周圍血管和淋巴管疾病

淺靜脈

⑴大隱靜脈：起自足背靜脈網(wǎng)內側、沿小腿和大腿內側、位于深筋膜淺面、卵圓窩處穿過篩筋膜進入股靜脈。隱股靜脈交匯處體表投影：恥骨結節(jié)處下方2.5-3.0cm處。進入深靜脈前一般有五個屬支：旋髂淺靜脈、腹壁淺靜脈、陰部外淺靜脈、股內側靜脈、股外側靜脈。

⑵小隱靜脈起自足背靜脈網(wǎng)外側向上于腘窩橫紋上2.5cm處進入腘靜脈，少數(shù)直接匯入大隱靜脈。深靜脈脛前靜脈→腘靜脈→股淺靜脈→股總靜脈→髂外靜脈→髂總靜脈↘

脛后靜脈→脛腓干↗股深靜脈↗髂內靜脈↗下腔靜脈

腓靜脈↗↗對側髂總靜脈↗交通靜脈為淺-深靜脈間、大小隱靜脈間相交通的靜脈。重要的交通靜脈：內踝三支（進入脛后靜脈）、外踝一支（進入腓靜脈）他們與小腿潰瘍形成有密切關系。靜脈壁結構

內膜、中層、外膜內膜為內皮細胞；中層為肌層——決定壁的強弱；外膜為膠元纖維含神經纖維肌層：淺靜脈較深靜脈厚；近心端較遠心端厚。靜脈瓣膜

下肢深、淺、交通靜脈均有瓣膜；他們多呈雙瓣，為非常纖細結構。結構：瓣葉、游離緣、附著緣、交匯點、匯合處、瓣膜袋功能：維持血液單向回流。即保證血液回流時通暢、反流時阻止靜脈血由近向遠由深向淺倒流。生理血液動力學必須對抗重力下肢血液才能向心回流小腿肌泵功能：是靜脈血回流的主要動力。腓腸肌內含有大量的靜脈竇，容血量可達140ml，一次肌泵收縮可排出60-90ml。吸氣時胸腔及心臟舒張時產生的負壓靜脈瓣膜的單向關閉功能。下肢靜脈曲張

是指下肢淺靜脈系統(tǒng)處于伸長、蜿蜒的曲張狀態(tài)。單純性下肢靜脈曲張

專是指因下肢淺靜脈瓣膜功能不全所致的淺靜脈曲張病因和病理生理病因：靜脈壁軟弱、靜脈瓣缺陷、淺靜脈內壓力升高病理生理：靜脈壁薄弱、靜脈瓣缺陷是單純性下肢靜脈曲張的根本原因。是全身支持組織薄弱的表現(xiàn)，與遺傳因素有關。靜脈內壓力的升高是單純性下肢靜脈曲張形成的動力因素血柱的重力+加強靜脈內壓力的后天因素長期站立工作、重體力勞動、妊娠、慢性咳嗽、習慣性便秘等

靜脈曲張形成

下肢持久作不規(guī)則無節(jié)奏的運動，經常出現(xiàn)超負荷回流，使靜脈內壓力升高。淺靜脈瓣膜松弛、靜脈擴張及靜脈瓣膜關閉相對不全是主要結構改變。靜脈瓣膜和靜脈壁離心越遠，強度越差，靜脈壓力卻是離心越遠壓力越高。因此，①隱股靜脈連接處大隱靜脈瓣膜遭到破壞關閉不全后，遠端的瓣膜及靜脈更易遭到破壞。②下肢靜脈曲張晚期進展比早期迅速。

③小腿部曲張比大腿部明顯。臨床表現(xiàn)一般并不嚴重，主要為下肢淺靜脈蜿蜒擴張迂曲。病人可有下肢沉脹不適，晨輕晚重。個別病人還可出現(xiàn)肢體麻木、疼痛、抽筋等不適。后期：可出現(xiàn)小腿局限的腫脹；足靴區(qū)皮膚變化：萎縮、脫屑、瘙癢、色素沉著、皮下組織硬結、濕疹、潰瘍形成。出現(xiàn)并發(fā)癥癥狀：血栓性靜脈炎、濕疹、潰瘍形成、出血等癥狀病學小腿下1/3至內踝上方（足靴區(qū)）皮膚、皮下組織靜脈回流有隱靜脈和交通靜脈（較固定的3-4支），此處深靜脈壓力最高，交通靜脈位于肌泵的下方，肌肉收縮對該部交通支瓣膜產生更大的壓力，易出現(xiàn)關閉不全。因此潰瘍常特征性地出現(xiàn)于該區(qū)。靜脈內壓力增高→淺靜脈擴張→刺激外膜感受器→酸脹不適和疼痛下肢靜脈高壓→淺靜脈擴張→血液淤滯于毛細血管床→血液大分子物質（纖維蛋白原、紅細胞等）滲出至組織間→形成纖維蛋白復合物及色素沉著→局部組織代謝降低→水腫、纖維化、色素沉著、脂肪壞死、皮膚萎縮及潰瘍形成診斷和鑒別診斷診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)診斷并不困難看到靜脈曲張就可診斷為靜脈曲張但診斷后必須明確：1，大隱靜脈瓣膜功能有否缺陷2，深靜脈是否通暢；瓣膜功能是否良好3，了解交通靜脈瓣膜情況才能確立靜脈曲張的病因幾項下肢靜脈經典實驗1大隱靜脈瓣膜功能試驗（Trendelenburg試驗）：平臥，下肢抬高使靜脈空虛，大腿根部扎止血帶病人站立，10秒內放止血帶出現(xiàn)自上而下的靜脈曲張

——提示：大隱靜脈瓣膜功能不全

**如未放止血帶前，下方靜脈在30秒內迅速充盈表明有交通支瓣膜功能不全**同理止血帶扎于腘窩部可檢查小隱靜脈功能。幾項下肢靜脈經典實驗2深靜脈通暢試驗（Perthes試驗）：站立時，用止血帶阻斷大腿淺靜脈主干，囑病人用力踢腿或下蹬運動10余次**淺靜脈排空——深靜脈通暢**靜脈曲張更明顯，張力增高——深靜脈不通暢幾項下肢靜脈經典實驗3交通靜脈瓣膜功能試驗（Pratt試驗）：1，仰臥，抬高下肢，大腿根部扎止血帶用彈力繃帶兩條，第一條由足趾向上纏至腘窩，第二條由大腿根部纏向腘窩2，病人站立，一邊解第一根繃帶一邊向下纏第二根繃帶**兩繃帶間出現(xiàn)靜脈曲張?zhí)?，該處即有交通靜脈瓣膜功能不全。特殊檢查多普勒超聲：可測定深淺靜脈通暢、瓣膜功能情況體積描記：測定深靜脈通暢情況靜脈壓測定靜脈造影鑒別診斷1下肢靜脈曲張可以是單純性下肢靜脈曲張，也可是其他疾病的癥狀或共發(fā)病，治療有明顯區(qū)別。常需鑒別的疾病有：⑴原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全——常為共發(fā)?。ㄉ顪\靜脈瓣膜功能不全）癥狀更嚴重（腫脹、小腿色素、潰瘍、炎癥等更明顯）下肢淺靜脈測壓試驗：站立活動后壓力下降率減小（小于20-25%）多普勒超聲檢查下肢靜脈造影：順行逆行——最可靠⑵下肢靜脈血栓形成后綜合征靜脈曲張是代償性表現(xiàn)閉塞期：深靜脈通暢試驗陽性；完全再通：為深靜脈瓣膜功能不全表現(xiàn)；多普勒彩超、體積描記、靜脈造影可協(xié)助或確定診斷鑒別診斷2⑶動靜脈瘺

表現(xiàn)為患肢增長、皮溫增高、局部震顫、血管雜音、靜脈壓力增高、穿刺血為鮮紅血多普勒超聲、血管造影可進一步明確診斷⑷K-T綜合征（Klippel-Trenaunay綜合征）（血管—骨肥大綜合征）：以有粗大的肢體、擴張紊亂的血管、葡萄酒色斑為特征，常同時存在有動脈、靜脈畸形發(fā)育。治療1非手術療法

適用于輕癥、妊娠期及不．能手術者患肢穿彈力襪（彈力遠高近低）可試用某些藥物如愛脈朗或強力脈痔靈等（只適用于輕癥病人）適當休息、抬高患肢、避免過久站立治療2

硬化劑注射和壓迫療法

適用于單純性（局限性）病變、或為手術的輔助療法硬化劑：5%魚肝油酸鈉、酚甘油液（2%酚+25-30%甘油）平臥，細針穿刺，一處0.5ml空虛注入，局部加壓包扎（大腿一周，小腿6周），多主動活動治療3

手術療法

是目前較為徹底的根治療法診斷明確者只要沒有禁忌癥都應手術治療手術為：高位結扎大隱靜脈或小因靜脈；剝脫曲張的大隱或小隱靜脈；結扎功能不全的交通靜脈；其他大隱靜脈瓣膜修復（帶戒）術；大隱靜脈腔內灼閉術等并發(fā)癥及處理血栓性靜脈炎可為無菌及有菌性炎癥給局部及全身抗炎治療、熱療；穿彈力襪；祛聚藥物。根本的預防是手術治療濕疹和潰瘍形成控制感染：加強換藥降低（或對抗）局部靜脈壓：抬高患肢、穿彈力襪。手術治療（治療和預防作用）急性出血抬高患肢、加壓包扎、縫扎。根本的預防是手術治療下肢深靜脈血栓形成病因病理內膜損傷：創(chuàng)傷、靜脈穿刺、炎癥刺激高凝狀態(tài)：妊娠、產后、腫瘤血流緩慢：臥床、血粘度增加外來壓迫：動脈和脊柱的生理壓迫、腫塊下肢深靜脈血栓形成臨床表現(xiàn)和急性期分型中央型：髂-股靜脈周圍型：股和小腿深靜脈混合型：髂-股-小腿深靜脈股青腫：伴動脈痙攣缺血股白腫下肢深靜脈血栓形成臨床演變分型閉塞型：病程早期，靜脈腔完全閉塞部分再通型：中期，靜脈腔部分再通再通型：后期，靜脈腔基本再通，有后遺癥再發(fā)型：再通深靜脈再發(fā)急性血栓形成DVT的自然病程

?未經治療的近端DVT1/3至2/3的患者可發(fā)生臨床PE

另外1/3的患者可發(fā)生亞臨床PE

在數(shù)天至數(shù)周內，未經治療的PE可復發(fā)

?靜脈炎后綜合征(10-30%的DVT)與慢性靜脈功能不全相關的疼痛、水腫、皮膚變色、以及潰瘍下肢靜脈血栓、肺栓塞下肢深靜脈血栓形成檢查彩色超聲多普勒靜脈順行造影

CT腔靜脈變異，血栓形成髂、股靜脈血栓形成下肢深靜脈血栓形成治療

一般治療：抬高患肢、彈力繃帶藥物治療：抗凝、溶栓、祛聚、利尿手術治療：導管取栓（股青腫）介入治療：導管溶栓（急性期）下肢深靜脈血栓形成急性缺血急性動脈栓塞慢性缺血動脈硬化性閉塞癥血栓閉塞性脈管炎多發(fā)性大動脈炎動脈缺血性疾病動脈栓塞正常情況下血管內流動著勻質的血液血液內容不得任何異物，象血凝塊、氣體、油滴等這些異物堵到較細的動脈血管，就會造成動脈遠端的臟器、肢體缺血如常說的腦栓塞、肺栓塞、腸系膜上動脈栓塞、上肢或下肢動脈栓塞等若不及時治療這些疾病輕則致殘，重則危及生命。臨床表現(xiàn)（5P）

pain疼痛

paresthesia感覺異常

paralysis麻痹

pulselessness無脈

pallor蒼白急性動脈栓塞栓子來源心源性：風心、冠心等的心室壁血栓脫落血管源性：動脈瘤內血栓、動脈粥樣斑塊脫落醫(yī)源性：穿刺導管折斷、內膜損傷繼發(fā)血栓急性動脈栓塞影像學表現(xiàn)

動脈造影

動脈主干突然中斷中斷處常見杯口樣充盈缺損周圍很少側支

彩超

動脈腔內血流中斷

管腔內高回聲物充填急性動脈栓塞髂動脈栓塞腘動脈栓塞診斷心臟病史伴房顫突然出現(xiàn)“5P”征象影像學檢查

動脈造影彩超急性動脈栓塞腸系膜上動脈取栓解剖出腸系膜上動脈栓子腸系膜上動脈栓塞取栓下肢動脈硬化閉塞癥定義

下肢動脈粥樣物質、硬化斑塊不斷擴大和繼發(fā)血栓形成，可引起動脈管腔狹窄、閉塞，使肢體出現(xiàn)慢性或急性缺血癥狀，這種疾病稱之為下肢動脈硬化閉塞癥。病因病理高危因素：三高癥（血脂、血壓、血糖）吸煙肥胖發(fā)病機制：內膜損傷，SMC增殖動脈壁脂代謝紊亂，脂質積聚血流沖擊，動脈壁慢性損傷動脈硬化性閉塞癥臨床表現(xiàn)缺血的Fontaine分類

Ⅰ麻木，發(fā)涼，皮溫稍低，ABI<0.9Ⅱ間歇性跛行Ⅱa>200m,Ⅱb<200mⅢ靜息痛夜間更甚

Ⅳ壞疽或潰瘍，ABI<0.3動脈硬化性閉塞癥動脈硬化性閉塞癥診斷臨床表現(xiàn)

影像學檢查髂外動脈狹窄髂外動脈閉塞DSACTA肢端壞疽下肢動脈硬化閉塞癥患者間歇性跛行病史，跛行距離100～200米，無靜息痛。多普勒提示：股部壓差45mmHg，而膝下壓差并不大，RPT0.44，RDP0.41，考慮右髂動脈中度狹窄，股淺動脈重度狹窄。造影見：右髂外動脈狹窄約50％，右股淺動脈中段閉塞。（與多普勒基本相符）動脈硬化閉塞癥多手段治療動脈硬化下肢缺血動脈重建動脈成形術動脈硬化性閉塞癥治療

手術治療自體靜脈旁路轉流人工血管轉流術前術后多手段治療動脈硬化下肢缺血腔內介入治療支架置入治療

介入治療

PTA治療后恢復通暢治療前DSA支架釋放動脈硬化性閉塞癥工作原理-如何切除斑塊SilverHawk導管被推送至血管狹窄的部位SilverHawk導管到達病變部位，醫(yī)生開動切割刀片醫(yī)生以一秒鐘2毫米的速度勻速推送導管，對病變部位進行切除斑塊切除的斑塊收集在導管的錐形頭端醫(yī)生可按實際病例需要重復以上步驟直到切除足夠多的斑塊以恢復腿部正常血供血栓閉塞性脈管炎（Buerger?。┦且环N累及血管的炎癥和閉塞性疾病。主要累及四肢中小動脈、靜脈，尤其是下肢血管。我國北方多見，多為青年男性。血栓閉塞性脈管炎TAOthromboangitisobliteransBuerger病TAO是一種以肢體中小動脈為主的炎癥性、節(jié)段性和周期發(fā)作的慢性閉塞性疾病，并行靜脈偶爾受到侵犯，好發(fā)于男性青壯年。我國北方多見。鑒別診斷動脈粥樣硬化閉塞癥①發(fā)病年齡45歲以上②常伴有冠狀動脈粥樣硬化，伴有高血壓、高血脂或糖尿?、鄄∽兂Ｎ挥诖笾袆用}④X線檢查可顯示動脈壁有鈣化斑塊鑒別診斷多發(fā)性大動脈炎①多見于青年女性②活動期常有血沉增速，免疫球蛋白增高③動脈造影可見主動脈及其主要分支開口處狹窄或閉塞糖尿病足：有糖尿病造成的肢體壞疽，有糖尿病是及其臨床表現(xiàn)藥物治療中醫(yī)中藥：根據(jù)中醫(yī)癥候給予活血通脈、清熱利濕、補氣養(yǎng)血等不同治療擴張血管及抑制血小板的藥物①前列腺素E1，可舒張血管和抑制血小板聚集，能焊接疼痛，改善血運。100-200ug加入5%葡萄糖溶液500ml靜點，每日一次，2周為一療程②ɑ受體阻滯劑或B受體興奮劑，如妥拉蘇林等③硫酸鎂溶液新配制的２.５％硫酸鎂溶液是100ml靜點，每日一次，１５日為一療程，間隔２周后可再進行第２療程④低分子右旋糖苷，能降低血粘度，對抗血小板聚集，能防血栓蔓延，改善微循環(huán)其他:

波力維、培達、抵克力得、胰激肽釋放酶、腸溶阿司匹林、潘生丁、降纖酶等抗生素治療高壓氧治療．手術療法動脈重建術旁路轉流術：適用于主干動脈閉塞，但在閉塞動脈的近側和遠側仍有通暢的動脈通道者。血栓內膜剝脫術，適用于短段動脈阻塞者手術療法創(chuàng)面處理

①干性壞疽創(chuàng)面，應予消毒包扎，預防繼發(fā)感染②感染創(chuàng)面可做濕敷處理③組織壞死已有明確界限或嚴重感染引起毒血癥的，須作截肢/趾術總結TAO是好發(fā)于男性青壯年，累及肢體中小動脈為主的炎癥性、節(jié)段性和周期發(fā)作的慢性閉塞性疾病。臨床上分四期，逐漸加重應用中醫(yī)藥、高壓氧治療藥物擴血管、抑制血小板、降纖手術增加肢體血供、重建血管等法。

血管疾病概論總體上分為：狹窄閉塞性疾病擴張性疾病動靜脈混合性疾病淋巴性疾病先天性疾病外傷性疾病血管腫瘤等動脈性疾病先天性疾病狹窄閉塞性疾擴張性疾病血管功能性疾病損傷靜脈性疾病先天性疾病狹窄閉塞性疾病擴張性疾病血管功能性疾病損傷瓣膜病動靜脈混合性疾病動靜脈瘺先天性后天性血栓閉塞性脈管炎血管源性腫瘤淋巴疾病閉塞性疾病淋巴腫擴張性疾病淋巴管擴張、淋巴瘤等炎癥、損傷淋巴管炎、淋巴漏等周圍血管疾病的一般

臨床表現(xiàn)

因血管病的種類很多，表現(xiàn)各異動脈狹窄閉塞性病變病因學：動脈粥樣硬化、栓塞、血栓塞閉塞性脈管炎、大動脈炎及外傷、血管功能性疾病等。主要癥狀體征：因遠心端組織器官缺血而產生的一系列表現(xiàn)。

肢體缺血：（1）蒼白、發(fā)涼、麻木；間歇跛行；靜息痛、青紫花斑、壞死等。（2）肢體動脈搏動減弱或消失。（上肢：腋動脈、肱動脈、尺動脈、撓動脈；下肢：股動脈、摑動脈、脛前動脈、脛后動脈。）

臟器缺血：相應臟器缺血壞死：如腹脹、腹痛、嘔吐、嘔血、便血、腰痛、血尿、腦卒中等。靜脈狹窄閉塞性病變病因學：

1.血流滯緩：長期臥床、靜脈受壓、狹窄等

2.管壁病變：炎癥、外傷、手術等

3.血液高凝等

4.先天性病變主要癥狀體征：肢體靜脈回流不暢：（主要指主干靜脈）凹陷性水腫、脹痛、肢圍明顯增加、軟組織張力明顯增高深靜脈沿線壓痛Human氏征陽性等嚴重時可出現(xiàn)動脈搏動減弱或消失肢體壞死臟器靜脈回流不暢：出現(xiàn)相應臟器淤血、水腫、功能障礙甚至壞死。動脈瘤病因學先天性病變：動脈壁發(fā)育不良、畸形發(fā)育（馬凡氏綜合征等）后天性病變：動脈硬化、炎癥、外傷等所致的真性或假性動脈瘤。主要癥狀體征：

1.膨脹性搏動性腫塊

2.局部震顫、血管雜音

3.局部壓迫癥狀（沉脹、疼痛、神經及臟器組織功能受損等）

4.破裂出血（內、外出血）動靜脈復合性疾病先天性疾?。喝缦忍煨詣屿o脈瘺、K-T綜合征等后天性疾?。喝缪ㄩ]塞性脈管炎、后天性動靜脈瘺等主要癥狀體征：

動靜脈瘺：局部震顫、血管雜音、局部皮溫升高、先天性可有包塊血管團亦可呈較大范圍分布、可有左心室肥厚心功能不全、遠端缺、局部出血等

K-T綜合征（Klippel-Trenaunay綜合征）（血管—骨肥大綜合征）：以有粗大的肢體、擴張紊亂的血管、葡萄酒色斑為特征,常同時存在有動脈、靜脈畸形發(fā)育。

血栓閉塞性脈管炎另有詳述。其他功能性血管病靜脈曲張靜脈瓣膜病血管瘤動脈體瘤等主要診斷手段一般物理診斷癥狀體征特殊檢查物理檢查儀器檢查有創(chuàng)檢查無創(chuàng)檢查疼痛1.間歇性疼痛：間歇性跛行：病人在一定速度下行走一定距離后即在腓腸肌部出現(xiàn)痙攣性疼痛，稍息后可自行緩解。2.體位性疼痛：因體位變化激發(fā)或緩解的疼痛。動脈缺血抬高肢體疼痛加重，下垂時緩解。靜脈回流不良相反。3.溫差性疼痛：因溫度改變而激發(fā)的疼痛。如肢體缺血或雷諾氏征遇冷痛，紅斑性肢痛遇熱疼痛。4.靜息性疼痛：肢體呈持續(xù)性疼痛，有動脈性及靜脈性疼痛，前者遠比后者劇烈。常為持續(xù)性鈍痛伴間歇性劇烈刺痛，從肢體近側向遠側放射，尤以趾（指）最重。常伴有蟻行、燒灼、針刺、麻木、和厥冷。亦可有短暫間隙，但很快再發(fā)，殊為劇烈。癥狀常于夜晚加重。形態(tài)改變腫脹：多由于靜脈或淋巴回流不暢所至，亦可能和血管壁滲透性、重力作用、出血及蛋白有關

靜脈淤滯性腫脹淋巴性

腫脹質地均勻硬實有凹陷性如橡膠海綿樣凹陷性差

腫脹分布足部常不明顯遠側明顯常包括足

疼痛酸脹痛、靜脈沿線痛無或有沉重感

皮膚變化退化色素沉著皮下組織纖維化肥厚、粗糙、“苔蘚狀”

抬高患肢的影響改善明顯不明顯

低蛋白及心功能不全水腫多不重，主要為皮下水腫。

出血炎癥多為局限性水腫萎縮：是慢性動脈功能不全的表現(xiàn)，主要為肢體細瘦、皮膚光薄、汗毛脫落等。皮色改變應在自然光線下室溫20－27

C時，除外心衰紫紺性先心或休克等全身性疾病的情況下觀察。

發(fā)紅：小血管擴張毛細血管壓力增高所至。如紅斑性肢痛。

蒼白：不對稱的蒼白常是肢體確血的表現(xiàn)，且伴有肢體發(fā)涼。

紫紺、青紫花斑：

動脈性肢體遠端先蒼白繼之青紫花斑，同時伴有肢體發(fā)涼以致厥冷，漸漸青紫發(fā)黑，是肢體嚴重缺血趨向壞死的表現(xiàn)。

靜脈性因靜脈回流障礙所至多皮膚紫紺而溫暖。但個別病例伴有動脈缺血，皮溫則低。

肢體抬高及運動試驗：屈髖90

或下肢抬高45

、上肢上舉肢體遠端明顯蒼白或運動后（兩手握拳和放松快速運動5－6次或兩足反復伸屈30秒）明顯蒼白為陽性。肢體下垂10秒以上不能恢復正常為陽性。靜息時膚色正常運動后肢體遠端1

3呈現(xiàn)蒼白為陽性。

指壓性皮膚改變：正常時指壓后的皮膚蒼白會在1－2秒鐘內恢復，延遲至4－5秒以上提示有動脈性缺血。皮膚紫紺區(qū)在重壓下不出現(xiàn)蒼白提示局部組織已呈不可逆變化。

色素沉著：是含鐵血紅素沉積于組織所至，多由靜脈淤滯引起，常見于小腿遠側1

3的“足靴區(qū)”，易感染及形成潰瘍。動脈觸診：常檢周圍動脈：頸動脈、腋動脈、肱動脈、撓動脈、尺動脈、股動脈、腘動脈、脛前動脈、脛后動脈等。注意事項：1.正確的手法2.雙側對比3.體會動脈粗細、搏動強度、管壁質地、有無震顫等。強度分級：傳統(tǒng)上將強度分為五級，是一種感性分級，不很精確。但通用性較強。＋＋＋為正常搏動