倒塌。事故調(diào)查及原因分析

案例2、橋梁坍塌

9（3）、未編制施工方案和實(shí)施性施工組織設(shè)計(jì)。違反交通部《公路橋涵施工技術(shù)規(guī)范》第2.1.3條“橋涵開工前，應(yīng)根據(jù)設(shè)計(jì)文件和任務(wù)要求，編制施工方案”、第2.1.4條“大橋、特大橋的實(shí)施性施工組織設(shè)計(jì)，應(yīng)根據(jù)施工方案單獨(dú)編制，其內(nèi)容比施工方案明確、詳盡”的規(guī)定，未編制施工方案和實(shí)施性施工組織設(shè)計(jì)，沒有按施工技術(shù)規(guī)范進(jìn)行分環(huán)分段澆注計(jì)算，施工方案、施工方法僅個(gè)別人說了算。事故調(diào)查及原因分析

案例2、橋梁坍塌

10（4）、大橋支架安裝完成后，未按《公路工程施工安全技術(shù)規(guī)程》規(guī)定的要求進(jìn)行載荷或預(yù)壓試驗(yàn)，也未進(jìn)行驗(yàn)收就投入使用。（5）、施工中加載不均衡、不對(duì)稱，造成支架受力不均衡。在實(shí)際澆注中，采取分別從坪石和乳源兩個(gè)方向的拱腳開始向拱頂澆到1/4（3/4）再從中間澆的方法。從中間澆了12m，又因無分格，砂漿向下滑，不得已又從兩邊向上澆。施工中，一方砼泵壞了，兩邊澆注速度不均衡，加載不對(duì)稱，違反了《公路橋涵施工技術(shù)規(guī)范》的相關(guān)規(guī)定。事故調(diào)查及原因分析

案例2、橋梁坍塌

11（6）、在澆注過程中，曾多次出現(xiàn)模板和鋼筋翹起等事故征兆，但沒有認(rèn)真分析原因，采取了用人踩、用預(yù)制板壓、用手動(dòng)葫蘆強(qiáng)行拉等不正確的措施，更加劇了支架的不穩(wěn)定性。對(duì)施工過程中出現(xiàn)的問題的處理措施不正確。（7）、監(jiān)理工作不到位。在沒有得到施工支架圖紙、計(jì)算書和施工組織設(shè)計(jì)，無法保證施工質(zhì)量和安全的情況下，沒有下令停止施工，卻簽認(rèn)了拱圈模板和鋼筋砼的施工。在拱底板澆灌的關(guān)鍵時(shí)間19日晚到20日上午7點(diǎn)30分，現(xiàn)場(chǎng)無人旁站監(jiān)理，對(duì)施工過程中的違章冒險(xiǎn)作業(yè)的行為未能發(fā)現(xiàn)和制止。

事故調(diào)查及原因分析

案例2、橋梁坍塌

12

1982年4月20日，陜西省略陽縣金家河磷礦的1名副隊(duì)長(zhǎng)帶領(lǐng)4名礦工（均為采掘工）在1#排洪洞作業(yè)過程中，發(fā)現(xiàn)其中1人打的炮眼測(cè)試只有0.75cm，不符合1.3m的要求，便讓其補(bǔ)眼。該工人補(bǔ)眼后，深度仍然不夠，便在副隊(duì)長(zhǎng)裝炮時(shí)，征得同意，再次補(bǔ)眼，使部分已裝好的導(dǎo)火索淋濕。

案例3、放炮引起的傷亡事故

13副隊(duì)長(zhǎng)等人在點(diǎn)燃導(dǎo)火索時(shí)，未按有關(guān)規(guī)定，采用一次點(diǎn)火或成組點(diǎn)火；進(jìn)行單個(gè)點(diǎn)燃時(shí)，也未使用信號(hào)線或記時(shí)信號(hào)線。點(diǎn)燃時(shí)未注意到部分導(dǎo)火索已濕，難以點(diǎn)燃而延長(zhǎng)了點(diǎn)炮時(shí)間；49個(gè)炮點(diǎn)只點(diǎn)燃了40個(gè)，點(diǎn)炮引線已全部熄滅，此時(shí)他們未迅速撤離現(xiàn)場(chǎng)，反而再點(diǎn)引線繼續(xù)點(diǎn)炮；由于作業(yè)中使用的導(dǎo)火索過短，致使先點(diǎn)的炮爆響后，死亡1人，重傷2人，輕傷2人。

案例3、放炮引起的傷亡事故

141、直接原因（違章操作）（1）、副隊(duì)長(zhǎng)在未對(duì)炮眼驗(yàn)收完畢就進(jìn)行裝藥；裝藥后補(bǔ)打的炮眼使已經(jīng)安裝的導(dǎo)火索被淋濕，延長(zhǎng)了點(diǎn)火時(shí)間；（2）、安裝的導(dǎo)火索長(zhǎng)度不夠；（3）、未采取一次點(diǎn)火或成組點(diǎn)火，延長(zhǎng)了點(diǎn)火時(shí)間；未使用信號(hào)線或記時(shí)信號(hào)線，使點(diǎn)火后即將爆炸也未能引起重視；（4）、炮未點(diǎn)完但點(diǎn)炮引線已熄滅后未迅速撤離現(xiàn)場(chǎng)，反而再點(diǎn)引線繼續(xù)點(diǎn)炮。事故調(diào)查及原因分析

案例3、放炮引起的傷亡事故

152、事故間接原因（1）、放炮人員無證上崗；（2）、炮眼未驗(yàn)收完畢就裝藥，使用的導(dǎo)火索長(zhǎng)度不能滿足人員撤到安全地點(diǎn)，危險(xiǎn)情況下不迅速撤離，這些說明，有關(guān)安全法規(guī)、安全制度、安全操作規(guī)程不落實(shí)，安全教育培訓(xùn)力度不夠，安全監(jiān)督檢查管理不力，員工缺乏自我保護(hù)的意識(shí)。

事故調(diào)查及原因分析

案例3、放炮引起的傷亡事故

16

某城市給水管網(wǎng)改造工程，系市政建設(shè)工程。由市自來水公司負(fù)責(zé)實(shí)施建設(shè)。A建筑公司得到信息后，于5月29日以“便函”形式委托外單位員工賀某以本單位項(xiàng)目經(jīng)理身份前往聯(lián)系承攬?jiān)摴こ?。該工程?月7日招標(biāo)，A公司未中標(biāo)，但中標(biāo)單位缺少墊付資金，市自來水公司與中標(biāo)單位協(xié)商后，未報(bào)市招標(biāo)辦，擅自將該工程的部分工程改由A公司承包建設(shè)，并通知賀某轉(zhuǎn)告該公司。

案例4、管溝坍塌事故

17

6月15日，市自來水公司與A公司簽訂了施工合同。7月2日，A公司生產(chǎn)管理部劉某將該工程轉(zhuǎn)包給無任何施工安全資質(zhì)的賀某，雙方簽訂了“A公司內(nèi)部項(xiàng)目工程承包合同”。某監(jiān)理公司經(jīng)理張某派沒有執(zhí)業(yè)資格的徐某負(fù)責(zé)該工程監(jiān)理。

賀某在組織施工中發(fā)現(xiàn)，已開挖的管溝中心線位置略向北偏移，不符合施工要求，需重新修整。7月31日，工程承包人臨時(shí)雇用G市8名流散人員承包該部分管溝修整任務(wù)。案例4、管溝坍塌事故1831日8時(shí)，8人在沒有書面交底的情況下，開始清理、掏挖。按承包人的要求，將深1.9m的管溝南側(cè)底部向內(nèi)掏挖0.6m，并在1.9m深度加深0.3m。挖出的土方堆放在管溝南側(cè)頂端。15時(shí)30分，管溝修整基本完成，其中5人在管溝內(nèi)休息，由于管溝南側(cè)幫底已被掏空，加之施工段為三類土，管溝南側(cè)頂端堆積土較厚，造成管溝南側(cè)24m長(zhǎng)的側(cè)壁坍塌，在溝內(nèi)休息的5人被埋，經(jīng)搶救，仍有3人死亡，1人重傷，1人輕傷。

案例4、管溝坍塌事故19技術(shù)方面的原因（1）、施工單位沒有制定施工方案；（2）、管溝直壁開挖，沒有護(hù)壁支撐加固措施。管理方面的原因（1）、A建筑公司將該工程轉(zhuǎn)包給沒有任何施工安全資質(zhì)的賀某，使安全生產(chǎn)責(zé)任主體不明確，安全生產(chǎn)責(zé)任不落實(shí)。典型的非法轉(zhuǎn)包、以包代管。（2）、施工承包、指揮人員違章指揮，作業(yè)人員冒險(xiǎn)作業(yè)。（3）、工程承包人不懂得施工安全基本要求，未制定安全操作規(guī)程。（4）、監(jiān)理單位未認(rèn)真履行職責(zé)，未能發(fā)現(xiàn)和制止施工中的違章指揮和冒險(xiǎn)作業(yè)行為，監(jiān)理工作不到位。

案例4、管溝坍塌事故20一日，某燃料公司蜂窩煤生產(chǎn)車間，王某和曹某操作攪拌機(jī)，攪拌機(jī)齒輪沒有安裝防護(hù)罩。約10時(shí)30分，曹某有事離開，由王某單獨(dú)操作。10時(shí)50分，王某見攪拌機(jī)不能正常將煤料送上運(yùn)輸皮帶，便象以往一樣，站在攪拌機(jī)有旋轉(zhuǎn)齒輪的一側(cè)，用鐵鍬將機(jī)內(nèi)煤料鏟到出口處。在鏟料過程中，攪拌機(jī)一對(duì)離地約80cm、直徑約15cm、相對(duì)咬合的齒輪將王的衣袖夾住，導(dǎo)致王某左肘以下粉碎。案例5、攪拌機(jī)致人受傷

21據(jù)調(diào)查，該公司攪拌機(jī)投入運(yùn)行10多年來，一直沒有安裝齒輪的防護(hù)罩。在作業(yè)過程中，多次將上機(jī)操作的工人衣服夾住，但因其轉(zhuǎn)速較慢且工人采取措施得當(dāng)，一般只將衣服夾爛，未引起企業(yè)的重視。案例5、攪拌機(jī)致人受傷

22直接原因：（1）、齒輪部位沒有安裝安全防護(hù)罩；（2）、操作人員忽視安全，憑以往經(jīng)驗(yàn)做事。間接原因：（1）、企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)不重視安全投入；（2）、未對(duì)工人進(jìn)行安全培訓(xùn)，工人缺乏安全操作技術(shù)知識(shí)。案例5、攪拌機(jī)致人受傷

原因分析

23

1989年8月11日，某公司承建的某水利工程工地，發(fā)生一起觸電事故，致一名操作人員觸電死亡。據(jù)調(diào)查，當(dāng)日，工地用潛水泵抽取廠房基坑積水，操作人員下水中移動(dòng)潛水泵，因潛水泵漏電，致其死亡。

案例6、潛水泵漏電傷亡事故

24導(dǎo)致事故發(fā)生的原因是，這臺(tái)潛水泵為QY-7型，電源線僅有三根相線，缺一根保護(hù)零線；水泵密封端蓋內(nèi)的三根相線中有一根的絕緣橡皮在電工修理時(shí)被割破致銅線外露與密封蓋相接，使泵體帶電，傳到水中，致操作人員下水時(shí)觸電；潛水泵下水未進(jìn)行檢測(cè)和檢查，致使泵體漏電隱患未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和排除；操作人員下水挪動(dòng)水泵時(shí)應(yīng)拉閘斷電，而操作人員未按要求執(zhí)行；潛水泵未安裝漏電保護(hù)器。

案例6、潛水泵漏電傷亡事故

25（1）、直接原因違章操作（2）、事故間接原因企業(yè)安全生產(chǎn)管理不到位案例6、潛水泵漏電傷亡事故

原因分析

26某家具廠廠房是一座四層樓的鋼筋混凝土建筑物。第一層樓的一端是車間，另一端為原材料庫房，庫房?jī)?nèi)存放了木材、海綿和油漆等物品。車間與原材料庫房用鐵柵欄和木板隔離。搭在鐵柵欄上的電線沒有采用絕緣管穿管絕緣，原材料庫房電閘的保險(xiǎn)絲用兩根鐵絲替代。第二層樓是包裝、檢驗(yàn)車間及辦公室。

案例7