物診每節(jié)重點(diǎn)及課后思考題第一節(jié)緒論1、體格檢查的基本檢查方法及其概念：視觸叩聽(tīng)2、深部觸診的幾種方法：深部滑行、雙手、深壓、沖擊觸診3、臨床常見(jiàn)的幾種叩診音叩診音音響音調(diào)持續(xù)正?？沙霈F(xiàn)的部位異常所見(jiàn)強(qiáng)度時(shí)間清音強(qiáng)低長(zhǎng)正常肺濁音較強(qiáng)較高較短心、肝被肺邊緣覆蓋的部分肺炎鼓音強(qiáng)高較長(zhǎng)胃泡區(qū)及腹部肺內(nèi)空洞、氣胸、氣腹實(shí)音弱高短實(shí)質(zhì)臟器如心或肝大量胸腔積液或肺實(shí)變過(guò)清音更強(qiáng)更低更長(zhǎng)正常兒童肺氣腫第二節(jié)一般檢查1.生命征：體溫、脈搏、呼吸、血壓2.發(fā)熱：體溫高于37.3℃，見(jiàn)于感染、創(chuàng)傷、惡性腫瘤、腦血管意外及各種體腔內(nèi)出血等。發(fā)熱分度低度發(fā)熱：37.3～38℃中度發(fā)熱：38.1～39℃高熱：39.1～41℃超高熱：>41℃3.皮膚顏色與疾?。荷n白：貧血、休克、肢體動(dòng)脈痙攣；發(fā)紺：還原血紅蛋白增多或異常血紅蛋白血癥；黃染：彈道阻塞、肝細(xì)胞損害或溶血性疾病4.意識(shí)狀態(tài)：1．嗜睡2．意識(shí)模糊3．昏睡4．昏迷①淺昏迷②中度昏迷③深昏迷5．譫妄：急性精神運(yùn)動(dòng)興奮增高為主的癥狀；意識(shí)模糊、定向力喪失、感覺(jué)錯(cuò)亂(幻覺(jué),錯(cuò)覺(jué))、躁動(dòng)不安、言語(yǔ)雜亂。5.局部淋巴結(jié)腫大及全身淋巴結(jié)腫大的常見(jiàn)原因：6.蜘蛛痣與肝掌的定義、發(fā)生機(jī)制及意義。蜘蛛痣的形成：皮膚小動(dòng)脈末端分支擴(kuò)張，形似蜘蛛分布：上腔靜脈分布區(qū)域，如面、頸項(xiàng)、前胸后背意義：表明雌激素增多正常：可見(jiàn)于妊娠期婦女病理：肝臟對(duì)雌激素的滅活作用減弱有關(guān)見(jiàn)于急、慢性肝炎或肝硬化肝掌：手掌大、小魚際處，加壓后褪色。產(chǎn)生、臨床意義與蜘蛛痣相同第三節(jié)頭頸部查體1、甲亢眼癥：上視無(wú)額紋（Joffroy征）下視瞼遲落（VonGraefe征）突眼內(nèi)聚難（mobius征）瞬目減少（stellwag征）2、扁桃體腫大的分度I度：腫大的扁桃體不超過(guò)咽腭弓II度：超出咽腭弓，未達(dá)咽后壁中線III度：達(dá)到或超過(guò)咽后壁中線3、甲狀腺腫大的分度I度：能觸不能見(jiàn)II度：能觸又能見(jiàn)，在胸鎖乳突肌后緣以內(nèi)III度：超過(guò)胸鎖乳突肌后緣第四節(jié)胸部體檢1.胸骨角（sternalangle）：胸骨上切跡下約5CM處，由胸骨柄與胸骨體的連接處向前凸起而成。兩側(cè)分別與左右第二肋軟骨連接，為計(jì)數(shù)肋骨和肋間隙順序的主要標(biāo)志。胸骨角還標(biāo)志支氣管分叉、心房上緣和上下縱膈交界及相當(dāng)于第四或第五胸椎的水平。2.劍突(xiphoidprocess)：為胸骨體下端的突出部分，呈三角形，其底部與胸骨體相連。3.鎖骨中線（Mid-clavicularline）：為通過(guò)鎖骨的肩峰端與胸骨端兩者中點(diǎn)的垂直線，即通過(guò)鎖骨中點(diǎn)向下的垂直線。4.胸骨上窩（suprasternalfossa）：為胸骨柄上方的凹陷部，正常氣管位于其后。5.肩胛上區(qū)（suprascapularregion）：肩胛岡以上的區(qū)域，其外上界為斜方肌的上緣。相當(dāng)于兩肺上葉肺尖的下部。6.桶狀胸：胸廓前后徑增加，有時(shí)與左右徑幾乎相等，甚或超過(guò)左右徑。7.矛盾呼吸：8.三凹征：胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙明顯凹陷，此時(shí)亦可伴有干咳及高調(diào)吸氣性喉鳴。9.Kronig峽：肺上界清音帶的寬度，即肺尖的寬度，4~6CM。第五節(jié)循環(huán)系統(tǒng)癥狀學(xué)1.2.三凹征：胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙明顯凹陷，此時(shí)亦可伴有干咳及高調(diào)吸氣性喉鳴。3.心臟神經(jīng)官能癥：由自主神經(jīng)功能紊亂所引起，心臟本身并無(wú)器質(zhì)性病變。多見(jiàn)于青年女性。第六節(jié)腹部體檢1.怎樣區(qū)別門脈高壓與下腔靜脈梗阻形成的腹壁靜脈曲張？判斷血流方向：由臍周向四周—門靜脈高壓；由下向上—下腔靜脈阻塞；由上向下—上腔靜脈阻塞。2.全腹膨隆見(jiàn)于哪些情況？肥胖腹腔積液：呈蛙腹(外形隨體位而變)腹內(nèi)積氣：呈球形(不隨體位變化)腹內(nèi)巨大腫塊:(足月妊娠、巨大卵巢囊腫、畸胎瘤)3.肝臟觸診的注意事項(xiàng)有哪些？①觸診時(shí)以右手食指尖橈側(cè)觸肝。②與病人的呼吸配合，當(dāng)病人吸氣時(shí)，手指上抬，上抬速度還要落后于吸氣動(dòng)作。③巨大肝臟者找不到肝下緣。應(yīng)從中下腹開(kāi)始逐漸向上。4.右下腹部麥?zhǔn)宵c(diǎn)有明顯壓痛及反跳痛提示什么？闌尾病變5.腹部觸診的手法有哪些？腹部觸診應(yīng)包括哪些內(nèi)容？淺部觸診法(下壓1cm)深部觸診法：深部滑行、雙手、深壓、沖擊觸診（下壓腹壁2cm以上）鉤指觸診方法內(nèi)容：腹壁緊張度、壓痛與反跳痛、臟器觸診、腹部包塊、液波震顫、振水音6.腹部正常情況下可觸及哪些器官或組織？7.肝臟、脾臟腫大常見(jiàn)于哪些疾??？彌漫性肝腫大—肝炎，脂肪肝，肝淤血，肝硬化早期，肝癌，血液病異常脾臟：輕度腫大—急慢性肝炎，傷寒，瘧疾后遺癥。中度腫大—肝硬化，血吸蟲性肝病，溶血性疾病，慢淋等血液腫瘤。重度腫大—白血病，骨髓纖維化，慢粒，慢性瘧疾等。脾腫大合并觸壓痛—脾周圍炎，脾不完全破裂，脾膿腫，脾梗塞。8.Murphy征與Courvoisier征陽(yáng)性如何區(qū)別？因劇烈的膽囊觸痛而致吸氣中止稱墨菲征。膽囊明顯腫大、無(wú)壓痛、黃疸漸進(jìn)加深，稱庫(kù)瓦西耶征（Courvoisiersign）陽(yáng)性，見(jiàn)于胰頭癌。9.腎臟疾病的壓痛點(diǎn)有哪些？季肋點(diǎn)—第十肋前端，與腹直肌外緣交界。上輸尿管點(diǎn)—腹直肌外緣平臍。中輸尿管點(diǎn)—腹直肌外緣平髂前上棘。肋脊點(diǎn)—背部第十二肋與脊柱交角。肋腰點(diǎn)—背部第十二肋與腰大肌外緣交角。10.觸及腹部包塊時(shí)應(yīng)了解包塊的哪些內(nèi)容？部位、大小、形態(tài)、質(zhì)地、壓痛、搏動(dòng)、移動(dòng)度11.怎樣進(jìn)行腹水的叩診？移動(dòng)性濁音陽(yáng)性有何意義？腹腔內(nèi)有較多積液時(shí)，仰臥位，腹部?jī)蓚?cè)因腹水積聚，叩診呈濁音，腸管漂浮在中間，故中間叩診呈鼓音。病人換體位呈側(cè)臥位時(shí)，濁音區(qū)也隨之移動(dòng)。從腹部中間向側(cè)邊叩到鼓音接近轉(zhuǎn)濁音的分界時(shí)，板指固定，病人向?qū)?cè)側(cè)臥，此時(shí)叩診音轉(zhuǎn)鼓音，即為陽(yáng)性。提示有120ml以上的腹水，或腸梗阻。12.何謂腸鳴音活躍與亢進(jìn)？有何意義？腸鳴音活躍:腸鳴音>10次／分,但音調(diào)不高亢，見(jiàn)于：饑餓狀態(tài)、急性腸炎、胃腸出血、服用瀉藥后等。腸鳴音亢進(jìn):腸鳴音頻率增加，響亮、高亢甚至呈叮當(dāng)聲或金屬聲.提示機(jī)械性腸梗阻。13.怎樣檢查振水音？振水音陽(yáng)性有何臨床意義？患者仰臥，醫(yī)師以一耳湊近上腹部，同時(shí)以沖擊觸診法振動(dòng)胃部，即可聽(tīng)到氣、液撞擊的聲音，亦可將聽(tīng)診器模型體件置于上腹進(jìn)行聽(tīng)診。幽門梗阻、胃擴(kuò)張產(chǎn)生胃潴留14.板狀腹：腹肌痙攣，腹壁常有明顯緊張，甚至強(qiáng)直硬如木板。15.膽囊點(diǎn)：右鎖骨中線與肋緣交界處16.麥?zhǔn)宵c(diǎn)：臍與右髂前上棘連線中外1/3交界處17.反跳痛：壓痛后稍停片刻，迅速將手抬起，如此時(shí)患者感覺(jué)腹痛驟然加重，并常伴有痛苦表情或呻吟，稱反跳痛。18.腹膜刺激征（腹膜炎三聯(lián)征）：腹肌緊張、壓痛與反跳痛。第七節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)查體1.肌力六級(jí)分級(jí)法：0級(jí)--完全癱瘓1級(jí)--肌肉可收縮,但不能產(chǎn)生動(dòng)作2級(jí)--肢體能在床面上移動(dòng),不能抵抗自身重力(不能抬起)3級(jí)--肢體能抵抗重力離開(kāi)床面,但不能抵抗阻力4級(jí)--肢體能作抗阻力動(dòng)作,但不完全5級(jí)--正常肌力2.共濟(jì)運(yùn)動(dòng)：（1）觀察日?；顒?dòng)；（2）指鼻試驗(yàn)；（3）誤指試驗(yàn)；（4）跟-膝-脛試驗(yàn)；（5）快速輪替；（6）反跳試驗(yàn)；（7）平衡：閉目難立、臥-起試驗(yàn)3.深反射反射中樞：（1）肱二頭?。篊5~6；（2）肱三頭?。篊6~7；（3）撓骨膜：C5~6；（4）膝：L2~4；（5）跟腱：S1~2第八節(jié)呼吸系統(tǒng)癥狀學(xué)1.熱型分為幾型，稽留熱、弛張熱、間歇熱的特點(diǎn)：熱型為體溫曲線的不同形態(tài)稽留熱（continuedfever）特點(diǎn)：T>39～40℃，24h波動(dòng)<1℃。見(jiàn)于：大葉性肺炎、傷寒、斑疹傷寒的發(fā)熱極期張弛熱：特點(diǎn)：T>39℃，24h波動(dòng)>2℃>正常見(jiàn)于：各種敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核、肝膿腫間歇熱：特點(diǎn)：T驟升驟降，間歇期可>1天，間歇期T正常見(jiàn)于：瘧疾、急性腎盂腎炎、慢性膽道感染此外，還有波狀熱、回歸熱、不規(guī)則熱2.問(wèn)診牢記咳嗽的性質(zhì)、時(shí)間、規(guī)律、音色、性狀和量。大量膿痰：支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、肺囊腫合并感染、支氣管胸膜瘺

無(wú)痰或痰量少：急性呼吸道炎癥痰的性質(zhì)可分為粘液性、漿液性、粘液膿性、膿性、血性等

急性呼吸道炎癥時(shí)痰量較少

支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、支氣管胸膜瘺時(shí)痰量較多，且排痰與體位有關(guān)

痰量多時(shí)靜置后出現(xiàn)分層現(xiàn)象：上層為泡沫，中層為漿液或漿液膿性，底層為壞死組織碎屑3.咯血與嘔血如何鑒別。4.中心型紫紺與周圍型紫紺的鑒別。5.吸氣性和呼氣性呼吸困難的特點(diǎn)是什么，臨床意義是什么6.心源性呼吸困難應(yīng)如何鑒別。7.發(fā)熱的分度：低：37.3～38℃中:38.1～39℃高:39.1～41℃超高:>41℃8.大量咯血主要見(jiàn)于空洞型肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張和慢性肺膿腫9.發(fā)紺：毛細(xì)血管的還原血紅蛋白超過(guò)50g/L(5g/dL)時(shí)，皮膚粘膜可出現(xiàn)發(fā)紺。第九節(jié)心臟體檢1.正常心尖搏動(dòng)：位置：左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)0.5～1.0cm范圍：2.0～2.5cm，通?？梢?jiàn)。2.心臟增大右心室增大:心尖搏動(dòng)向左移位左心室增大:心尖搏動(dòng)向左下移位左右心室增大:心尖搏動(dòng)向左下移位，心臟濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大3.（1）觸診時(shí)手掌感覺(jué)細(xì)小振動(dòng)感，是心臟器質(zhì)性病變的體征；（2）如聽(tīng)到第四心音，是心臟器質(zhì)性病變的體征；（3）舒張?jiān)缙诒捡R律，是嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病的重要體征之一；（4）聽(tīng)到舒張期雜音都是器質(zhì)性疾?。篈ustinFlint雜音：重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全致相對(duì)二尖瓣狹窄Graham-Steell雜音：肺動(dòng)脈擴(kuò)張引起肺動(dòng)脈瓣相對(duì)性關(guān)閉不全（5）連續(xù)性雜音都是器質(zhì)性的4.第十節(jié)消化系統(tǒng)癥狀學(xué)1、腹痛的發(fā)病機(jī)制？（一）內(nèi)臟性疼痛：因刺激植物神經(jīng)，故常伴惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白、血壓下降等植物神經(jīng)功能紊亂等癥狀。廣泛而彌散，定位模糊。（二）軀體性疼痛：病變刺激壁層腹膜或腸系膜根部時(shí)，痛覺(jué)信號(hào)可通過(guò)脊神經(jīng)傳導(dǎo)引起痛感，痛覺(jué)敏銳，有牽扯痛、放射痛。2、腹痛的診斷思路？（一）是急性腹痛還是慢性腹痛；（二）是腹部病變還是腹外病變引起的腹痛；（三）是腹壁還是腹腔內(nèi)病變引起的腹痛；（四）是腹腔內(nèi)哪個(gè)器官病變引起的腹痛3、急性右上腹痛可能由那些疾病引起？膽石癥、急性膽囊炎、膽囊扭轉(zhuǎn)、膽囊穿孔、急性肝炎、肝膿腫、肝破裂、肝血管瘤破裂、膈下膿腫、結(jié)腸肝曲梗阻、右肺炎癥和右側(cè)膈胸膜炎、右側(cè)肋間神經(jīng)痛、右側(cè)帶狀皰疹、右腎結(jié)石等4、引起腹痛的腹外疾病有那些？（1）胸部疾?。盒募」Ｋ?、肺炎、胸膜炎、心包炎等；（2）中毒、代謝性疾?。禾悄虿⊥卸?、鉛中毒、鉈中毒、尿毒癥、卟啉病等；（3）變態(tài)反應(yīng)和結(jié)締組織病：腹型紫癜、腹型風(fēng)濕病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、大動(dòng)脈炎等；（4）神經(jīng)、精神性疾病：腹型癲癇、神經(jīng)官能癥等。5、滲出性腹瀉的定義？由于腸粘膜出現(xiàn)炎癥、潰瘍等病變，引起局部血管通透性增加，造成蛋白、血液滲出以及粘液分泌增多而出現(xiàn)腹瀉。6、滲透性腹瀉的定義？由于腸腔內(nèi)大量水溶性物質(zhì)吸收障礙，造成腸腔內(nèi)滲透壓增高，不僅影響腸腔內(nèi)水分的吸收，而且使腸壁血管內(nèi)的水分通過(guò)滲透壓差而進(jìn)入腸腔，從而引起高水分、低電解質(zhì)性腹瀉。7、引起慢性腹瀉的病因一般有那些？腸道感染：慢性細(xì)菌性痢疾、慢性阿米巴痢疾腸道菌群失調(diào)等。腸道腫瘤：消化系統(tǒng)內(nèi)分泌腫瘤：胃泌素瘤、VIP瘤；大腸癌。腸道病變：潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、膠原性結(jié)腸炎等。胃源性腹瀉：胃手術(shù)后、胃酸分泌減少等。胰源性腹瀉：慢性胰腺炎、胰腺囊性纖維化、胰腺癌、胰腺部分切除術(shù)后等。肝、膽源性腹瀉：肝硬化門脈高壓、慢性肝炎、慢性膽囊炎、膽囊及膽管結(jié)石等。全身性疾?。禾悄虿　⒓谞钕俟δ芸哼M(jìn)、結(jié)締組織病、缺鐵性貧血、過(guò)敏性紫癜等。功能性疾病：腸易激綜合征、神經(jīng)官能癥等。第十一節(jié)泌尿系統(tǒng)癥狀學(xué)OliguriaandAnuria的分類、常見(jiàn)疾病及鑒別思路。Oliguria <400ml/d或<17ml/h Anuria <100ml/d或0ml/12h常見(jiàn)疾?。耗I前性：血容量不足絕對(duì)不足：大出血、脫水相對(duì)不足：嚴(yán)重的低蛋白血癥、敗血癥、休克心排出量減少：心力衰竭、心包填塞腎血管阻塞腎性：腎小球疾病(RPGN)腎小管疾病(ATN)腎間質(zhì)疾病(AIN)腎血管疾病腎后性：尿路腔內(nèi)阻塞：結(jié)石、血塊尿路管壁狹窄：腫瘤、瘢痕尿路腔外壓迫：前列腺病變、腫瘤鑒別思路：腎前性：具有引起腎臟灌注不良的疾病 輔助檢查：尿常規(guī)比重高 腎小管功能良好 尿素氮(mg)/血肌酐(mg)20:1 證實(shí)：糾正原發(fā)?。ɑ蛘T因）后尿量、腎功能正常腎性：腎實(shí)質(zhì)性疾病水腫高血壓少尿無(wú)尿尿常規(guī)異常（蛋白尿血尿）腎功能檢查腎小管功能異常腎后性：突然完全無(wú)尿，可反復(fù)發(fā)作，尿常規(guī)可正常，尿路梗阻的形態(tài)學(xué)改變（B超、腹平片、IVP、CT等）什么是尿路刺激征？它說(shuō)明什么？尿頻、尿急、尿痛病理性尿頻分為總尿量增多和排尿量減少兩種情況，總尿量增多見(jiàn)于尿崩癥、糖尿病、急性腎功能衰竭多尿期；排尿量減少見(jiàn)于膀胱占位病變、膀胱外腫塊壓迫、侵潤(rùn)、激惹膀胱-反射性尿頻、下尿路梗阻 尿急尿痛見(jiàn)于炎癥、結(jié)石、腫瘤、神經(jīng)源性膀胱（Nervousbladder)血尿的診斷標(biāo)準(zhǔn)、臨床特點(diǎn)及診斷思路。鏡下血尿microscopichematuria:尿中RBC增多:>3/HP(10ml,1500/min,5min)肉眼血尿（grosshematuria）：≥1ml血液/L 病理性蛋白尿的分類。腎小球性蛋白尿：由于腎小球?yàn)V過(guò)膜孔徑和（或）屏障電荷屏障損傷，而對(duì)血漿蛋白通透性增高所致。特點(diǎn)：蛋白量常較大，范圍1～3g/d；成分以白蛋白及比其分子量更大的蛋白為主。見(jiàn)于各類腎小球疾病，如慢性腎炎、腎病綜合征、狼瘡性腎炎、糖尿病腎病等腎小管性蛋白尿：腎小管損傷，對(duì)腎小球?yàn)V出蛋白質(zhì)的回吸收障礙所致。特點(diǎn)：尿蛋白總量較少，一般＜2g/d；且僅含少量白蛋白，并以低分子量的溶菌酶、β2-微球蛋白、輕鏈蛋白、維生素A結(jié)合蛋白等為主。見(jiàn)于各類腎小管間質(zhì)疾?。喝缒I盂腎炎、急性腎小管壞死、間質(zhì)性腎炎等。溢出性蛋白尿：血循環(huán)中某些較小分子量的蛋白質(zhì)異常增多，經(jīng)腎小球?yàn)V出，超過(guò)腎小管重吸收極限而出現(xiàn)的。特點(diǎn)：①有引起異常血漿蛋白血癥的原發(fā)??；②尿蛋白定性分析可檢出特殊蛋白質(zhì)；③早期腎小球功能正常。見(jiàn)于多發(fā)性骨髓瘤時(shí)的輕鏈蛋白尿、橫紋肌溶解的肌紅蛋白尿等。組織性蛋白尿：腎組織被破壞釋放入尿或腎小管分泌蛋白增多所致蛋白尿特點(diǎn)：一般尿蛋白＜0.5g/d，很少>1.0g/d多見(jiàn)于腎盂腎炎、尿路腫瘤等5.水腫的病因、形成機(jī)制及特點(diǎn)。腎源性水腫：病因：慢性腎小球腎炎腎病綜合癥急性腎小球腎炎繼發(fā)性腎小球疾病特點(diǎn)：晨起有眼瞼及面部水腫水腫部位與體位關(guān)系不大同時(shí)伴高血壓、尿改變、腎功能損害心源性水腫水腫首先出現(xiàn)在機(jī)體的下垂部位水腫可隨體位的改變而改變基礎(chǔ)心臟疾病全身靜脈淤血的表現(xiàn)：心臟增大頸靜脈怒張肝腫大頸靜脈回流征+肝源性水腫腹水，門靜脈高壓表現(xiàn)水腫常見(jiàn)于踝部頭部和上肢一般無(wú)水腫肝功能異常、門靜脈高壓門靜脈高壓低蛋白血癥繼發(fā)醛固酮肝淋巴液生成營(yíng)養(yǎng)不良性水腫消瘦體重下降水腫見(jiàn)于踝部及下肢嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)漿膜腔積液低蛋白血癥維生素B1缺乏組織松弛組織壓低粘液性水腫粘多糖在組織和皮膚堆積臨床特點(diǎn)水腫呈非凹陷性顏面及雙下肢較明顯伴甲狀腺功能減退表現(xiàn)藥物性水腫水腫發(fā)生在藥物治療過(guò)程中停藥水腫可逐漸消退各種激素、胰島素、降壓藥特發(fā)性水腫臨床幾乎僅見(jiàn)于婦女水腫常見(jiàn)于機(jī)體下垂部位月經(jīng)期或勞累后加重常伴心悸、焦慮、失眠等第十二節(jié)心電圖第十三節(jié)超聲心動(dòng)圖1.醫(yī)學(xué)超聲成像基礎(chǔ)：超聲波的反射和散射是超聲成像的基礎(chǔ)大界面反射回聲構(gòu)成人體不同組織的輪廓和形態(tài)，小界面散射回聲構(gòu)成組織內(nèi)部復(fù)雜而細(xì)微的組織結(jié)構(gòu)循環(huán)系統(tǒng)中運(yùn)動(dòng)紅細(xì)胞產(chǎn)生的多普勒頻移構(gòu)成心血管內(nèi)血流成像2345.超聲心動(dòng)檢查聲窗：胸骨旁、心尖、胸骨上窩、劍突下6常用超聲心動(dòng)切面：胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面胸骨旁左室短軸切面、心底短軸切面心尖四腔切面、心尖五腔切面、心尖兩腔切面、心尖三腔切面7第十四節(jié)纖維支氣管鏡檢查1.纖維支氣管鏡檢適應(yīng)癥：一，診斷方面不明原因咯血(hemoptysis)不明原因的持續(xù)咳嗽(cough)不明原因的局限性哮鳴音不明原因的聲音嘶啞，可能因喉返神經(jīng)引起聲帶麻痹和咽喉部及縱隔內(nèi)新生物等所致痰中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞或可疑癌細(xì)胞X線胸片和（或）CT檢查異常，提示肺不張、肺部塊影、阻塞性肺炎、肺炎不吸收、肺部彌漫性病變、肺門和（或）縱隔淋巴結(jié)腫大、氣管支氣管狹窄以及原因未明的胸腔積液等。臨床已診斷肺癌，決定行手術(shù)的治療前檢查，對(duì)指導(dǎo)手術(shù)范圍及估計(jì)預(yù)后有參考價(jià)值胸部外傷、懷疑有氣管支氣管裂傷或斷裂，支氣管鏡檢查常可明確診斷。肺或支氣管感染性疾病（包括免疫抑制患者支氣管肺部感染）的病因?qū)W診斷疑有食管氣管瘺的確診支氣管鏡引導(dǎo)下選擇性支氣管造影二,治療方面取出支氣管異物清除氣道內(nèi)異常分泌物，包括痰液、膿栓、血塊等在支氣管鏡檢查中，明確了咯血患者出血部位后試行局部止血等經(jīng)支氣管鏡對(duì)肺癌患者做局部放療或局部注射化療藥物對(duì)插管困難者可通過(guò)支氣管鏡引導(dǎo)進(jìn)行氣管插管經(jīng)支氣管鏡對(duì)氣道良性腫瘤或惡性腫瘤進(jìn)行激光、微波、冷凍、高頻電刀治療經(jīng)支氣管鏡置入支架治療氣道狹窄2.禁忌癥：一般情況極度虛弱嚴(yán)重心肺疾患，嚴(yán)重心律失常驚厥或顱內(nèi)高壓出、凝血機(jī)制嚴(yán)重障礙,活動(dòng)性大咯血麻醉劑過(guò)敏3.TBL（支氣管肺泡灌洗）利用支氣管鏡向相應(yīng)支氣管肺泡內(nèi)注入生理鹽水并隨即抽吸，以收集肺泡表面襯液，檢查其細(xì)胞成分和可溶性物質(zhì)的一種方法適應(yīng)癥間質(zhì)性肺?。ㄈ缃Y(jié)節(jié)病、過(guò)敏性肺炎、肺泡蛋白沉著癥、塵肺）免疫功能缺陷者肺部感染肺部腫瘤的診斷臨床意義肺癌：可發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞肺泡蛋白沉著癥：PAS染色陽(yáng)性的磷脂物卡氏肺囊蟲4.一般細(xì)菌感染——防污染毛刷：防污染采樣術(shù)(ProtectedspecimenbrushPSB)：確定致病菌有價(jià)值，菌落>103CFU/ml適應(yīng)癥（1），免疫缺陷患者的肺部感染（2），呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的診斷（3），肺炎經(jīng)治療效果不佳或肺炎延遲吸收（4），懷疑有厭氧菌感染（5），疑有阻塞因素存在者（6），有下呼吸道感染而痰液引流不暢者（7），非侵入性檢查結(jié)果陰性或臨床難以解釋（8），肺部感染與非感染性疾病難以鑒別5.并發(fā)癥：喉、氣管或支氣管痙攣局麻理想動(dòng)作準(zhǔn)確輕柔利多卡因用量不超過(guò)400mg呼吸抑制低氧血癥心律失常及心臟驟停麻醉藥物過(guò)敏咯血?dú)庑匕l(fā)生率1％～6％發(fā)熱肺感染發(fā)生率6％肺浸潤(rùn)，菌血癥第十五節(jié)胃腸道內(nèi)鏡檢查1.上消化道內(nèi)鏡檢查:食管鏡+胃鏡+十二指腸鏡；下消化道內(nèi)鏡檢查:小腸鏡+結(jié)腸鏡2.內(nèi)鏡構(gòu)造:內(nèi)鏡+光源系統(tǒng)+附件3.胃鏡適應(yīng)癥：消化不良：胸骨后疼痛、燒心、上腹疼痛、不適飽脹、食欲下降吞咽困難上消化道出血消瘦、貧血：疑有上消化道腫瘤鋇餐檢查不能確診病變隨訪病變胃潰瘍、萎縮性胃炎、術(shù)后胃、反流性食管炎、Barrett食管等藥物治療前后、手術(shù)后需要內(nèi)鏡治療摘取異物、上消化道出血的止血及食管靜脈曲張的硬化劑注射與結(jié)扎、食管狹窄的擴(kuò)張治療、上消化道息肉摘除4.胃鏡檢查禁忌癥：嚴(yán)重心肺疾患：嚴(yán)重心律失常、主動(dòng)脈瘤、心力衰竭、心肌梗塞活動(dòng)期；嚴(yán)重呼吸功能不全及哮喘發(fā)作期休克、昏迷神志不清、精神失常食管、胃、十二指腸穿孔急性期特殊病變：嚴(yán)重咽喉部疾患；腐蝕性食管炎和胃炎；巨大食管憩室；嚴(yán)重頸胸段脊柱畸形暫緩檢查疾?。杭毙詡魅拘愿窝谆蛭改c道傳染病需特別消毒措施：慢性乙、丙型肝炎或抗原攜帶者AIDS5.急診胃鏡（urgentendoscopy