手術(shù)醫(yī)師在預(yù)防SSI中該注意些什么主要內(nèi)容手衛(wèi)生手術(shù)中的纖維與微粒污染手術(shù)部位感染的預(yù)防術(shù)后感染指標(biāo)的觀察潔凈手術(shù)室的維護(hù)手衛(wèi)生概念我國(guó)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》中將手衛(wèi)生定義為洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。洗手是指醫(yī)務(wù)人員用肥皂或者皂液和流動(dòng)水洗手，除去手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程；衛(wèi)生手消毒是指醫(yī)務(wù)人員使用速干手消毒劑搓揉雙手，以減少手部暫居菌的過程；外科手消毒是指醫(yī)務(wù)人員在外科手術(shù)前用肥皂(液)或抗菌皂(液)和流動(dòng)水洗手，再用手消毒劑清除或殺滅手部暫居菌、常居菌的過程。暫駐菌TransientFlora又稱為污染或非種植菌落不能在干燥的皮膚上繁殖通過洗手（機(jī)械作用）可以很容易地移除通常在皮膚上的生存時(shí)間不長(zhǎng)是造成醫(yī)院感染的主要病原角質(zhì)層

真皮暫駐菌常駐菌ResidentFlora又稱為種植菌落，存在與皮膚較深層不易被機(jī)械的擦洗清除數(shù)量長(zhǎng)時(shí)間保持穩(wěn)定人體皮膚的永久居民較少成為院感致病源凝固酶陰性的葡萄球菌，棒狀桿菌（類白喉），不動(dòng)桿菌屬等角質(zhì)層真皮常駐菌定義闡釋洗手液類別組成作用應(yīng)用無水洗手液（以酒精為主）70%酒精+(洗必泰+護(hù)膚劑)殺死、降低皮膚上的菌落，無去污作用直接擦洗、不需要流動(dòng)水沖洗抗菌皂液清潔劑+皮膚消毒劑清潔去污、皮膚消毒流動(dòng)水+干燥普通皂液肥皂、清潔劑清潔去污流動(dòng)水+干燥一般手衛(wèi)生設(shè)施洗手用水：流動(dòng)水水龍頭：非手觸式清潔劑：肥皂或皂液手消毒劑：酒精性無水洗手液干手設(shè)施：紙巾、干手器、小方巾注意事項(xiàng)：鐘，洗手指示圖關(guān)于手套清潔手套：接觸病人手可能被污染時(shí)或接觸病人的粘膜、血液、體液時(shí)使用無菌手套：進(jìn)行手術(shù)操作時(shí)、護(hù)理免疫力低下的病人時(shí)、進(jìn)行進(jìn)入體腔的侵入性操作時(shí)使用

手套的屏障

◆戴手套是為了避免與任何可能引起感染的物質(zhì)接觸，目的是雙重性，既保護(hù)醫(yī)護(hù)人員，也保護(hù)病人；

◆研究表明，如果被血液污染的針刺穿手套，其有關(guān)人員所接觸到的血液比未戴手套可能接觸到的血液量低50%以上。這一數(shù)據(jù)說明，在處理針頭或被污染的器械時(shí)戴手套的重要性。

◆美國(guó)食品和藥品管理委員會(huì)（FDA）的標(biāo)準(zhǔn)允許4%的手套破損率，因此不能認(rèn)為手套是完全起到保護(hù)作用。注意事項(xiàng)脫手套或更換手套后應(yīng)洗手／或手消毒戴手套不能代替洗手診療活動(dòng)結(jié)束或手套破損時(shí)及不同的病人之間應(yīng)更換手套并洗手／或手消毒護(hù)理同一個(gè)病人，從污染部位到清潔部位，需要更換手套一次性手套只能使用一次，不能重復(fù)使用對(duì)于乳膠過敏者，醫(yī)院應(yīng)備有其它材質(zhì)的手套以供使用主要內(nèi)容手衛(wèi)生手術(shù)中的纖維與微粒污染手術(shù)部位感染的預(yù)防術(shù)后感染指標(biāo)的觀察潔凈手術(shù)室的維護(hù)粉塵載體蛋白質(zhì)化合物內(nèi)毒素：自來水、超聲清洗機(jī)、林格氏液等感染性微生物等纖維及微粒來源人：講話、咳嗽、噴嚏、呼吸、毛發(fā)、人員數(shù)量、活動(dòng)形式、穿著（毛衣、吸汗的運(yùn)動(dòng)衫、軟帽、織物的磨損或掛起）等織物：手術(shù)衣、鋪單、桌布、毛毯纖維、包布器械清洗環(huán)境：打開紙塑袋時(shí)產(chǎn)生的碎屑、木質(zhì)紙漿、棉質(zhì)纖維、無紡布、皺紋紙預(yù)防纖維和微粒污染注意個(gè)人行為：減少手術(shù)室人員數(shù)量、少說話、減少走動(dòng)、手術(shù)衣完全覆蓋內(nèi)衣褲、遮住頭發(fā)、汗毛、胡須防止導(dǎo)管、器械污染：合格的清洗質(zhì)量、盡量少放在無菌布和毛巾上使用無粉手套少使用棉布、絨布和木質(zhì)紙漿減少產(chǎn)生粉塵的動(dòng)作：扯拉手套、仍入垃圾箱等主要內(nèi)容手衛(wèi)生手術(shù)中的纖維與微粒污染手術(shù)部位感染的預(yù)防術(shù)后感染指標(biāo)的觀察潔凈手術(shù)室的維護(hù)SSISSI是外科常見的醫(yī)院感染對(duì)患者的安全、衛(wèi)生、經(jīng)濟(jì)影響巨大。1999年美國(guó)CDC提出手術(shù)部位感染概念代替以往使用的手術(shù)切口感染，其范圍不僅包括切口部位感染，還包括器官、腔隙感染多項(xiàng)研究得出了顛覆性的結(jié)論術(shù)前1日剃毛增加感染風(fēng)險(xiǎn)；絲線與合成縫線相比感染風(fēng)險(xiǎn)更高；術(shù)中保溫可減少SSI風(fēng)險(xiǎn)；輸血可增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)；腸道準(zhǔn)備在降低SSI風(fēng)險(xiǎn)方面作用有限；手術(shù)室內(nèi)不使用紫外線消毒SSISSI通常發(fā)生于術(shù)后5-6日80-90%的術(shù)后感染發(fā)生在術(shù)后30日內(nèi)隨著門診手術(shù)量的增加和住院天數(shù)偶的縮短，30-40%的SSI發(fā)生在出院以后SSI是僅次于呼吸道、泌尿道感染的第3位最常發(fā)生的醫(yī)院感染傷口細(xì)菌污染超過105個(gè)/g可以造成感染，有異物，僅需100個(gè)/g即可造成感染手術(shù)不可避免的傷害患者的皮膚和粘膜屏障，微生物進(jìn)入傷口，傷口提供潮濕、溫暖、營(yíng)養(yǎng)豐富的易于微生物寄生和繁殖的環(huán)境。患者自身的抵抗力水平、手術(shù)類型、手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)人員操作等均與SSI有關(guān)SSI風(fēng)險(xiǎn)=細(xì)菌污染劑量X細(xì)菌毒力/患者的抵抗力手術(shù)麻醉患者類別組織灌注量糖尿病備皮溫度吸煙部位/時(shí)間/類型吸氧濃度營(yíng)養(yǎng)不良縫線質(zhì)量肥胖血腫疼痛高齡預(yù)防抗菌藥物輸血身體狀況機(jī)械壓力藥物感染放療/化療術(shù)前住院時(shí)間長(zhǎng)SSI–

影響因素預(yù)防SSI的bundle根據(jù)指南預(yù)防性使用抗菌藥物術(shù)前0.5~1小時(shí)使用抗生素24小時(shí)內(nèi)停用抗生素正確選擇抗生素品種正確的脫毛方法手術(shù)期間給患者保暖圍術(shù)期血糖控制正常水平縮短術(shù)前住院時(shí)間強(qiáng)制性向公眾報(bào)告感染率病人的術(shù)前準(zhǔn)備擇期手術(shù)前，如果存在手術(shù)部位以外的感染，應(yīng)盡可能待此感染治愈后再行擇期手術(shù)。不要去除毛發(fā)，除非手術(shù)切口部位或在周圍的毛發(fā)對(duì)手術(shù)有干擾。如果需要去除毛發(fā)，應(yīng)在手術(shù)前即刻剪除毛發(fā)。鼓勵(lì)戒煙。指導(dǎo)病人在選擇性手術(shù)前戒煙（戒煙30天）。在術(shù)區(qū)消毒前，徹底清洗切口及附近皮膚肉眼可見的污染物。限制輸血嚴(yán)格輸血指證，避免不必要的輸血術(shù)中失血的首要處理應(yīng)是通過輸注晶體和膠體液維持血容量只有低血容量糾正后，為提高HB濃度或血細(xì)胞比容才考慮輸紅細(xì)胞手術(shù)區(qū)域備皮問題

關(guān)于手術(shù)部位備皮方法與切口感染率的關(guān)系備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛或不去毛 0.6%備皮時(shí)間 術(shù)前24小時(shí)前 >20%

術(shù)前24小時(shí)內(nèi) 7.1%

術(shù)前即刻 3.1%方法/時(shí)間 術(shù)前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%★不同類別切口的感染率有顯著不同，據(jù)Cruse統(tǒng)計(jì)清潔切口—1%

清潔-污染切口—7%

污染切口—20%

污穢-感染切口—40%★切口分類是決定是否需要進(jìn)行抗生素預(yù)防的重要依據(jù)

預(yù)防性應(yīng)用抗生素的適應(yīng)證★Ⅱ類清潔-污染切口及部分Ⅲ類污染切口手術(shù)（如進(jìn)入胃腸道、呼吸道、女性生殖道）★使用人工材料或人工裝置的手術(shù)★清潔手術(shù)，時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、一旦感染后果嚴(yán)重者（如開顱、心臟和大血管、門脈高壓癥手術(shù)）★病人有感染高危因素（糖尿病，營(yíng)養(yǎng)不良、免疫低下，高齡）

Ⅳ類切口及嚴(yán)重污染的Ⅲ類切口，應(yīng)治療性使用抗菌藥物，不屬于預(yù)防預(yù)防用藥時(shí)機(jī)★用藥時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵★應(yīng)在手術(shù)開始前20

30min開始給藥，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達(dá)到有效濃度★在手術(shù)室給藥★結(jié)直腸手術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道，應(yīng)在手術(shù)前1天給，不宜連用3天抗生素應(yīng)該在皮膚切開前半小時(shí)或麻醉誘導(dǎo)開始時(shí)2847例選擇性清潔或清潔污染切口Thetimingofprophylacticadministrationofantibioticsandtheriskofsurgical-woundinfectionClassenDC,etal.NEJM1992;326(5):281~286★應(yīng)靜脈給藥，20

30min滴完★肌注、口服存在吸收上的個(gè)體差異，不能保證血和組織的藥物濃度，不宜采用★常用

-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過３４h，應(yīng)給第２個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第３次應(yīng)用方法北京、南京、武漢、沈陽等13所醫(yī)院用抗生素（奈替米星）預(yù)防腹部手術(shù)后感染（前瞻、對(duì)照）用藥1天者，感染率為0.84%（3/358）用藥3天者，感染率為2.68%（10/373）[楊志英等，2000年]手術(shù)名稱常見致病菌抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)金黃色葡萄球菌，鏈球菌，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌第一代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù)金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌第一代頭孢菌素各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇手術(shù)名稱常見致病菌抗菌藥物選擇胃十二指腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，鏈球菌，口咽部厭氧菌(如消化鏈球菌)第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌）第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌）第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌）第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(shù)(食管、肺)金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇手術(shù)名稱常見致病菌抗菌藥物選擇心臟大血管手術(shù)金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌B族鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時(shí)可加用甲硝唑各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇手術(shù)前準(zhǔn)備要求術(shù)前1日晚上使用抗菌劑淋浴或洗澡；皮膚消毒準(zhǔn)備前，徹底清洗并清潔手術(shù)部位及周圍區(qū)域，去除明顯污物；使用適當(dāng)?shù)南緞┻M(jìn)行皮膚準(zhǔn)備；消毒范圍足夠大，以備延長(zhǎng)切口或必要時(shí)做新切口或引流口之需；盡量縮短術(shù)前住院時(shí)間術(shù)中保溫

增加組織的血流和含氧量低溫會(huì)影響包括血凝，血粘度和血球容積等系統(tǒng)中的分子相互作用和細(xì)胞功能Melling對(duì)421名清潔手術(shù)患者進(jìn)行的隨機(jī)研究顯示：術(shù)中未進(jìn)行保溫的患者SSI的風(fēng)險(xiǎn)為14％，而術(shù)中保溫組患者的SSI風(fēng)險(xiǎn)為5%控制血糖圍手術(shù)期血糖控制在8mmol/L

血糖正常的患者，不但SSI風(fēng)險(xiǎn)更低，而且中風(fēng)，尿路感染，腸梗阻，術(shù)后出血及死亡的風(fēng)險(xiǎn)均更低美國(guó)“拯救10萬生命運(yùn)動(dòng)”將體溫和血糖控制作為干預(yù)措施的基礎(chǔ)手術(shù)中規(guī)范操作剪短指甲，不要戴人工指甲；嚴(yán)格圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物；術(shù)中：常規(guī)使用聚維酮碘侵潤(rùn)的手術(shù)膜；口罩遮住口、鼻、下巴；帽子遮住頭發(fā)；戴無菌手套（當(dāng)有手套破損高危性以及污染會(huì)造成嚴(yán)重后果時(shí)，戴兩副手套）；無菌操作和手術(shù)技巧；處理組織時(shí)操作要輕柔，保持有效的止血，盡可能減少失活組織和異物，消滅死腔；如需引流，另行引流切口，進(jìn)行閉式引流，盡早拔出引流；術(shù)中手套破損或微穿孔主要由于手術(shù)器械剪切力而非銳器刺破所致。手套破損或微穿孔主要發(fā)生在非優(yōu)勢(shì)手，左手示指和拇指最易發(fā)生，主刀醫(yī)師最易發(fā)生。維持最佳的供氧狀態(tài)（手術(shù)時(shí)以及術(shù)后恢復(fù)期皮氧飽和度>95%）；盡量用器械操作，而不用手接觸組織；維持術(shù)中足夠灌流；不要使用傷口沖洗，不要使用腔內(nèi)灌洗（傷口沖洗或腔內(nèi)灌洗會(huì)稀釋由于炎癥反應(yīng)聚集在腔內(nèi)或腔隙的白細(xì)胞尤其是巨噬細(xì)胞，減弱宿主防御機(jī)制）；手術(shù)持續(xù)時(shí)間與手套的微穿孔發(fā)生率呈正相關(guān)有研究發(fā)現(xiàn)心臟手術(shù)如手術(shù)時(shí)間短于3h,手套穿孔率為30%，但手術(shù)超過5h，升至65%另外手術(shù)時(shí)間超過3.5h，手套的物理性能也發(fā)生改變，不能有效的貼合手指，易引起手套破損故建議手術(shù)時(shí)間超過4h，應(yīng)及時(shí)更換手套。術(shù)后無菌輔料覆蓋保護(hù)切口24-48H；術(shù)后48H內(nèi)用無菌NS清洗傷口；更換輔料前后要洗手；更換輔料時(shí)應(yīng)遵循無菌非接觸技術(shù)。其他措施放可不放的引流物盡量不放，能用密閉式引流的不用開放式引流，不起作用的引流物盡早拔除。但長(zhǎng)時(shí)間放置引流物并不是持續(xù)應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物的指征(個(gè)別情況除外，如腦室外引流)。加強(qiáng)手術(shù)室環(huán)境監(jiān)測(cè)和術(shù)后感染監(jiān)測(cè)可降低SSI的發(fā)生率。主要內(nèi)容手衛(wèi)生手術(shù)中的纖維與微粒污染手術(shù)部位感染的預(yù)防術(shù)后感染指標(biāo)的觀察潔凈手術(shù)室的維護(hù)術(shù)后感染指標(biāo)的觀察術(shù)前住院天數(shù)白細(xì)胞值：達(dá)峰時(shí)的值及天數(shù)，正常天數(shù)，術(shù)后是否出現(xiàn)2個(gè)峰？術(shù)后體溫：達(dá)峰時(shí)的值及天數(shù)，正常天數(shù)，術(shù)后是否出現(xiàn)2個(gè)峰？呼吸機(jī)拔管時(shí)間各種引流管拔管時(shí)間（胸腔、尿管）術(shù)后感染指標(biāo)的觀察血糖水平：術(shù)前，術(shù)后最高值。白蛋白水平：術(shù)前，術(shù)后最低值。血BUN、血CREA：術(shù)前，術(shù)后峰值。

ALT、AST：術(shù)前、術(shù)后峰值。

CRP：術(shù)前，術(shù)后峰值。細(xì)菌學(xué)數(shù)據(jù)。血細(xì)胞沉降率、D-二聚體。

術(shù)后手術(shù)部位換藥口罩帽子手套嚴(yán)格無菌操作觀察傷口情況：脂肪液化等的及時(shí)處理醫(yī)療廢棄物正確處置手術(shù)病人發(fā)熱

手術(shù)后病人一般均有數(shù)日發(fā)熱，無菌手術(shù)也不例外。發(fā)熱的程度和持續(xù)的天數(shù)和手術(shù)的大小有關(guān)。手術(shù)不可避免地造成組