乳腺介入超聲1乳腺介入超聲1一、概述

1.乳腺癌乳腺癌是女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤。乳腺癌術(shù)后5年生存率主要取決于臨床就診時(shí)的分區(qū)。我國(guó)直徑小于2cm的乳腺癌，術(shù)后5年生存率高達(dá)80%-90%；II期為60%-70%；Ⅲ期乳腺癌5年生存率只有40%。右圖為國(guó)內(nèi)外乳腺癌生存率的比較。臨床分區(qū)是乳腺癌手術(shù)方案的主要因素，Ⅰ、Ⅱ區(qū)的乳腺癌，可以采取保乳手術(shù)；Ⅲ、Ⅳ區(qū)的乳腺癌，通常只能行乳腺全切手術(shù)為主的綜合治療。2一、概述1.乳腺癌22.乳腺超聲乳腺超聲檢查的目的首先是發(fā)現(xiàn)病變。目前，高分辨率的彩超能發(fā)現(xiàn)數(shù)個(gè)毫米的囊性及實(shí)性病變。超聲檢查判斷腫瘤良惡性最為重要，因此，超聲研究的重點(diǎn)是良惡性病變的鑒別診斷，包括囊實(shí)性的鑒別和良、惡性的鑒別。32.乳腺超聲3惡性腫瘤的超聲檢查共同特征是低回聲腫塊伴后方衰減，縱橫比大于1，縱徑大于橫徑，形態(tài)不規(guī)則，尖角征、毛刺征、蟹足征，或大的分葉狀結(jié)構(gòu)，或低回聲包塊周圍有惡性暈征，周圍一圈不規(guī)則的強(qiáng)回聲，此外還有沙礫樣鈣化。見(jiàn)左圖。根據(jù)良、惡性腫瘤的共同特征，大多數(shù)的包塊可以做出良、惡性判斷。4惡性腫瘤的超聲檢查共同特征是低回聲腫塊伴后方衰減，縱橫比大于55乳腺癌的血流豐富，2-3級(jí)，血管通常增粗、不規(guī)則，多方位供血，指向腫塊中央，速度增高，阻力指數(shù)增高。癌轉(zhuǎn)移性的淋巴結(jié)體積增大、橫徑增大，縱橫比縮小﹤1/2，呈球形或者類球形；髓質(zhì)強(qiáng)回聲縮小或者消失；血流豐富，非中心性供血。見(jiàn)下圖。6乳腺癌的血流豐富，2-3級(jí)，血管通常增粗、不規(guī)則，多方位供血1.乳腺介入超聲開(kāi)展的必要性（1）大量微小病變，手術(shù)準(zhǔn)確切除定位困難，需要準(zhǔn)確定位。下圖為幾例小于2cm的T1期的乳腺腫瘤，臨床捫診陰性，術(shù)前需要定位，通常采用導(dǎo)絲植入定位。71.乳腺介入超聲開(kāi)展的必要性7下圖為幾例直徑為幾毫米的導(dǎo)管內(nèi)癌，捫診陰性，術(shù)前需要導(dǎo)絲植入定位。8下圖為幾例直徑為幾毫米的導(dǎo)管內(nèi)癌，捫診陰性，術(shù)前需要導(dǎo)絲植入（2）乳腺病變定性困難，需乳腺介入超聲進(jìn)行穿刺活檢。下面一組為超聲定性困難的良性病例，超聲檢查形態(tài)不規(guī)則，邊界模糊不清，內(nèi)部回聲不均勻，后方?jīng)]有增強(qiáng)或衰減，超聲難以判斷良、惡性。9（2）乳腺病變定性困難，需乳腺介入超聲進(jìn)行穿刺活檢。9下面一組為超聲定性困難的惡性病例。超聲檢查邊界清楚，形態(tài)規(guī)則，回聲比較均勻，后方輕度增強(qiáng)。血流不豐富，類似良性腫瘤的特征，但都是不同病理類型的惡性腫瘤。10下面一組為超聲定性困難的惡性病例。超聲檢查邊界清楚，形態(tài)規(guī)則B型超聲進(jìn)行乳腺檢查優(yōu)勢(shì)：高分辨率，容易發(fā)現(xiàn)病變，漏診少，1%乳腺癌漏診；局限性：40%的病變定性困難。超聲檢查病變性質(zhì)難以確定。下圖為囊實(shí)混合性的病例。超聲引導(dǎo)下穿刺，抽出粘稠奶質(zhì)，診斷為囊腫。11B型超聲進(jìn)行乳腺檢查優(yōu)勢(shì)：高分辨率，容易發(fā)現(xiàn)病變，漏診少，1超聲診斷與病理診斷的關(guān)聯(lián)檢索結(jié)果見(jiàn)下表。8千多例的病理證實(shí)超聲檢查在術(shù)前能夠做出良、惡性傾向性診斷的病例大約接近60%，有40%左右的病例超聲能夠發(fā)現(xiàn)病變但是定性困難。12超聲診斷與病理診斷的關(guān)聯(lián)檢索結(jié)果見(jiàn)下表。8千多例的病理證實(shí)超病理超聲診斷

惡性(%)良性(%)實(shí)性占位(%)未見(jiàn)占位(%)惡性(n=2710)1541(56.86)213(7.86)926(34.17)30(1.11)良性(n=5702)272(4.77)2783(48.81)2479(43.48)168(2.95)合計(jì)(n=8412)1813(21.55)2996(35.62)3405(40.48)198(2.35)13病理超聲診斷1（3）乳腺癌新輔助化療前，需乳腺介入超聲穿刺，獲得病理+免疫組化結(jié)果。下圖為乳腺癌伴腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例。左上圖是新輔助化療前的乳腺癌包塊，左下圖可見(jiàn)乳腺癌化療以后，乳腺包塊縮小血流信號(hào)消失。右上圖是腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，血流豐富，淋巴結(jié)體積增大，右下圖可見(jiàn)化療以后淋巴結(jié)，體積明顯縮小，血流信號(hào)消失。14（3）乳腺癌新輔助化療前，需乳腺介入超聲穿刺，獲得病理+免疫（4）淋巴結(jié)良惡性判斷，需乳腺介入超聲穿刺活檢。影像學(xué)檢查跟與臨床診斷不符時(shí)，通常需要介入超聲明確診斷。有患者臨床上摸到明顯的大而硬的包塊，超聲示乳腺結(jié)構(gòu)紊亂，無(wú)法判斷包塊。超聲引導(dǎo)下行穿刺活檢，病理證實(shí)為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。（5）乳腺微創(chuàng)外科發(fā)展的需要（超聲引導(dǎo)）。（6）Mammotome微穿切除術(shù)、HIFU、射頻、保乳手術(shù)等需要乳腺介入超聲引導(dǎo)。15（4）淋巴結(jié)良惡性判斷，需乳腺介入超聲穿刺活檢。152.乳腺介入超聲的內(nèi)容乳腺介入超聲的內(nèi)容包括：①超聲引導(dǎo)下的活檢：包括細(xì)胞學(xué)檢查（細(xì)針）和組織學(xué)檢查（活檢槍，活檢針）；②定位：組織學(xué)檢查（活檢槍，活檢針）；③超聲引導(dǎo)下脈脈通微創(chuàng)切除；④引導(dǎo)各種穿刺或治療：如囊腫囊液的抽吸、術(shù)后積液的抽吸、膿腫的引流等；⑤其它：如前哨淋巴結(jié)顯像、造影等。162.乳腺介入超聲的內(nèi)容乳腺介入超聲的內(nèi)容包括：①超聲引導(dǎo)（1）超聲引導(dǎo)下的導(dǎo)絲植入定位超聲引導(dǎo)下的導(dǎo)絲植入定位主要用于臨床捫診的乳腺微小包塊的切除術(shù)前的定位。乳腺定位導(dǎo)絲有3個(gè)特性：①針鞘有深度標(biāo)記；②容易置入定位；③多種規(guī)格：雙J形Dualok、單鉤形。乳腺定位導(dǎo)絲置入的方法、體位。手術(shù)體位，雙手外展，首先體表定位，常規(guī)消毒、鋪巾，在無(wú)菌操作的情況下，局部麻醉。將針芯導(dǎo)絲拖入針芯里邊，用針鞘植入腫塊，當(dāng)針尖達(dá)到腫塊深面時(shí)固定針芯，退出針鞘。尾端打一個(gè)圈，避免導(dǎo)絲滑進(jìn)體內(nèi)。手術(shù)時(shí)醫(yī)生可以沿導(dǎo)絲做微小切口，準(zhǔn)確找到病變。注意在穿刺的過(guò)程當(dāng)中，不要用力過(guò)猛，胸壁肌層神經(jīng)敏感，一定要確定針尖達(dá)到病變的深面。太淺容易滑掉，太深容易傷及胸壁，引起疼痛。退出針鞘以后，針芯倒鉤鉤住病變，不能再調(diào)整。17（1）超聲引導(dǎo)下的導(dǎo)絲植入定位超聲引導(dǎo)下的導(dǎo)絲植入定位主要（2）活檢1）定義。活檢是取小塊可疑組織，在顯微鏡下判斷其良、惡性，包括細(xì)胞學(xué)檢查和組織學(xué)檢查。細(xì)胞學(xué)檢查：研究細(xì)胞的形態(tài)、結(jié)構(gòu)及功能。組織學(xué)檢查：研究人體組織的顯微鏡下結(jié)構(gòu)?；顧z有外科手術(shù)活檢、細(xì)針細(xì)胞學(xué)檢查、組織塊活檢。組織塊活檢始于80年代初，優(yōu)勢(shì)是損傷小、影像引導(dǎo)準(zhǔn)確性高、效率高、組織學(xué)檢查+免疫組化、避免外科手術(shù)！外科切除活檢的失敗率為2%-22%、耗時(shí)、有創(chuàng)傷疤痕、費(fèi)用高，可能全麻、心理、家庭等影響大。18（2）活檢1）定義。182）適應(yīng)證。A.高度懷疑乳腺癌：獲得組織學(xué)依據(jù)+免疫組化結(jié)果，或進(jìn)行激素受體檢查。B.乳腺病變不能定性，不能排除乳腺癌的可能（BI-RADS4級(jí)）：明確良惡性；發(fā)現(xiàn)早期癌.臨床BI-RADS4級(jí)病例乳腺癌患病風(fēng)險(xiǎn)為3%-94%。192）適應(yīng)證。193）器械準(zhǔn)備。A.活檢槍：復(fù)用型；一次性活檢槍。穿刺長(zhǎng)度22mm/15mm。B.穿刺針：穿刺深度標(biāo)志（cm），配有預(yù)裝分隔器，無(wú)菌包裝，一次性使用，不可重復(fù)。穿刺針的顏色標(biāo)明直徑，黃色=20G、粉色=18G、紫色=16G、綠色=14G、淺藍(lán)=12G。見(jiàn)左圖。不同直徑的穿刺針用處不同。12G僅用于乳腺活檢，14G乳腺活檢，16G腎臟/肝臟活檢，18G前列腺/肝臟活檢，20G肺/甲狀腺活檢。針長(zhǎng)：乳腺10cm，前列腺25cm。203）器械準(zhǔn)備。2021214）注意事項(xiàng)。A.醫(yī)生應(yīng)當(dāng)熟悉活檢穿刺針的使用指征、禁忌癥、局限性、典型結(jié)果以及可能的并發(fā)癥，特別是與特定臟器活檢相關(guān)的并發(fā)癥。B.穿刺針需要在影像控制下（超聲、X-射線，CT等）刺入人體。C.檢查活檢槍是否出現(xiàn)老化或損壞（裂縫、起泡、涂層分離、點(diǎn)蝕）。D.在使用后，穿刺針有潛在的生物危害性，必須按照公認(rèn)的醫(yī)學(xué)規(guī)范對(duì)其進(jìn)行處理和處置。E.穿刺針只能供一例患者使用，不可重復(fù)使用，不可重復(fù)滅菌。224）注意事項(xiàng)。225）并發(fā)癥。穿刺活檢可能導(dǎo)致的并發(fā)癥具有部位特異性。乳腺穿刺活檢可能的并發(fā)癥包括血腫、出血、感染、鄰近組織損傷和疼痛，最常見(jiàn)的是血腫。因此穿刺以后應(yīng)局部壓迫止血。應(yīng)注意操作的培訓(xùn)。235）并發(fā)癥。236）活檢前準(zhǔn)備

A.一般準(zhǔn)備。包括①血液檢查：出、凝血時(shí)間；②病史：過(guò)敏史；接受抗凝治療？有出血性疾??？③患者簽署活檢知情同意書：知情同意書內(nèi)容應(yīng)包括可能的并發(fā)癥：麻醉意外，出血，感染，鄰近組織損傷；陰性結(jié)果不能完全排除癌癥發(fā)生的可能性。B.活檢需要的物品：活檢槍和穿刺針、超聲儀器（高頻探頭）、外科手套和無(wú)菌巾、局麻藥物(利多卡因5ml，0.1g)、樣本收集容器（組織固定液）、必要的其它物品（消毒液，棉簽，紗布等）、手術(shù)刀片（尖刀片）、同軸套管（選擇）。C.活檢槍的準(zhǔn)備：活檢槍的操作步驟：①無(wú)菌操作。②用手掌托住活檢槍，手指放在白色的槍閂導(dǎo)桿上（如圖1所示），通過(guò)全力將白色的槍閂導(dǎo)桿兩次后拉而激活活檢槍（扣上扳機(jī)）并使2個(gè)撬桿全部卡合，注意此時(shí)的狀態(tài)標(biāo)志將為紅色（如圖2A和圖2B所示）。

③首先通過(guò)將安全性杠桿自“S”（安全）推向“F”（擊發(fā)，準(zhǔn)備就緒）對(duì)活檢槍進(jìn)行測(cè)試，之后按下扳機(jī)按鈕啟用活檢槍。④重新激活活檢槍（扣上扳機(jī)，安全性杠桿位于“F”位置）。⑤選擇22mm或15mm的穿刺深度。⑥按壓分隔器兩端，放開(kāi)并取出穿刺針（如圖3所示）。關(guān)閉腔蓋。必須注意保持穿刺針的方位，將穿刺針針套上的開(kāi)孔與活檢槍攜針撬桿的標(biāo)桿對(duì)齊。246）活檢前準(zhǔn)備

A.一般準(zhǔn)備。包括①血液檢查：出、凝血時(shí)25257）活檢操作步驟。無(wú)菌技術(shù)進(jìn)行活檢操作。A.確定穿刺部位。B.充分的局部麻醉（為便于進(jìn)針，可使用尖刀片戳開(kāi)皮膚）。C.US引導(dǎo)穿刺活檢：a)安裝好活檢針，激活活檢槍b)在影像監(jiān)控下使穿刺針刺入，直至針尖靠近將要活檢的區(qū)域。c)將安全杠桿自“S”（安全）推向“F”（擊發(fā)），確保活檢槍和穿刺針的方位正確。d)按下扳機(jī)按鈕，穿刺針和針狀導(dǎo)管將自動(dòng)前進(jìn)和切割。D.從患者處取出活檢槍和穿刺針。E.扣動(dòng)扳機(jī)一次即可暴露組織標(biāo)本（標(biāo)志為一半銀白色、一半紅色），取走標(biāo)本，固定。F.再次扣上扳機(jī)（紅色），可重復(fù)活檢操作。乳腺包塊，每次取5-8針，送組織學(xué)+免疫組化檢查。G.活檢結(jié)束，取下并丟棄活檢穿刺針，釋放安全杠桿并擊發(fā)活檢槍。狀態(tài)標(biāo)志為銀白色，表示此活檢槍沒(méi)有被激活。三維四維超聲用于引導(dǎo)穿刺活檢，它可以從A平面和C平面看到針的位置以及針與包塊的關(guān)系，從而更準(zhǔn)確的判斷穿刺針的位置?；顧z槍可用高壓滅菌或環(huán)氧乙烷消毒，以下方法不能使用：①戊二醛或者殺菌劑；②放射照射法消毒；③高濃度的洗必太；④任何含酒精的制劑。267）活檢操作步驟。無(wú)菌技術(shù)進(jìn)行活檢操作。26■病例1患者張某某，女，52歲，BUS乳腺炎誤診為乳腺癌。超聲檢查結(jié)果見(jiàn)左圖。術(shù)前兩次乳腺腫塊和淋巴結(jié)穿刺活檢，病理均為纖維脂肪組織。最后手術(shù)切除，病理示右乳纖維組織增生伴慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)。27■病例1272828■病例2患者，女，63歲，右乳腫塊。超聲檢查示包塊，分葉狀，有沙礫樣鈣化，回聲不均勻，血流豐富，類似惡性腫瘤表現(xiàn)，見(jiàn)下圖。穿出組織8條。病理：粘液腺癌。免疫組化：ER（++）、PR（-）、CerbB-2（-）、PS2（±），Ki-67（+，10%）。29■病例229■病例3患者，女，28歲，病史：孕8月引產(chǎn)后5月（胎兒腦積水），術(shù)后2月捫及左乳巨大硬塊，右乳正常、柔軟。超聲示整個(gè)乳腺結(jié)構(gòu)紊亂，回聲減低，血流豐富，無(wú)確切腫塊邊界；左側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，結(jié)構(gòu)異常。見(jiàn)右圖。超聲引導(dǎo)下穿刺活檢，證實(shí)為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。30■病例330穿刺的部位并不都是穿刺中央好，下面病例第一次穿刺主要取包塊中央，結(jié)果發(fā)現(xiàn)大量壞死組織，少量的腺癌細(xì)胞，無(wú)法滿足免疫組化的標(biāo)本需要。第二次多點(diǎn)穿刺，證實(shí)為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，見(jiàn)左圖。因此主張多點(diǎn)穿刺，尤其是實(shí)性成分、血流豐富區(qū)域以及邊緣區(qū)。31穿刺的部位并不都是穿刺中央好，下面病例第一次穿刺主要取包塊中下圖為超聲引導(dǎo)下穿刺活檢的各種病理類型。

32下圖為超聲引導(dǎo)下穿刺活檢的各種病理類型。329）細(xì)針穿刺活檢（FNAB）細(xì)針穿刺活檢可研究細(xì)胞的形態(tài)、結(jié)構(gòu)和功能。細(xì)針穿刺主要用于淋巴結(jié)的活檢，也可用于囊性病變抽吸。339）細(xì)針穿刺活檢（FNAB）33（3）超聲引導(dǎo)MAMMOTOME（脈脈通）微創(chuàng)切除手術(shù)Mammotome微創(chuàng)旋切術(shù)是用于乳腺微創(chuàng)的新技術(shù),它既能切除病灶，又能滿足女性對(duì)美的需求。它的基本原理跟活檢相似，針頭也包括針鞘、針芯，有凹槽，尾端接負(fù)壓吸引裝置。穿刺針通常使用11號(hào)針或者8號(hào)針，槽口比較大。穿刺的位置通常選比較隱蔽的乳暈區(qū)，不容易看到瘢痕。脈脈通可以達(dá)到微創(chuàng)切除的目的，同時(shí)滿足病理對(duì)組織的要求。穿刺時(shí)將針頭置于腫塊的深面，凹槽向上，便于超聲觀察。左手拿探頭，右手在進(jìn)針點(diǎn)打麻藥，做局部麻醉，腫塊周圍浸潤(rùn)麻醉。取出的標(biāo)本從尾端用負(fù)壓吸引取出。取出的組織條主要跟包塊的大小有關(guān)，最少5條，最多200條。組織條長(zhǎng)度10～20mm。對(duì)多個(gè)腫塊的治療，可選擇一個(gè)穿刺通道，一針穿過(guò)多個(gè)腫塊，由遠(yuǎn)至近逐一切除。34（3）超聲引導(dǎo)MAMMOTOME（脈脈通）微創(chuàng)切除手術(shù)Mam下圖為美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn)的Mammotome微創(chuàng)旋切系統(tǒng)的操作方法。35下圖為美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn)的Mammotome微創(chuàng)旋切系統(tǒng)的操脈脈通微創(chuàng)切除術(shù)的適應(yīng)證：主要用于良性的包塊切除，最好是小于2cm的T1期包塊。腫塊太大，創(chuàng)面大，容易形成血腫。要注意術(shù)后的包扎，包扎前擠出創(chuàng)腔里面的積血。脈脈通微創(chuàng)切除術(shù)的應(yīng)用見(jiàn)下面兩圖。36脈脈通微創(chuàng)切除術(shù)的適應(yīng)證：主要用于良性的包塊切除，最好是小于3737脈脈通微創(chuàng)切除術(shù)后每3-6個(gè)月定期復(fù)查，術(shù)后切口小而隱蔽，瘢痕不明顯，乳腺外形及皮膚感覺(jué)正常，超聲未發(fā)現(xiàn)病灶殘留或復(fù)發(fā)。見(jiàn)下圖。因此，Mammotome準(zhǔn)確、有效、安全、美觀，是值得推廣的乳腺微創(chuàng)技術(shù)。Mammotome手術(shù)局限性：