《ACC/AHA/ESC室性心律失常處理與心臟性猝死預(yù)防指南》

解讀室性心律失常的處置指南解讀第1頁《ACC/AHA/ESC室性心律失常處理與

心臟性猝死預(yù)防指南》室性心律失常（VA）分類心臟性猝死（SCD）高發(fā)人群室性心率失常臨床評定室性心率失常治療與室性心率失常和心臟性猝死相關(guān)特殊人群室性心律失常的處置指南解讀第2頁一、室性心律失常分類1.依據(jù)臨床血流動力學(xué)狀態(tài)分為血流動力學(xué)穩(wěn)定VA：完全無癥狀VA和輕微癥狀VA（比如心悸）血流動力學(xué)不穩(wěn)定VA：后者包含暈厥、近乎暈厥、SCD和心臟驟停。室性心律失常的處置指南解讀第3頁一、室性心律失常分類2.依據(jù)心電圖表現(xiàn)分為：（1）連續(xù)性室速（＞30s）和非連續(xù)性室速（＜30s）。即使＜30s但因出現(xiàn)血流動力學(xué)障礙而需要緊急終止者，束支折返性室速，雙向性室速（逐跳心博QRS額面電軸交替改變，常見于洋地黃中毒和兒茶酚胺敏感性室速），尖端扭轉(zhuǎn)型室速，心室撲動，心室顫動。（2）室速又分為單型性室速和多型性室速。室性心律失常的處置指南解讀第4頁一、室性心律失常分類3.依據(jù)室性心率失常病因進(jìn)行分類：冠心病心肌病心力衰竭先天性心臟病嬰兒猝死綜合癥神經(jīng)系統(tǒng)異常結(jié)構(gòu)“正常心臟”室性心律失常的處置指南解讀第5頁二、心臟性猝死高發(fā)人群1.冠心?。汗谛牟∈荢CD主要原因，50％左右冠心病首發(fā)表現(xiàn)即是SCD。

2.以下原因和人群有相對高SCD風(fēng)險：年紀(jì)35－80歲之間、高血壓、左心室肥厚、室內(nèi)傳導(dǎo)異常、吸煙、肥胖、糖尿病、精神壓力大、含有SCD遺傳背景、少動生活習(xí)慣等。激烈運(yùn)動也是SCD一個主要危險原因。室性心律失常的處置指南解讀第6頁三、室性心律失常臨床評定1.病史和體格檢驗（1）是否有提醒VA發(fā)作三大常見癥狀：心悸、近乎暈厥或暈厥。（2）是否有提醒合并器質(zhì)性心臟病一些癥狀：胸痛，呼吸困難等。（3）用藥史（4）有沒有SCD家族史室性心律失常的處置指南解讀第7頁三、室性心律失常臨床評定2.無創(chuàng)檢驗伎倆（1）靜息12導(dǎo)聯(lián)心電圖（I類提議）（2）運(yùn)動試驗：主要適用以下三類患者或情況下：臨床表現(xiàn)疑診冠心病，同時合并室速成年患者（I類提議）。已知或疑診室速系由運(yùn)動所誘發(fā)者，比如兒茶酚胺敏感性室速（I類提議）。對于已經(jīng)確定VA系由運(yùn)動所誘發(fā)者，在對治療（藥品或者消融）效果進(jìn)行評價時（IIa類提議）室性心律失常的處置指南解讀第8頁三、室性心律失常臨床評定

（3）動態(tài)心電圖：包含常規(guī)24～48小時心電圖、事件統(tǒng)計儀和置入式長程心電統(tǒng)計裝置。除檢測心率失常和評價治療效果外，還應(yīng)觀察有沒有QT間期或者ST段動態(tài)改變，T波電交替等（I類提議）。（4）其它心電圖技術(shù)：

T波電交替（IIa類提議）、信號平均心電圖（IIb類提議）、心律變異性（IIb類提議）。室性心律失常的處置指南解讀第9頁三、室性心律失常臨床評定

（5）左心室功效檢驗超聲心動圖（I類提議）負(fù)荷超聲心動圖或者核素心肌灌注顯像檢驗：主要適合用于疑診冠心病患者（I類提議）。磁共振（MRI）和計算機(jī)斷層顯像（CT）（IIa類提議）。室性心律失常的處置指南解讀第10頁三、室性心律失常臨床評定3.有創(chuàng)電生理檢驗：對于冠心病患者：從期望取得VA診療角度出發(fā)，有創(chuàng)電生理檢驗主要適合用于那部分臨床高度提醒VA(心悸、暈厥)陳舊性心肌梗死患者（I類提議）從危險分層角度出發(fā)，主要適合用于存在陳舊性心肌梗死和非連續(xù)性室速，而且左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤40%患者（IIa類提議）室性心律失常的處置指南解讀第11頁三、室性心律失常臨床評定對于心肌病患者，不論是擴(kuò)張型心肌病，肥厚型心肌病，還是致心律失常性右室心肌病，有創(chuàng)電生理檢驗價值均非常有限。有創(chuàng)電生理檢驗對于長QT綜合征無益。是否能夠用于Brugada綜合征危險分層也存在爭議。室性心律失常的處置指南解讀第12頁三、室性心律失常臨床評定

對于原因不明，但可疑心律失常性暈厥患者，如其合并左室功效障礙（尤其是缺血性心肌病引發(fā)者）或者器質(zhì)心臟病，有創(chuàng)電生理檢驗將是取得診療一條主要路徑（I類提議）。假如患者心臟結(jié)構(gòu)正常，有創(chuàng)電生理檢驗價值有限。室性心律失常的處置指南解讀第13頁四、室性心律失常治療1.抗心律失常藥品（AAD）當(dāng)前用于VA治療和SCD預(yù)防AAD藥品有各種，然而，指南強(qiáng)調(diào)，除β阻滯劑外，其它現(xiàn)階段慣用抗心律失常藥品均不宜作為一線治療藥品，包含胺碘酮和索他洛爾。詢證醫(yī)學(xué)研究證實，β受體阻滯劑能有效降低室性早搏、AV以及SCD發(fā)生，而且較為安全，即使對心力衰竭患者亦然，所以，β受體阻滯劑應(yīng)作為AAD治療基石。室性心律失常的處置指南解讀第14頁四、室性心律失常治療

胺碘酮是否能夠降低左室功效障礙患者SCD發(fā)生仍有爭議，且長久應(yīng)用時藥品不良反應(yīng)發(fā)生率較高。索他洛爾一樣缺乏改進(jìn)生存證據(jù)，而且其致心率失常作用（比如尖端扭轉(zhuǎn)型室速）相對較強(qiáng)，有研究顯示，在接收索他洛爾治療VA患者中，有2％－4％患者會出現(xiàn)VA惡化。室性心律失常的處置指南解讀第15頁四、室性心律失常治療

在DDA詳細(xì)選擇方面，指南依據(jù)不一樣臨床情況給出以下不一樣提議：（1）尚不具備ICD指征室速患者，β－受體阻滯劑是唯一一線藥品，只有當(dāng)藥品劑量已到達(dá)靶劑量或最大耐受量依然無效時，能夠考慮應(yīng)用胺碘酮或索他洛爾。（2）已經(jīng)植入ICD，但VA頻繁發(fā)作并造成ICD頻繁放電患者，此種情況下可供選擇方案有兩種，其一是索他洛爾，其二是胺碘酮和β阻滯劑聯(lián)用，后者尤其適合用于合并左心功效障礙患者。室性心律失常的處置指南解讀第16頁四、室性心律失常治療（3）已經(jīng)植入ICD患者，有頻繁伴有快速心室反應(yīng)房顫發(fā)作，并所以造成ICD不適當(dāng)識別與放電，首選AAD是β阻滯劑和（或）鈣通道阻滯劑，假如這兩類藥品無效、無法耐受或存在用藥禁忌，可考慮應(yīng)用胺碘酮。室性心律失常的處置指南解讀第17頁四、室性心律失常治療2.非抗心律失常類藥品在低鉀和低鎂時應(yīng)注意及時補(bǔ)充鉀離子、鎂離子。對于伴有左室功效障礙患者，充分應(yīng)用具有逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)作用藥品，如ACEI、ARB、醛固酮拮抗劑?？顾?抗血小板藥品對于左室功效障礙患者亦有降低SCD作用。調(diào)脂藥是否含有治療VA和預(yù)防SCD作用，尚需深入評價。室性心律失常的處置指南解讀第18頁四、室性心律失常治療3.ICD或者體外復(fù)律器械治療對于繼發(fā)于心肌梗死或者非缺血性心肌病左室功效障礙患者而言，ICD在SCD一級預(yù)防和二級預(yù)防有益作用已獲公認(rèn)。指南提議選擇ICD指征時盡可能選擇高危患者，同時對任何擬置入ICD患者，首先是已經(jīng)接收理想藥品治療，而且預(yù)計能以很好狀態(tài)生存一年以上。

指南提議，除在公共場所放置體外自動除顫器外，對于那些含有高SCD風(fēng)險患者，可考慮在家中放置自動除顫器，或者使用一個可穿著自動除顫器。室性心律失常的處置指南解讀第19頁四、室性心律失常治療4.導(dǎo)管消融治療：室速導(dǎo)管消融治療適應(yīng)證主要包含以下幾個方面：（1）一線治療指征：主要包含特發(fā)性室速，束支折返性室速高危預(yù)激綜合征患者：①曾因房顫經(jīng)過房室旁路快速前傳造成室顫。②房室旁路前傳不應(yīng)期＜240ms。室性心律失常的處置指南解讀第20頁四、室性心律失常治療

（2）二線治療指征：當(dāng)以下條件共存時，導(dǎo)管消融能夠作為藥品治療之后二線治療辦法：①低SCD風(fēng)險。②單型性室速或者以單型性室速為主。③藥品治療無效或者不良反應(yīng)難于耐受或患者不愿接收長久藥品治療。

④對于以植入ICD患者，假如出現(xiàn)室速頻發(fā)造成ICD頻繁放電，經(jīng)過程控ICD參數(shù)和輔助藥品治療無效時。室性心律失常的處置指南解讀第21頁四、室性心律失常治療

（3）室性早搏導(dǎo)管消融治療：指南提議只有在頻發(fā)室早方考慮消融治療。其前提條件是：低SCD風(fēng)險，單型性室早為主且不宜再繼續(xù)藥品治療，對于無癥狀而且相對不是頻發(fā)室早不要進(jìn)行導(dǎo)管消融治療。（4）經(jīng)導(dǎo)管消融治療室顫可能性已被初步證實，但當(dāng)前仍處于研究階段。室性心律失常的處置指南解讀第22頁四、室性心律失常治療5.外科和血運(yùn)重建治療：

VA外科治療策略效益風(fēng)險比值尚需深入評價。對冠心病患者施行血運(yùn)重建治療是否能夠降低其VA發(fā)生率問題尚缺乏對照研究結(jié)果。當(dāng)前研究顯示：（1）對于心肌梗死后室速患者，血運(yùn)重建治療并不能降低該型室速發(fā)生。（2）對于已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重左室功效障礙冠心病患者，心肌血運(yùn)重建治療并不能降低心臟驟停發(fā)生。室性心律失常的處置指南解讀第23頁五、室性心律失常治療各論1．搶救處理心臟驟停搶救過程應(yīng)遵照以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）現(xiàn)場第一目擊者首先呼叫專業(yè)搶救隊伍，隨之即開始心肺復(fù)蘇（CRP）。（2）假如現(xiàn)場有自動體外除顫器（AED），應(yīng)馬上給予患者一次盲目除顫。（3）假如以除顫器最大能量除顫后室性心律失常仍發(fā)作，再次復(fù)律前應(yīng)首先給予抗心律失常藥品，通常選擇胺碘酮。（4）CRP應(yīng)按照AHA/HCOR/EBP等頒布CRP指南進(jìn)行。室性心律失常的處置指南解讀第24頁五、室性心律失常治療各論

室性心動過速（室速）處理標(biāo)準(zhǔn)：（1）假如寬QRS心動過速機(jī)制未明，應(yīng)按室速進(jìn)行處理。（2）任何室速，只要發(fā)作時出現(xiàn)血流動力學(xué)嚴(yán)重障礙，即應(yīng)及時給予直流電復(fù)律治療。

室性心律失常的處置指南解讀第25頁五、室性心律失常治療各論

（3）對于血流動力學(xué)穩(wěn)定室速可依據(jù)臨床情況進(jìn)行詳細(xì)選擇：①急性心肌缺血相關(guān)室速，能夠靜脈給予B阻滯劑或者利多卡因，并盡早行冠脈造影檢驗或/和冠脈血運(yùn)重建治療。

室性心律失常的處置指南解讀第26頁五、室性心律失常治療各論②病因不明室速，可靜脈給予胺碘酮、普魯卡因酰胺、索他洛爾等藥品。③假如寬QRS心動過速機(jī)制不明，禁用鈣通道阻滯劑，比如維拉帕米或者硫氮卓酮。

室性心律失常的處置指南解讀第27頁五、室性心律失常治療各論④先天性除極異?；蛉〉眯蚤LQT綜合征患者室速時處理見后文。⑤對于多形性室速發(fā)作“風(fēng)暴”現(xiàn)象（定義為24h內(nèi)發(fā)作≥2次），首先靜脈應(yīng)用B阻滯劑，次選靜脈胺碘酮和B阻滯劑聯(lián)用，如仍無效，則需考慮聯(lián)用起搏或者導(dǎo)管消融等非藥品治療。室性心律失常的處置指南解讀第28頁五、室性心律失常治療各論2.冠心病患者室性心率失常處理與心臟性猝死預(yù)防對冠心病VA處理標(biāo)準(zhǔn)與心臟性猝死預(yù)防策略：（1）首先是要主動處理心功效不全和充分糾正心肌缺血。（2）接收經(jīng)詢證醫(yī)學(xué)證實有效最正確藥品治療。（3）冠脈血運(yùn)重建治療或者心臟再同時化治療等有創(chuàng)治療辦法。室性心律失常的處置指南解讀第29頁五、室性心律失常治療各論（4）ICD治療：指南提議對于與急性心肌缺血有直接關(guān)系室顫，需要在冠脈血運(yùn)重建術(shù)3個月后再考慮植入ICD必要性。對于急性心肌梗死患者，最少需要在發(fā)病40天后方考慮植入ICD必要性。對于血流動力學(xué)穩(wěn)定單形性心肌梗死后室速和有癥狀非連續(xù)性室速亦可考慮ICD治療。

室性心律失常的處置指南解讀第30頁五、室性心律失常治療各論

冠心病，尤其是有心急梗死史者ICD治療，指南尤其強(qiáng)調(diào)以下三類高危人群是ICD治療強(qiáng)適應(yīng)癥：①有心肌梗死病史，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤40%，同時伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定連續(xù)性室速。②急性心肌梗死后最少40天，LVEF＜30%－40%(尤其是伴有臨床心功效不全癥狀患者)。③無法接收血運(yùn)重建治療心臟驟停幸存者。另外，對于血流動力學(xué)穩(wěn)定單形性心肌梗死后室速和有癥狀非連續(xù)性室速亦可考慮ICD治療。室性心律失常的處置指南解讀第31頁五、室性心律失常治療各論（4）導(dǎo)管消融和外科手術(shù)指南指出，應(yīng)仔細(xì)分析冠心病室速心電圖特征，必要時可進(jìn)行電生理檢驗，以其發(fā)覺一部分與心肌缺血或者瘢痕無關(guān)室速，比如右室流出道室速或束支折返性室速，這兩類室速均可用導(dǎo)管消融得到根治。室性心律失常的處置指南解讀第32頁五、室性心律失常治療各論3.心肌病伴發(fā)室性心率失常處理與心臟性猝死預(yù)防

指南提議，不論是肥厚型心肌?。℉CM）還是擴(kuò)張型心肌?。―CM），只要臨床有連續(xù)性室速或者室顫發(fā)作即是植入ICD指征。在合并非特異性連續(xù)性室速情況下二者處理策略卻不一樣：

HCM合并非連續(xù)性室速是植入ICD指征。

DCM合并非連續(xù)性室速是否植入ICD還有爭論。室性心律失常的處置指南解讀第33頁五、室性心律失常治療各論

對于沒有VA發(fā)作心肌病患者，如存在SCD高危原因提議植入ICD治療。對于HCM患者，與SCD相關(guān)高危原因除包含前述心臟驟停史、自發(fā)連續(xù)性室速和自發(fā)非連續(xù)性室速外，還包含早發(fā)SCD家族史，無法解釋暈厥，左室室壁厚度≥30mm以及運(yùn)動時異常血壓反應(yīng)等。對于CDM患者，嚴(yán)重左室功效障礙（LVEF≤30％—35％）和難以解釋暈厥亦是ICD植入指征（I類和IIa類提議），室性心律失常的處置指南解讀第34頁五、室性心律失常治療各論

致心率失常型右室心肌?。ˋRVC）:

指南提議，統(tǒng)計到室顫或者連續(xù)性室速ARVC患者是植入ICDI類指征。對于合并非連續(xù)性室速ARVC患者是否需要植入ICD卻未給出明確提議。假如臨床未統(tǒng)計到VA發(fā)作，但合并以下高危原因之一者亦提議植入ICD：（1）病變心肌較廣泛，尤其是已經(jīng)累及左室者。（2）有SCD家族史。（3）暈厥原因不明，且不能排除室速或室顫者。室性心律失常的處置指南解讀第35頁五、室性心律失常治療各論藥品治療方面，可供選擇有胺碘酮和索他洛爾。導(dǎo)管消融治療能夠控制一部分患者室速發(fā)作，但不能預(yù)防SCD，所以僅作為一個輔助治療辦法。室性心律失常的處置指南解讀第36頁五、室性心律失常治療各論4.心力衰竭時室性心率失常處理與心臟性猝死預(yù)防（1）急性心力衰竭或心力衰竭惡化并發(fā)室速處理：盡早進(jìn)行電復(fù)律以促進(jìn)血流動力學(xué)恢復(fù)，藥品方面提議靜脈應(yīng)用胺碘酮，在心力衰竭惡化時有時會出現(xiàn)多形性室速，但這種室速在心力衰竭得到糾正后往往會自行消失。室性心律失常的處置指南解讀第37頁五、室性心律失常治療各論

（2）關(guān)于單純心臟再同時化（CRT）治療指征：當(dāng)前，對于CRT與ICD聯(lián)用能改進(jìn)重度心力衰竭，提升生活質(zhì)量并降低死亡率已是共識。單純CRT治療是否含有降低死亡率作用還有爭論。指南提議：對于NYHAIII～I(xiàn)V

級，LVEF≤35%且存在心室失同時（QRS時限≥160ms，或者QRS時限≥120ms，同時合并左室失同時證據(jù)）重度心力衰竭患者，亦可考慮單獨進(jìn)行CRT治療（IIb類提議）。室性心律失常的處置指南解讀第38頁五、室性心律失常治療各論

（3）關(guān)于非連續(xù)性室速處理標(biāo)準(zhǔn)：動態(tài)心電圖研究顯示，30％—80％心力衰竭患者能夠統(tǒng)計到非連續(xù)性室速發(fā)作。當(dāng)前沒有證據(jù)顯示抑制心力衰竭患者非連續(xù)性室速含有改進(jìn)預(yù)后有益作用，

指南提議，對于無癥狀非連續(xù)性室速可不予處理，而對有癥狀非連續(xù)性室速首選胺碘酮治療。室性心律失常的處置指南解讀第39頁五、室性心律失常治療各論5.發(fā)生于結(jié)構(gòu)“正?！毙呐K室性心率失常處理與心臟性猝死預(yù)防這部分患者主要包含特發(fā)性室速遺傳性心率失常癥候群，

Brugada綜合征、長QT綜合征、短QT綜合征、兒茶酚胺性多形性室速（CPVT）等。室性心律失常的處置指南解讀第40頁五、室性心律失常治療各論即使導(dǎo)管消融對于特發(fā)性室速又很好療效，但考慮到操作本身潛在風(fēng)險，指南提議特發(fā)性室速首選治療依然是ADD。特發(fā)性室速主要起源于心室（尤其是右心室）流出道和左室Purkinje傳導(dǎo)系統(tǒng)（又稱左室分支型室速）。

室性心律失常的處置指南解讀第41頁五、室性心律失常治療各論對于心室流出道室速能夠選擇B受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑，亦有研究顯示IC類ADD對右心室流出道室速有效。對于左室分支型室速，鑒于其主要機(jī)制是折返激動，所以，ADD可選擇鈣通道阻滯劑或B受體阻滯劑。對于ADD治療無效，或者患者不能耐受ADD不良反應(yīng)、或者患者不愿長久接收ADD治療癥狀性特發(fā)性室速可考慮進(jìn)行導(dǎo)管消融治療。室性心律失常的處置指南解讀第42頁五、室性心律失常治療各論遺傳性心率失常癥候群即使臨床少見，但卻能夠造成猝死。所以，對于已經(jīng)確診這類疾病患者首要是對其危險分層，即評定猝死風(fēng)險，并據(jù)此決定是否進(jìn)行ICD治療。對有心臟驟停史患者植入ICD治療（I類適應(yīng)證）。對于無心臟驟停病史患者一級預(yù)防應(yīng)主要限于那些高?；颊?。室性心律失常的處置指南解讀第43頁五、室性心律失常治療各論

指南指出，具備以下情形遺傳性心率失常癥候群患者屬于高?；颊撸海?）長QT綜合征患者校正QT間期（QTc）＞500ms;

（2）V1-3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)自發(fā)ST段抬高

Brugada綜合征患者。（3）運(yùn)動試驗?zāi)軌蛘T發(fā)CPVT患者室速發(fā)作。室性心律失常的處置指南解讀第44頁五、室性心律失常治療各論

在藥品治療方面，對于長QT綜合征和CPVT，B阻滯劑是一線用藥。另外，治療性生活方式調(diào)整，尤其是防止猛烈運(yùn)動和突發(fā)聲音刺激，對于長QT綜合征和CPTV患者至關(guān)主要。短QT綜合征患者當(dāng)前文件報道非常少，指南未給出明確危險分層和治療提議。只是提及KCNH2基因突變短QT綜合征患者可考慮奎尼丁治療。室性心律失常的處置指南解讀第45頁五、室性心律失常治療各論對于Brugada綜合征，當(dāng)前尚無證實有效藥品，但異丙腎上腺素和奎尼丁對于治療該綜合征VA“風(fēng)暴”可能有效。假如在ADD治療過程中，患者仍有暈厥、自發(fā)性室速或者Brugada綜合征心電圖特征出現(xiàn)，應(yīng)提議植入ICD。室性心律失常的處置指南解讀第46頁五、室性心律失常治療各論6.其它臨床情況下室性心率失常與心臟性猝死預(yù)防（1）心瓣膜病合并VA時，應(yīng)針對二者詳細(xì)情況給予對應(yīng)處理，VA本身并不是瓣膜修補(bǔ)或置換指征，除非合并是二尖瓣脫垂。（2）先天性心臟病出現(xiàn)連續(xù)性室速或者無法解釋暈厥時，首先提議進(jìn)行電生理檢驗，并依據(jù)檢驗結(jié)果決定是否能夠進(jìn)行導(dǎo)管消融治療或者外科術(shù)，之后再考慮ICD治療。室性心律失常的處置指南解讀第47頁五、室性心律失常治療各論

（3）心肌炎急性期所出現(xiàn)VA不提議進(jìn)行ICD治療。（4）感染性心內(nèi)膜炎造成急性主動脈瓣返流或心瓣膜環(huán)膿腫，并進(jìn)而造成VA時應(yīng)盡早進(jìn)行外科手術(shù)治療。（5）終末期腎功效衰竭VA急性處理時應(yīng)尤其注意保持血流動力學(xué)穩(wěn)定狀態(tài)和電解質(zhì)平衡。室性心律失