護理文書書寫規(guī)范點擊此處可添加副標題匯報人姓名主要內(nèi)容護理文書的概念及重要性護理文書的作用護理文書書寫原則護理文書書寫要求體溫單的要求醫(yī)囑單記錄要求護理記錄單的書寫內(nèi)容交接班報告一、什么是護理文書？護理活動過程中形成的全部文字、符號、圖表等資料的總和，是護士在觀察、評估、判斷患者護理問題，以及解決患者問題而執(zhí)行醫(yī)囑或?qū)嵤┳o理行為過程的記錄。護理文件是病歷的重要組成部分，是護士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對病人住院期間護理過程的客觀記錄。護理文件包括體溫單，長期醫(yī)囑單，臨時醫(yī)囑單，病重（病危）患者護理記錄、手術(shù)清點記錄，各種評估單及病房交班報告。關(guān)系到醫(yī)療糾紛侵權(quán)訴訟的成敗直接反映醫(yī)護人員的醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)水平醫(yī)療費用藥品報銷的憑證123護理文書書寫的重要性二、護理文書的作用1.患者診斷、搶救、治療、康復(fù)的重要依據(jù)。2.醫(yī)療文件的重要組成部分。3.護患糾紛判定法律責(zé)任的重要佐證。4.在醫(yī)療護理團隊內(nèi)部各成員之間傳遞患者的重要信息，是醫(yī)療護理診斷，判斷病情變化、制定醫(yī)療護理方案的重要依據(jù)。5.反映護士的依法執(zhí)業(yè)行為，護士及相關(guān)人員在某個時間、地點上為患者提供的護理技術(shù)、服務(wù)和實行某種患者安全管理的護理行為。6.護理質(zhì)量的重要內(nèi)容。7.教學(xué)、科研的重要資料。三、護理記錄書寫的原則?1、護理查體的客觀性?2、書寫內(nèi)容的完整性?3、書寫時間的及時性?4、文字表述的準確性?5、病情觀察的動態(tài)性?6、護理措施的專科性?7、護護、醫(yī)護書寫的一致性?8、專業(yè)術(shù)語的規(guī)范性等

四、護理文書書寫規(guī)范的基本要求?1．護理文件書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整；?2．護理文件書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水筆。（注：醫(yī)院為了統(tǒng)一規(guī)范護理文件書寫均

用黑色簽字筆書寫）；?3．護理文件書寫應(yīng)當使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫可以使用；?1）時間以24小時計，如上午7時寫作7：00，中午12時寫作12：00，午夜12時寫作00：00，午夜12時5分，則寫第二天的日期00：05。?2）護理轉(zhuǎn)抄書寫醫(yī)囑與醫(yī)生寫法一致（如：醫(yī)囑用拉丁文縮寫詞或中文，每日3次寫為tid或3/日，每4小時1次寫成q4h或1/4小時，每晚一次寫為qn或1/晚。）?4．護理文件書寫應(yīng)當文字工整，字跡清晰，表述準確，應(yīng)當用同色雙線橫行劃在錯字（句）上，就近寫上正確字（句）并簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡；?5．護理文件應(yīng)當按照規(guī)定的內(nèi)容進行書寫，并由相應(yīng)護士注明日期并簽全名，簽名

要清晰、可辨。實習(xí)、試用期護士書寫的護理文件，應(yīng)當經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的護士審閱、修改并簽名。如“老師名∕學(xué)生名”。?6．因搶救急危病人，未能及時書寫搶救記錄的，當班護士應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)及時據(jù)實補記，記錄時間應(yīng)當具體到分鐘，并注明搶救完成時間和補記時間。?7.凡住院期間發(fā)生藥物過敏者，應(yīng)在記錄中用紅色簽字筆體現(xiàn)陽性體征;電子病例應(yīng)當按照規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，手寫簽名。?8.文書中使用的計量單位，一律使用中華人民共和國法定的計量單位。五、體溫單的要求

體溫單用于記錄體溫、脈搏、呼吸曲線及其他情況，如出入院、手術(shù)(分娩)、轉(zhuǎn)科或死亡時間、出入液量。

?1、正確輸入入院、出院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)等患者的時間。住院天數(shù)：自入院當日開始計數(shù)，直至出院；手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫?2、入院、轉(zhuǎn)入的患者前三天每天監(jiān)測3次體溫。?1)新病人：首次錄入體溫單時要錄入病人體重、身高、大便、有過敏史體溫單注明，翻頁體溫單第一天也要錄入體重、身高、血壓、大便;每日測量體溫三次（7：00-15:00-19:00）連續(xù)測量三天，均正常后每天測一次體溫，并錄入大便情況;?2)手術(shù)病人:每日測量體溫三次（7：00-15:00-19:00）連續(xù)測量三天，均正常后每天測一次體溫（15:00）.?3)轉(zhuǎn)入科病人：每日測量體溫三次（7：00-15:00-19:00）連續(xù)測量三天，均正常后每天測一次體溫（15:00）.?3、低燒病人（37.5-38.4）：每日測量四次（7:00-11:00-15:00-19:00），連續(xù)測量三次，均正常后每天測一次體溫（15:00）.

高燒病人（38.5以上）：Q4h測量體溫（7:00-11:00-15:00-19:00-23:00-3:00），連續(xù)測三次正常后，每天測量一次（15:00）

一級病危病人：每日測量四次體溫（7:00-11:00-15:00-19:00）?4、物理降溫，30分鐘后復(fù)測體溫，并在降溫欄輸入。?5、體溫不升者，在對應(yīng)欄輸入“不升”。?6、一級、危重病人每天測量4次體溫。?7、脈搏短絀者，心率及脈搏均要錄入。?8、患者外出時，體溫欄錄入“外出”。大便的記錄

?記錄患者24小時的大便次數(shù)，于當日中午測體溫時詢問，并計入當日的大便欄內(nèi)，以數(shù)字表示。?無大便“0”，灌腸后大便“E”，分子記錄大便次數(shù)；灌腸后大便1次“1∕E”。?正常大便1次，灌腸后又排便2次“12∕E。?大便失禁“※”；人工肛門“☆”。總?cè)肓?、總出?記錄患者前一日24小時的總?cè)肓?出量，填寫阿拉伯數(shù)字在相應(yīng)欄內(nèi)。總?cè)肓?出量每24小時總結(jié)、填寫一次，不足24小時總結(jié)、填寫。如：12小時內(nèi)總?cè)肓?00ml,記為“12h800”。

出入量計算：(1)入量包括攝入量(即食物含水量、飲水量、鼻飼液體量)和輸入量(靜脈輸入量)。(2)出量包括尿量、嘔吐物含水量、痰液量、大便含水量、各種引流量、血液及腹膜透析超濾量。(3)霧化吸入液體量不計算其入量，膀胱沖洗、血液濾過、血液透析、腹膜透析注入量和排出量的差值納入出入量計算。身高、體重、血壓身高：填寫阿拉伯數(shù)字。入院當日填寫一次，以后根據(jù)醫(yī)囑或病情需要測量。滿頁后第二周測量血壓身高體重一次，若因病情重或特殊原因不能測量者，在體重內(nèi)可填上臥床。體重：填寫阿拉伯數(shù)字。新入院時測量一次，以后每周測量一次，并記錄，危重或臥床不能測量者，應(yīng)在該項目欄填寫“平車、輪椅、”。如果第二周還不能測量體重者，應(yīng)填寫“臥床”。血壓：填寫阿拉伯數(shù)字。新入院時測量一次，以后每周測量一次，并記錄。六、醫(yī)囑單記錄要求?醫(yī)囑是醫(yī)生在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令。護士必須及時、正確的執(zhí)行醫(yī)囑，對有疑問的醫(yī)囑，護士應(yīng)與主管醫(yī)生或值班醫(yī)生溝通，確認無誤后在執(zhí)行。?醫(yī)囑包括長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑。醫(yī)囑的內(nèi)容主要包括：護理常規(guī)、護理級別、飲食、隔離種類、各種檢查、治療、以及藥物的名稱、劑量、用法等。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止應(yīng)當由有資質(zhì)的醫(yī)生下達在電子醫(yī)囑單上，并由有資質(zhì)的護士執(zhí)行，醫(yī)生、護士應(yīng)及時簽名。?1.醫(yī)囑必須經(jīng)具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師簽名后才有效。?2.長期醫(yī)囑（包括長期備用醫(yī)囑）分類轉(zhuǎn)抄于長期醫(yī)囑執(zhí)行單上，轉(zhuǎn)抄者在長期醫(yī)囑單上注明轉(zhuǎn)抄日期、時間，并簽名。醫(yī)囑停止后及時在各種執(zhí)行單上取消，護士執(zhí)行醫(yī)囑后在長期醫(yī)囑執(zhí)行單上簽名，注明時間。?3.長期備用醫(yī)囑執(zhí)行一次由執(zhí)行護士將開醫(yī)囑的日期、時間、醫(yī)生姓名、醫(yī)囑內(nèi)容轉(zhuǎn)抄于臨時醫(yī)囑單上，簽全名，注明執(zhí)行日期、時間。同時，在長期醫(yī)囑執(zhí)行單上填寫執(zhí)行時間、簽名。醫(yī)生停止后長期備用醫(yī)囑方失效。?

4.臨時醫(yī)囑嚴格按照指定時間執(zhí)行。辦公護士將輸液（在前面注明“臨時”）、輸血的醫(yī)囑抄在輸液卡上，將肌注、皮試、導(dǎo)尿、灌腸等護理操作的醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄于臨時醫(yī)囑執(zhí)行卡上交給專業(yè)護士或輔助護士執(zhí)行，護士執(zhí)行醫(yī)囑后分別在臨時醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑執(zhí)行卡（輸液卡）上簽名，寫執(zhí)行時間。其它擇期手術(shù)、檢驗、檢查等醫(yī)囑由辦公護士簽名，寫處理醫(yī)囑時間。臨時醫(yī)囑未執(zhí)行或已執(zhí)行，醫(yī)生又取消醫(yī)囑的，由醫(yī)生在該項醫(yī)囑后用紅筆寫“取消”，注明取消時間，并簽名。其中護士已執(zhí)行簽名，醫(yī)生又取消醫(yī)囑的，需在護理記錄單上作好記錄。臨時輸液已經(jīng)加好藥物，但因為各種原因未輸注到病人時，第二人簽名空格，護士提醒醫(yī)生將醫(yī)囑取消，在病程記錄上反映出藥物已加并說明未用原因。補開的醫(yī)囑，執(zhí)行時間如實書寫。?5.日間的臨時備用醫(yī)囑晚上7:00后失效，夜間的臨時備用醫(yī)囑7:00后失效。未執(zhí)行的醫(yī)囑由當班護士在該項醫(yī)囑的后面用紅筆寫“未用”，并簽名。七、護理記錄單的書寫內(nèi)容?護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者護理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號、住院病歷號、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等。?1．一般護理記錄應(yīng)對患者評估全面，有住院期間的病防止變化、特殊檢查、特殊治療、出院指導(dǎo)等，24小時內(nèi)完成評估。護理記錄：二級護理記錄不寫記錄，一級護理每1小時記錄1次，其他根據(jù)醫(yī)囑記錄。?1）使用范圍：?a.新入院病人、三天書寫一次小結(jié)、出院病人當班要記錄，病情變化隨時記錄。?b.實施特殊侵入性的護理技術(shù)時，操作者對評估、告知及效果等應(yīng)進行記錄，如導(dǎo)尿、灌腸、洗胃等。?c.生命體征不平穩(wěn)，經(jīng)醫(yī)生處理后無好轉(zhuǎn)。?d.用藥后出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)。?e.主訴：病人主訴疼痛、嘔血、嘔吐、胸悶、氣急、便血、便秘、腹瀉等經(jīng)醫(yī)生處理未能緩解。?f.有醫(yī)囑：多功能心電監(jiān)護，記24小時出入量。?g.病人特殊檢查、治療、穿刺、手術(shù)（分娩）需要密切連續(xù)觀察治療效果的情況應(yīng)記錄。（手術(shù)（分娩）離開病房和回病房要記錄，（手術(shù)病人記三班，病情變化要隨時記錄）；?h.輸血患者應(yīng)記錄輸血量、血型、開始輸入和結(jié)束時間、輸血過程中有無不良反應(yīng)等；?i.住院患者外出不歸有發(fā)生交通事故或出現(xiàn)死等到意外的危險，患者入院時，應(yīng)明確告知住院期間不得離院，如果發(fā)現(xiàn)患者私自離院應(yīng)將當時的情況全面、真實的記錄下來；?j.病情隨時有變化可能會造成患者生命危險、發(fā)生患者自殺、墜床跌倒等不良事件時，護士應(yīng)及時記錄發(fā)生經(jīng)過，一旦發(fā)生糾紛可提供有效證據(jù)。?2)記錄要求?a.生命體征按實際測量時間記錄。?b.描寫要量化，有客觀數(shù)據(jù)，如疼痛分級（需注明使用疼痛量表名稱）、腹痛、便血與嘔血病人須有血壓、脈搏記錄。?c.血管活性藥物、低鉀病人補氯化鉀等，記錄中要有濃度和劑量的描述。?d.護理記錄應(yīng)當根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點書寫，重點記錄充分體現(xiàn)?？萍膊〉挠^察要點與護理措施，尤其對?？萍膊∥Ｏ笈c并發(fā)癥的觀察。?e.記錄發(fā)現(xiàn)病情變化征象及干預(yù)的動態(tài)過程，采取措施后要有評價及護理措施。?f.病歷書寫數(shù)字1-10用阿拉伯數(shù)字表示。?g.簽名：實習(xí)期、試用期護士書寫的病歷必須有上級老師審閱、修改并用紅筆簽名，注明修改日期。?h.其他：擅自外出病人（要與病人及家屬聯(lián)系，并逐級報告）交班未歸時在護理記錄上詳細記錄。?2.病重（危）患者護理記錄：?1)使用范圍：?a.病重、病?；颊撸?b.病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者。?2)眉欄部分楣欄項目包括：科別、姓名、年齡、性別、床號、住院病歷號、入院日期、診斷。?3)填寫內(nèi)容?a.意識：根據(jù)患者實際意識狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)；?b.體溫：單位為℃，直接在“體溫”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位；?c.脈搏：單位為次/分，直接在“脈搏”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位；?d.呼吸：單位為次/分，直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位；?e.血壓：單位為毫米汞柱（mmHg），直接在“血壓”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位；?f.血氧飽和度：根據(jù)實際填寫數(shù)值；?g.吸氧。單位為升/分（L/min），可根據(jù)實際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等；?h.出入量；①入量：單位為毫升（ml），入量項目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等；②出量：單位為毫升（ml），出量項目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時，寫明顏色、性狀。?i.皮膚情況：根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點、破損、水腫等；?j.管路護理：根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等；?k.病情觀察及措施：簡要記錄護士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。八、交接班報告交接班記錄是值班護士在值班時間內(nèi)將病室的情況及病員的病情變化進行的書面交班。要求敘述簡明扼要，重點突出，使接班護士能全面掌握和了解病員的情況，注意事項和應(yīng)有的準備工作。交班報告書寫原則

?一、交班記錄項目應(yīng)填寫齊全，內(nèi)容完整，字跡清楚。?二、如交班內(nèi)容較多需續(xù)頁書寫時，第一頁不需簽名，續(xù)頁不需再填寫交班時間和概況，簽名簽在最后一張續(xù)頁上。?三、交班記錄用黑筆書寫，用紅筆注明。在病人姓名下用紅筆填寫①新入院病人（寫“新”）；②病人病情（病危用“※”）；③手術(shù)前后（寫“手術(shù)”）；④病情發(fā)生變化的病人（寫“變化”）；⑤其他需要提醒值班醫(yī)師注意觀察的病人（寫“提醒”）。?四、交班對象范圍：①新入院病人；②病危及病重病人；③手術(shù)治療前后；④病情發(fā)生變化的病人；⑤其他需要提醒值班人員注意觀察的病人。

書寫要求?1、使用