腹部外傷處理中的新趨勢(shì)概述（1）腹部外傷（機(jī)械性損傷——?jiǎng)?chuàng)傷）類型：閉合性和開放性單純性腹壁傷伴腹內(nèi)臟傷—實(shí)質(zhì)臟器

出血

—空腔臟器

穿孔混合型——兼有之伴腹部以外的臟器或組織損傷較常見平時(shí)0.4~1.8~2%（其中閉合性占70~80%）戰(zhàn)時(shí)5~8~10%死亡率：3~5~10%

40%

概述（2）近年來(lái)，腹部為主的多發(fā)傷增多

1984年（華積德，n=426）占29.7%1987~1992年（重慶市急救中心，n=354）

1990年（華積德，n=468）占59.8%1999年（李謀秋，n=3705）占52.7%概述（3）處理原則變化，諸如：開放性腹部損傷傳統(tǒng)

剖腹探查現(xiàn)在（多數(shù)人）

綜合判斷，選擇性手術(shù)

腹部征象（腹內(nèi)，消化道出血，腹膜炎）陽(yáng)性

手術(shù)陰性

觀察血?jiǎng)恿W(xué)不穩(wěn)定

手術(shù)穩(wěn)定

觀察瀕死

心肺腦復(fù)蘇

控制損傷處理（手術(shù)）損傷機(jī)制槍彈傷

手術(shù)（〉90%伴腹內(nèi)傷）刺傷—血?jiǎng)恿W(xué)穩(wěn)定，腹部（--）

觀察概述（4）受傷部位

前腹部——檢查傷口穿透腹膜手術(shù)未穿透腹膜，腹部（－）

觀察側(cè)腹部或背部

手術(shù)血?jiǎng)恿W(xué)不穩(wěn)定，腹部（+）

手術(shù)胸腹部結(jié)合部血?jiǎng)恿W(xué)穩(wěn)定血?dú)庑?/p>

胸腔鏡膈肌破裂

手術(shù)

膈肌破裂

胸腔鄙視引流胸片（+）

手術(shù)（-）腹腔鏡（-）

觀察概述（5）閉合性腹部損傷

血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定DPL或腹穿US剖腹術(shù)不穩(wěn)定原因剖腹術(shù)臨床X線、US、CT不穩(wěn)定未達(dá)標(biāo)不凝血>10ml

多量血腹

無(wú)血腹或手術(shù)指征（+）空腹臟器傷實(shí)質(zhì)臟器傷，多量血腹血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（—）觀察或非手術(shù)外傷性腹膜后血腫處理原則（1）傳統(tǒng)探查指征：失血性休克，無(wú)明顯腹內(nèi)臟器傷；血腫呈搏動(dòng)性或擴(kuò)展；伴氣體征、黃染、糞便或尿液B超、CT等顯示肢、十二指腸或血管造影顯示腹膜后主要血管損傷外傷性腹膜后血腫處理原則（2）分區(qū)探查體征：正中區(qū)——原則探查外側(cè)區(qū)——選擇性探查盆腔區(qū)——原則不探查液體復(fù)蘇新認(rèn)識(shí)

——液體種類、量爭(zhēng)議>共識(shí)焦點(diǎn)爭(zhēng)議趨勢(shì)

輸什么晶、膠、血（>20年）先晶、再膠、后水。保護(hù)血輸多少按缺補(bǔ)大量晶體（2-3升）按需補(bǔ)限制性怎么輸靜脈途徑嚴(yán)密監(jiān)測(cè)液體復(fù)蘇新認(rèn)識(shí)

——戰(zhàn)傷液體量演變

戰(zhàn)傷死亡率%

戰(zhàn)傷醫(yī)院國(guó)內(nèi)戰(zhàn)爭(zhēng)（us）1613日俄戰(zhàn)爭(zhēng)209wwI19.68.1wwII19.83※①

朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng)19.52.4越南戰(zhàn)爭(zhēng)※②20.23.5Irag,Afghanistan戰(zhàn)爭(zhēng)※③10～14※①

可能與抗生素相關(guān)※②大量平衡液，死亡率無(wú)變ARDS,ACS※③

限制性戰(zhàn)傷死亡率↓

失血性休克液體復(fù)蘇策略△經(jīng)典（傳統(tǒng)）救治效果

IRBP>80mmHg、穩(wěn)定循環(huán)手術(shù)止血△延遲（不）復(fù)蘇（≠不治）

DR手術(shù)止血術(shù)后復(fù)蘇

●

Cannon觀點(diǎn)(1918)

大出血、未控制出血，僅靜脈輸液不是治療

●

DR不增加死亡率

SurgclinNAm,2007;87:55

限制性液體復(fù)蘇療效△

復(fù)蘇外在≈

臨界（60～

80mmHg）手術(shù)止血繼續(xù)復(fù)蘇△Bickell(1944)

平均血壓平均液體量死亡率（mmHg）(Ringer,ml)%IRn=30979247838DRn=2897237530p=0.04限制性液體復(fù)蘇再探討？臨界血壓——60；80mmHg?液體種類——

晶體（平衡）液；高滲鹽水；酮體林格液膠體—

右旋糖酐，羥乙基淀粉血液保護(hù)理念——“優(yōu)質(zhì)、低量”？療效評(píng)估——

大樣本RCT或Meta分析研究資料概述（6）診斷——B超、CT、MRI等應(yīng)用

——腹腔間隙室綜合征得認(rèn)識(shí)

——肛門指診不可少記住CRSH,PLAN九字法有幫助

C-CardiacP-pelvicR-RespiratoryL-limbA-AbdomenA-ArteryS-SpineN-NerveH-Head治療——非手術(shù)拓展

——控制損傷處理（手術(shù)）

——覆膜后血腫的分區(qū)處理

——抗休克、細(xì)菌易位、抗生素營(yíng)養(yǎng)支持（免疫營(yíng)養(yǎng)）等進(jìn)展控制損傷處理（手術(shù)）①

DamageControlOperations概念的形成

傳統(tǒng)一期處理——解剖學(xué)病灶（局部）剖腹探查——止血-切除、修復(fù)-效果（多數(shù)滿意）忽視了全身生理性儲(chǔ)備功能。嚴(yán)重復(fù)雜傷——一期處理

手術(shù)成功，病人死于生理功能紊亂（酸中毒，凝血病等）—遇到挑戰(zhàn)Stone(1983年)指出：伴凝血機(jī)制障礙是生理紊亂的先兆

應(yīng)予糾正或分期手術(shù)Rotondo(1983年)命名DamageControl處理，源于填塞法（肝損傷、腹膜后、盆腔出血等）以及計(jì)劃性再手術(shù)

稱分期剖腹術(shù)，簡(jiǎn)化性剖腹術(shù)等

控制損傷處理②

生理學(xué)基礎(chǔ)酸中毒（PH<7.25）低體溫（T<34.5攝氏度）凝血?。―IC）嚴(yán)重腹部傷（10%的病人）

控制損傷處理——阻斷致命性三聯(lián)征惡性循環(huán)

確定手術(shù)控制損傷處理③

適應(yīng)癥生理性指標(biāo)

PH<7.30,BE>-15;T<35OC

凝血病（DIC）

腹腔間隙室綜合征

損傷性因素——嚴(yán)重、復(fù)雜多發(fā)性損傷

傷員因素—>55歲：伴心臟病，COPD、糖尿病、肝硬化等控制損傷處理④

實(shí)施首次手術(shù)

——目的：迅速有效地控制出血、污染

——術(shù)前準(zhǔn)備、處理一般性準(zhǔn)備，完善監(jiān)測(cè)系統(tǒng)急救危及生命的措施血?dú)狻⑿仄?、骨盆相、B超、CT等

——術(shù)中處理監(jiān)測(cè)生理指標(biāo)，生命體正控制出血（填塞、氣囊或直接壓迫等）控制污染——切除、修補(bǔ)、造瘺、引流、不作I期吻合有次序探查，全面合理處理?yè)p傷簡(jiǎn)化關(guān)腹——巾鉗鉗夾或連續(xù)縫合控制損傷處理⑤

ICU治療

目的：穩(wěn)定和維護(hù)循環(huán)、呼吸、腎功能，恢復(fù)體溫，糾正代謝紊亂、凝血病，識(shí)別遺漏的損傷，防治應(yīng)激性潰瘍和感染等。

15%的傷員可發(fā)生需急癥手術(shù)

——外科性出血，立即止血

——腹腔間隙室綜合癥，立即減壓

控制損傷處理⑥

再手術(shù)（確定性手術(shù)）目的：修復(fù)或重建術(shù)，取出填塞物，處理腹部以外的損傷（骨折等）再手術(shù)的條件

ICU處理24~48~72小時(shí)，病情好轉(zhuǎn)體溫>36攝氏度酸中毒基本糾正凝血功能改善（Plt>7.5萬(wàn)，凝血酶原時(shí)間<15秒）循環(huán)、呼吸、腎功能穩(wěn)定，無(wú)組織缺氧手術(shù)操作重建術(shù)，如腸切除吻合，膽腸吻合，腸瘺返納（2、3月后）等清除腹內(nèi)填塞物、凝血塊尋找遺漏的損傷切口處理一期或延期風(fēng)其他方法，如減張縫合、移植皮瓣或人工材料等腹腔間隙室綜合癥①

（AbdominalCompartmentSyndrome）概述臨床不少見，死亡率高

Marey(1863年)首先描述

Richard(20世紀(jì)80年代)介紹腹內(nèi)壓測(cè)定的標(biāo)準(zhǔn)化方法，對(duì)其認(rèn)識(shí)達(dá)到新水平。ACS②各種原因——嚴(yán)重腹部外傷，腹內(nèi)大出血，腹膜炎，大量腹水腹部巨大腫瘤，重癥胰腺炎，腸梗阻（腹脹）腹內(nèi)壓?（>25-35cmH2O）ACS全身性病理生理紊亂循環(huán)系（回心血量?，心排出量?，BP?,CVP?,心動(dòng)過(guò)速）呼吸系（氣體交換不良，低氧血壓，碳酸血癥，氣道阻力?）腎功能（少尿，無(wú)尿）神經(jīng)系（顱內(nèi)壓?，腦灌注?）ACS③臨床表現(xiàn)和診斷存在腹內(nèi)壓升高的因素腹部膨脹（腹水、腹塊），淺靜脈怒張病理生理紊亂的征象（呼吸、循環(huán)、腎功、神經(jīng)系統(tǒng)）膀胱測(cè)壓——實(shí)用、方便、準(zhǔn)確分級(jí)膀胱壓力（cmH2O）

臨床意義

I10~15無(wú)臨床表現(xiàn)

II16~25

考慮減壓

III26~35

多數(shù)需減壓

IV>35立即減壓ACS④治療果斷及時(shí)行腹腔減壓

——腹腔閉式引流

——開腹減壓減壓注意點(diǎn)合理妥善的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中處理和監(jiān)測(cè)措施防治心跳驟停和再灌注綜合癥逐漸減壓置放有效的腹腔引流關(guān)腹避免再次腹壓?

——減張切口

——人工材料術(shù)后處理不可忽視監(jiān)測(cè)病情營(yíng)養(yǎng)支持，防治感染等并發(fā)癥腹部傷為主的多發(fā)傷處理原則①

通常指，同一傷涉及解剖部位≥2處伴危及生命，不同于復(fù)合傷和多處傷腹部為主的多發(fā)傷的特點(diǎn)傷情方面：

①

傷因多樣；

②損傷部位多，病情重、復(fù)雜，伴嚴(yán)重休克，并發(fā)癥多，死亡率高，需及時(shí)救治，費(fèi)用高；

③

易誤漏診，不易明確腹內(nèi)傷的臟器，受一生經(jīng)驗(yàn)，檢查技術(shù)、病人表述、致傷因素（體內(nèi)改向或遠(yuǎn)達(dá)效應(yīng)）等影響

④

CT、MRI、腹腔或胸腔鏡、血管造影等不易實(shí)施處理方面：有難度，又要求及時(shí)合理

腹部傷為主的多發(fā)傷處理原則②

急救優(yōu)先原則——“先救命，后治傷”，分秒必爭(zhēng)救治，諸如：①維護(hù)呼吸道通暢和呼吸功能（通暢氣道，氣管插管或切開，人工呼吸，封閉開放性或減壓張力性氣胸等）②維持有效循環(huán)（建立靜脈通道，合理輸液，抗休克以及心包填塞引流等）③腦水腫、顱內(nèi)壓升高、腦疝的急救腹部傷為主的多發(fā)傷處理原則③

診斷、監(jiān)測(cè)措施，既全面，又有重點(diǎn)防止誤漏診和再次損傷

合理選用現(xiàn)代診斷技術(shù)完善監(jiān)測(cè)內(nèi)容：血尿常規(guī)、生化、血?dú)?、CVP、尿量、心電、生命體征、Swan-Ganz管、動(dòng)脈壓（直接法）、氧飽和度等。休克監(jiān)測(cè)：BP、P、尿量?

CVP、毛細(xì)血管楔壓

?

氧供（DO2

）、氧耗（VO2

）腹部傷為主的多發(fā)傷處理原則④

搶救全過(guò)程（早期的急救，中期防治感染，MOF,后期處理后遺癥和畸形），需多科協(xié)作，杜絕“無(wú)科收治”喪失良機(jī)熟知控制損傷處理（手術(shù)）妥善處理“三開術(shù)”（開胸、腹、盧術(shù)）的關(guān)