PAGEPAGE4高級(jí)生命支持心肺復(fù)蘇分三階段，第一階段是基本生命支持階段（BasicLifeSupport，BLS），指施救者在院前沒有儀器設(shè)備的情況下，通常使用心肺復(fù)蘇術(shù)（cardiopulmonaryresuscitation，CPR）為患者進(jìn)行搶救；第二階段是高級(jí)生命支持（AdvancedCardiacLifeSupport,ACLS）是指患者從現(xiàn)場(chǎng)轉(zhuǎn)入醫(yī)院或者急救車，急救中心的醫(yī)務(wù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，由醫(yī)務(wù)人員接手后進(jìn)行的生命支持。病人的自主循環(huán)恢復(fù)后進(jìn)入心肺復(fù)蘇的第三個(gè)階段，后續(xù)生命支持（ProlongedLifeSupport,PLS），主要是腦復(fù)蘇，和臟器功能支持的后續(xù)階段。把心肺復(fù)蘇成功的四個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)稱為生存鏈：第一，早呼救(120、999)激活急診醫(yī)療服務(wù)（EMS）系統(tǒng)或急診醫(yī)療反應(yīng)系統(tǒng)；第二，早心肺復(fù)蘇（CPR）按照ABCD進(jìn)行，越早CPR存活率越高；第三，早電除顫；第四，早高級(jí)生命支持（ACLS）一、高級(jí)生命支持概述高級(jí)心臟生命支持指通過運(yùn)用輔助設(shè)備和特殊技術(shù)以維持更有效的血液循環(huán)和通氣，盡最大努力恢復(fù)患者的自主心跳與呼吸。主要內(nèi)容是供氧、建立人工氣道，建立給藥通道，應(yīng)用復(fù)蘇藥物，人工電除顫、電復(fù)律、起搏等。高級(jí)生命支持ABCD各代表，A(Airway):高級(jí)氣道；B(Breathing):維持呼吸；C(Circulation):維持循環(huán)；D(DifferentialDiagnosis):鑒別診斷。二、建立人工高級(jí)氣道(一)高級(jí)氣道高級(jí)氣道是與一些簡(jiǎn)單氣道比較而言的，如球囊面罩。而高級(jí)氣道包括：食道-氣管聯(lián)合導(dǎo)管，喉罩，氣管插管。根據(jù)情況選用不同的設(shè)施，一般常用氣管插管途徑。但是，困難氣道或一些醫(yī)務(wù)人員未經(jīng)良好的氣管插管訓(xùn)練，可以選用食道-氣管聯(lián)合導(dǎo)管，喉罩操作來(lái)建立與氣管插管效果相當(dāng)?shù)母呒?jí)氣道。1、食道-氣管聯(lián)合導(dǎo)管食道-氣管聯(lián)合導(dǎo)管有兩個(gè)不同的腔，一個(gè)是食管腔，一個(gè)是氣管腔，兩個(gè)腔可以盲插，盲插到氣道里，就用氣道的這個(gè)腔通氣，盲插到食管里，就封閉這個(gè)氣道，氣體就直接進(jìn)入氣道里。經(jīng)過簡(jiǎn)單的訓(xùn)練就可以使用，易操作。2、喉罩喉罩與面罩相比，喉罩氣道提供了一種更為安全和可靠的通氣方式。盡管喉罩不能完全確保沒有誤吸，但是研究表明，與面罩球囊相比，喉罩氣道發(fā)生反流的幾率較少，誤吸很少發(fā)生。與氣管內(nèi)導(dǎo)管相比較，喉罩具有著相同的通氣效能。據(jù)報(bào)道，通氣成功率達(dá)71.5%～97%。訓(xùn)練置入及使用喉罩氣道較氣管內(nèi)插管簡(jiǎn)單，因?yàn)橹萌牒碚植恍枰獞?yīng)用喉鏡并直視聲帶。喉罩氣道可應(yīng)用于部分不能應(yīng)用氣管內(nèi)導(dǎo)管的患者，因此具有更多的優(yōu)勢(shì)。它可以應(yīng)用于頸部損傷的患者，以及氣管內(nèi)插管不能達(dá)到合適位置的患者。3、經(jīng)口氣管插管氣管插管與食道-氣管聯(lián)合導(dǎo)管和喉罩相比需要一定的技術(shù)，必須經(jīng)過嚴(yán)格的訓(xùn)練，熟練的操作才可進(jìn)行氣管插管。需要用喉鏡從口腔入會(huì)咽，挑起會(huì)咽明視下看到聲門，把氣管插管插入氣管里。（二）確認(rèn)氣管插管位置在臨床上，氣管插管碰到一些困難氣道的時(shí)候，會(huì)咽暴露不清楚，有可能氣管插管滑道食管里。所以插入氣管后需要確認(rèn)插管的位置。有如下方法：第一種方法是觀察胸廓、胃部，通氣后觀察兩側(cè)的胸廓的起伏是否對(duì)稱，胃泡的部位是否有起伏。第二種，聽診雙肺上下肺的呼吸音是否一致、胃泡部有無(wú)氣過水聲。第三種，應(yīng)用潮氣末CO2（ETCO2）檢測(cè)儀，操作簡(jiǎn)單，接到氣管插管之后，檢測(cè)儀上就可看大有CO2波形，沒有CO2波形，說明在食管里。第四種，應(yīng)用食道檢測(cè)器，接到氣管插管里后，再接個(gè)注射器或者氣球，氣球在接到氣管插管之前捏扁，如果氣球張開說明插管正確，因?yàn)榉卫镉袣怏w。如果氣球仍是扁的說明在食管，因食管里沒有氣體，是負(fù)壓。后兩種方法判斷氣管插管位置比前兩種準(zhǔn)確率高。(三)高級(jí)氣道建立-注意事項(xiàng)第一，插管需要中斷按壓，應(yīng)衡量對(duì)按壓及氣管插管的需求程度。第二，在復(fù)蘇的前幾分鐘，氣管插管可以稍緩。這時(shí)候可以用球囊面具保持通氣，研究證明其早期效果與氣管插管相當(dāng)，缺點(diǎn)是，在人員轉(zhuǎn)運(yùn)中不方便，長(zhǎng)時(shí)間效果差，可能造成胃脹氣。第三，為了減少難以察覺的氣管導(dǎo)管錯(cuò)位，插管后和轉(zhuǎn)運(yùn)，搬動(dòng)患者時(shí)，應(yīng)重新確認(rèn)插管位置。第四，急救人員應(yīng)盡量使用潮氣末CO2或食道檢測(cè)器確認(rèn)插管位置，是比較準(zhǔn)確的兩種方法。三、復(fù)蘇藥物及給藥途徑高級(jí)氣道的建立是屬于高級(jí)生命支持的內(nèi)容，建立復(fù)蘇藥物給藥途徑及應(yīng)用復(fù)蘇藥物也屬于高級(jí)生命支持的重要部分。（一）復(fù)蘇藥物給藥途徑1、給藥途徑分類靜脈內(nèi)給藥：是最常用的給藥途徑，包括中心靜脈和外周靜脈；骨髓腔內(nèi)給藥：也是較好的給藥途徑，多用于兒童，兒童常穿刺脛骨，成人可以穿刺髂骨，不但可以給藥，也可以用液體復(fù)蘇；經(jīng)氣管插管給藥目前不推薦為首選給藥途徑；以前還有心內(nèi)給藥，現(xiàn)在已摒棄不用了。2、建立靜脈通道靜脈通道分為兩種：一是周圍靜脈通道，優(yōu)點(diǎn)是方便、不需中斷心臟按壓、并發(fā)癥少。缺點(diǎn)是藥物峰值低，循環(huán)時(shí)間較長(zhǎng)。應(yīng)采用“彈丸式”推注。最常用的外周靜脈是肘正中靜脈，不要選擇如手部遠(yuǎn)端的靜脈；二是中央靜脈通道，優(yōu)點(diǎn)是藥物作用起效快,可作血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。缺點(diǎn)是技術(shù)及時(shí)間要求高。只是在周圍靜脈通道無(wú)法建立，又有充足的時(shí)間，這時(shí)候考慮中心靜脈穿刺。3、用藥途徑選擇靜脈或骨髓內(nèi)途徑(IV/IO)給藥作為首選。但要注意，靜脈通道的建立在早期不是非常必要的，首先著眼于CPR和電除顫是非常關(guān)鍵的，只有在良好的CPR和電除顫的基礎(chǔ)上再考慮建立靜脈通道，然后給復(fù)蘇藥物。給藥一般先給腎上腺素1mg,然后再給20ml的生理鹽水靜脈推注，彈丸式推注才能保證好的效果。在靜脈作為首選給藥途徑時(shí)骨髓腔給藥也是適應(yīng)的。當(dāng)IV/IO通路無(wú)法建立時(shí),可選擇氣管內(nèi)給藥?？梢越o利多卡因，腎上腺素，阿托品，納洛酮和血管加壓素等藥，但是目前多數(shù)藥物氣管內(nèi)給藥的劑量還不清楚，一般建議是靜脈給藥的2.5倍。因?yàn)楝F(xiàn)代研究氣管內(nèi)給藥不如靜脈和骨髓腔內(nèi)給藥效果好，如果是腎上腺素通過氣管內(nèi)給藥其β作用可能會(huì)增強(qiáng)，可能引起低血壓對(duì)復(fù)蘇是不利的，這就是目前不推薦氣管內(nèi)給藥的原因之一。（二）復(fù)蘇藥物給藥時(shí)間選擇復(fù)蘇藥物應(yīng)在檢查心律后和進(jìn)行CPR時(shí)給藥，也可在除顫器充電時(shí)，或在釋放電擊后進(jìn)行CPR時(shí)給藥。原則是給藥時(shí)不應(yīng)中斷CPR。要做到給藥不影響CPR，一般在下次檢查心律前，急救人員應(yīng)準(zhǔn)備下次給藥，以便檢查心律后盡快給藥。（三）復(fù)蘇藥物分級(jí)和選擇1、復(fù)蘇藥物證據(jù)分級(jí)目前復(fù)蘇藥物分五級(jí)：Ⅰ級(jí)，肯定推薦，安全；Ⅱa級(jí)，可接受和有益的，有較好的證據(jù)支持；Ⅱb級(jí)，可接受和有益的，一般性證據(jù)支持；Ⅲ級(jí)，不可接受無(wú)益，可能有害；不能確定級(jí)，研究處于初始階段，效果不能確定。2、常用復(fù)蘇藥物分級(jí)腎上腺素Ⅱb級(jí)、血管加壓素屬不能確定級(jí)、阿托品屬不能確定級(jí)、胺碘酮屬Ⅱb級(jí)、利多卡因?qū)俨荒艽_定級(jí)、鎂劑在用于尖端扭轉(zhuǎn)性室速時(shí)屬Ⅱa級(jí)。3、復(fù)蘇藥物的選擇心臟驟停時(shí)復(fù)蘇藥物的使用，在建立靜脈通道，骨髓腔通道及氣管通道后就可以考慮用復(fù)蘇藥，給藥時(shí)間一般選在第一次或第二次電擊后給血管收縮藥物?？擅?-5分鐘反復(fù)給予腎上腺素，也可給予單劑量血管加壓素代替第一或第二劑量腎上腺素。VF/VT時(shí)抗心律失常藥物使用，在2-3次電擊、CPR和使用血管收縮藥物后仍持續(xù)室顫（VF）（二）終止復(fù)蘇指標(biāo)第一就是復(fù)蘇成功，轉(zhuǎn)入復(fù)蘇后的生命支持，腦復(fù)蘇，臟器支持階段。第二種情況就是復(fù)蘇失敗，失敗標(biāo)準(zhǔn)一是心臟死亡：經(jīng)30分鐘BLS（基本生命支持）和ACLS（高級(jí)生命支持）搶救，心臟毫無(wú)電活動(dòng)，可考慮停止復(fù)蘇術(shù)。在臨床上判斷往往以30分針為一個(gè)時(shí)間的界線，但實(shí)際上這30分鐘并不是說得到很