反流性食管炎證素診斷量表的研制

中醫(yī)在胃食管反流病的癥狀、抑制和改善中得到了很好的治療效果，并減少了反流率和提高了生活質(zhì)量。本研究以反流性食管炎(refluxesophagitis,RE)為切入點(diǎn),借鑒循證醫(yī)學(xué)理念,借助先進(jìn)的數(shù)學(xué)和統(tǒng)計(jì)學(xué)模型,在文獻(xiàn)研究、專家調(diào)查問(wèn)卷、RE中醫(yī)證候、證素分布特點(diǎn)研究基礎(chǔ)之上,進(jìn)行RE證素診斷量表的編制研究,由定性研究向定量研究發(fā)展。此舉目的在于增強(qiáng)對(duì)證候認(rèn)識(shí)的一致性,使中醫(yī)辨證更加客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化,為本病辨證標(biāo)準(zhǔn)的建立提供參考,從而為臨床防治提供支持和指導(dǎo)。1級(jí)甲等醫(yī)院住院及門(mén)診病人本研究所有病例來(lái)源于2012年1月至12月期間北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院、中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院2家三級(jí)甲等醫(yī)院的消化科住院及門(mén)診病人。1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)RE診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)2003年《反流性食管炎診斷及治療指南》制定,并且內(nèi)鏡下可見(jiàn)食管遠(yuǎn)段破損。1.3將病例納入標(biāo)準(zhǔn)1年齡在18~75歲之間;2符合上述RE診斷標(biāo)準(zhǔn);3知情同意,志愿受試。1.4并發(fā)癥的發(fā)生率1合并消化性潰瘍、食管裂孔疝、賁門(mén)失弛緩綜合征、膽囊系統(tǒng)疾病、上消化道腫瘤以及梗阻等器質(zhì)性病變者;2合并心、腦、肝、腎和造血系統(tǒng)疾病等嚴(yán)重疾病者;3合并嚴(yán)重精神疾病者,如精神分裂癥等;4對(duì)自我癥狀敘述不清或調(diào)查不合作者;5妊娠或哺乳期婦女。2方法2.1提高臨床辨證診斷水平本研究試圖在充分認(rèn)識(shí)本病的基礎(chǔ)之上,由定性研究向定量研究發(fā)展,建立RE證素診斷量表,目的在于增強(qiáng)對(duì)證候認(rèn)識(shí)的一致性,使辨證更加簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確,以提高臨床辨證診斷水平。經(jīng)由北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院消化科5位主任醫(yī)師、1位副主任醫(yī)師、3位主治醫(yī)師及5位在讀博士研究生,與北京中醫(yī)藥大學(xué)信息中心1位教授組成的量表研制小組多次討論,最終確定了由熱證、氣滯證、痰濕證、氣虛證、陽(yáng)虛證、血瘀證6個(gè)分量表構(gòu)成“RE證候診斷量表”的構(gòu)想,并確定了每個(gè)分量表單獨(dú)計(jì)分以確定該患者是否有該證及輕重程度。2.2中醫(yī)四診量化診斷以課題組前期文獻(xiàn)研究數(shù)據(jù)為基礎(chǔ),結(jié)合專家問(wèn)卷調(diào)研結(jié)果和前期課題橫斷面調(diào)研結(jié)果,根據(jù)RE西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》、國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)》(GB/T16751.2-1997)、《中醫(yī)藥學(xué)名詞2004》及《中醫(yī)量化診斷》制定“RE中醫(yī)證候、證素分布特點(diǎn)研究臨床調(diào)查表”。組織相關(guān)專家對(duì)其進(jìn)行三輪評(píng)估,并進(jìn)行預(yù)調(diào)查,最終確定了“RE中醫(yī)證候、證素分布特點(diǎn)研究臨床調(diào)查表”。在調(diào)查表中,相關(guān)信息從四診信息出現(xiàn)的頻率、持續(xù)時(shí)間、性質(zhì)程度,以及與外界刺激的關(guān)系4個(gè)方面進(jìn)行綜合量化。中醫(yī)四診分為無(wú)、輕、中、重4級(jí),分別量化為0,1,2,3。難以分級(jí)的分為不出現(xiàn)與出現(xiàn),計(jì)為0,1。2.3樣本量的確定2.4標(biāo)準(zhǔn)操作流程培訓(xùn)、病例收集和質(zhì)量控制在確定臨床調(diào)查表和樣本量之后,進(jìn)行課題組內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序培訓(xùn),確保資料收集過(guò)程的一致性和真實(shí)性,減少測(cè)量性偏倚。2.5拉赫爾網(wǎng)絡(luò)選子法應(yīng)用SPSS18.0軟件包,運(yùn)用離散趨勢(shì)法、集中趨勢(shì)分析(頻數(shù)分布法)、因子分析法、克朗巴赫系數(shù)法,采用Pajek2.0軟件中的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)技術(shù)篩選條目;采用Matlab工程軟件進(jìn)行復(fù)雜系統(tǒng)熵聚堆法提取四診條目并確定四診信息對(duì)證候的貢獻(xiàn)分值,對(duì)條目完成賦分。以SPSS18.0軟件包中的ROC曲線確定證候診斷閾值,利用診斷試驗(yàn)完成量表的靈敏度、特異度和符合率評(píng)價(jià)。3結(jié)果3.1門(mén)診患者和住院患者本研究共收集合格病例200例,符合最小樣本量的要求。其中門(mén)診患者179例,住院患者21例;望京醫(yī)院患者9例,東直門(mén)醫(yī)院患者191例;男性60例,女性140例;平均年齡(48.6±13.6)歲。3.2診信息集合群的形成采用Matlab工程軟件,應(yīng)用復(fù)雜系統(tǒng)理論的熵聚堆理論調(diào)整參數(shù),把有內(nèi)在聯(lián)系的變量(四診信息)聚在一起,共得到68組兩兩組合的四診信息集合群。根據(jù)中醫(yī)理論對(duì)四診信息的組合進(jìn)行證素的判定,將證素相同的四診信息群進(jìn)行合并,得到RE各證素診斷量表的條目。3.3基于網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的診斷量表對(duì)200例RE患者中出現(xiàn)頻率在10%以上的四診信息53項(xiàng),分別應(yīng)用復(fù)雜系統(tǒng)熵聚堆法、離散趨勢(shì)法、頻數(shù)分布法、因子分析法、復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)技術(shù)進(jìn)行了條目的分析與篩選。綜合多種方法,對(duì)于任2種及2種以上方法都建議刪除的條目予以刪除,保留剩余條目,最后采用克朗巴赫系數(shù)法分別進(jìn)行分量表的信度檢驗(yàn),形成了初步的RE證素診斷量表?xiàng)l目。綜合各種方法,形成了RE證素診斷量表初版,包括分量表6個(gè),共計(jì)條目31個(gè),其中氣滯證9個(gè)條目,熱證9個(gè)條目,痰濕證4個(gè)條目,氣虛證5個(gè)條目,陽(yáng)虛和血瘀證都為2個(gè)條目。3.4值、關(guān)聯(lián)度在Matlab平臺(tái)上,采用復(fù)雜系統(tǒng)熵聚堆的方法,逐一計(jì)算分量表中每一四診條目對(duì)該分量表四診條目集合群的貢獻(xiàn)值、關(guān)聯(lián)度。關(guān)聯(lián)度為該四診條目對(duì)其證候的貢獻(xiàn)分值,因其反映的是該四診條目對(duì)該條目集合(證候)的組成所做的貢獻(xiàn)(重要程度),根據(jù)實(shí)際情況,我們將貢獻(xiàn)分值做了適當(dāng)?shù)奶幚?使臨床操作更加實(shí)用。在熱證分量表的條目賦分過(guò)程中,我們發(fā)現(xiàn)四診條目矢氣的貢獻(xiàn)值為-41.11,說(shuō)明該四診條目對(duì)診斷熱證的貢獻(xiàn)為負(fù)值,故予以刪除。3.5診斷閾值的確定3.5.1臨床資料測(cè)定在完成條目的賦分之后,按照賦分的結(jié)果,對(duì)200例RE患者的臨床資料按照分量表的條目逐個(gè)打分。同時(shí),請(qǐng)量表研究編制小組內(nèi)的5名主任醫(yī)師,對(duì)該臨床資料進(jìn)行中醫(yī)辨證,視5位一致性意見(jiàn)為專家辨證結(jié)果并以此作為金標(biāo)準(zhǔn)。3.5.2roc曲線分析根據(jù)臨床流行病學(xué)的診斷試驗(yàn)原理,以每個(gè)分證的得分作為檢驗(yàn)變量,專家辨證結(jié)果作為狀態(tài)變量,以靈敏度作縱坐標(biāo),1-特異度作橫坐標(biāo),作ROC曲線分析。3.5.3各界點(diǎn)的診斷閾值本研究采用約登指數(shù)法(Youdenindex)確定最佳診斷閾值,即靈敏度與特異度之和減去1。約登指數(shù)是同時(shí)考慮靈敏度和特異度的指標(biāo),指數(shù)越大說(shuō)明篩查實(shí)驗(yàn)的效果越好,真實(shí)性越大。借助Matlab平臺(tái)和SPSS18.0軟件,求出所有界點(diǎn)的靈敏度和特異度,找出所有界點(diǎn)中約登指數(shù)最大的值,該點(diǎn)對(duì)應(yīng)的診斷指標(biāo)的值即為診斷閾值,根據(jù)實(shí)際情況數(shù)據(jù)處理后,作為分量表的診斷閾值。在上述2種統(tǒng)計(jì)平臺(tái)上,最小的界限值為最小觀測(cè)檢驗(yàn)值減1。3.6反流性食管炎證素診斷量表經(jīng)過(guò)RE證候證素分布特點(diǎn)的定性研究,量表?xiàng)l目的篩選與分析,條目的賦分與診斷閾值的確定,量表研制小組的反復(fù)討論,形成了反流性食管炎證素診斷量表。該量表包含氣滯證9個(gè)條目、熱證8個(gè)條目、痰濕證4個(gè)條目、氣虛證5個(gè)條目、陽(yáng)虛證2個(gè)條目、血瘀證2個(gè)條目。具體結(jié)果見(jiàn)表1。3.7管炎證候要素診斷量表根據(jù)初量表對(duì)200例反流性食管炎患者的臨床資料進(jìn)行打分和證候的判定,以專家辨證的結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)。通過(guò)計(jì)算該診斷試驗(yàn)的敏感度、特異度和符合率,對(duì)形成的反流性食管炎證候要素診斷量表進(jìn)行評(píng)價(jià)。從結(jié)果可以看出,除血瘀證分量表,因本身?xiàng)l目較少、血瘀證患者樣本量不足等原因,靈敏度為0.559,其余各分量表靈敏度、特異度和符合率均較高,說(shuō)明以約登指數(shù)確定的各分證診斷閾值具有較好的診斷效能。見(jiàn)表2?；谖墨I(xiàn)研究、臨床研究的結(jié)果和專家論證,我們認(rèn)為RE發(fā)病以氣滯為先,多郁而化熱,以熱證多見(jiàn),多兼夾痰濕等病理因素,發(fā)展至后期,耗傷正氣,多兼夾氣虛、陽(yáng)虛,病情遷延不愈,可見(jiàn)血瘀之證。所以我們認(rèn)為氣滯證、熱證、痰濕證、氣虛證、陽(yáng)虛證、血瘀證6個(gè)證素分量表可以概括本病的基本證候特點(diǎn)。4.2臨床統(tǒng)計(jì)分析RE證素診斷量表中的血瘀證和陽(yáng)虛證分量表,雖診斷特異性較高,但只有2條四診條目。究其原因,考慮可能與某些四診信息出現(xiàn)頻率較低,未進(jìn)入條目池所致。比如舌有瘀斑為典型的血瘀表現(xiàn),胃脘怕冷、喜溫喜按為典型的陽(yáng)虛表現(xiàn),在研究中因頻率過(guò)低未能入選條目池。數(shù)理學(xué)統(tǒng)計(jì)方法有其合理性,也有一定的局限性,如氣滯證量表中的條目,脅肋疼痛,因相對(duì)胃脘脹滿等條目出現(xiàn)頻率低,且與該分量表中的條目關(guān)聯(lián)度較低,導(dǎo)致貢獻(xiàn)分值較低。其實(shí)從中醫(yī)傳統(tǒng)理論講,“但見(jiàn)一癥便是”,脅肋疼痛是肝郁氣滯的典型表現(xiàn),完全可以憑此診斷該證。數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法的局限性,也導(dǎo)致條目中未融合進(jìn)舌脈等四診信息,這也是今后需要研究探討的方面。4.3中醫(yī)量表的應(yīng)用證候判斷是中醫(yī)辨證論治的核心,提高辨證準(zhǔn)確性可以提高中醫(yī)臨床、科研、教學(xué)水平,對(duì)促進(jìn)中醫(yī)藥學(xué)術(shù)發(fā)展也有著極為重要的現(xiàn)實(shí)意義。量表的研制可提升證候診斷的一致性,為證候規(guī)范化研究提供借鑒的模式。但中醫(yī)量表在提高了科研一致性的同時(shí),與完全化個(gè)體辨證論治相比,也勢(shì)必犧牲了部分個(gè)體化。由于大部分中醫(yī)證候缺乏公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn),所以在今后的研究中,除結(jié)合數(shù)理學(xué)統(tǒng)計(jì)方法外,還應(yīng)擴(kuò)大樣本量,借鑒德?tīng)柗品ㄟM(jìn)行大規(guī)模的專家調(diào)查問(wèn)卷,使條目賦分更加合理,增加其可操作性、實(shí)用性。本研究根據(jù)量表學(xué)原理,借鑒數(shù)理學(xué)統(tǒng)計(jì)模型,探索性地建立了RE診斷量表,將復(fù)雜的證候降維到證素。經(jīng)過(guò)了專家評(píng)定、診斷試驗(yàn)及回代檢驗(yàn),所以量表具