細(xì)菌耐藥與政策壓力下抗菌藥物臨床應(yīng)用與管理兼談常見(jiàn)醫(yī)院感染控制馬小軍Drmaxiaojun@醫(yī)院感染管理辦公室/感染內(nèi)科北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)容介紹細(xì)菌耐藥壓力新政出臺(tái)帶來(lái)的管理壓力抵御細(xì)菌耐藥的共同選擇抗菌藥物臨床合理應(yīng)用與規(guī)范管理常見(jiàn)醫(yī)院感染與控制NoESCAPE

無(wú)處可逃超級(jí)細(xì)菌Enterobacterobcteriaceae(E)Staphylococcusaureus(S)Clostridiumdifficile(C)Acinetobacterbaumannii(A)Pseudomonasaeruginosa(P)Enterococcusfaecium(E)RiceLB.JInfectDis.2008;197:1079-1081.BoucherHW,etal.ClinInfectDis.2009;48:1-12,PetersonLR.ClinInfectDis.2009;49:992./badbugsnodrugs.html;lastaccessFeb12,2010可供選擇在減少

10x'20Initiative

細(xì)菌耐藥性情況越來(lái)越糟TheuretzbacherU.IntJAntimicrobAgents.2009;34:15-20在研的抗菌藥物及其進(jìn)展Phase1Phase2Phase3/NDA衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于

2011年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案方案重點(diǎn)內(nèi)容2011年至2013年，衛(wèi)生部將在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)此次整治活動(dòng)作為“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”和“三好一滿意”活動(dòng)的重要內(nèi)容，統(tǒng)一部署、統(tǒng)一安排、統(tǒng)一組織、統(tǒng)一實(shí)施全國(guó)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)是二級(jí)以上公立醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)院、科兩級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況開(kāi)展調(diào)查抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、金額，使用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、I類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率，門(mén)診抗菌藥物處方比例?？咕幬锸褂寐屎褪褂脧?qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)住院患者ABX使用率不超過(guò)60%門(mén)診患者ABX處方比例不超過(guò)20%使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在40DDD/百病人日以下抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%；住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)；I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)。細(xì)菌耐藥的挑戰(zhàn)

治療選擇的窘境

政策管理的空前壓力

我們究竟該做什么？

強(qiáng)化抗菌藥物管理的核心是什么？常見(jiàn)醫(yī)院感染n=3055n=4473n=10409

2006年-2007年國(guó)內(nèi)84所醫(yī)院33278株革蘭陽(yáng)性菌細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)1、肖永紅，王進(jìn)，趙彩云等，2006—2007年Mohnarin細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè),中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2008,18(8):1051-1056細(xì)菌敏感率％100％n=907n=1339n=1520n=2313n=3525n=1612

2008年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)1、汪復(fù)，朱德妹，胡付品等，2007年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè),中國(guó)感染與化療雜志2009,9(5):321-329細(xì)菌敏感率％葡萄球菌腸球菌常用抗球菌藥物適應(yīng)癥去甲萬(wàn)古萬(wàn)古霉素利奈唑胺替考拉寧替加環(huán)素達(dá)托霉素皮膚感染

肺炎

CAPIE

右心骨髓炎

關(guān)節(jié)炎

肺膿腫

膿胸

腹膜炎

CRBSI

腦膜炎

xVRE院內(nèi)感染G-菌占71%，

依次為大腸、肺克、銅綠和不動(dòng)G-71%n=31002G+29%n=12668大腸桿菌克雷伯菌屬銅綠假單孢菌不動(dòng)桿菌腸桿菌汪復(fù),等.中國(guó)感染與化療雜志.2010;10(5):325-334.13967株5380株431株1733株1623株呼吸道尿液糞便傷口分泌物血液克雷伯菌屬15.3%大腸埃希菌47.1%金葡菌22.7%凝(-)葡萄球菌50.2%志賀菌屬80.7%金葡菌14.7%腸球菌21.0%大腸埃希菌16.7%大腸埃希菌11.5%不動(dòng)桿菌12.8%克雷伯菌8.2%銅綠假單孢菌9.5%金葡菌7.7%銅綠假單胞菌11.4%凝(-)葡萄球菌5.8%克雷伯菌

8.9%克雷伯菌5.7%汪復(fù),等.中國(guó)感染與化療雜志.2010;10(5):325-334.腸桿菌科細(xì)菌在各類標(biāo)本中占主要地位各科泛耐藥株的檢出率科別肺炎克雷伯菌銅綠假單胞菌鮑曼不動(dòng)桿菌受試菌%受試菌%受試菌%ICU2660.45104.56074.9外科4890.97056.75242.5內(nèi)科11500.110561.426721.5門(mén)診1051.01120350其他10280.116053.08802.0總體45561.849121.7426317.0ICU和外科的泛耐藥株的檢出率高于其他各科的檢出率汪復(fù),等.中國(guó)感染與化療雜志.2010;10(5):325-334.內(nèi)、外科鮑曼不動(dòng)桿菌的敏感率抗生素內(nèi)科外科敏感率(%)耐藥率(%)敏感率(%)耐藥率(%)頭孢哌酮/舒巴坦68.513.652.120.6亞胺培南6830.850.546.5美羅培南67.132.548.350.5阿米卡星63.933.535.662.4頭孢吡肟58.336.729.762.2頭孢他啶57.238.529.466.7哌拉西林/他唑巴坦51.340.524.566環(huán)丙沙星54.144.525.573.1汪復(fù),等.中國(guó)感染與化療雜志.2010;10(5):325-334.數(shù)據(jù)小結(jié)對(duì)耐藥G+球菌有效的藥物品種雖少，但總體有效率尚好；針對(duì)G-桿菌的藥物品種雖多，但總體有效率堪憂；已出現(xiàn)大量泛耐藥細(xì)菌；外科和ICU較內(nèi)科更多出現(xiàn)MDRO和泛耐藥細(xì)菌，值得外科醫(yī)生廣泛關(guān)注。為什么外科比內(nèi)科有更多的

多重耐藥甚至泛耐藥陰性桿菌？ESBL:CTX-M型酶主要分布于大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌,是流行最廣泛的超廣譜β-內(nèi)酰胺酶，迄今已發(fā)現(xiàn)64種；對(duì)頭孢噻肟的水解活性高于頭孢他啶,對(duì)他唑巴坦的敏感性高于克拉維酸和舒巴坦；近年已發(fā)現(xiàn)一些對(duì)頭孢他啶高水平耐藥的CTX-M型酶,如CTX-M-15、-16、-23、-27和-32型等；頭孢菌素酶：AmpC酶AmpC酶是AmpCβ內(nèi)酰胺酶的簡(jiǎn)稱；是由腸桿菌科細(xì)菌或和綠膿假單胞菌的染色體或質(zhì)粒介導(dǎo)產(chǎn)生的一類β內(nèi)酰胺酶,屬β內(nèi)酰胺酶Ambler分子結(jié)構(gòu)分類法中的C類和BushJacobyMedeiros功能分類法中第一群,即作用于頭孢菌素、且不被克拉維酸所抑制的β內(nèi)酰胺酶。外科比內(nèi)科有更多的

耐藥陰性桿菌？普通三代頭孢菌素已經(jīng)成為大多數(shù)手術(shù)科室預(yù)防用藥主要選擇；普通三代頭孢菌素已經(jīng)成為多數(shù)手術(shù)科室感染患者的重要治療選擇；普通三代頭孢菌素大量應(yīng)用

應(yīng)該成為歷史了MDROsinICU8Hosp醫(yī)療機(jī)構(gòu)MDROs流行現(xiàn)狀研究入住ICU時(shí)間與MDRO定植攜帶的關(guān)系

24.55%46.75%27.08%54.15%2.71%9.03%5.05%0.9%0.54%0.18%增長(zhǎng)倍數(shù)Timeshigher（2.0）（1.9）（3.3）（9.4）（5.0）在ICU停留過(guò)程中，患者ESBL腸桿菌定植率最高，耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌增長(zhǎng)速度最快MDRO應(yīng)對(duì)策略行政支持下的管理體系培訓(xùn)明智地使用抗菌藥物監(jiān)測(cè)感染控制措施環(huán)境清潔抗生素的合理使用3RRightTimeRightAntibioticRightPatients2DDoseDuration2MMaximalclinicaloutcomeMinimalcollateraldamage+不合理抗生素使用會(huì)導(dǎo)致菌群失調(diào)、誘發(fā)耐藥并導(dǎo)致治療失敗AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416CurrentOpinioninInfectiousDiseases2011,24(suppl1):S21–S31不動(dòng)桿菌的應(yīng)對(duì)策略細(xì)菌方面患者方面環(huán)境方面治療方面感染控制方面選擇恰當(dāng)?shù)慕o藥時(shí)機(jī)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)重癥感染的判斷力；應(yīng)重視經(jīng)驗(yàn)治療的及時(shí)性而非簡(jiǎn)單的廣譜性；給藥前送檢恰當(dāng)標(biāo)本至關(guān)重要；低血壓發(fā)生后第1h(H1)內(nèi)接受有效抗生素治療者：存活率79.9%低血壓發(fā)生后接受有效抗生素每延誤1h：存活率平均降低7.6%早期有效的抗生素治療:黃金6小時(shí)CritCareMed2006;34:1589–1596手術(shù)科室如何預(yù)防感染？SSI核心預(yù)防措施除非緊急手術(shù)，否則應(yīng)盡可能發(fā)現(xiàn)并治愈其它部位感染；在感染得到控制前，推遲擇期手術(shù)。除非毛發(fā)影響該部位手術(shù)進(jìn)行，否則，不常規(guī)備皮；如果必須備皮，也應(yīng)在術(shù)前即刻進(jìn)行，并選用電動(dòng)剃刀而非刮刀。在留置中心靜脈、脊椎管、硬膜外麻醉導(dǎo)管或配藥、用藥時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。SSI核心預(yù)防措施必要時(shí)可選用對(duì)手術(shù)部位最常見(jiàn)病原菌有效的抗菌藥物作預(yù)防；首劑應(yīng)靜脈途徑給藥，保證手術(shù)開(kāi)始后、進(jìn)行中和結(jié)束后一段時(shí)間的血漿和組織有足夠的藥物濃度；擇期直、結(jié)腸手術(shù)應(yīng)使用灌腸或?qū)a的方法清潔腸道，使用腸道不吸收的抗菌藥物于術(shù)前一天分次口服；對(duì)于感染風(fēng)險(xiǎn)高的剖宮產(chǎn)可在臍帶夾閉后即刻給于一劑抗菌藥物預(yù)防。外科如何正確預(yù)防用藥品種：預(yù)防什么菌？時(shí)機(jī)：何時(shí)給藥？時(shí)限：術(shù)中、術(shù)后特殊情況：過(guò)敏、特殊部位（心臟、CNS、假體植入）大型?？漆t(yī)院的責(zé)任特殊預(yù)防用藥手術(shù)部位感染的重要風(fēng)險(xiǎn)因素患者因素切口情況手術(shù)時(shí)間手術(shù)損傷失血多少無(wú)菌術(shù)手術(shù)醫(yī)師手消毒效果調(diào)查對(duì)20個(gè)手術(shù)間、10個(gè)科室的29名醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行刷手后效果抽查3人不合格，合格率僅為90%MDROs-ICU(8Hosp.China2009)

入住時(shí)用藥情況中心導(dǎo)管相關(guān)血流感染

診斷與預(yù)防DAmodule器械相關(guān)模塊常見(jiàn)的導(dǎo)管相關(guān)感染導(dǎo)管定植靜脈炎外部感染隧道感染裝置感染血流感染輸液相關(guān)導(dǎo)管相關(guān)CentralLine-AssociatedBloodstreamInfection(CLABSI)isaprimarybloodstreaminfection(BSI)inapatientthathadacentrallinewithinthe48-hourperiodbeforethedevelopmentoftheBSI導(dǎo)管相關(guān)血流感染是留置導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的原發(fā)性BSI；48小時(shí)以后出現(xiàn)的BSI，懷疑與導(dǎo)管相關(guān)者，必需有確鑿的證據(jù)；導(dǎo)管相關(guān)血流感染監(jiān)測(cè)定義—CLABSINOTE:ThereisnominimumtimeperiodthatthecentrallinemustbeinplaceinorderfortheBSItobeconsideredcentralline-associatedBSI血流感染類型實(shí)驗(yàn)室證實(shí)血流感染Laboratory-confirmedBloodstreamInfection(LCBI)-canbeusedforanypatient,includingpatients<1yearofage.臨床膿毒癥ClinicalSepsis(CSEP)-isonlyusedforNeonates(<30daysold)Infants(<12monthsold)小結(jié)細(xì)菌耐藥是世界性問(wèn)題，我國(guó)院內(nèi)感染以產(chǎn)ESBL菌及耐藥非發(fā)酵菌的比例較高；抗菌藥物的合理應(yīng)用迫在眉睫；抗菌藥物臨床應(yīng)用的科學(xué)化管理至關(guān)重要；滿足政策管理的需要與保障患者的醫(yī)療質(zhì)量同樣重要；JAntimicrobChemother2003;52:538–542;JAntimicrobChemother2004;54:557–562;ClinPharmacokinet2000;39:185–201.AAC.2009;53(12):5122–5126.中國(guó)感染與化療雜志2010;10(5):325-34EurJClinMicrobiolInfectDis.2005;24:443–449.JAntimicrobChemother.2011;doi:10.1093/jac/dkr141.publishedApril1,2011CurrentOpinioninInfectiousDiseases2011,24(suppl1):S21–S31導(dǎo)管相關(guān)血流感染CRBSI定義留置中心靜脈的患者，一次以上經(jīng)外周靜脈采血培養(yǎng)結(jié)果為菌血癥或真菌血癥陽(yáng)性臨床感染癥狀并非其它部位感染導(dǎo)致的血流感染（僅導(dǎo)管是例外）且滿足以下任一標(biāo)準(zhǔn)CRBSI定義：滿足條件（一）半定量培養(yǎng)>15cfu/導(dǎo)管片段或定量培養(yǎng)>100cfu/導(dǎo)管片段而且，導(dǎo)管片