慢性心力衰竭基層診療指南（2019）副標(biāo)題概述（一）定義心力衰竭（心衰）是一種臨床綜合征，定義為由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征。其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力（活動(dòng)耐量受限），以及液體潴留（肺淤血和外周水腫）。概述（二）分類依據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)（leftventricularejectionfraction,LVEF），將心衰分為射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（heartfailurewithreducedejectionfraction,HFrEF）、射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（heartfailurewithpreservedejectionfraction,HFpEF）和射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰（heartfailurewithmid-rangeejectionfraction,HFmrEF），3種心衰類型的定義見(jiàn)表1[1]。病因及誘因中國(guó)心衰注冊(cè)登記研究分析結(jié)果顯示，心衰患者的主要病因?yàn)楣谛牟?、高血壓和風(fēng)濕性心臟?。恍乃ゼ又氐闹饕T因?yàn)楦腥?、勞累或?yīng)激反應(yīng)及心肌缺血[2,3]。診斷、病情評(píng)估與轉(zhuǎn)診（一）診斷1．診斷流程：診斷、病情評(píng)估與轉(zhuǎn)診2．早期識(shí)別心衰：原心功能正常患者或慢性心衰穩(wěn)定期患者出現(xiàn)原因不明的疲乏或運(yùn)動(dòng)耐力明顯減低，以及心率增加15~20次/min，可能是左心功能降低或心衰加重的最早期征兆[4]。心衰患者體重增加可能早于顯性水腫出現(xiàn)，觀察到患者體重短期內(nèi)明顯增加、尿量減少、入量大于出量提示液體潴留[5]。診斷、病情評(píng)估與轉(zhuǎn)診（二）輔助檢查1．心電圖。2．生物學(xué)標(biāo)志物：血漿利鈉肽[B型利鈉肽（BNP）或N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）]、肌鈣蛋白。在慢性心衰的臨床應(yīng)用中，BNP/NT-proBNP用于排除心衰診斷價(jià)值更高。排除慢性心衰診斷的界值：BNP<35ng/L，NT-proBNP<125ng/L，在此范圍內(nèi)，心衰診斷的可能性非常小[6]。3．X線胸片。4．二維超聲心動(dòng)圖及多普勒超聲。5．6min步行試驗(yàn)。診斷、病情評(píng)估與轉(zhuǎn)診（三）判斷心衰的程度紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)是按誘發(fā)心力衰竭癥狀的活動(dòng)程度將心功能的受損狀況分為四級(jí)。見(jiàn)表2。診斷、病情評(píng)估與轉(zhuǎn)診（四）鑒別診斷1．表現(xiàn)有呼吸困難的肺部疾?。鹤笮乃ソ邥r(shí)以呼吸困難為主要表現(xiàn)，應(yīng)與肺部疾病引起的呼吸困難相鑒別。慢性阻塞性肺疾病也會(huì)在夜間發(fā)生呼吸困難而憋醒，但常伴有咳痰，痰咳出后呼吸困難緩解，而左心衰竭者坐位時(shí)可減輕呼吸困難。有重度咳嗽和咳痰病史的呼吸困難常是肺源性呼吸困難。診斷、病情評(píng)估與轉(zhuǎn)診呼吸和心血管疾病兩者并存時(shí)，對(duì)支氣管擴(kuò)張劑有效者更支持肺源性呼吸困難，而對(duì)強(qiáng)心、利尿及擴(kuò)血管藥有效則支持心衰是呼吸困難的主要原因。呼吸困難病因仍難以確定時(shí)肺功能測(cè)定有所幫助。此外，代謝性酸中毒、過(guò)度換氣及心臟神經(jīng)癥等，也可引起呼吸困難，應(yīng)注意鑒別。診斷、病情評(píng)估與轉(zhuǎn)診2．肺栓塞：患者突然發(fā)生呼吸困難，可伴胸痛、咳嗽等癥狀，甚至?xí)炟省⒖┭?。根?jù)栓子的大小及阻塞的部位不同，臨床表現(xiàn)不盡相同?；颊叨嘤邢轮o脈曲張、臥床等病史，肺血管CT可協(xié)助診斷。診斷、病情評(píng)估與轉(zhuǎn)診3．心包疾?。喝绱罅啃陌e液、縮窄性心包炎。患者會(huì)出現(xiàn)呼吸困難，肝臟腫大，腹水，心包積液時(shí)擴(kuò)大的心濁音界可隨體位而變動(dòng)，心音遙遠(yuǎn)，有奇脈；縮窄性心包炎心界不大或稍大，有奇脈。心臟超聲見(jiàn)心包積液及X線胸片見(jiàn)心包鈣化可協(xié)助診斷。診斷、病情評(píng)估與轉(zhuǎn)診4．血液源性呼吸困難：如重癥貧血?；颊呖捎袆诹π院粑щy，可伴水腫。貧血患者多有出血或營(yíng)養(yǎng)不良病史，可見(jiàn)貧血貌，外周血常規(guī)檢查可協(xié)助診斷。診斷、病情評(píng)估與轉(zhuǎn)診（五）轉(zhuǎn)診建議[9]1．基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)初診或懷疑心衰的患者，需明確病因和治療方案的心衰患者。2．基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理的慢性穩(wěn)定性心衰患者病情加重，經(jīng)常規(guī)治療不能緩解，出現(xiàn)以下情況之一，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診：診斷、病情評(píng)估與轉(zhuǎn)診（1）出現(xiàn)心衰癥狀、體征加重，如呼吸困難、水腫加重、生命體征不穩(wěn)定。（2）BNP等心衰生物標(biāo)志物水平明顯增高。（3）原有心臟疾病加重。（4）出現(xiàn)新的疾病，如肺部感染、電解質(zhì)紊亂、心律失常、腎功能惡化、血栓栓塞等。（5）需進(jìn)一步調(diào)整治療方案；需要有創(chuàng)檢查及治療，包括血運(yùn)重建、心臟手術(shù)、植入心臟復(fù)律除顫器（ICD）、心臟再同步化治療（CRT）等。診斷、病情評(píng)估與轉(zhuǎn)診3．診斷明確、病情平穩(wěn)的心衰患者每半年應(yīng)由專科醫(yī)師進(jìn)行一次全面評(píng)估，評(píng)估和優(yōu)化治療方案。治療（一）慢性HFrEF的治療1．一般治療：（1）去除誘發(fā)因素：如感染（尤其上呼吸道和肺部感染）、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡、過(guò)量攝鹽、過(guò)度靜脈補(bǔ)液以及應(yīng)用損害心肌或心功能的藥物如非甾體抗炎藥、腫瘤化療藥物等。治療（2）調(diào)整生活方式：一般不主張嚴(yán)格限制鈉攝入，或?qū)⑾掴c（<3g/d）擴(kuò)大到輕度或穩(wěn)定期心衰患者。輕中度癥狀患者常規(guī)限制液體并無(wú)益處。氧療可用于急性心衰，對(duì)慢性心衰并無(wú)指征。心衰患者宜低脂飲食、戒煙，肥胖患者應(yīng)減輕體重。嚴(yán)重心衰伴明顯消瘦應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)支持。治療臥床患者需多做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)以預(yù)防深部靜脈血栓形成。臨床情況改善后在不引起癥狀的情況下，應(yīng)鼓勵(lì)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練或規(guī)律的體力活動(dòng)。心理疏導(dǎo)可改善心功能，必要時(shí)酌情應(yīng)用抗焦慮或抗抑郁藥物。治療2．藥物治療：治療（1）利尿劑：①適應(yīng)證：有液體潴留證據(jù)的所有心衰患者均應(yīng)給予利尿劑(Ⅰ，C)。②禁忌證：從無(wú)液體潴留的癥狀及體征；痛風(fēng)是噻嗪類利尿劑的禁忌證；已知對(duì)某種利尿劑過(guò)敏或者存在不良反應(yīng)。③應(yīng)用方法及注意事項(xiàng)：根據(jù)患者對(duì)利尿劑的反應(yīng)調(diào)整劑量，體重每天減輕0.5~1.0kg為宜。一旦癥狀緩解、病情控制，即以最小有效劑量長(zhǎng)期維持。利尿劑開(kāi)始應(yīng)用或增加劑量1~2周后，應(yīng)復(fù)查血鉀和腎功能，預(yù)防低鉀、低鎂血癥，適量補(bǔ)充微量元素，給予補(bǔ)鉀治療。治療有明顯液體潴留的患者，首選襻利尿劑，噻嗪類利尿劑僅適用于有輕度液體潴留、伴有高血壓且腎功能正常的心衰患者。托伐普坦推薦用于常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者。常用利尿劑的劑量見(jiàn)表3。治療（2）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：①適應(yīng)證：所有LVEF值下降的心衰患者，都必須且終生使用，除非有禁忌證或不能耐受(Ⅰ，A)。②禁忌證：以下為絕對(duì)禁忌證：使用ACEI曾發(fā)生血管神經(jīng)性水腫（導(dǎo)致喉頭水腫）；妊娠婦女；雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄。治療以下情況慎用：血肌酐>221μmol/L（2.5mg/dl）或估算的腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）<30ml·min-1·（1.73m2）-1；血鉀>5.0mmol/L；癥狀性低血壓（收縮壓<90mmHg，1mmHg=0.133kPa）；左心室流出道梗阻（如主動(dòng)脈瓣狹窄、肥厚型梗阻性心肌?。?。治療③應(yīng)用方法及注意事項(xiàng)：盡早使用，從小劑量開(kāi)始，逐漸遞增，每隔2周調(diào)整一次劑量，直至達(dá)到最大耐受劑量或目標(biāo)劑量。常用藥物的劑量見(jiàn)表4。開(kāi)始服藥和調(diào)整劑量后應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓、血鉀及腎功能，預(yù)防腎功能惡化、高鉀血癥、低血壓。調(diào)整到最佳劑量后長(zhǎng)期維持，避免突然停藥。干咳、血管神經(jīng)性水腫可見(jiàn)于部分患者。治療（3）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）：①適應(yīng)證：推薦用于不能耐受ACEI的HFrEF患者（Ⅰ,A）；對(duì)因其他適應(yīng)證已服用ARB的患者，如隨后發(fā)生HFrEF，可繼續(xù)服用ARB（Ⅱa,A）。②禁忌證：除極少數(shù)可引起血管神經(jīng)性水腫外，其余同ACEI。治療③應(yīng)用方法及注意事項(xiàng)：從小劑量開(kāi)始，逐漸增至目標(biāo)劑量或可耐受的最大劑量。常用藥物的劑量見(jiàn)表5。開(kāi)始應(yīng)用及調(diào)整劑量后1~2周內(nèi)，應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓、腎功能和血鉀。預(yù)防腎功能惡化、高鉀血癥、低血壓。血管神經(jīng)性水腫可出現(xiàn)于極少數(shù)患者。治療（4）β受體阻滯劑：①適應(yīng)證：結(jié)構(gòu)性心臟病，伴L(zhǎng)VEF下降的無(wú)癥狀心衰患者，無(wú)論有無(wú)心肌梗死，均可應(yīng)用。有癥狀或曾經(jīng)有癥狀的NYHAⅡ~Ⅲ級(jí)、LVEF下降、病情穩(wěn)定的慢性心衰患者必須終生應(yīng)用，除非有禁忌證或不能耐受（Ⅰ,A）。治療②禁忌證：心原性休克、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯（無(wú)心臟起搏器）、心率<50次/min、低血壓（收縮壓<90mmHg）、支氣管哮喘急性發(fā)作期。治療③應(yīng)用方法及注意事項(xiàng)：起始劑量需小，每隔2~4周可調(diào)整劑量，逐漸達(dá)到指南推薦的目標(biāo)劑量或最大可耐受劑量，并長(zhǎng)期使用。常用藥物的劑量見(jiàn)表6。靜息心率降至60次/min左右的劑量為該類藥物應(yīng)用的目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。治療滴定的劑量及過(guò)程需個(gè)體化，要密切觀察心率、血壓、體重、呼吸困難、淤血的癥狀及體征。有液體潴留或最近曾有液體潴留的患者，必須同時(shí)使用利尿劑。突然停藥會(huì)導(dǎo)致病情惡化。如出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩（50~60次/min）和血壓偏低（收縮壓85~90mmHg）的患者可減少劑量；嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩（<50次/min）、嚴(yán)重低血壓（收縮壓<85mmHg）和休克患者應(yīng)停用。治療（5）醛固酮受體拮抗劑：①適應(yīng)證：LVEF≤35%、使用ACEI/ARB/血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）和β受體阻滯劑治療后仍有癥狀的HFrEF患者（Ⅰ,A）；急性心肌梗死后且LVEF≤40%，有心衰癥狀或合并糖尿病者（Ⅰ,B）。②禁忌證：肌酐>221μmol/L(2.5mg/dl）或eGFR<30ml·min-1·（1.73m2）-1；血鉀>5.0mmol/L；妊娠婦女。治療③應(yīng)用方法及注意事項(xiàng)：螺內(nèi)酯，初始劑量10~20mg、1次/d，至少觀察2周后再加量，目標(biāo)劑量20~40mg、1次/d。使用醛固酮受體拮抗劑治療后3d和1周應(yīng)監(jiān)測(cè)血鉀和腎功能，前3個(gè)月每月監(jiān)測(cè)1次，以后每3個(gè)月1次。出現(xiàn)男性乳房疼痛或乳房增生癥時(shí)建議停用。治療（6）ARNI：①適應(yīng)證：已用指南推薦劑量或達(dá)到最大耐受劑量的ACEI/ARB后，收縮壓>95mmHg，NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ級(jí)、仍有癥狀的HFrEF患者，可用ARNI替代ACEI/ARB（Ⅰ,B）。治療②禁忌證：絕對(duì)禁忌證：血管神經(jīng)性水腫病史；雙側(cè)腎動(dòng)脈重度狹窄；妊娠婦女、哺乳期婦女；重度肝損害（Child-Pugh分級(jí)C級(jí)），膽汁性肝硬化和膽汁淤積；已知對(duì)ARB或ARNI過(guò)敏。以下情況者須慎用：血肌酐>221μmol/L（2.5mg/dl）或eGFR<30ml·min-1·（1.73m2）-1；血鉀>5.4mmol/L；癥狀性低血壓（收縮壓<95mmHg）治療③應(yīng)用方法及注意事項(xiàng)：患者由服用ACEI/ARB轉(zhuǎn)為ARNI前血壓需穩(wěn)定，并停用ACEI36h。需小劑量開(kāi)始，每2~4周劑量加倍，逐漸滴定至目標(biāo)劑量。肝損傷、年齡≥75歲患者起始劑量要小。起始治療和劑量調(diào)整后應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓、腎功能和血鉀。避免低血壓、腎功能惡化、高鉀血癥和血管神經(jīng)性水腫等不良反應(yīng)。治療（7）鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2）抑制劑：最近公布的DAPA-HF研究證實(shí)，達(dá)格列凈10mg，1次/d，可顯著降低HFrEF患者的心衰惡化風(fēng)險(xiǎn)、心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)、全因死亡風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)論是否合并糖尿病[10]。治療推薦已使用指南推薦劑量ACEI/ARB、β受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑或達(dá)到最大耐受劑量后，NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級(jí)、仍有癥狀的HFrEF患者，加用達(dá)格列凈（10mg、1次/d）（Ⅰ，B），以進(jìn)一步降低心血管死亡和心衰惡化風(fēng)險(xiǎn)。禁忌證：重度腎損害[eGFR低于30ml?min-1?（1.73m2)-1]、終末期腎病或需要透析的患者禁用。注意事項(xiàng)：應(yīng)用過(guò)程中需注意監(jiān)測(cè)低血壓、酮癥酸中毒、急性腎損傷和腎功能損害、尿膿毒癥和腎盂腎炎、低血糖、生殖器真菌感染等不良反應(yīng)。治療（8）伊伐布雷定：①適應(yīng)證：NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級(jí)、LVEF≤35%的竇性心律患者，合并以下情況之一可加用伊伐布雷定：已使用ACEI/ARB/ARNI、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，β受體阻滯劑已達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量，心率仍≥70次/min（Ⅱa，B）；心率≥70次/min，對(duì)β受體阻滯劑禁忌或不能耐受者（Ⅱa,C）。治療②禁忌證：病態(tài)竇房結(jié)綜合征、竇房傳導(dǎo)阻滯、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、治療前靜息心率<60次/min；血壓<90/50mmHg；急性失代償性心衰；重度肝功能不全；心房顫動(dòng)（房顫）/心房撲動(dòng)；依賴心房起搏。③應(yīng)用方法及注意事項(xiàng)：起始劑量2.5mg、2次/d，治療2周后，根據(jù)靜息心率調(diào)整劑量，使患者的靜息心率控制在60次/min左右，不宜低于55次/min，最大劑量7.5mg、2次/d。老年、伴有室內(nèi)傳導(dǎo)障礙的患者起始劑量要小。治療因低鉀血癥和心動(dòng)過(guò)緩并存是發(fā)生嚴(yán)重心律失常的易感因素,對(duì)合用β受體阻滯劑、地高辛、胺碘酮的患者應(yīng)監(jiān)測(cè)心率和QT間期。可能出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩、光幻癥、視力模糊、心悸、胃腸道反應(yīng)等，均少見(jiàn)。治療（9）地高辛：①適應(yīng)證：應(yīng)用利尿劑、ACEI/ARB/ARNI、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，仍持續(xù)有癥狀的HFrEF患者(Ⅱa,B)。②禁忌證：病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯患者；心肌梗死急性期（<24h），尤其是有進(jìn)行性心肌缺血者；預(yù)激綜合征伴房顫或心房撲動(dòng)；肥厚型梗阻性心肌病。治療③應(yīng)用方法及注意事項(xiàng)：常用劑量為0.125~0.25mg/d，老年、腎功能受損者、低體重患者可0.125mg、1次/d或隔天1次，應(yīng)監(jiān)測(cè)地高辛血藥濃度,建議維持在0.5~0.9μg/L。治療注意以下幾種情況：?心律失常:最常見(jiàn)為室性早搏，快速性房性心律失常伴有傳導(dǎo)阻滯是洋地黃中毒的特征性表現(xiàn)；?胃腸道癥狀；?神經(jīng)精神癥狀（視覺(jué)異常、定向力障礙)。不良反應(yīng)常出現(xiàn)于地高辛血藥濃度>2.0μg/L時(shí)，也見(jiàn)于地高辛血藥濃度較低時(shí)，如合并低鉀血癥、低鎂血癥、心肌缺血、甲狀腺功能減退。治療（10）血管擴(kuò)張藥：常合用硝酸酯類以緩解心絞痛或呼吸困難的癥狀，對(duì)治療心衰則缺乏證據(jù)。（11）其他藥物：①中醫(yī)中藥治療：目前中藥治療心衰有一些研究和報(bào)道。但還需要開(kāi)展以病死率為主要終點(diǎn)的研究，以提供更加高質(zhì)量的臨床研究證據(jù)。治療②能量代謝類藥物：心衰患者特別是長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑時(shí)會(huì)導(dǎo)致維生素和微量元素的缺乏。心肌細(xì)胞能量代謝障礙在心衰的發(fā)生和發(fā)展中可能發(fā)揮一定作用。③不推薦的藥物治療：噻唑烷二酮類（格列酮類）、非甾體類抗炎藥和環(huán)氧化酶-2抑制劑均應(yīng)避免使用。治療3．非藥物治療：治療（二）慢性HFpEF的治療對(duì)HFrEF有效的藥物如ACEI、ARB、β受體阻滯劑等不能改善HFpEF患者的預(yù)后和降低病死率。針對(duì)HFpEF的癥狀、并存疾病及危險(xiǎn)因素，建議采用綜合性治療。治療1．有液體潴留的HFpEF患者應(yīng)使用利尿劑。2．HFpEF時(shí)往往同時(shí)存在更多的臨床合并癥，應(yīng)遵循相關(guān)指南積極控制和治療其他基礎(chǔ)疾病和合并癥：（1）積極控制血壓：將血壓控制在130/80mmHg以下。降壓藥物推薦優(yōu)選ACEI/ARB、β受體阻滯劑。存在容量負(fù)荷過(guò)重的患者首選利尿劑。治療（2）房顫：控制房顫的心室率,可使用β受體阻滯劑或非二氫吡吡啶類鈣離子拮抗劑（地爾硫卓或維拉帕米)。如有可能，轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律。（3）積極治療糖尿病和控制血糖。（4）肥胖者要減輕體重。治療（5）左心室肥厚者：為逆轉(zhuǎn)左心室肥厚和改善左室舒張功能，可用ACEI、ARB、β受體阻滯劑等。（6）冠心病血運(yùn)重建治療：由于心肌缺血可以損害心室的舒張功能，冠心病患者如有癥狀或可證實(shí)存在心肌缺血，應(yīng)作冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)。治療（三）心衰常見(jiàn)合并癥的處理1．房顫：（1）心室率控制：目前建議心室率控制在60~100次/min，不超過(guò)110次/min。治療①NYHA心功能Ⅰ~Ⅲ級(jí)的患者，首選口服β受體阻滯劑；若對(duì)β受體阻滯劑不能耐受、有禁忌證、反應(yīng)欠佳，HFrEF患者可用地高辛，HFpEF患者可用非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（維拉帕米、地爾硫卓）；以上均不耐受者可以考慮胺碘酮，或在β受體阻滯劑或地高辛的基礎(chǔ)上加用胺碘酮。②NYHA心功能Ⅳ級(jí)的患者，應(yīng)考慮靜脈應(yīng)用胺碘酮或洋地黃類藥物。治療（2）節(jié)律控制：適應(yīng)證：①有可逆性原因的房顫患者；②經(jīng)心室率控制和心衰治療后仍有癥狀的慢性心衰患者；③房顫伴快速心室率，導(dǎo)致或懷疑導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速性心肌病的患者。治療若房顫導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)異常，需要緊急電復(fù)律；如無(wú)需緊急恢復(fù)竇性心律，且房顫首次發(fā)作、持續(xù)時(shí)間<48h或經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖未見(jiàn)心房血栓證據(jù)，應(yīng)電復(fù)律或藥物復(fù)律。胺碘酮和多非利特可用于心衰患者轉(zhuǎn)復(fù)房顫和維持竇性心律。對(duì)于存在心衰和/或LVEF下降的房顫患者，當(dāng)癥狀和/或心衰與房顫相關(guān)時(shí)，可選擇導(dǎo)管消融。治療（3）預(yù)防血栓栓塞：心衰合并房顫時(shí)建議使用CHA2DS2-VASc和HAS-BLED評(píng)分分別評(píng)估患者血栓栓塞和出血風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于肥厚型心肌病合并房顫的患者，無(wú)需進(jìn)行CHA2DS2-VASc評(píng)分，應(yīng)直接給予口服抗凝藥物進(jìn)行治療。治療2．室性心律失常：首先要治療原發(fā)病、心衰及糾正電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡紊亂等誘因。β受體阻滯劑是唯一可減少HFrEF患者猝死的抗心律失常藥物。有癥狀的或持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)患者，推薦植入ICD。已植入ICD的患者，經(jīng)優(yōu)化藥物治療后仍有癥狀性心律失常發(fā)生或反復(fù)放電，可考慮胺碘酮和/或行導(dǎo)管射頻消融術(shù)。治療對(duì)于非持續(xù)性、無(wú)癥狀的室性心律失?；颊?，建議β受體阻滯劑。急性心衰患者出現(xiàn)持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)，首選電復(fù)律或電除顫。發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，靜脈應(yīng)用硫酸鎂，建議血鉀水平維持在4.5~5.0mmol/L，血鎂水平補(bǔ)充至≥2.0mmol/L，通過(guò)臨時(shí)起搏或藥物（靜脈異丙腎上腺素）使心室率提高至≥70次/min。治療3．有癥狀的心動(dòng)過(guò)緩及房室傳導(dǎo)阻滯：心衰患者起搏治療的適應(yīng)證與其他患者相同，但在常規(guī)植入起搏器之前，應(yīng)考慮是否有植入ICD或CRT/CRT-D的適應(yīng)證。治療4．冠心病：合并冠心病的慢性心衰患者應(yīng)進(jìn)行冠心病二級(jí)預(yù)防。HFrEF伴心絞痛的患者，首選β受體阻滯劑；若β受體阻滯劑不耐受或達(dá)到最大劑量，竇性心律且心率仍≥70次/min可加用伊伐布雷定；有心絞痛癥狀可考慮加用短效或長(zhǎng)效硝酸酯類藥物。經(jīng)優(yōu)化藥物治療仍有心絞痛的患者應(yīng)行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建。治療5．高血壓：高血壓合并心衰建議將血壓降到<130/80mmHg。降壓藥物優(yōu)選ACEI/ARB和β受體阻滯劑，血壓仍不達(dá)標(biāo)可聯(lián)合利尿劑和/或醛固酮受體拮抗劑。HFrEF患者若血壓還不達(dá)標(biāo)，可聯(lián)合使用氨氯地平或非洛地平；禁用α受體阻滯劑、莫索尼定、地爾硫卓維拉帕米。治療6．心臟瓣膜?。簩?duì)有癥狀的瓣膜病伴慢性心衰的患者，應(yīng)就診于?？疲ㄐ膬?nèi)科、心外科、介入?？疲﹣?lái)評(píng)估治療策略。所有患者都應(yīng)接受優(yōu)化的藥物治療。嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄患者需謹(jǐn)慎使用血管擴(kuò)張劑（ACEI、ARB、CCB）治療以免引起低血壓。治療7．糖尿?。禾悄虿★@著增加缺血性心臟病患者心衰的風(fēng)險(xiǎn)；糖尿病本身也可能引起糖尿病心肌病。對(duì)心衰合并糖尿病的患者應(yīng)逐漸、適度控制血糖，目標(biāo)應(yīng)個(gè)體化（一般糖化血紅蛋白應(yīng)<8%）。二甲雙胍、胰高血糖素樣肽-1（GLP1）受體激動(dòng)劑在心衰患者中可能是安全的降糖藥物。治療研究證實(shí)SGLT2抑制劑降低糖尿病合并心血管病或存在心血管病風(fēng)險(xiǎn)的患者的心衰住院風(fēng)險(xiǎn)及心血管疾病死亡率。已知增加HF風(fēng)險(xiǎn)的藥物是噻唑烷二酮類（TZD）和二肽基肽酶Ⅳ（DPP4）抑制劑，沙格列汀。但并非所有DPP4抑制劑都伴有心衰風(fēng)險(xiǎn)增高?；请孱惡鸵葝u素可能增加心衰的風(fēng)險(xiǎn)，通常作為二線或三線治療。治療8．貧血與鐵缺乏癥：貧血在心衰患者中很常見(jiàn)，與心衰的嚴(yán)重程度獨(dú)立相關(guān)，并且與預(yù)后差和活動(dòng)耐力下降有關(guān)。對(duì)于NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ級(jí)的HFrEF且鐵缺乏（鐵蛋白<100μg/L或轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<20%時(shí)鐵蛋白為100~300μg/L）的患者，靜脈補(bǔ)充鐵劑有助于改善活動(dòng)耐力和生命質(zhì)量。治療9．腎功能不全：心衰患者住院期間出現(xiàn)的腎功能惡化，主要與應(yīng)用利尿劑或其他損害腎功能的藥物（如對(duì)比劑、非甾體類抗炎藥等）相關(guān)。腎臟排泄的藥物（地高辛、胰島素和低分子量肝素等）在腎功能惡化時(shí)需要調(diào)整劑量。治療10．肺部疾病：心衰合并慢性阻塞性肺氣腫的患