慢性阻塞性肺疾病

與抗生素治療

劉曉民教授哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科1.前言2.定義5.病理及病理生理6.臨床表現(xiàn)4.發(fā)病機(jī)制3.危險(xiǎn)因素10.COPD穩(wěn)定期的處理11.AECOPD的處理7.診斷12.COPD和合并癥9.治療概述8.COPD的評(píng)估前言患病人數(shù)多在我國(guó)COPD患病率占40歲以上人群的8.2％

社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重至2020年COPD將位居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位死亡率高至2020年COPD病死率預(yù)計(jì)將由第4位升至第3位COPD前言COPD全球策略修訂歷史2004COPD全球策略進(jìn)行了第二次更新2001GOLD首次發(fā)布《COPD診斷、處理、和預(yù)防全球策略》（COPD全球策略)2003COPD全球策略進(jìn)行了第一次更新1998美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生研究所和世界衛(wèi)生組織共同成立“COPD全球倡議”（GOLD)201111月份上海亞太呼吸年會(huì)上發(fā)布了COPD全球策略（2011年修訂版）20052006COPD全球策略的第一次重大修訂并發(fā)布COPD全球策略進(jìn)行了第三次更新并著手進(jìn)行COPD全球策略的首次修訂2013COPD全球策略（2011年修訂版）后再次更新COPD定義正常首次將“急性加重和合并癥”寫(xiě)入定義

取代舊定義中的“不完全可逆性氣流受限”

危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素遺傳因素環(huán)境因素基因多態(tài)性中性粒細(xì)胞彈力蛋白酶α1-抗胰蛋白酶吸煙職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)室內(nèi)、室外空氣污染感染社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況歐美研究顯示重度α1-抗胰蛋白酶缺乏與肺氣腫形成有關(guān)。我國(guó)人群α1-抗胰蛋白酶缺乏在肺氣腫發(fā)病中的作用尚待明確

有害氣體、顆粒、吸煙

氣道、肺實(shí)質(zhì)、肺血管炎癥細(xì)胞聚集炎癥介質(zhì)釋放COPD病理變化蛋白酶抗蛋白酶抗氧化物氧化應(yīng)激機(jī)體修復(fù)機(jī)制吸煙有害氣體顆粒物肺部炎癥COPD病理抗氧化氧化應(yīng)激抗蛋白酶蛋白酶修復(fù)機(jī)制遺傳因素環(huán)境因素發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制炎癥反應(yīng)吸煙上皮細(xì)胞CD8+T細(xì)胞肺氣腫蛋白酶粘液過(guò)度分泌巨噬細(xì)胞/樹(shù)突狀細(xì)胞中性粒細(xì)胞單核細(xì)胞成纖維細(xì)胞阻塞性細(xì)支氣管炎纖維化

發(fā)病機(jī)制氣道上皮中樞神經(jīng)系統(tǒng)迷走神經(jīng)副交感神經(jīng)節(jié)AChAChACh炎癥細(xì)胞介質(zhì)粘膜下腺毒蕈堿受體刺激物(如吸煙、細(xì)菌、病毒)氣道平滑肌收縮粘液分泌過(guò)多氣道的膽堿能調(diào)節(jié)中央氣道外周氣道氣道阻塞粘液分泌增加炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)粘液分泌腺增大杯狀細(xì)胞增多氣道壁損傷修復(fù)氣道壁結(jié)構(gòu)重塑膠原含量增加瘢痕組織形成病理及病理生理COPD的關(guān)鍵病理特征是氣道炎癥和氣道重建氣道內(nèi)腔正常擴(kuò)張受限粘液栓阻塞小氣道肺泡支撐組織破壞氣道壁增厚，炎性細(xì)胞：巨噬細(xì)胞、CD8+細(xì)胞、

成纖維細(xì)胞增加支氣管周纖維化腔內(nèi)炎性滲出物淋巴濾泡病理及病理生理不吸煙正常人

COPDSaetta.1998病理及病理生理

1.肺功能檢查2.胸部X線(xiàn)3.胸部CT4.血?dú)夥治?.其他實(shí)驗(yàn)室檢查癥狀1.慢性咳嗽2.咳痰3.氣短或呼吸困難4.喘息5.全身性癥狀1.一般情況2.呼吸系統(tǒng)3.心臟4.腹部5.其他輔助檢查體征臨床表現(xiàn)病史暴露于危險(xiǎn)因素肺功能測(cè)定吸入支氣管擴(kuò)張劑后：

FEVl／FVC％＜70％:存在氣流受限癥狀呼吸困難慢性咳嗽或多痰考慮診斷確定診斷診斷

考慮診斷COPD的主要關(guān)鍵線(xiàn)索診斷

診斷過(guò)度與診斷不足應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC＜0.70定義為氣流受限。已經(jīng)認(rèn)識(shí)到應(yīng)用這一固定比值（FEV1/FVC）可能會(huì)導(dǎo)致診斷過(guò)度或診斷不足：正常情況下隨著年齡的增長(zhǎng)，肺容積和氣流可能受到影響，從而某些老年人有可能被診斷為輕度的COPD，導(dǎo)致診斷過(guò)度。相反，年齡＜45歲的成人有可能導(dǎo)致COPD的診斷不足。診斷肺功能評(píng)價(jià)氣流受限的程度癥狀評(píng)估合并癥的評(píng)估急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估根據(jù)患者的臨床癥狀、未來(lái)急性加重的風(fēng)險(xiǎn)、肺功能異常的嚴(yán)重程度以及并發(fā)癥的情況進(jìn)行綜合評(píng)估。最終目的是指導(dǎo)治療。COPD的評(píng)估癥狀評(píng)估改良英國(guó)MRC呼吸困難指數(shù)(modifiedbritishmedicalresearchcouncil,mMRC)表改良英國(guó)MRC呼吸困難指數(shù)（mMRC）COPD的評(píng)估癥狀評(píng)估COPD評(píng)估測(cè)試(COPDassessmenttest,CAT)由瓊斯JonesPW教授在2009年研發(fā)完成包括8個(gè)常見(jiàn)臨床問(wèn)題,以評(píng)估COPD患者的健康損害表COPD評(píng)估測(cè)試評(píng)分（CAT）COPD的評(píng)估肺功能評(píng)估關(guān)于COPD嚴(yán)重程度的分期：舊版本全球策略根據(jù)FEV1進(jìn)行COPD分期。當(dāng)初認(rèn)為大部分COPD患者的疾病進(jìn)展與氣流受限的嚴(yán)重程度相關(guān)?，F(xiàn)在已經(jīng)進(jìn)一步認(rèn)識(shí)到COPD患者的臨床特點(diǎn)并不完全與分期相關(guān)，例如急性加重風(fēng)險(xiǎn)的水平、住院和死亡等。每個(gè)COPD患者的FEV1，相對(duì)于呼吸困難、運(yùn)動(dòng)受限和健康狀態(tài)的損害而言并不是一項(xiàng)可靠的標(biāo)志物。

2011年COPD全球策略修訂版保留了COPD的分級(jí)系統(tǒng)，

因?yàn)镕EV1仍然是能夠預(yù)測(cè)未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)重要因素。

但不再應(yīng)用術(shù)語(yǔ)取而代之為COPD的評(píng)估分期Stage分級(jí)Grade肺功能評(píng)估表COPD患者氣流受限分級(jí)（吸入支氣管擴(kuò)張劑后的FEV1）氣流受限程度仍采用肺功能?chē)?yán)重度分級(jí)，已不再將“合并慢性呼吸衰竭”作為COPD分級(jí)中最為嚴(yán)重的GOLD4的一個(gè)指標(biāo)COPD的評(píng)估急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估上一年發(fā)生2次或以上的急性加重COPD的評(píng)估FEV1%pred＜50%急性加重病史肺功能提示風(fēng)險(xiǎn)增加需要正確評(píng)估合并癥并給予恰當(dāng)?shù)闹委熀喜Y評(píng)估COPD的評(píng)估

分別影響患者的住院率和死亡率應(yīng)努力發(fā)現(xiàn)患者的合并癥并給予適當(dāng)?shù)闹委熀喜Y心血管疾病骨質(zhì)疏松焦慮和抑郁肺癌感染代謝綜合征和糖尿病可發(fā)生在：輕度、中度、重度和嚴(yán)重氣流受限的患者中患病人群影響最常見(jiàn)的合并癥是心血管疾病、抑郁和骨質(zhì)疏松CAT1年內(nèi)急性加重病史mMRCGOLD的肺功能分級(jí)COPD綜合評(píng)估癥狀評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估當(dāng)兩種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的結(jié)果不一致時(shí)以風(fēng)險(xiǎn)最高的結(jié)果為準(zhǔn)修訂版推薦應(yīng)用CAT分值，因?yàn)镃AT能夠提供較為準(zhǔn)確的臨床癥狀評(píng)估COPD的評(píng)估（C）（B）（A）（D）風(fēng)險(xiǎn)（氣流受限GOLD分級(jí)）風(fēng)險(xiǎn)（急性加重史）mMRC0-1CAT＜10mMRC≥2CAT≥10癥狀（mMRC或CAT評(píng)分）1234≥210COPD的評(píng)估表COPD的綜合評(píng)估COPD的綜合評(píng)估系統(tǒng)反映了COPD的復(fù)雜性明顯優(yōu)于先前應(yīng)用單一的氣流受限進(jìn)行疾病的分期其最終目的是更加合理地指導(dǎo)患者的治療COPD的評(píng)估治療概述適當(dāng)藥物治療能夠減輕癥狀降低急性加重的頻率和程度改善健康狀態(tài)和運(yùn)動(dòng)耐力但研究證實(shí)現(xiàn)有的藥物治療并不能緩解COPD患者肺功能長(zhǎng)期下降的趨勢(shì)康復(fù)治療、氧療、通氣支持、外科治療糖皮質(zhì)激素排除危險(xiǎn)因素，例如戒煙支氣管擴(kuò)張劑COPD治療非藥物治療藥物治療磷酸二酯酶-4抑制劑其他藥物治療藥物治療---支氣管擴(kuò)張劑支氣管擴(kuò)張劑是用來(lái)改善FEV1或其他肺功能參數(shù)的藥物，通過(guò)改變氣道平滑肌的張力以擴(kuò)張支氣管，而不能改善肺彈性回縮力，支氣管擴(kuò)張劑可以改善肺的排空，減少肺動(dòng)態(tài)充氣過(guò)度支氣管擴(kuò)張劑是控制COPD癥狀的主要藥物，短期按需應(yīng)用可緩解癥狀，長(zhǎng)期規(guī)律應(yīng)用可預(yù)防和減輕癥狀臨床上可用FEV1作為衡量支氣管擴(kuò)張劑藥效的指標(biāo)治療概述藥物治療---支氣管擴(kuò)張劑治療概述藥物治療---支氣管擴(kuò)張劑治療概述藥物治療---支氣管擴(kuò)張劑許多因素和藥物調(diào)節(jié)茶堿的代謝低劑量茶堿能減少COPD患者急性加重發(fā)作但不能增加應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑后的肺功能茶堿的治療效果差且耐受性不佳，如果可以獲得和應(yīng)用長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑則不推薦應(yīng)用茶堿治療概述藥物治療---糖皮質(zhì)激素治療概述

羅氟司特能夠減少15%～20%的中等和嚴(yán)重的急性加重在已經(jīng)應(yīng)用沙美特羅或噻托溴銨治療的患者中無(wú)直接的支氣管擴(kuò)張作用有資料顯示羅氟司特能夠改善FEV1藥物治療---磷酸二酯酶-4抑制劑加用羅氟司特有改善肺功能的效應(yīng)應(yīng)用長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑治療時(shí)已經(jīng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療的慢支及嚴(yán)重、非常嚴(yán)重和伴有急性加重史的COPD患者每日1次口服羅氟司特作用原理：通過(guò)抑制細(xì)胞內(nèi)cAMP的降解來(lái)抑制炎癥反應(yīng)治療概述羅氟司特【口服500μg(片)】在某些國(guó)家已經(jīng)獲得批準(zhǔn)應(yīng)用

其他藥物治療-----疫苗流感疫苗肺炎疫苗COPD患者接種流感疫苗可降低疾病的嚴(yán)重性，并使病死率降低。推薦應(yīng)用含有滅活病毒的疫苗。年齡≥65歲或＜65歲伴FEV1%pred＜40%的COPD患者建議接種肺炎球菌多糖疫苗，以減少COPD患者社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)生率。治療概述其他藥物治療----α1抗胰蛋白酶治療概述嚴(yán)重的遺傳性α1抗胰蛋白酶缺乏癥患者且被證實(shí)有肺氣腫的年輕患者可試用α1抗胰蛋白酶補(bǔ)充治療較昂貴且不易獲得與α1抗胰蛋白酶缺乏不相關(guān)的COPD患者不推薦此療法治療

其他藥物治療-----抗生素持續(xù)預(yù)防性應(yīng)用抗生素對(duì)COPD的急性加重?zé)o效。近期應(yīng)用阿奇霉素1次/日治療的研究表明有減少急性加重的效果。然而，考慮效應(yīng)和不良反應(yīng)的關(guān)系，現(xiàn)在不能推薦這種治療?；谀壳暗馁Y料，除用于治療COPD感染性加重以及其他明確的細(xì)菌性感染，COPD穩(wěn)定期不推薦常規(guī)應(yīng)用抗生素治療誤區(qū)COPD患者長(zhǎng)期使用抗生素可以預(yù)防急性加重嗎？治療概述其他藥物治療-----祛痰藥抗氧化劑藥物如N-乙酰半胱氨酸可能具有抗氧化效應(yīng)，可用于反復(fù)發(fā)生急性加重的患者。已有證據(jù)表明，未經(jīng)ICS治療的患者應(yīng)用祛痰藥如羧甲半胱氨酸和N-乙酰半胱氨酸治療，有可能減少急性加重。急性加重有些痰液黏稠的患者，祛痰藥可能會(huì)有一定作用，但仍有爭(zhēng)議因此，目前對(duì)COPD患者不推薦常規(guī)應(yīng)用祛痰藥

治療概述黏液溶解劑如氨溴索、厄多司坦、羧甲半胱氨酸、碘甘油等

其他藥物治療----免疫調(diào)節(jié)劑長(zhǎng)期效果尚待證實(shí)目前尚不作為常規(guī)推薦用藥治療概述可能降低COPD急性加重程度可能減少COPD急性加重頻率其他藥物治療-----鎮(zhèn)咳藥雖然咳嗽有時(shí)很麻煩，但咳嗽有明顯的保護(hù)性作用。因此，在COPD穩(wěn)定期，常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥是禁忌的。

誤區(qū)COPD患者應(yīng)該長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)咳藥嗎？治療概述其他藥物治療-----血管擴(kuò)張劑對(duì)于那些低氧血癥主要是由通氣-灌注失衡引起，而不是由肺內(nèi)分流增加（如非心源性肺水腫）引起的患者，吸入NO后由于改變了低氧血癥調(diào)整后的通氣-灌注平衡，可能會(huì)使氣體交換惡化。因此，在COPD穩(wěn)定期NO是禁忌使用的。同時(shí)，治療肺動(dòng)脈高壓的指南不推薦應(yīng)用內(nèi)皮素調(diào)節(jié)制劑治療COPD合并肺動(dòng)脈高壓。既往誤區(qū)因肺動(dòng)脈高壓與COPD預(yù)后較差相關(guān)，既往曾試圖降低右室后負(fù)荷，增加心排出量，以改善氧供和組織氧合。并對(duì)很多藥物進(jìn)行了評(píng)估（包括吸入NO），但結(jié)果均令人失望。治療概述麻醉藥品其他治療非常嚴(yán)重COPD患者的呼吸困難口服阿片類(lèi)藥物是有效的但尚無(wú)充分的資料說(shuō)明霧化阿片類(lèi)藥物有效嗎啡用于控制呼吸困難可能帶來(lái)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，其益處僅局限于少數(shù)敏感的患者奈多羅米、白三烯調(diào)節(jié)劑及其他治療在COPD中的研究還不充分，因此，目前尚不推薦作為常規(guī)治療。

治療概述其他藥物治療-----麻醉藥品基本觀(guān)點(diǎn)穩(wěn)定期COPD的處理支氣管擴(kuò)張劑：長(zhǎng)效優(yōu)于