#/39性生活型態(tài)改變強(qiáng)暴創(chuàng)傷癥候群強(qiáng)暴創(chuàng)傷癥候群：復(fù)合性反應(yīng)強(qiáng)暴創(chuàng)傷癥候群：沉默性反應(yīng)護(hù)理診斷之分類(lèi)性、生殖型態(tài)〈續(xù)〉(Sexuality、ReproductivePattern)防衛(wèi)性因應(yīng)行為調(diào)適障礙家庭因應(yīng)能力：成長(zhǎng)的潛能護(hù)理診斷之分類(lèi)價(jià)值、信念型態(tài)(Value、BeliefPattern)心靈困擾心靈安適：增進(jìn)的潛能護(hù)理診斷之分類(lèi)因應(yīng)、壓力耐受型態(tài)(Coping-Stress-TolerancePattern)：個(gè)人因應(yīng)能力失調(diào)否認(rèn)行為不當(dāng)創(chuàng)傷后反應(yīng)家庭因應(yīng)能力失調(diào)：妥協(xié)性家庭因應(yīng)能力失調(diào)：危害性低效性社區(qū)因應(yīng)能力社區(qū)因應(yīng)能力：增進(jìn)的潛能范例一李先生，72歲，湖北人，高中畢業(yè)，在郵局工作，為內(nèi)勤人員，已於十幾年前退休賦閒家中。主要語(yǔ)言為國(guó)語(yǔ)，無(wú)特殊宗教信仰。因發(fā)燒38.6°C，解血尿與解尿疼痛到本院急診求治，小便常規(guī)檢查結(jié)果白血球：many、紅血球：21~30/mm、潛血反應(yīng)：3+。醫(yī)師診斷為泌尿道感染，拿藥回家吃。10月5日發(fā)燒39度，呼吸喘、咳嗽有痰，住進(jìn)病房。10月6日因呼吸喘淺快30~35次/分，SpO291%，心跳109次/分，且不規(guī)則，痰極多無(wú)法自咳，喉頭痰音重，血壓：120/42mmHg,嘴唇輕微發(fā)紺，轉(zhuǎn)到加護(hù)病房，診斷為急性呼吸衰竭，肺炎。入加護(hù)病房時(shí)即插入氣管內(nèi)管與呼吸器使用。FiO2：45%、ACMV設(shè)定Rate10次/分、呼吸次數(shù)28~32次/分、肺活量為650cc/次，呼吸與機(jī)器常不配合，痰極多，兩側(cè)肺葉聽(tīng)診濕蘿音，胸部X-光檢查結(jié)果左下葉有肺炎（一）健康認(rèn)知與健康處理型態(tài)10/6案妻主訴：個(gè)案有高血壓已十幾年，持續(xù)規(guī)律吃藥控制。10/9案妻主訴：個(gè)案一週前即有感冒現(xiàn)象，但沒(méi)有吃藥，個(gè)案自覺(jué)已經(jīng)好了，就不在意了。10/9案妻訴：個(gè)案不抽煙、不喝酒、生活作息正常。10/10案妻訴：病人沒(méi)有定期健康檢查的習(xí)慣，但生病時(shí)一定會(huì)去看醫(yī)生。10/6個(gè)案轉(zhuǎn)入加護(hù)病房，在插氣管內(nèi)管時(shí)抗拒、無(wú)法插入給予Valium5mg靜脈注射后，氣管內(nèi)管才順利插入。10/6抽痰時(shí)個(gè)案尚合作，但咳嗽反射強(qiáng)、會(huì)全身僵硬用力。10/7-10/8抽痰時(shí)反應(yīng)比較不激烈，不會(huì)全身僵硬用力。（一）健康認(rèn)知與健康處理型態(tài)分析：因?yàn)椴∏樽兓D(zhuǎn)入加護(hù)病房時(shí)，由於陌生環(huán)境與人，且又插管為侵入性治療，與雙手保護(hù)性約束，讓病人無(wú)法適應(yīng)，但經(jīng)過(guò)醫(yī)護(hù)人員耐心解釋與保證，病人可以合作。因病人插管語(yǔ)言表達(dá)與溝通有困難，尚有待評(píng)估，根據(jù)以上資料此項(xiàng)評(píng)估為正向。（二）、排泄型態(tài)排尿：10/3因解尿痛與血尿，發(fā)燒在急診求診。尿液檢查WBC：many、RBC：21~30、OB：3+，診斷為泌尿道感染。10/6插入雙叉導(dǎo)尿管其尿量。10/6~10/201000~1900cc/day，顏色為茶褐色。10/7案妻：他有時(shí)候常常解小便，有時(shí)候很久才解一次，曾經(jīng)因?yàn)槌＝庑”憧瘁t(yī)師吃藥治療過(guò)。分析：個(gè)案因?qū)蚬芰糁门c有泌尿道感染的病史，進(jìn)入高危險(xiǎn)性感染的護(hù)理診斷。（二）、排泄型態(tài)排便：10/6開(kāi)始鼻胃管灌食。10/7~10/10四天未解大便。腹部叩診有鼓音，腸蠕動(dòng)小於5次/分，觸診腹部肌肉鬆軟無(wú)力。10/8案妻：他大都兩天解一次黃褐色的大便。每天有吃水果的習(xí)慣。10/11甘油球20ml2#灌腸后解出150gm黑褐色顆粒便。分析：病人因臥床、腸蠕動(dòng)降低，管灌飲食缺乏纖維食物，因此評(píng)估為負(fù)向，進(jìn)入便祕(mì)的護(hù)理診斷。（三）營(yíng)養(yǎng)與代謝型態(tài)10/5：Hb15.1gm/dl。10/6：鼻胃管灌食2000卡/天，每次灌食前回抽皆在10CC以下消化吸收佳。開(kāi)始使用呼吸器，痰極多。10/7：外觀無(wú)水腫或脫水情形，皮膚彈性好，口腔黏膜潮濕無(wú)破皮。10/8案妻：他食欲不錯(cuò)，一餐一碗飯可以吃完。不偏食。住院前身高165公分。10/10：體重為62.8公斤。（三）營(yíng)養(yǎng)與代謝型態(tài)〈續(xù)〉10/13：全身較腫脹，僵硬。10/14：Albumin：3.1gm%。Na124.2meq/L。10/15：始灌食雞精兩罐/天（蛋白質(zhì)5.4克/罐）。10/7~10/20：I/OPostive620~1420cc/Day。10/18：Na131.9meq/L。分析：理想體重：62+（165T64）X0.6=62.6kg。體重為（+0.3%）在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)，雖然Albumin與鈉離子偏低，因管灌吸收佳於管灌時(shí)加鹽（5克/天）與雞精，因此到目前為止尚屬正常，故此項(xiàng)評(píng)為正向。（四）活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)型態(tài)10/6:入加護(hù)病房時(shí)呼吸喘30~35次/分，痰極多，SP0290~91%,嘴唇蒼白，四肢冰冷、全身盜汗，給予插入氣管內(nèi)管。抽出大量黏稠黃褐痰，聽(tīng)診兩側(cè)肺葉濕蘿音。胸部外觀正常、呼吸淺快、使用胸鎖乳突肌與斜方肌呼吸極費(fèi)力。插氣管內(nèi)管前動(dòng)脈血液氣體分析PH：7.492、PaCO2:30.2、PaO2：67.1、SaO2:94.9%。插氣管內(nèi)管后動(dòng)脈血液氣體分析PaO2提高到118.8。呼吸器型式為ACMV機(jī)器設(shè)定10次/分呼吸次數(shù)25-30次/分。HR：83-118次/分。（四）活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)型態(tài)〈續(xù)〉10/5:血液與尿液培養(yǎng)：Nogrowth。10/6~10/22：多量黃褐痰、無(wú)特殊氣味。10/6-10/20：體溫：35.9-38.7度之間。10/6與10/17：痰液培養(yǎng)為非致命性菌，無(wú)特殊意義。10/7:胸部X—光左下肺葉肺炎。分析：因肺部感染致分泌物增多與疲倦無(wú)力致呼吸道清除功能失效。（四）活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)型態(tài)10/7：案妻主訴個(gè)案8月份開(kāi)始左膝疼痛、走路不穩(wěn)、活動(dòng)量減少，在家?jiàn)蕵?lè)就是聽(tīng)收音機(jī)與看電視。病人住ICU期間無(wú)法活動(dòng)，除了護(hù)理人員給予翻身時(shí)有移動(dòng)而已。10/10：肌力測(cè)驗(yàn)：右手2分，左手4分，左腳3分。翻身拍背與抽痰時(shí)，心跳會(huì)增快10%左右。10/12：案妻表示案子會(huì)推輪椅帶個(gè)案到公園活動(dòng)。10/15：案妻表示病人右手會(huì)痛不太動(dòng)。分析：因肢體無(wú)力、活動(dòng)意愿差，害怕管子脫落與疼痛，故有活動(dòng)無(wú)耐力的情形。（五）睡眠與休息型態(tài)10/6：病人見(jiàn)有人靠近即用力張開(kāi)眼睛看人，表情顯驚嚇。10/8：整天嗜睡，可叫醒，連家屬來(lái)會(huì)客都一直睡，不易叫醒。10/9：案妻表示：病人從87年5月開(kāi)始，在家時(shí)每天晚上有吃半顆安眠藥的習(xí)慣。服用后大約可睡8小時(shí)。易驚醒有聲音就會(huì)張眼看人。加護(hù)病房監(jiān)測(cè)器多聲音吵雜，又工作人員來(lái)來(lái)去去。加上定時(shí)的護(hù)理與治療活動(dòng)，都會(huì)吵醒病人。ICU隨時(shí)有緊急狀況發(fā)生，病人床位最靠近護(hù)理站。分析：病人表情驚嚇，住加護(hù)病房治療的干擾，加上病人原本就睡眠不佳有服用安眠藥的習(xí)慣。故此項(xiàng)評(píng)為負(fù)向，進(jìn)入睡眠紊亂護(hù)理診斷。（六）自我感受與自我概念型態(tài)10/6：李先生面部表情疲勞且緊張，張大眼睛直視來(lái)者，一有人經(jīng)過(guò)、一點(diǎn)點(diǎn)動(dòng)靜、馬上呼吸由27-33次/分°Bp:151/78mmhg,心跳由98-108次/分且不規(guī)則，神情呈高度警戒狀態(tài)。協(xié)助翻身時(shí)，全身肌肉用力，右手不自主抖動(dòng)。抽痰時(shí)臉部肌肉縮在一起，皺眉表情痛苦。插管時(shí)會(huì)抵抗以致無(wú)法順利插入。案子神情緊張?jiān)诓⒎客鈦?lái)回踱步問(wèn)到:我爸爸插管順利嗎?案子詢問(wèn)個(gè)案會(huì)不會(huì)害怕，個(gè)案點(diǎn)點(diǎn)頭。10/17案子訴:我爸爸心臟有一顆動(dòng)脈瘤已經(jīng)30幾年。我爸常說(shuō):「不知道那一天會(huì)破掉，唉!不想它就沒(méi)事了?！梗┳晕腋惺芘c自我概念型態(tài)〈續(xù)〉10/18：案子訴:我爸爸自主性高，雖然少一條腿，日常生活從不假手他人。10/19：案妻訴:我先生很愛(ài)漂亮，每天都打扮的很整齊。雖然只有一隻腳，但都會(huì)穿著義肢再穿好皮鞋。分析：因加護(hù)病房對(duì)李先生來(lái)說(shuō)是陌生環(huán)境又侵入性痛苦的治療多，而且插管不能說(shuō)話溝通，病人表示與看起來(lái)害怕恐懼，故進(jìn)入恐懼的護(hù)理處置。（七）、認(rèn)知與感受型態(tài)10/6-10/8：抽痰時(shí)表情痛苦皺眉。10/8：案妻訴病人有老花眼。10/9:意識(shí)清楚GCS11分（E4VTM6）瞳孔大小3.0、兩側(cè)對(duì)稱(chēng)、對(duì)光有反應(yīng)，問(wèn)話時(shí)會(huì)點(diǎn)頭搖頭，會(huì)握手抬腳，用酒精棉球測(cè)試鼻孔，無(wú)法聞出味道，用棉球測(cè)試眼角與腳弓，有閉眼與腳動(dòng)之反應(yīng)。10/10:案妻訴病人右手在家時(shí)就有在痛了。分析：感受方面除痛覺(jué)外其餘感覺(jué)尚屬正向，認(rèn)知方面有關(guān)計(jì)算力、記憶力、注意力、方向感等因病人情況無(wú)法評(píng)估。（八）、角色關(guān)系10/6-10/14:案妻與其子女來(lái)看病人時(shí)，案妻總是很關(guān)心的樣子，默默握著病人的手掉眼淚。李先生第一角色:男性、72歲。第二角色；退休公務(wù)員、父親、兄弟、丈夫。第三角色:合作的病人。10/23：案妻滿臉笑容說(shuō):我們感情很好，他很疼我，照顧我。10/24：案妻訴:他從小看我長(zhǎng)大，然后追求我，我就嫁給他，由此可見(jiàn)夫妻感情和睦。住院期間，兒子與女兒天天來(lái)探視病人，且會(huì)頻頻詢問(wèn)病情進(jìn)展如何。會(huì)客時(shí)間總會(huì)急切問(wèn)照顧病人的護(hù)士病人是否有比較好，今天的情況如何等等。案妻在病人住院期間明顯消瘦，臺(tái)灣的哥哥與大陸的弟弟，都有來(lái)探視病人，并流露出關(guān)心之情。故此項(xiàng)丈夫、父親、兄弟角色關(guān)系評(píng)為正向。（九）性與生殖型態(tài)李先生與妻子結(jié)婚30幾年，育有一子一女。生殖器外觀正常，有親生子女，因此生殖型態(tài)為正向。個(gè)案與妻子感情和諧且病人目前為急性期，故有關(guān)性功能方面待日后再評(píng)估。（十）應(yīng)對(duì)、壓力耐受型態(tài)10/8-10/14:個(gè)案妻子會(huì)客結(jié)束時(shí)，告訴病人要回家，個(gè)案都會(huì)生氣，不理不踩，對(duì)問(wèn)話不回應(yīng)。個(gè)案住院期間，對(duì)治療採(cǎi)合作態(tài)度，抽痰翻身時(shí)只是皺眉頭，不會(huì)舉起手來(lái)抵抗；又鼻胃管餵食吸收好每次回抽胃液顏色正常；大便無(wú)潛血反應(yīng)。10/9：個(gè)案妻子表示：「我先生對(duì)身體上的不適很能忍，小感冒都不吃藥，今天才會(huì)變成這樣嚴(yán)重，真后悔當(dāng)初沒(méi)有強(qiáng)迫他一定要吃藥?！挂虼瞬∪藢?duì)於面對(duì)生理、心理壓力尚屬正向。（十一）價(jià)值、信念型態(tài)個(gè)案無(wú)特殊宗教信仰。因溝通受限制且是疾病的急性期，在價(jià)值觀等問(wèn)題，暫時(shí)無(wú)法取得資料。護(hù)理診斷經(jīng)過(guò)以上完整評(píng)估歸納分析出以下六個(gè)護(hù)理診斷：恐懼/插管無(wú)法表達(dá)、環(huán)境的威脅刺激、與家人分離（10/6訂）呼吸道清除功能失效/因肺部感染導(dǎo)致分泌物增多與疲倦無(wú)力（10/7訂）高危險(xiǎn)性感染/長(zhǎng)期使用導(dǎo)尿管與氣管內(nèi)管（10/7訂）睡眠型態(tài)紊亂/疾病壓力、恐懼、知覺(jué)刺激增加、有吃安眠藥習(xí)慣（10/9訂）便秘/臥床不動(dòng)，沒(méi)有進(jìn)食纖維食物（10/10訂）活動(dòng)無(wú)耐力/活動(dòng)減少或病情需要固定不動(dòng)、肢體無(wú)力、活動(dòng)意愿差（10/10訂）范例二黃先生，50歲，臺(tái)灣省南投縣人，國(guó)中畢業(yè)，自家經(jīng)營(yíng)竹筷子工廠，已婚，育有一子二女，因兒女皆在外唸書(shū)或是工作，故只與妻子同住，經(jīng)濟(jì)狀況小康。個(gè)案的父母已經(jīng)去世，父親因糖尿病所併發(fā)的尿毒癥死亡，母親則是因?yàn)閿⊙Y死亡，哥哥與姊姊分別從事務(wù)農(nóng)與經(jīng)商業(yè)務(wù)，兩位女兒分別因工作與就學(xué)因素，在外租屋居住。大約一至二週會(huì)回家探望父母，在個(gè)案住院期間幾乎每週都會(huì)來(lái)探視個(gè)案，給予鼓勵(lì)或心理支持，家庭互動(dòng)良好。范例二〈續(xù)〉個(gè)案於6月11日下午停車(chē)時(shí)不慎誤踩油門(mén)而造成車(chē)輛失控衝撞工廠機(jī)器，因機(jī)器扯落之電線爆出火花，造成駕駛座起火，而使臉部、雙上肢與腹部遭致2至3度燒傷，緊急入本院急診做基本沖水與包扎處理后，即入開(kāi)刀房施行傷口清創(chuàng)術(shù)并以人工皮覆蓋；轉(zhuǎn)入燒傷中心時(shí)身上有導(dǎo)尿管、鼻胃管、中心靜脈導(dǎo)管留置，雙上肢石膏固定。（二）Gorden十一項(xiàng)功能性健康型態(tài)評(píng)估健康知覺(jué)與健康處理之型態(tài)住院前：個(gè)案平時(shí)身體相當(dāng)健康，只是偶爾會(huì)有小感冒從未手術(shù)或其它較嚴(yán)重之疾病，當(dāng)身體不適時(shí)，會(huì)自行到診所看病或拿藥。住院后：個(gè)案自6/11因駕車(chē)不慎造成嚴(yán)重?zé)齻驊岩捎泻粑雷苽?，在手術(shù)后氣管內(nèi)管留置，全身的傷口不舒服且活動(dòng)受到限制，個(gè)案一度曾想扯掉身上的管路，經(jīng)由護(hù)理人員解釋其目的與重要性，情緒才漸緩和。（二）Gorden十一項(xiàng)功能性健康型態(tài)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)與代謝之型態(tài)住院前：個(gè)案在家時(shí)三餐均定時(shí)定量，一餐約吃一碗飯，并沒(méi)有特別偏好某樣食物，但每天都會(huì)喝約半瓶的米酒，飲水量一天約2500cc,身高180cm體重74公斤，標(biāo)準(zhǔn)體重：62+(180—170)X0.6=68個(gè)案在理想體重范圍。住院后：放置鼻胃管且為避免壓力性潰瘍,因手術(shù)后暫時(shí)禁食,依醫(yī)囑由中心靜脈導(dǎo)管給予輸液,四天后才開(kāi)始灌食配方飲食900kal\day,4\20開(kāi)始由口禁食少量開(kāi)水,并進(jìn)時(shí)軟質(zhì)飲食,但因一餐進(jìn)食量均只有1\3,鼻胃灌食仍持續(xù)。6\24拔掉鼻胃管后,進(jìn)食量增加，一餐約進(jìn)食1000gm-1500gm，測(cè)量體重體重72公斤，個(gè)案全身共25%二至三度的燒傷傷口，且有大量滲出液。此項(xiàng)因燒傷傷口，進(jìn)入高危險(xiǎn)性感染的問(wèn)題。(二)Gorden十一項(xiàng)功能性健康型態(tài)評(píng)估排泄型態(tài)住院前：個(gè)案在家時(shí)一天約解一至二次成形黃軟便，尿量則飲水量而異，并無(wú)血尿或尿色渾濁情形。住院后：導(dǎo)尿管與中心靜脈導(dǎo)管存留，剛?cè)朐阂贿L，因禁食且傷口散失大量水分，個(gè)案顯煩渴每日飲水量約在3000-4000c，中心靜脈壓一週內(nèi)均維持在1-3cmH2O，尿量一天約1500—2000cc呈茶色有血絲與血塊沉積，因臥床不動(dòng)且進(jìn)食量少，解便次數(shù)變?yōu)槿了奶煲淮危栌昧Τ８胁贿m。此項(xiàng)因燒傷傷口所造成的皮膚缺損導(dǎo)致細(xì)胞外液?jiǎn)适ВM(jìn)入現(xiàn)存性體液容積不足的問(wèn)題。（二）Gorden十一項(xiàng)功能性健康型態(tài)評(píng)估活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)之型態(tài)住院前：個(gè)案在家時(shí)都會(huì)到所經(jīng)營(yíng)之工廠巡視，或是早上六點(diǎn)到鄰近公園慢跑與打太極拳，大部份的事都是親自處理。住院后：個(gè)案雙手因石膏固定不動(dòng)，且有多處的存流管留置，燒傷傷口的疼痛，進(jìn)食、沐浴、翻身均需經(jīng)由護(hù)理人員協(xié)助，活動(dòng)能力降低。此項(xiàng)因傷口疼痛、身體虛弱，進(jìn)入肢體活動(dòng)障礙的問(wèn)題。（二）Gorden十一項(xiàng)功能性健康型態(tài)評(píng)估認(rèn)知與知覺(jué)型態(tài)住院前：個(gè)案意識(shí)清楚，聽(tīng)、嗅、味、觸覺(jué)與記憶力、計(jì)算能力皆正常。住院后：因氣管內(nèi)管留置，臉部因燒傷造成眼睛腫脹，耳朵則因紗布覆蓋而影響聽(tīng)力，傷口疼痛時(shí)因無(wú)法表達(dá)而不停扭動(dòng)身體，當(dāng)氣管內(nèi)管拔除后，仍顯躁動(dòng)不安，換藥時(shí)不時(shí)冒冷汗且面部表情呈現(xiàn)痛苦狀，會(huì)跟護(hù)理人員說(shuō)：『每天換藥、水療真是痛的不如死了算了』。此項(xiàng)因換藥、水療或清創(chuàng)術(shù)所造成的疼痛，進(jìn)入急性疼痛的問(wèn)題。（二）Gorden十一項(xiàng)功能性健康型態(tài)評(píng)估睡眠與休息型態(tài)住院前：個(gè)案在家時(shí)一天約睡六至八小時(shí)，沒(méi)有午睡習(xí)慣也不會(huì)在白天打瞌睡，晚上十至十一點(diǎn)入睡，不需借助藥物睡眠不易中斷，可獲得充分的休息。住院后：剛開(kāi)始因氣管內(nèi)管留置，造成不適難以入睡，顯得焦慮激動(dòng)，拔管后才漸有睡眠但易中斷，個(gè)案主訴：『全身傷口痛到一整晚都睡不著』，夜班發(fā)現(xiàn)個(gè)案一天平均只睡5-6小時(shí)，白天換完藥后因顯疲累，會(huì)睡眠約1-2小時(shí)。（二）Gorden十一項(xiàng)功能性健康型態(tài)評(píng)估自我知覺(jué)與自我概念之型態(tài)住院前：個(gè)案未罹病前最關(guān)心工廠的營(yíng)運(yùn)與業(yè)績(jī)。覺(jué)得自己是一個(gè)很負(fù)責(zé)的老板，對(duì)員工也都相當(dāng)體貼。住院后：個(gè)案經(jīng)過(guò)一連串的治療，比較擔(dān)心右手之復(fù)健問(wèn)題怕不方便做事，對(duì)於臉部燒傷所造成的些微疤痕并不擔(dān)心，但對(duì)自己與未來(lái)仍充滿希望，并且有著許多計(jì)畫(huà)，希望能在二年內(nèi)會(huì)先做身體調(diào)養(yǎng)，之后再好好實(shí)現(xiàn)計(jì)畫(huà)。（二）Gorden十一項(xiàng)功能性健康型態(tài)評(píng)估角色與關(guān)系之型態(tài)住院前：個(gè)案的主要支持系統(tǒng)為家人與較好的