新型農(nóng)村合作醫(yī)療申請書_第1頁
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新型農(nóng)村合作醫(yī)療申請書_第3頁
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文檔簡介

新型農(nóng)村合作醫(yī)療申請書尊敬的有關(guān)部門：我是某某村的村民，因為疾病需要經(jīng)常到醫(yī)院看病，但是由于家庭經(jīng)濟條件有限，我希望申請加入新型農(nóng)村合作醫(yī)療，以便獲得更好的醫(yī)療保障。個人基本情況姓名：XXXX性別：XXXX出生日期：XXXX年XX月XX日家庭住址：XXXXXXXXXXXXXXXX身份證號碼：XXXXXXXXXXXXXXXXX聯(lián)系電話：XXXXXXXXXXX家庭情況家庭成員情況如下：姓名年齡與本人關(guān)系是否就業(yè)是否參加醫(yī)保父親XX父子退休是母親XX母子無是妻子/丈夫XX配偶無否子女XX子女學(xué)生/無業(yè)是家庭人均年收入為XXXX元，無固定財產(chǎn)和存款。醫(yī)療保障情況本人和家庭成員都沒有參加過任何醫(yī)療保險，也沒有其他醫(yī)療保障措施。在過去的一年里，本人患有感冒、胃炎等疾病多次就醫(yī)，在醫(yī)療費用方面面臨了一定的困難。同時，由于家庭經(jīng)濟困難，無法承擔(dān)較高的醫(yī)療費用?，F(xiàn)在希望能夠加入新型農(nóng)村合作醫(yī)療，獲得更好的醫(yī)療保障。申請理由我所居住的村莊屬于農(nóng)村地區(qū)，基礎(chǔ)醫(yī)療條件相對薄弱，參加農(nóng)合可以在一定程度上改善我就醫(yī)的條件。經(jīng)濟困難的情況下，無法承擔(dān)高額的醫(yī)療費用，無法獲得充分的治療，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療可以在一定程度上減輕我的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。我的家庭成員都沒有參加過任何醫(yī)療保險，希望通過申請加入農(nóng)合，為家庭成員提供更好的醫(yī)療保障。申請材料身份證原件及復(fù)印件。戶口簿原件及復(fù)印件。家庭成員身份證、戶口簿原件及復(fù)印件。一寸照片2張。申請表（請按要求填寫）。敬告本人保證所填寫、提供的資料真實、準(zhǔn)確、完整，如有不實、不準(zhǔn)、不完整的情況，本人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任；本人同意各相關(guān)部門（單位）根據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理的相關(guān)規(guī)定對本人提供的資料進(jìn)行調(diào)查核實；本人同意并確認(rèn)，本人及家庭成員在參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療期間，應(yīng)當(dāng)遵守各項規(guī)定。聯(lián)系方式聯(lián)系人：XXXXXXXX聯(lián)系電話：

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