論侵權(quán)法上的專家的注意義務(wù)

一、其他國家關(guān)于違反專家的特別義務(wù)的評估標(biāo)準(zhǔn)(一)違反注意義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)在英美法系國家，刑法規(guī)定的“疏忽”是對義務(wù)的違反。以醫(yī)生的注意義務(wù)為例,醫(yī)生違反注意義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)就是醫(yī)療過失的標(biāo)準(zhǔn)。何為醫(yī)療過失?在英國,此標(biāo)準(zhǔn)并非是一成不變的。最初的司法判例對于醫(yī)生的注意義務(wù)的表述是“BolamTest”原則,(二)體現(xiàn)可尊重的少數(shù)原則美國侵權(quán)法上專家的注意義務(wù)的判斷標(biāo)準(zhǔn)與英國是基本一致的,堅持兩個原則:一是可接受做法原則;二是可尊重的少數(shù)原則?？勺鹬氐纳贁?shù)原則是指當(dāng)一種疾病有不止一種的治療方案時,醫(yī)生選擇了一種目前不屬于常規(guī),沒有得到普遍認(rèn)可的方案進(jìn)行治療。如果這種方案能夠得到一定數(shù)量的同行的認(rèn)可和支持,也可以不認(rèn)為是醫(yī)療過失。這主要是對一些新的治療技術(shù)而言。但是,在判案時這個“大多數(shù)”醫(yī)生認(rèn)同的“大多數(shù)”究竟是多少醫(yī)生認(rèn)同是個問題。(三)“法規(guī)規(guī)范”理論的實踐應(yīng)用日本最早采用的是“最善的注意義務(wù)”的判斷標(biāo)準(zhǔn)。所以現(xiàn)在實踐中認(rèn)可“法規(guī)規(guī)范”理論。該理論的合理之處在于,該學(xué)說認(rèn)為醫(yī)療水平的判斷是應(yīng)該依據(jù)實際的醫(yī)療條件,而非學(xué)術(shù)上認(rèn)可的醫(yī)療手段。(四)法律的指引作用筆者認(rèn)為就我國的國情而言,采用英美法系國家的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)更加合理。法律制度的建立除了適合國家的經(jīng)濟(jì)發(fā)展現(xiàn)狀之外,應(yīng)該還有一個作用,就是促進(jìn)社會秩序向良性的方向發(fā)展,也就是法律具有指引作用。很顯然日本法上專家的注意義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于醫(yī)生的注意義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn),如果在我國適用,勢必會產(chǎn)生拉大各地醫(yī)療差異的作用,讓我國本來就極不均衡的醫(yī)療資源配備維持原狀,甚至出現(xiàn)強(qiáng)者更強(qiáng),弱者更弱的結(jié)局。二、我國刑法相關(guān)專家的“風(fēng)險警護(hù)義”審判標(biāo)準(zhǔn)(一)省級以上衛(wèi)生行政管理部門的制度執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第8條規(guī)定:“由國務(wù)院衛(wèi)生行政部門制定,醫(yī)師資格統(tǒng)一考試的辦法。我國實行醫(yī)師資格考試制度,由省級以上衛(wèi)生行政管理部門組織實施?！边@是醫(yī)師從業(yè)的門檻,也就是最低標(biāo)準(zhǔn)。這一標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員負(fù)擔(dān)醫(yī)生注意義務(wù)的前提。如果不具備醫(yī)生資格的人,從事了醫(yī)生的相關(guān)工作,進(jìn)行醫(yī)生從業(yè)行為,造成嚴(yán)重后果的,在我國被認(rèn)為是犯罪行為,承擔(dān)刑事責(zé)任。(二)“水平相應(yīng)”的義務(wù)在我國現(xiàn)行適用的侵權(quán)責(zé)任法中規(guī)定,醫(yī)生未盡到“與當(dāng)時的醫(yī)療水平相應(yīng)”的義務(wù)時,如果造成患者人身損害的,需要承擔(dān)賠償責(zé)任。何為“當(dāng)時的醫(yī)療水平”?學(xué)術(shù)界眾說紛紜。筆者認(rèn)為日本法上的抽象分類標(biāo)準(zhǔn)比較合理,它將抽象的醫(yī)療水平分為:1.民族融合標(biāo)準(zhǔn)小、條件薄弱。中國城市的特色醫(yī)療保險與中國地域文化文化在文我國地域遼闊,各地的醫(yī)療資源的分布極不均衡。優(yōu)良的醫(yī)療資源,主要分布在幾大一線城市。這就使得立法者無法制定出一個完備、詳細(xì)的標(biāo)準(zhǔn)。其次,我國屬于多民族聚居的國家。在幾大民族自治的省份和各民族自治地區(qū),當(dāng)?shù)氐奶厣t(yī)療發(fā)展得非常好,當(dāng)?shù)氐木用褚财毡榻邮墚?dāng)?shù)氐奶厣t(yī)療服務(wù)。第三,我國目前的城鄉(xiāng)差別較大。每個省會城市的幾大中心醫(yī)院和該省其他城市、縣、鄉(xiāng)級醫(yī)院的醫(yī)療資源的配備差距非常之大。2.患者選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的問題根據(jù)我國衛(wèi)生行政管理部門的規(guī)定,我國的醫(yī)院分成三級十等。一級醫(yī)院設(shè)有甲、乙、丙三等;二、三級中有甲、乙、丙三等。等級的劃分是按病床數(shù)為標(biāo)準(zhǔn):100張以下,也就是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為一級醫(yī)院;500張以上,定為三級,原則上省級及每個市一至兩所;500張以下,100張以上評為二級。醫(yī)院除這三個等級以外還有特等,這專指那些規(guī)模特大的醫(yī)院,如北京的中日友好醫(yī)院、首都醫(yī)院等。顯然首都醫(yī)院的醫(yī)療水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所,患者往往也有自我判斷和選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的權(quán)利。所以,依據(jù)信賴原則,患者對等級越高,專業(yè)性越強(qiáng)的醫(yī)院其信賴程度也會越高。在司法實踐中就必須考慮到不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的等級化差異,保障患者對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信賴?yán)?。為了解決供需不平衡,應(yīng)在民營醫(yī)院上做“加法”。近日,國家衛(wèi)生計生委公布了《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015—2020年)》(公開征求意見稿),提出到2020年公立醫(yī)院服務(wù)量收縮到70%,民營醫(yī)院的服務(wù)量要達(dá)到25%左右,這意味著民營醫(yī)院有將近兩倍的增長空間。而在我國發(fā)生此類問題最多的就是各私立醫(yī)院。我國現(xiàn)在的國情是私立醫(yī)院一般都是?？漆t(yī)院,像整容整形醫(yī)院、骨科醫(yī)院、皮膚病?？漆t(yī)院、男科醫(yī)院……這些私立醫(yī)院的規(guī)模較小,在專業(yè)性上也并非像其宣傳的那樣有優(yōu)勢,同時其醫(yī)療配套設(shè)施較三甲醫(yī)院還是有差距的,比如三甲醫(yī)院的配備設(shè)備500萬元以上的手術(shù)室有20間,在私立醫(yī)院可能只有一間手術(shù)室。但是,對于患者來說,由于信息的占有量是嚴(yán)重不對等的,對這些不知曉。所以,立法應(yīng)該更進(jìn)一步地將這些內(nèi)容明確。比如,采取信息公示制度,公開公示醫(yī)院的醫(yī)療能力和與其相對應(yīng)的醫(yī)療責(zé)任承擔(dān)。3.醫(yī)生的注意義務(wù)制度必須是醫(yī)院的一個重要的學(xué)科在發(fā)達(dá)國家和我國的臺灣地區(qū),有比較成熟的全科醫(yī)生醫(yī)療制度。全科醫(yī)生是社區(qū)醫(yī)院配醫(yī)療資源的人員組成。但是,在我國只有幾所醫(yī)學(xué)院校開設(shè)全科醫(yī)學(xué)專業(yè),學(xué)生畢業(yè)以后也都分配到了比較好的醫(yī)院。基層衛(wèi)生所有醫(yī)師資格證的醫(yī)生少之又少。術(shù)業(yè)有專攻,在二級以上的醫(yī)院一般都有診療科目的劃分,內(nèi)外婦兒、口腔科、皮膚科、眼科等。就我國各大中型醫(yī)院的?？漆t(yī)生來說有兩種學(xué)科背景,一種是在醫(yī)學(xué)院讀本科時就讀的是臨床或者中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)學(xué),在醫(yī)院專科實習(xí)之后分的科,分科之后就一直在一個科室,之后的進(jìn)修學(xué)習(xí),深造都是這一分科方面的;一種是本科就開始攻讀牙科、康復(fù)科、骨傷科專業(yè)的?？漆t(yī)生。所以,在我國適用實行醫(yī)生的注意義務(wù)制度,必須立足國情,考慮到我國的實際情況。對于非專業(yè)分科的醫(yī)生和專科醫(yī)生的要求有所區(qū)分。4.損害后果的認(rèn)定醫(yī)生的醫(yī)療行為都具有緊急性,特別是緊急、危重、急重病人。在時間特別緊急的情況下,醫(yī)生為了盡到救死扶傷的義務(wù)不得不縮短診療時間,采取簡易的方法對患者進(jìn)行治療的急救措施。比如,在地震、海嘯發(fā)生以后,為了緊急救助,醫(yī)療人員在簡易的醫(yī)療設(shè)備條件下盡力采取的診療措施,如果發(fā)生損害后果的,就不得被認(rèn)定為醫(yī)療事故。但是,筆者認(rèn)為關(guān)于緊急因素的認(rèn)定需要更加細(xì)化。根據(jù)醫(yī)療事故處理條例,為了挽救病人的生命,在緊急情況下不得不采取的必要醫(yī)療措施,導(dǎo)致病人人身損害的可以免責(zé)。到底什么樣的情況算“緊急”?什么是“不得不采取的必要措施”?這些問題亟待解決。例如,當(dāng)高速路上客車發(fā)生交通事故,傷員全部送到附近的醫(yī)院,這時醫(yī)生為了挽救大多數(shù)人的生命通常選擇外表看起來受傷最重的乘客先搶救。如果其中一名乘客是內(nèi)臟出血,從體外體征無法做出判斷,導(dǎo)致對其延誤救治。這樣的情形發(fā)生時,醫(yī)生往往不承擔(dān)醫(yī)療損害賠償責(zé)任。而體內(nèi)出血沒有體外特征,在急診醫(yī)學(xué)的教科書里寫得清清楚楚。既然是醫(yī)療常規(guī)必須排除的診療事由,為何到了立法中就改變了?這無疑是我國立法中的一個漏洞。三、血管內(nèi)血脂漂浮物堵塞腎血管醫(yī)療意外屬于民法學(xué)中的意外事件。意外事件的發(fā)生不以民事主體的主觀意識而轉(zhuǎn)移。醫(yī)療意外是醫(yī)生不可預(yù)見的,或者可以預(yù)見但是無法避免的醫(yī)療風(fēng)險。比如某醫(yī)院的一個案例:吳某因為雙腎衰竭,需要做腎臟移植手術(shù)。因為吳某血脂一直很高,醫(yī)生預(yù)見有血管壁上血脂漂浮物堵塞腎臟血管,導(dǎo)致移植手術(shù)失敗的可能性。但是,這樣的可能性小到幾乎不可能發(fā)生。因為高血脂的患者,血管內(nèi)的血脂漂浮物隨時有脫落游離的可能性,漂浮到大腦血管的部位也可能引發(fā)腦血栓,腦中風(fēng)。結(jié)果,吳某手術(shù)結(jié)束各方面指標(biāo)都正常,只是突然一塊血管中的血脂漂浮物脫落,堵塞腎臟血管,導(dǎo)致腎衰引起全身感染,最終導(dǎo)致患者死亡。還有一種醫(yī)療意外就是并發(fā)癥。并發(fā)癥雖然是病情發(fā)展過程中的一種可以預(yù)見的現(xiàn)象,但是,由于人體的特殊性,究竟什么時候發(fā)生并發(fā)癥,會產(chǎn)生哪種并發(fā)癥,是醫(yī)生通過經(jīng)驗和醫(yī)學(xué)儀器在現(xiàn)階段無法預(yù)測到的。所以,醫(yī)生只要盡到一般預(yù)防措施,盡量避免并發(fā)癥的產(chǎn)生就不應(yīng)該承擔(dān)醫(yī)療責(zé)任。(二)其他疾病類型隨著科學(xué)技術(shù)水平的不斷提高,新型的藥品和醫(yī)療設(shè)備不斷出現(xiàn),醫(yī)療技術(shù)水平也在不斷提高,同時也出現(xiàn)了很多新的疾病類型。比如,全世界每年都有新的流感病毒被發(fā)現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)之后,為了應(yīng)對該疾病而研制的藥品和新型的診療技術(shù)手段就有可能因為技術(shù)還尚未成熟而帶來其他并發(fā)癥的風(fēng)險。(三)告知義務(wù)是一項人格權(quán)學(xué)者們經(jīng)常討論病人的知情同意是否是醫(yī)療過失的豁免事由。筆者認(rèn)為,為了維護(hù)醫(yī)務(wù)人員正常的開展醫(yī)療工作,病人的知情同意權(quán)一定是醫(yī)生過失責(zé)任的免責(zé)事由。2014年發(fā)生的“湖南產(chǎn)婦”案件,2007年北京產(chǎn)婦因家屬不簽字,導(dǎo)致母子雙亡的案件。都是因為家屬拒絕醫(yī)生提出的最佳治療方案,而導(dǎo)致的不良后果。患者的知情權(quán)是一項人格權(quán),所以,醫(yī)生對患者的病情具有告知的義務(wù)。但是,告知義務(wù)不能成為承擔(dān)醫(yī)療責(zé)任的免責(zé)事由。還需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)在告知的基礎(chǔ)上得到患者的承諾。不然,告知義務(wù)形同虛設(shè)。在多年以前發(fā)生過一個案例,湖南一位38歲的女性乳腺炎患者,手術(shù)的過程中醫(yī)生發(fā)現(xiàn)炎癥侵潤面積較大,且有癌變體征,于是,選擇做了單側(cè)乳房切除手術(shù)。女性患者在術(shù)后知道自己單側(cè)乳房被切除之后傷心至極,向法院起訴該醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償其經(jīng)濟(jì)損失、精神損害賠償100萬元。由此案件可知,如果僅僅保護(hù)患者的知情權(quán),而不要求取得患者的同意,該知情權(quán)將不會起到任何的作用。更何況,醫(yī)療行為本身也存在需要舍棄部分器官、組織以挽救患者生命權(quán)的情形存在。四、