2016年9月18日13時(shí)40分許,青海鹽湖海納化工有限公司東廠區(qū)二期2500t/d電石渣水泥生產(chǎn)線在電石渣庫(kù)頂檢修作業(yè)時(shí)發(fā)生閃爆事故,造成7人死亡、8人受傷的較大生產(chǎn)安全事故。一、事故發(fā)生單位概況(一)青海鹽湖海納化工有限公司，經(jīng)營(yíng)范圍:石灰石、石灰、水泥、水泥熟料、焦炭、重?zé)趸V、電熔氧化鎂氫氧化鎂、氧化鎂、硫酸鋇鹽泥生產(chǎn)、銷售;煤炭銷售;燒堿、聚氯乙烯、電石、乙炔氣、液氯、次氯酸鈉、鹽酸、廢硫酸、二氯乙烷生產(chǎn)、銷售(許可文件有效期至2018年6月2日止)。(二)中國(guó)化學(xué)工程第四建設(shè)有限公司，經(jīng)營(yíng)范圍:憑資質(zhì)證書從事施工總承包、專業(yè)承包工程業(yè)務(wù),從事項(xiàng)目管理和相關(guān)的技術(shù)及咨詢服務(wù);從事起重機(jī)械(有效期至2015年11月6日),鍋爐(有效期止2015年12月19日)、壓力管道(有效期至2018年7月24日)、壓力容器(有效期2018年6月11日)的安裝改造維修;上述工程所需的設(shè)備、材料的采購(gòu)、銷售;承包本行業(yè)境外工程和境內(nèi)國(guó)際招標(biāo)工程業(yè)務(wù),上述工程所需的設(shè)備、材料出口;對(duì)外派遣本行業(yè)工程、生產(chǎn)及服務(wù)的勞務(wù)人員;按國(guó)家規(guī)定在海外舉辦各類企業(yè);自有房屋租賃;物業(yè)管理(限分支機(jī)構(gòu)憑許可證經(jīng)營(yíng))。二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況2016年8月31日,鹽湖海納化工有限公司生產(chǎn)運(yùn)行部下發(fā)了計(jì)劃?rùn)z修工作的通知,通知要求9月2日各分廠上報(bào)檢修計(jì)劃,并于9月2日召開計(jì)劃?rùn)z修專題會(huì)議。9月5日,海納公司生產(chǎn)運(yùn)行管理部印發(fā)了由海納公司生產(chǎn)部部長(zhǎng)、生產(chǎn)應(yīng)急指揮中心調(diào)度長(zhǎng)審核,總經(jīng)理批準(zhǔn)的《2016年9月份開停車方案》,該方案中停車時(shí)間為2016年9月18日00:00—9月24日00:00。當(dāng)日鹽湖海納化工有限公司生產(chǎn)運(yùn)行部向青海鹽湖工業(yè)股份有限公司生產(chǎn)運(yùn)行管理部上報(bào)了《關(guān)于新域海納2016年9月份停車檢修的報(bào)告》(青海鹽湖新域資產(chǎn)管理有限公司與青海鹽湖海納化工有限公司同屬于青海鹽湖工業(yè)股份有限公司子公司,新域公司與海納公司屬于相互獨(dú)立運(yùn)行,但由同一套管理人員進(jìn)行管理,所有職能部室為兩公司共設(shè)部室),報(bào)告中說(shuō)明了檢修的原因,檢修的時(shí)間。9月11日,海納公司給湟中縣安監(jiān)局和甘河工業(yè)園區(qū)管委會(huì)報(bào)送了《青海鹽湖海納化工有限公司關(guān)于全面停產(chǎn)檢修的報(bào)告》(鹽湖海納字〔2016〕148號(hào)),該報(bào)告由主管安全副總簽發(fā),報(bào)告中附有2016年9月份開停車檢修方案,該方案中的停車時(shí)間為2016年9月19日00:00—9月25日00:00,由于公司考慮到員工過(guò)中秋節(jié),原定停車時(shí)間從18日推遲至19日。推遲一天的檢修方案沒有向鹽湖工業(yè)股份有限公司報(bào)告。9月14日,海鹽湖工業(yè)股份有限公司生產(chǎn)部給予了“你公司9月份停車檢修申請(qǐng)已收悉,根據(jù)謝總裁指示,原則同意檢修,但必須壓縮檢修時(shí)間,并做好檢修期間的各項(xiàng)安全工作”的批示。同日,海納公司生產(chǎn)部部長(zhǎng)、生產(chǎn)應(yīng)急指揮中心調(diào)度長(zhǎng)組織各相關(guān)人員召開海納公司全面停產(chǎn)檢修工作專題會(huì),并形成了會(huì)議紀(jì)要,對(duì)檢修前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作做了安排,確定自9月19日至9月25日進(jìn)行全廠全面停產(chǎn)檢修工作。9月18日9時(shí),海納公司東廠區(qū)水泥廠廠長(zhǎng)組織副廠長(zhǎng)、礦山車間副主任、熟料車間主任、維修車間主任等召開碰頭會(huì),要求各車間按檢修計(jì)劃開始停車檢修(推遲檢修方案中,9月18日9:00停0032管帶機(jī)),9時(shí)30分礦山車間副主任、熟料車間主任分別組織人員開始檢修前的準(zhǔn)備工作。10時(shí)27分0032管帶機(jī)停車。10時(shí)30分井發(fā)倉(cāng)帶領(lǐng)本廠職工5人和勞務(wù)工2人在庫(kù)內(nèi)存有850噸左右的電石渣庫(kù)頂進(jìn)行斜槽帆布更換工作(該項(xiàng)目是臨時(shí)增加檢修項(xiàng)目)。10時(shí)45分,韓曉波安排封青和馬書滄分別帶領(lǐng)李啟良、張有鑫、李富德、王小平在電石渣庫(kù)頂0032管帶機(jī)機(jī)頭進(jìn)行除塵器清灰作業(yè)(日常檢修工作);安排本廠職工王勇、周雪飛、陳長(zhǎng)根、林付申、高照帥、竇全北、張啟有、張啟明、李啟新和中化四建公司職工趙福來(lái)共10人,負(fù)責(zé)0032管帶機(jī)更換膠帶工作。11時(shí),礦山車間副主任安排江西八六三實(shí)業(yè)有限公司2人進(jìn)入作業(yè)現(xiàn)場(chǎng),開展前期的尺寸核實(shí)和工器具準(zhǔn)備工作,實(shí)施去除舊膠皮作業(yè)。檢維修作業(yè)中途,礦山車間副主任離開作業(yè)面回辦公室休息。為確保檢修按時(shí)完成,作業(yè)人員輪流休息和吃午飯,未中斷作業(yè)。13時(shí)40分許,江西八六三實(shí)業(yè)有限公司2人在使用打磨機(jī)清除滾筒殘留膠皮時(shí)電石渣庫(kù)發(fā)生閃爆,造成7人死亡(2人當(dāng)場(chǎng)死亡、2人在送往醫(yī)院的途中死亡,2人經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效死亡,1人失蹤71個(gè)小時(shí)后找到,確認(rèn)死亡)、8人受傷。三、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)(一)事故發(fā)生原因1、事故發(fā)生的直接原因經(jīng)技術(shù)組調(diào)查分析,最終認(rèn)定直接原因是:滾筒包膠打磨作業(yè)產(chǎn)生的火花引燃、引爆乙炔與空氣形成的爆炸性混合氣體,導(dǎo)致此次事故。2、事故發(fā)生的間接原因(1)海納公司制定的《2016年9月停車方案》無(wú)安全防范和應(yīng)急處置措施,在未按方案要求將電石渣庫(kù)清空的情況下海納公司東廠區(qū)水泥廠廠長(zhǎng)組織人員實(shí)施了0032管帶更換檢修作業(yè)。(2)海納公司擅自增加庫(kù)頂斜槽帆布清灰作業(yè);未對(duì)包膠作業(yè)等現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員進(jìn)行專項(xiàng)技術(shù)交底和安全教育;現(xiàn)場(chǎng)施工負(fù)責(zé)人違章指揮,作業(yè)人員違章操作;對(duì)勞務(wù)派遣工、外來(lái)單位作業(yè)人員未納入本單位安全生產(chǎn)統(tǒng)一管理。(3)中化四建公司安排員工檢修作業(yè)前,未按合同約定參加海納公司召開的檢修協(xié)調(diào)會(huì)議,在未充分了解具體檢修內(nèi)容的情況下,盲目派員參加高處檢修作業(yè);作業(yè)人員在未取得高處作業(yè)證、未接受安全技術(shù)交底、不了解作業(yè)場(chǎng)所存在的危險(xiǎn)因素、防范措施、應(yīng)急措施的情況下,進(jìn)行設(shè)備檢修作業(yè)。(二)事故性質(zhì)調(diào)查認(rèn)定,青海鹽湖海納化工有限公司2500t/d電石渣水泥生產(chǎn)線“9.18”閃爆事故是一起違章指揮、違規(guī)作業(yè)、違反勞動(dòng)紀(jì)律造成的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。四、事故有關(guān)責(zé)任人及責(zé)任單位的處理建議(一)建議追究刑事責(zé)任人員1、海納公司甘河水泥廠廠長(zhǎng),停產(chǎn)檢修中,沒有嚴(yán)格執(zhí)行公司設(shè)備檢修安全管理制度,對(duì)電石渣庫(kù)的危險(xiǎn)因素沒有充分辨識(shí),未進(jìn)行作業(yè)區(qū)域易燃易爆氣體的檢測(cè),盲目安排部署檢修作業(yè),未經(jīng)公司同意,擅自增加檢維修項(xiàng)目,違章指揮,導(dǎo)致事故發(fā)生,負(fù)有直接責(zé)任。2、海納公司甘河水泥廠副廠長(zhǎng),在分管設(shè)備維修時(shí),沒有嚴(yán)格執(zhí)行海納公司設(shè)備檢維修安全管理制度,對(duì)電石渣庫(kù)的危險(xiǎn)因素沒有充分辨識(shí),未進(jìn)行作業(yè)區(qū)域易燃易爆氣體的檢測(cè),盲目安排部署檢維修作業(yè),未經(jīng)公司同意,擅自增加檢修項(xiàng)目,違章指揮,導(dǎo)致事故發(fā)生,負(fù)有直接責(zé)任。3、海納公司甘河水泥廠礦山車間副主任(本次檢維修現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人),對(duì)0032管帶機(jī)更換皮帶前,未嚴(yán)格執(zhí)行公司設(shè)備檢修安全管理制度,未對(duì)所組織的員工及勞務(wù)人員的相應(yīng)資格進(jìn)行審核,未進(jìn)行專項(xiàng)技術(shù)交底和安全教育培訓(xùn)。在明知電石渣庫(kù)內(nèi)可能產(chǎn)生乙炔氣體的情況下,未采取氣體檢測(cè)等安全防范措施,亦未對(duì)江西八六三實(shí)業(yè)有限公司2人去除舊膠皮打磨作業(yè)前進(jìn)行安全告知,指揮作業(yè)人員進(jìn)行設(shè)備檢維修作業(yè),導(dǎo)致事故發(fā)生,工作失職,負(fù)有直接責(zé)任。4、海納公司甘河水泥廠熟料車間主任(本次檢維修現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人),在電石渣庫(kù)頂進(jìn)行斜槽帆布更換作業(yè)前,未嚴(yán)格執(zhí)行海納公司設(shè)備檢修安全管理制度,未對(duì)所組織的員工及勞務(wù)人員的相應(yīng)資格進(jìn)行審核,未進(jìn)行專項(xiàng)技術(shù)交底和安全教育培訓(xùn)。在明知電石渣庫(kù)內(nèi)可能產(chǎn)生乙炔氣體的情況下,未采取氣體檢測(cè)等安全防范措施,指揮作業(yè)人員進(jìn)行設(shè)備檢維修作業(yè),導(dǎo)致事故的發(fā)生,工作失職,負(fù)有直接責(zé)任。(二)建議給予黨紀(jì)、政紀(jì)及組織處理的責(zé)任人員1、海納公司副總經(jīng)理,作為安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人,對(duì)《停車檢維修方案》審查不嚴(yán),對(duì)安全生產(chǎn)工作嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任,工作失職,負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。2、海納公司生產(chǎn)部部長(zhǎng)、生產(chǎn)應(yīng)急指揮中心調(diào)度長(zhǎng),作為本次檢維修作業(yè)的總負(fù)責(zé)、總指揮,未嚴(yán)格執(zhí)行公司開停車安全管理制度,制定的《停車檢維修方案》不嚴(yán)謹(jǐn),無(wú)安全防范措施和應(yīng)急處置措施,工作失職,負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。3、海納公司安環(huán)部副部長(zhǎng)(安環(huán)部實(shí)際負(fù)責(zé)人),未履行安全生產(chǎn)管理人員職責(zé),未及時(shí)檢查企業(yè)的安全生產(chǎn)狀況和排查生產(chǎn)安全事故隱患,沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)、制止和糾正檢維修現(xiàn)場(chǎng)違章指揮、違反操作規(guī)程的行為,負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。4、中化四建公司海納項(xiàng)目部施工經(jīng)理,未按合同約定參加海納公司召開的檢修協(xié)調(diào)會(huì)議,檢維修作業(yè)中,未嚴(yán)格執(zhí)行海納公司設(shè)備檢修安全管理制度,在未充分了解具體檢修內(nèi)容的情況下,盲目派員參加電石渣庫(kù)頂檢修作業(yè),所派人員未取得高處作業(yè)證,未接受作業(yè)前專項(xiàng)技術(shù)交底和教育培訓(xùn),在不了解作業(yè)場(chǎng)所存在的危險(xiǎn)因素、防范措施、應(yīng)急措施的情況下,進(jìn)行設(shè)備檢修作業(yè),負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。5、甘河工業(yè)園區(qū)管理委員會(huì)主任,作為園區(qū)主要領(lǐng)導(dǎo),在收到企業(yè)的檢修方案后,沒有及時(shí)督促、安排分管領(lǐng)導(dǎo)對(duì)企業(yè)檢修工作提出要求,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。6、甘河工業(yè)園區(qū)管理委員會(huì)副主任,作為園區(qū)安全生產(chǎn)分管領(lǐng)導(dǎo),對(duì)企業(yè)檢修沒有及時(shí)安排工作人員進(jìn)行安全防范監(jiān)督,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。7、甘河工業(yè)園區(qū)管理委員會(huì)經(jīng)濟(jì)和科技發(fā)展局局長(zhǎng),作為園區(qū)生產(chǎn)安全主管部門的主要領(lǐng)導(dǎo),在接到企業(yè)檢修報(bào)告后,對(duì)該企業(yè)檢維修工作的監(jiān)督檢查安排不細(xì)致,對(duì)園區(qū)工作人員督促不力。8、甘河工業(yè)園區(qū)管理委員會(huì)經(jīng)濟(jì)和科技發(fā)展局副局長(zhǎng),作為園區(qū)生產(chǎn)安全主管部門的分管領(lǐng)導(dǎo),對(duì)企業(yè)檢維修過(guò)程沒有持續(xù)跟進(jìn)。9、甘河工業(yè)園區(qū)管理委員會(huì)經(jīng)濟(jì)和科技發(fā)展局安監(jiān)科科長(zhǎng),作為園區(qū)安全生產(chǎn)工作人員,對(duì)企業(yè)檢維修過(guò)程沒有持續(xù)跟進(jìn)。10、湟中縣安監(jiān)局局長(zhǎng),在接到企業(yè)檢修報(bào)告后,未及時(shí)督促甘河工業(yè)園區(qū)經(jīng)濟(jì)和科技發(fā)展局對(duì)檢修企業(yè)進(jìn)行跟蹤防范。(三)建議給予行政處罰的責(zé)任人1、海納公司總經(jīng)理,對(duì)《停車檢修方案》沒有親自審查把關(guān),致使檢修方案中各廠區(qū)之間的檢修時(shí)間不銜接,沒有針對(duì)性的安全防范措施和應(yīng)急處置措施,疏于管理,沒有盡到主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)法定職責(zé),負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。2、中化四建公司經(jīng)理,作為公司主要負(fù)責(zé)人,對(duì)該公司派駐在鹽湖海納的項(xiàng)目部安全生產(chǎn)工作失察,負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。3、海納公司甘河水泥廠安全員,未正確履行安全生產(chǎn)管理人員職責(zé),未及時(shí)檢查企業(yè)的安全生產(chǎn)狀況和排查生產(chǎn)安全事故隱患,未及時(shí)制止和糾正檢維修違章指揮、違反操作規(guī)程的行為。(四)建議給予行政處罰的責(zé)任單位1、青海鹽湖海納化工有限公司未嚴(yán)格執(zhí)行公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程,制定的《停車檢修方案》無(wú)安全防范措施和應(yīng)急處置措施,未將勞務(wù)派遣人員和外來(lái)單位作業(yè)人員納入本單位從業(yè)人員統(tǒng)一管理,未對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行專項(xiàng)技術(shù)交底和安全教育培訓(xùn),現(xiàn)場(chǎng)施工負(fù)責(zé)人違章指揮,作業(yè)人員違章操作,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。2、中國(guó)化學(xué)工程第四建設(shè)有限公司派遣員工進(jìn)行檢修作業(yè)前,未按合同約定參與海納公司召開的檢維修協(xié)調(diào)會(huì)議,未充分了解具體檢修內(nèi)容,盲目派員參加電石渣庫(kù)頂檢修作業(yè)。所派人員未取得高處作業(yè)證、未接受專項(xiàng)技術(shù)交底和安全生產(chǎn)教育培訓(xùn),在不了解作業(yè)場(chǎng)所存在的危險(xiǎn)因素、安全防范措施、應(yīng)急處置措施的情況下,進(jìn)行設(shè)備檢修作業(yè),對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。五、事故防范及整改措施(一)全市各級(jí)黨委和政府要牢固樹立科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展理念,進(jìn)一步加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、落實(shí)責(zé)任、明確要求,建立健全安全監(jiān)管體系,認(rèn)真落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、失職追責(zé)”的要求,切實(shí)加強(qiáng)對(duì)安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo),著力解決安全發(fā)展中的突出問題。(二)西寧(國(guó)家級(jí))經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)管委會(huì)按照省編委的批復(fù)及時(shí)設(shè)立安全生產(chǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu),加強(qiáng)行政執(zhí)法力量,完善行政執(zhí)法體系。開發(fā)區(qū)各園區(qū)管委會(huì)要強(qiáng)化園區(qū)整體安全風(fēng)險(xiǎn)防控,科學(xué)評(píng)估園區(qū)的安全風(fēng)險(xiǎn),制定消除、降低或控制安全風(fēng)險(xiǎn)的對(duì)策措施。嚴(yán)格園區(qū)企業(yè)準(zhǔn)入,合理布局園區(qū)企業(yè),推動(dòng)園區(qū)安全生產(chǎn)一體化管理。(三)甘河工業(yè)園區(qū)管委會(huì)要深刻吸取事故教訓(xùn),進(jìn)一步強(qiáng)化紅線意識(shí)和底線思維,不斷完善安全生產(chǎn)責(zé)任體系建設(shè),切實(shí)按照安全生產(chǎn)職責(zé),加強(qiáng)對(duì)園區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)狀況的監(jiān)督檢查,依法履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé),有效預(yù)防和堅(jiān)決遏制重特大事故發(fā)生。