尿毒癥性皮膚瘙癢癥腎病科尿毒癥性皮膚瘙癢癥(uremicpruritus,UP)背景皮膚瘙癢是慢性腎臟病患者最常見的皮膚表現(xiàn),是維持性血液透析患者臨床常見的并發(fā)癥之一,給患者的身心健康帶來(lái)嚴(yán)重負(fù)擔(dān)。UP還嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和睡眠質(zhì)量，導(dǎo)致患者焦慮抑郁,為尿毒癥患者死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。目前UP已被列為腎臟疾病的重點(diǎn)研究項(xiàng)目。UP診斷標(biāo)準(zhǔn)UP主要臨床表現(xiàn)UP的評(píng)估UP的可能發(fā)病機(jī)制UP的治療UP的護(hù)理目錄CONTENTSUP診斷標(biāo)準(zhǔn)：尿毒癥患者在排除糖尿病、肝膽系統(tǒng)等其他系統(tǒng)性疾病引起的皮膚瘙癢后,滿足以下任一條件即可診斷為UP:皮膚瘙癢癥狀2周內(nèi)出現(xiàn)3天以上,每次持續(xù)數(shù)分鐘,每天出現(xiàn)3次以上。出現(xiàn)半年以上固定模式的皮膚瘙癢UP診斷標(biāo)準(zhǔn)UP主要臨床表現(xiàn)UP的評(píng)估UP的可能發(fā)病機(jī)制UP的治療UP的護(hù)理目錄CONTENTSUP的臨床主要表現(xiàn)超過(guò)84%的患者幾乎每天都會(huì)出現(xiàn)陣發(fā)性、對(duì)稱性的大面積皮膚瘙癢,其中背部和手臂的瘙癢最常見,部分患者可自行緩解。早期UP患者皮膚較常人無(wú)明顯改變,由于病人的反復(fù)搔抓,后期可抓出現(xiàn)丘疹、潰爛、色素沉著、皮膚肥厚、結(jié)節(jié)性癢疹、微血管病等繼發(fā)性皮膚損害。大部分患者瘙癢癥狀持續(xù)1年以上,通常夜間瘙癢較白天更為常見和嚴(yán)重,且多伴隨不同程度的睡眠問題,超過(guò)60%UP患者存在嚴(yán)重的入睡障礙。一般來(lái)說(shuō),藥物難以治療的瘙癢、對(duì)稱性皮膚瘙癢伴有皰疹或潰瘍性病變、或者伴有其他全身系統(tǒng)性疾病的表現(xiàn)者考慮為非尿毒癥性皮膚瘙癢。(a)小腿有劃痕和擦傷。(b)前臂過(guò)度角化的結(jié)節(jié)性癢疹(c)肩部的深瘢痕和結(jié)節(jié)性癢疹UP診斷標(biāo)準(zhǔn)UP主要臨床表現(xiàn)UP的評(píng)估UP的可能發(fā)病機(jī)制UP的治療UP的護(hù)理目錄CONTENTSUP的評(píng)估目前最常用的評(píng)價(jià)瘙癢程度的方法是單維測(cè)量法——可視模擬評(píng)分法即使用一條長(zhǎng)約10cm的游動(dòng)標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個(gè)刻度，兩段分別為“0分”端和“10分”端，“0分”表示無(wú)癢，“10分”表示難以忍受的瘙癢；評(píng)測(cè)時(shí)將有刻度的一側(cè)背向患者，患者根據(jù)自己的感受，在0～10分之間標(biāo)出自己的瘙癢程度，0～2分為優(yōu)，3～5分為良，6～8分為中，＞8分為差。由于其以患者主觀感受作為評(píng)價(jià)基礎(chǔ),故誤差較大5-D瘙癢量表UP診斷標(biāo)準(zhǔn)UP主要臨床表現(xiàn)UP的評(píng)估UP的可能發(fā)病機(jī)制UP的治療UP的護(hù)理目錄CONTENTS4血中阿片樣物質(zhì)增加3血漿組胺水平升高2系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)1尿毒癥毒素蓄積和透析相關(guān)性瘙癢5皮膚干燥6其他因素up發(fā)病機(jī)制1.尿毒癥毒素蓄積和透析相關(guān)性瘙癢尿毒癥患者體內(nèi)鈣,磷、鎂等二價(jià)離子濃度的升高,可造成磷酸鈣、磷酸鎂等物質(zhì)的沉積,引起皮膚瘙癢,尿毒癥患者多合并甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥產(chǎn)生和釋放過(guò)多的甲狀旁腺激素(PTH),過(guò)多的PTH在體內(nèi)蓄積產(chǎn)生毒性作用,促進(jìn)皮膚中磷酸鈣、磷酸鎂等物質(zhì)沉積從而引起皮膚瘙癢尿毒癥患者體內(nèi)小分子量毒素的蓄積、鉛中毒可引起患者周圍神經(jīng)病變,皮膚瘙癢為周圍神經(jīng)病變的表現(xiàn)之一尿毒癥患者通過(guò)血液透析完成對(duì)體內(nèi)代謝廢物的清除,其以彌散作用為主要機(jī)制,對(duì)小分子量毒素的清除效果明顯,中大分子清除效果差,導(dǎo)致其容易在患者體內(nèi)蓄積誘發(fā)起皮膚瘙癢在血液透析過(guò)程中,患者血液與各種人工材料的接觸有可能導(dǎo)致體內(nèi)多個(gè)補(bǔ)體通路的激活,其激活產(chǎn)物可刺激機(jī)體組胺的釋放從而引發(fā)皮膚瘙癢以上因素可能導(dǎo)致某些患者透析時(shí)或透析后痛癢較前加重4血中阿片樣物質(zhì)增加3血漿組胺水平升高2系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)1尿毒癥毒素蓄積和透析相關(guān)性瘙癢5皮膚干燥6其他因素up發(fā)病機(jī)制UP患者的白細(xì)胞水平與UP的發(fā)生密切相關(guān)有研究發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)越高,UP的發(fā)生率也明顯增高2.系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)尿毒癥患者由于腎功能重度受損致使機(jī)體內(nèi)組胺排泄障礙,導(dǎo)致組胺在患者體內(nèi)積聚尿毒癥患者體內(nèi)的毒素蓄積和大分子蛋白的殘留可能進(jìn)一步刺激肥大細(xì)胞數(shù)量增多、致敏,增加組胺的釋放引起皮膚瘙癢3.血漿組胺水平升高4血中阿片樣物質(zhì)增加3血漿組胺水平升高2系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)1尿毒癥毒素蓄積和透析相關(guān)性瘙癢5皮膚干燥6其他因素up發(fā)病機(jī)制阿片樣物質(zhì)為神經(jīng)遞質(zhì),也是重要的免疫調(diào)節(jié)因子,人體血液中內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)水平的升高可引起皮膚瘙癢。4.血中阿片樣物質(zhì)增加干燥為尿毒癥患者常見的皮膚表現(xiàn)之一實(shí)驗(yàn)表明患者的皮膚干燥程度升高,UP發(fā)生率隨之升高5.皮膚干燥4血中阿片樣物質(zhì)增加3血漿組胺水平升高2系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)1尿毒癥毒素蓄積和透析相關(guān)性瘙癢5皮膚干燥6其他因素up發(fā)病機(jī)制其他因素

合并癥可能導(dǎo)致及加重患者廣泛性的皮膚瘙癢尿毒癥患者與含化纖織品的內(nèi)衣、膠布、消毒皮膚用的碘酒、酒精等物質(zhì)的接觸都有可能引起或加重皮膚瘙癢空氣污染亦可引起或加重患者皮膚瘙癢癥狀及損傷表皮屏障功能UP診斷標(biāo)準(zhǔn)UP主要臨床表現(xiàn)UP的評(píng)估UP的可能發(fā)病機(jī)制UP的治療UP的護(hù)理目錄CONTENTS4減少血中阿片樣物質(zhì)3降低血漿組胺水平2降低系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)1加強(qiáng)尿毒癥毒素的清除,優(yōu)化透析方式5緩解皮膚干燥6其他治療UP的治療1.加強(qiáng)尿毒癥毒素的清除,優(yōu)化透析方式藥用炭片的應(yīng)用吸附作用血液透析和血液灌流聯(lián)合治療甲狀旁腺切除治療4減少血中阿片樣物質(zhì)3降低血漿組胺水平2降低系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)1加強(qiáng)尿毒癥毒素的清除,優(yōu)化透析方式5緩解皮膚干燥6其他治療UP的治療2.降低系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)

已酮可可堿幾乎可以完全緩解對(duì)加巴噴丁和光照療法無(wú)效的難治性UP患者的瘙癢癥狀肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑:主要通過(guò)抑制肥大細(xì)胞釋放組胺等物質(zhì)發(fā)揮一定的抗炎效果。治療UP的肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑主要包括煙酰胺、色甘酸鈉和硫辛酸孟魯司特鈉和姜黃根的粉末4減少血中阿片樣物質(zhì)3降低血漿組胺水平2降低系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)1加強(qiáng)尿毒癥毒素的清除,優(yōu)化透析方式5緩解皮膚干燥6其他治療UP的治療3.降低血漿組胺水平

地氯雷他定抗抑郁藥物（舍曲林、阿米替林和多塞平）4減少血中阿片樣物質(zhì)3降低血漿組胺水平2降低系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)1加強(qiáng)尿毒癥毒素的清除,優(yōu)化透析方式5緩解皮膚干燥6其他治療UP的治療4.減少血中阿片樣物質(zhì)

納呋拉啡高選擇性K阿片受體激動(dòng)劑納布啡4減少血中阿片樣物質(zhì)3降低血漿組胺水平2降低系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)1加強(qiáng)尿毒癥毒素的清除,優(yōu)化透析方式5緩解皮膚干燥6其他治療UP的治療緩解皮膚干燥

皮膚潤(rùn)滑劑主要通過(guò)其保濕作用減輕患者的皮膚干燥從而緩解瘙癢,每天外用2-4次潤(rùn)膚劑或嬰兒油可緩解UP，提高患者的生活質(zhì)量。目前有學(xué)者推薦皮膚，潤(rùn)滑劑作為UP的一線藥物使用。絲膠蛋白絲膠蛋白是從蠶中提取的水溶性蛋白具有保濕、減少色素沉著功效4減少血中阿片樣物質(zhì)3降低血漿組胺水平2降低系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)1加強(qiáng)尿毒癥毒素的清除,優(yōu)化透析方式5緩解皮膚干燥6其他治療UP的治療6.其他治療

鎮(zhèn)痛止癢：他克莫司、加巴噴丁和普瑞巴林、每天使用兩次1%普莫卡因洗液,4周后UP患者瘙癢癥狀會(huì)得到緩解光療法：窄譜紫外線B照射治療中醫(yī)治療：針灸、穴位按摩、耳穴貼壓、中藥灌腸、中藥藥浴、中藥濕敷腎移植：行腎移植手術(shù)治療的患者術(shù)后皮膚瘙癢癥狀可完全消失UP診斷標(biāo)準(zhǔn)UP主要臨床表現(xiàn)UP的評(píng)估UP的可能發(fā)病機(jī)制UP的治療UP的護(hù)理目錄CONTENTS4用藥指導(dǎo)3飲食指導(dǎo)2皮膚護(hù)理1心理護(hù)理5健康教育UP的護(hù)理心理護(hù)理對(duì)維持性透析患者有重要作用，因?yàn)槠洳∏橹亍⒉〕涕L(zhǎng)，再加上瘙癢，所以他們均有不同程度的緊張、焦慮、恐懼，甚至悲觀、失望情緒。單純藥物治療只能解決軀體癥狀而不能減輕患者心理負(fù)擔(dān)，因此耐心細(xì)致的心理護(hù)理可穩(wěn)定患者情緒，幫助他們適應(yīng)角色的轉(zhuǎn)換，使他們感受到重視和關(guān)心，增強(qiáng)患者的心理舒適感，從而提高患者對(duì)治療的依從性，積極配合治療及護(hù)理。1.心理護(hù)理4用藥指導(dǎo)3飲食指導(dǎo)2皮膚護(hù)理1心理護(hù)理5健康教育UP的護(hù)理2.皮膚護(hù)理由于尿毒癥患者皮膚瘙癢難忍，經(jīng)常抓破皮膚，應(yīng)指導(dǎo)其改變抓癢的方法。如拍打皮膚，并囑患者剪短指甲．必要時(shí)戴手套。防止因抓破皮膚導(dǎo)致交叉感染。若有抓痕、濕疹性變化，應(yīng)注意皮膚護(hù)理。多曬太陽(yáng)，紫外線照射可降低皮膚鈣、鎂、磷等礦物質(zhì)含量，用磷結(jié)合劑可緩解癥狀。皮膚干燥可涂抹潤(rùn)膚露。囑患者勤用溫水擦浴，水溫以40℃為宜；勤更換內(nèi)衣、床單(純棉)，禁用刺激性物品，如肥皂、酒精等。4用藥指導(dǎo)3飲食指導(dǎo)2皮膚護(hù)理1心理護(hù)理5健康教育UP的護(hù)理3.飲食指導(dǎo)患者的營(yíng)養(yǎng)極為重要，其營(yíng)養(yǎng)狀況直接影響患者長(zhǎng)期生活質(zhì)量?？筛鶕?jù)腎功能調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)的攝入量：每周透析3次的患者，蛋白質(zhì)的供應(yīng)量為1．5/(kg·d)；無(wú)尿患者鈉的攝人為1．29／(kg·d)，水?dāng)z入<1000ml／d注意補(bǔ)充鈣、鋅及多種維生素.高血壓者應(yīng)限鈉鹽的攝入；避免高鉀、高尿酸的食物。盡量避免飲含咖啡因、酒精的飲料，以避免血管擴(kuò)張，引起瘙癢。4用藥指導(dǎo)3飲食指導(dǎo)2皮膚護(hù)理1心理護(hù)理5健康教育U