慢病藥物治療監(jiān)護(hù)與健康管理-中國(guó)執(zhí)業(yè)藥師責(zé)任MEDICATIONMONITORINGANDHEALTHMANAGEMETFORCHRONICDISEASES—RESPONSIBILITIESOFLICENSEDPHARMACISTS

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北京大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院-北京積水潭醫(yī)院

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張石革

2018年12月18日-石家莊市

慢病藥物治療監(jiān)護(hù)與健康管理-中國(guó)執(zhí)業(yè)藥師責(zé)任

前言慢性非傳染性疾病(慢病)是一種長(zhǎng)期存在的疾病狀態(tài)，主要表現(xiàn)為器官損害、人體功能減退或障礙。慢病的治療手段主要依靠藥物，其治療是長(zhǎng)期乃至終身的，安全和合理用藥監(jiān)護(hù)尤顯重要(用好藥、吃好藥)。慢病的治療是多元化的(包括運(yùn)動(dòng)、生活、飲食、健康教育、康復(fù)、抗應(yīng)激、免疫)，且高于治療(首選)。前言慢病的藥物治療監(jiān)護(hù)一、慢病的概述

慢病與年齡密切(增齡性、退行性)相關(guān)，

病種有限但罹患人數(shù)眾多，在我國(guó)可累計(jì)數(shù)億人群。(1)療程漫長(zhǎng)，藥物治療和健康管理是長(zhǎng)期乃至終身。(2)聯(lián)合用藥繁雜，潛在風(fēng)險(xiǎn)大，具有多點(diǎn)的可控可防契機(jī)。(3)醫(yī)藥開(kāi)支巨大，死亡率高。因此，用藥監(jiān)護(hù)和健康管理在慢病治療中尤顯重要。慢病終極目標(biāo)并非治愈,而是努力將慢病者藥物治療、健康、功能維持在滿意狀態(tài),使其回歸社會(huì)；減少疾病危險(xiǎn)和用藥風(fēng)險(xiǎn)，合理用藥(少用藥、用好藥)。慢病的藥物治療監(jiān)護(hù)一、慢病的概述我國(guó)慢病形勢(shì)十分嚴(yán)峻高血壓：2.7億例高脂血：4.1億例糖尿?。?.14億例(50%處于前期)高尿酸血癥與痛風(fēng)：1.7億，0.8億肥胖：0.64億例急性心肌梗死：60萬(wàn)例(9成可預(yù)防)

腦卒中：270萬(wàn)例(開(kāi)支400億元)

腫瘤：286例罹患/10萬(wàn)；181例死亡/10萬(wàn)(6例/min)總計(jì):?

YangW，XiaoJ，YangZ,etal.Serumlipidsandlipoproteinsinchinesemenandwomen[J].Circulation,2012,125:2212-2222我國(guó)慢病形勢(shì)十分嚴(yán)峻高血壓：2.7億例(一)我國(guó)慢病趨勢(shì)嚴(yán)峻的原因：1.社會(huì)老齡化迅猛：增齡性疾病凸顯，癡呆、腫瘤、腦卒中2.生活方式：生活方式及飲食結(jié)構(gòu)不合理(嗜酒、嗜鹽、吸煙、偏食、營(yíng)養(yǎng)不足、飲食不均衡)、攝能過(guò)多、肥胖、體力和運(yùn)動(dòng)的減少。3.應(yīng)激:過(guò)勞、緊張失眠、抑郁、焦慮、煩躁、創(chuàng)傷、過(guò)氧化4.環(huán)境：污染。5.胰島素抵抗原因：含概遺傳性(基因缺陷-遺傳苦難基因-白菜幫子-海鮮)和獲得性(環(huán)境因素)?；蛉毕菘砂l(fā)生在胰島素受體和受體后信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的各個(gè)途徑，獲得性因素包括:胰島素受體抗體、胰島淀粉樣多肽、高胰島素血癥、高血壓、高血糖、高血脂、高尿酸血癥、微量白蛋白尿、動(dòng)脈粥樣硬化。(一)我國(guó)慢病趨勢(shì)嚴(yán)峻的原因：患病率伴隨年齡增大而上升(增齡、退化)使得藥物的研發(fā)和治療有點(diǎn)措手不及

？

老年期癡呆在65歲以下年齡組發(fā)病率約為4%，65～74年齡組發(fā)病率約為15%，75～84歲年齡組發(fā)病率約為44%，85歲以上年齡組為37%。

痛風(fēng)俗稱“帝王病或酒肉病”，1948年首次確診2例痛風(fēng)病例；1958年僅報(bào)道25例，至1990年已有1000余例痛風(fēng)病例報(bào)告；2015年增至3000多萬(wàn)例；2018年升至8000萬(wàn)例，2020年預(yù)計(jì)超過(guò)1億例。DowB，MaltaS.PeoplewithAlzheimer'sdiseaseandtheirspouse-caregivers:differencesinperceptionsofsexualsatisfaction[J]?[J].IntPsychogeriatr，2017,29(2)：181～183患病率伴隨年齡增大而上升(增齡、退化)為什么中國(guó)的糖尿病人越來(lái)越多？富貴病1986年，發(fā)病率不及1%,810多萬(wàn)例。2002年，患病率4.5%，2050多萬(wàn)例。2008年，患病率9.7%，9240萬(wàn)例。2010年，患病率11.6%，11400萬(wàn)億例(1.14億)。

糖尿病前期(后備役)發(fā)病率35.7%。排序世界第一。

數(shù)據(jù)表明，我國(guó)糖尿病患病率、人數(shù)，成為迫切必須面對(duì)的社會(huì)問(wèn)題。中國(guó)人=糖尿病易感人群(節(jié)儉基因、老齡、污染、緊張、飲食結(jié)構(gòu)、生活方式，醫(yī)學(xué)認(rèn)知匱乏、肥胖、體力和運(yùn)動(dòng)減少)。美國(guó)哈佛大學(xué)專家分析中國(guó)糖尿病的“井噴”現(xiàn)象：肥胖、飲食過(guò)剩、體力運(yùn)動(dòng)不足，推高了糖尿病發(fā)病。YonghuaHu,LinhongWang.Theprevalenceofdiabetesinadultshasexceeded12%inChina[J].TheJournaloftheAmericanMedicalAssociation(JAMA)，2017，317(24):2515-2523為什么中國(guó)的糖尿病人越來(lái)越多？富貴病生活方式干預(yù)、健康(身、心)管理-抗過(guò)氧化應(yīng)激(心情愉悅、有氧運(yùn)動(dòng)、飲食均衡、戒煙限酒、減重、保暖、增加營(yíng)養(yǎng)-β-胡蘿卜素和維生素、纖維素、卵磷脂、花青素、蝦青素)。體須動(dòng)、心宜靜—養(yǎng)護(hù)的最高境界。30年控制血糖、血壓、血脂心腦血管不良事件一、二級(jí)預(yù)防-抗凝抗血小板抑酸、排酸(堿化、水化疾病初期排酸、晚期抑酸)改善胰島素抵抗(減重、降脂)抗血小板(動(dòng)脈)、抗凝血(靜脈)抗血小板+抗凝血(心房顫動(dòng))相關(guān)和轉(zhuǎn)換生活方式干預(yù)、健康(身、心)管理-抗過(guò)氧化應(yīng)激控制血糖、血壓(二)有關(guān)用藥監(jiān)護(hù)

用藥監(jiān)護(hù)旨在提示藥物治療中存在的生死攸關(guān)的、嚴(yán)重的和醫(yī)護(hù)人員必須熟知的、藥師必須了解的問(wèn)題，包括選藥方案、給藥時(shí)間、用藥決策、用藥風(fēng)險(xiǎn)、不良反應(yīng)的防范、藥物間的相互作用、藥物與食品的宜忌，以及臨床應(yīng)當(dāng)規(guī)避和注意的問(wèn)題。慢病管理要重視疾病發(fā)生、發(fā)展的全程，包括高危因素、患者病后隨訪、康復(fù)治療、健康咨詢、良好的飲食和生活習(xí)慣、適宜運(yùn)動(dòng)等。強(qiáng)調(diào)預(yù)防、保健、治療、心理、運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)等多方面的作用，提倡資源的利用，提高衛(wèi)生資源和資金的使用效率。(二)有關(guān)用藥監(jiān)護(hù)國(guó)內(nèi)首部有關(guān)慢病治療監(jiān)護(hù)的專著(科學(xué)出版社，2018年1月第一版)國(guó)內(nèi)首部有關(guān)慢病治療監(jiān)護(hù)的專著

(三)藥學(xué)監(jiān)護(hù)的重點(diǎn)一.按時(shí)辰藥理學(xué)服藥(按時(shí)吃藥)，漏服藥品，找補(bǔ)時(shí)宜謹(jǐn)慎二.吃藥與飲水三.食品(煙酒茶糖醋)與用藥的禁忌四.有關(guān)聯(lián)合用藥五.切莫由用藥而傷身(疾病危險(xiǎn)與用藥風(fēng)險(xiǎn))六.特殊人群的監(jiān)護(hù)(妊娠、哺乳、駕駛、兒童、老年人)七.藥物的優(yōu)選八.慢病是綜合的多元化治療(三)藥學(xué)監(jiān)護(hù)的重點(diǎn)慢病的藥物治療監(jiān)護(hù)

一、按時(shí)辰藥理學(xué)服藥(按時(shí)吃藥)

研究證實(shí)，很多藥品的作用、療效、毒性、不良反應(yīng)與人體的生物節(jié)律(生物鐘)有著密切的關(guān)系。同一結(jié)構(gòu)與活性藥品的同等劑量可因給藥時(shí)間不同，作用、療效和不良反應(yīng)也不一樣。因此，依據(jù)人體生物節(jié)律和時(shí)辰藥理學(xué)，選擇最適宜的服藥時(shí)間，可達(dá)以下效果：①順應(yīng)人體生物節(jié)律的變化，充分調(diào)動(dòng)人體的免疫和抗病因素；②增強(qiáng)療效，提高藥物的生物利用度；③減少和規(guī)避藥品不良反應(yīng)；④降低劑量和節(jié)約醫(yī)藥資源；⑤提高患者用藥的依從性。慢病的藥物治療監(jiān)護(hù)一、按時(shí)辰藥理學(xué)服藥(按時(shí)吃藥)慢病的藥物治療監(jiān)護(hù)(一)人體的生物鐘現(xiàn)象(1)肝臟合成膽固醇、三酰甘油(羥甲基戊二基酰輔酶A還原酶、脂肪酶等限速酶活性增強(qiáng))時(shí)間多在夜間0～3時(shí)；(2)血小板的雙相聚集性的增強(qiáng)多在上午6～9時(shí)；(3)胃酸分泌在晨起5～11時(shí)最低，下午2時(shí)～次晨2時(shí)最高；(4)胰島β細(xì)胞每日分泌胰島素約50IU，其分泌有節(jié)律，晨始升高，午后達(dá)峰，凌晨跌入低谷;同時(shí)與進(jìn)餐有關(guān)，3餐后分別出現(xiàn)3次血糖高峰，刺激胰島素分泌，血中濃度由20μIU/ml而升到50～150μIU/ml。(5)糖皮質(zhì)激素分泌具晝夜節(jié)律，上午7～10時(shí)為分泌高潮(約450nmol/L)，隨后漸降(下午4時(shí)約110nmol/L)，午夜0時(shí)為低潮，此由促皮質(zhì)激素晝夜節(jié)律所引起的。慢病的藥物治療監(jiān)護(hù)(一)人體的生物鐘現(xiàn)象體內(nèi)重要活性物質(zhì)(介質(zhì))的時(shí)辰性:乙酰膽堿和組胺0～2時(shí)；心肌缺血主峰在6～12時(shí)；次峰18～24時(shí)，尤以第1主峰；兒茶酚胺、腎素6～7時(shí)血管緊張素、血管緊張素Ⅱ、醛固酮6～8時(shí)；胃酸下午2時(shí)至次晨2時(shí)；癌細(xì)胞上午10時(shí)生長(zhǎng)最快，第2生長(zhǎng)高峰在22～23時(shí)；腦部松果體分泌幫助睡眠的褪黑素11～13時(shí)以及23～1時(shí)(子午覺(jué))。體內(nèi)重要活性物質(zhì)(介質(zhì))的時(shí)辰性:慢病的藥物治療監(jiān)護(hù)

人體的血壓有晝夜節(jié)律，一般血壓曲線呈杓型者(杓型血壓)白日的變化高于夜間，于晨6～7時(shí)和下午3～4時(shí)各有1次高峰；胃酸由胃壁的組胺H2、膽堿、胃泌素等3個(gè)受體分泌，其分泌有晝夜規(guī)律，在清晨5時(shí)至中午11時(shí)最低，下午2時(shí)至次晨1時(shí)最高。多數(shù)平喘藥宜于臨睡前服用，鑒于凌晨0～2時(shí)是哮喘者對(duì)乙酰膽堿和組胺反應(yīng)最為敏感的時(shí)間，即哮喘的高發(fā)時(shí)間，而氨茶堿則以早晨7時(shí)應(yīng)用效果最好。穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作在早晨6時(shí)后開(kāi)始增多，10～11時(shí)達(dá)高峰；而不穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)作則集中與上午6～12時(shí)，故抗心絞痛藥則宜于晨服。慢病的藥物治療監(jiān)護(hù)人體的血壓有晝夜節(jié)律，一般血壓水平6101418血壓水平6101418慢病藥物治療監(jiān)護(hù)與健康管理-河北省藥師協(xié)會(huì)課件(一)藥品用法是如何確定的？

藥品用法包括口服、注射(皮下、皮內(nèi)、肌內(nèi)、動(dòng)脈、靜脈、鞘內(nèi)、靜脈滴注)、滴入、吸入、透入、置入、灌腸和局部給藥(含漱、洗滌、濕敷、涂敷、噴霧、直腸或陰道塞入)。藥品用法考慮了幾方面因素：①藥效出現(xiàn)的快慢；多數(shù)藥是一日3次，在體內(nèi)代謝和排泄較慢的藥，可一日2次，代謝和排泄更慢的藥，可一日1次；在體內(nèi)代謝和排泄較快的藥，可一日4～6次或每隔4～6小時(shí)給藥1次。②疾病部位與病理特點(diǎn)；③劑型特點(diǎn)；考慮藥的最佳吸收和發(fā)揮作用的時(shí)間；其次是避免或減少藥對(duì)人體產(chǎn)生不良反應(yīng)。④患者的身體狀況。大多數(shù)藥是以口服，給藥次數(shù)根據(jù)藥品在人體內(nèi)代謝和排泄的時(shí)間快慢(血漿半衰期)而定。(一)藥品用法是如何確定的？(二)藥品一天應(yīng)用幾次是如何確定的？

依據(jù)下列因素制訂：①藥品血漿半衰期的長(zhǎng)短；②藥品在體內(nèi)的血漿濃度與治療所需濃度的比例；③時(shí)辰藥理學(xué)特征；④疾病的時(shí)間特征；⑤治療成本和患者用藥的依從性。一般一日1次，可放在晨起或晚間服用1次(或任意時(shí)間)；一日2次，系指于早、晚每隔12小時(shí)應(yīng)用1次；一日3次，系指每隔8小時(shí)應(yīng)用1次；一日4次，系指每隔6小時(shí)應(yīng)用1次。

必要時(shí)服用，系指在急需時(shí)或病情需要時(shí)(如心絞痛發(fā)作時(shí)心前區(qū)疼痛，可及時(shí)舌下含服硝酸甘油片；或急性蕁麻疹出現(xiàn)紅腫瘙癢，及時(shí)服用氯苯那敏片等抗過(guò)敏藥；高血壓危癥可服尼卡地平、硝苯地平或地爾硫卓)。(二)藥品一天應(yīng)用幾次是如何確定的？慢病的藥物治療監(jiān)護(hù)(三)適宜清晨服用藥品(晨起后30分鐘,隔早餐30分鐘)(1)糖皮質(zhì)激素：如潑尼松(強(qiáng)的松)、潑尼松龍(強(qiáng)的松龍)、倍他米松、地塞米松(氟美松)等，因?yàn)槿梭w內(nèi)激素的分泌高峰出現(xiàn)在晨7～8時(shí)，此時(shí)服用外源性皮質(zhì)激素可避免藥品對(duì)體內(nèi)激素分泌的反射性抑制作用，對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸的抑制較輕，減輕體內(nèi)皮質(zhì)功能萎縮程度，可減少不良反應(yīng)(皮膚黏膜色素沉著、食欲減退、倦怠、體重減輕、低血壓、暈厥等)。慢病的藥物治療監(jiān)護(hù)(三)適宜清晨服用藥品(晨起后30分鐘,隔(2)抗高血壓藥：杓型高血壓者的血壓約在清晨9～10時(shí)(晨峰)和下午3～4時(shí)(午峰)各出現(xiàn)1次高峰，因此，為有效控制血壓晨峰，一日僅服1次的長(zhǎng)效抗高血壓藥如氨氯地平(絡(luò)活喜)、左氨氯地平(施慧達(dá))、依那普利(悅寧定)、貝那普利(洛丁新)、拉西地平(樂(lè)息平)、氯沙坦(科素亞)、纈沙坦(代文)、厄貝沙坦(蘇適、安搏維)、索他洛爾(施泰可)、利血平/氨苯蝶啶(北京降壓0號(hào))宜在晨起后服用，有午峰者(次峰)宜在下午2～3時(shí)再補(bǔ)充1次中效抗高血壓藥(可樂(lè)定、雙肼曲嗪、普萘洛爾等)。(3)抗抑郁藥：抑郁癥狀如憂郁、焦慮、猜疑等常常表現(xiàn)晨重晚輕，氟西汀(百憂解)、帕羅西汀(賽樂(lè)特)、瑞波西汀、氟伏沙明宜于晨服。慢病藥物治療監(jiān)護(hù)與健康管理-河北省藥師協(xié)會(huì)課件(4)利尿劑：為避免夜間多次起夜，影響睡眠和休息。如氫氯噻嗪、氯噻嗪、呋塞米(速尿)、螺內(nèi)酯(安體舒通)。(5)抗寄生蟲(chóng)藥：四氯乙烯、甲硝唑、檳榔、南瓜子宜空腹晨服，以迅速進(jìn)入腸道，并保持較高濃度。阿苯達(dá)唑(史克腸蟲(chóng)清)、甲苯咪唑(安樂(lè)士)、哌嗪(驅(qū)蛔靈)、雙羥萘酸噻嘧啶(抗蟲(chóng)靈)宜空腹服用，可減少人體對(duì)藥物的吸收，增加藥物與蟲(chóng)體的直接解觸，增強(qiáng)療效。(6)瀉藥：硫酸鎂鹽類(lèi)瀉藥在晨服可迅速在腸道發(fā)揮作用，服后5小時(shí)致瀉。(4)利尿劑：為避免夜間多次起夜，影響睡眠和休息。如氫氯噻嗪(四)適宜餐前服用的藥品(進(jìn)餐前約30分鐘服用)：但餐前與隔夜空腹(至少8～10小時(shí)未進(jìn)食，飲水除外)區(qū)別(1)胃黏膜保護(hù)藥：氫氧化鋁或復(fù)方制劑(胃舒平)、復(fù)方三硅酸鎂(蓋胃平)、硫糖鋁、復(fù)方鋁酸鉍(胃必治)等餐前服用可充分地附著于胃壁，形成一層保護(hù)屏障；鞣酸蛋白餐前服可迅速通過(guò)胃進(jìn)入小腸，遇堿性小腸液而分解出鞣酸，起到止瀉。(2)健胃藥：龍膽、大黃宜于餐前服用，可促進(jìn)食欲和胃液分泌。(3)促胃腸動(dòng)力藥：甲氧氯普胺(胃復(fù)安)、多潘立酮(嗎丁啉)、莫沙比利(加斯清、快力)宜于餐前服用，以利于促進(jìn)胃蠕動(dòng)和食物向下排空，幫助消化。(4)抗骨質(zhì)疏松藥：為避免對(duì)食管和胃的刺激，口服雙膦酸鹽如阿侖膦酸鈉(福善美)、帕屈膦酸鈉(雅利達(dá)、博寧)、氯屈膦酸鈉(骨磷)應(yīng)空腹給藥，并用足量水送服。服后30分鐘內(nèi)不宜進(jìn)食。(四)適宜餐前服用的藥品(進(jìn)餐前約30分鐘服用)：(5)抗生素：頭孢拉定(泛捷復(fù)、克必力)與食物或牛乳同服可延遲吸收；頭孢克洛(?？虅?與食物同服所達(dá)血漿峰值濃度僅為空腹服用的50％～75％；食物可使頭孢地尼的吸收達(dá)峰速度和藥-時(shí)曲線下面積分別減小16%和10%。另氨芐西林(安比林)、阿莫西林(阿莫仙)、阿奇霉素(泰力特)、克拉霉素(克拉仙)的吸收受食物影響。進(jìn)食服用阿奇霉素膠囊可其使生物利用度減少約50%，同時(shí)也降低羅紅霉素的吸收，延緩克拉霉素、交沙霉素的吸收，宜于餐前60分鐘服用。(6)抗高血壓藥：食物可改變其代謝物培哚普利拉的轉(zhuǎn)化量和生物利用度；卡托普利于進(jìn)食服用，可使吸收和生物利用度減少。阿利克侖與高脂肪食物同服，可使血漿峰濃度和藥-時(shí)曲線下面積分別下降85%和71%，進(jìn)食時(shí)服用較空腹時(shí)服用可使血藥峰濃度和藥-時(shí)曲線下面積下降81%和62%。(5)抗生素：頭孢拉定(泛捷復(fù)、克必力)與食物或牛乳同服可(7)微生態(tài)制劑：部分活菌不耐酸，宜在餐前30分鐘服用，如雙歧桿菌活菌(麗珠腸樂(lè))。

(8)滋補(bǔ)藥：人參、鹿茸于餐前服用吸收較快。(9)磺酰脲類(lèi)促胰島素分泌藥：格列本脲、格列吡嗪、格列喹酮、格列齊特等的降糖作用需服后30分鐘起效，約2小時(shí)達(dá)到降糖高峰，進(jìn)食時(shí)正好是藥物起效的時(shí)間，伴隨食物的消化吸收，藥物的作用也同時(shí)增強(qiáng)，在餐后2小時(shí)左右達(dá)降糖峰值，利于餐后血糖控制；此外，磺酰脲類(lèi)藥降糖作用迅猛，易出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，餐前服后不久進(jìn)餐，可延緩此一不良反應(yīng)。(10)腸溶衣制劑：鑒于餐后胃酸分泌明顯增多，胃pH在餐后達(dá)3.0～5.0，十二指腸達(dá)4.0～5.0，回腸和空腸達(dá)6.0～7.0，餐后服用可在較高的酸環(huán)境下溶解和釋放，使藥物直接刺激腸黏膜，易導(dǎo)致不良反應(yīng)(出血、炎癥)。(7)微生態(tài)制劑：部分活菌不耐酸，宜在餐前30分鐘服用，如雙(五)適宜餐中(餐時(shí))服用的藥品(1)抗糖尿病藥：二甲雙胍可全面兼顧空腹、餐后血糖，作用與進(jìn)餐時(shí)間無(wú)關(guān)，但其不良反應(yīng)主要是刺激胃腸不適(包括惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛、腹脹等)，發(fā)生率大約為32%，為減少上述反應(yīng)，可隨餐服用(腸溶制劑、緩釋制劑宜在餐前30分鐘服用或睡前)。阿卡波糖、伏格列波糖應(yīng)在就餐時(shí)隨第1～2口飯吞服，以增強(qiáng)降糖效果(餐中有雙糖的靶標(biāo))，并減少對(duì)胃腸道刺激(腹痛、腹脹、腸鳴音亢進(jìn))。中國(guó)人食譜中以碳水化合物(饅頭、米飯、面條、包子)為主，由多糖、雙糖轉(zhuǎn)化為葡萄糖(單糖)量較多，阿卡波糖等主要抑制小腸的-葡萄糖苷酶，延緩食物中多、雙糖轉(zhuǎn)化可吸收的單糖，餐后服用其糖轉(zhuǎn)化已近結(jié)束，錯(cuò)過(guò)最佳作用時(shí)間，減效。(五)適宜餐中(餐時(shí))服用的藥品格列美脲的降糖活性突出，與磺酰脲受體結(jié)合速度較格列本脲快2～3倍，適于第一次就餐時(shí)服。瑞格列奈和那格列奈與磺酰脲受體的結(jié)合與解離的速度迅速，促進(jìn)胰島素分泌的作用快而短，降糖起效迅速，服后起效時(shí)間分別為30和15分鐘，既可降低空腹血糖，又降低餐時(shí)和餐后血糖，宜于進(jìn)餐(2)抗麻風(fēng)病藥：氯法齊明與食物和牛奶同服，可增加吸收。(3)抗真菌藥：灰黃霉素難溶于水，與脂肪餐同服后，可促進(jìn)膽汁的分泌，促使微粒型粉末的溶解，便于人體吸收，可提高血漿濃度近2倍。進(jìn)食時(shí)服用依曲康唑、卡泊芬凈，可促進(jìn)吸收，提高生物利用度，減少惡心、嘔吐等不良反應(yīng)；進(jìn)食時(shí)服用泊沙康唑，可使其血漿峰濃度和藥-時(shí)曲線下面積較禁食狀態(tài)下增高3倍。格列美脲的降糖活性突出，與磺酰脲受體結(jié)合速度較格列本脲快2～(4)抗病毒藥:更昔洛韋、伐昔洛韋、依非韋倫應(yīng)于進(jìn)餐時(shí)服用，以利于吸收；食物可使更昔洛韋血漿峰濃度增加14%，藥-時(shí)曲線下面積增加30%。(4)助消化藥：乳霉生、酵母、胰酶、淀粉酶宜在餐中服用，與食物混在一起以發(fā)揮酶的助消化作用，避免被胃酸破壞。(5)下丘腦垂體激素：甲磺酸溴隱亭餐中服用可減少不良反應(yīng)。(6)非甾體抗炎藥：舒林酸與食物同服，可使鎮(zhèn)痛的作用持久。吡羅昔康、依索昔康、氯諾昔康、美洛昔康、奧沙普嗪、吲哚美辛、阿西美辛、依托度酸等于餐后或與食物同服，可減少胃黏膜出血。減少發(fā)生不良反應(yīng)。(7)抗骨性關(guān)節(jié)炎藥：硫酸氨基葡萄糖(萄力)最好于進(jìn)餐時(shí)服用，可減少短暫的胃腸不適和腹脹。(8)利膽藥：熊脫氧膽酸于早、晚進(jìn)餐時(shí)服用，可減少膽汁膽固醇的分泌，有利于結(jié)石中膽固醇的溶解。(4)抗病毒藥:更昔洛韋、伐昔洛韋、依非韋倫應(yīng)于進(jìn)餐時(shí)服用，慢病的藥物治療監(jiān)護(hù)(9)抗心力衰竭藥：卡維地洛對(duì)充血性心力衰竭者須餐時(shí)服用，以減緩吸收，降低體位性低血壓的發(fā)生。(10)抗高血壓藥：食物可增加依普羅沙坦的吸收，使血漿峰濃度和藥-時(shí)曲線下面積分別增加80%和55%；美托洛爾進(jìn)食時(shí)服用，可增加血漿濃度和藥-時(shí)曲線下面積；噴布洛爾與食物一起服用可顯著減少胃腸道癥狀。(11)靶向抗腫瘤藥：依馬替尼與就餐和大量水分同服可減少對(duì)消化道刺激。慢病的藥物治療監(jiān)護(hù)(9)抗心力衰竭藥：卡維地洛對(duì)充血性心力衰(六)適宜兩餐中間服用的藥品有哪些？服用系指在兩餐之間，約隔120～180分鐘,適宜的藥品有：(1)促胃腸動(dòng)力藥：甲氧氯普胺(滅吐靈)可加快胃蠕動(dòng)，酚酞可促進(jìn)腸蠕動(dòng)，使胃腸內(nèi)食物的排空速度增速，不利于營(yíng)養(yǎng)的吸收，宜放于兩餐中服用。(2)鐵劑：習(xí)慣性常主張鐵劑餐后服用較好，餐后服鐵固然可減少不良反應(yīng)，但食物中的植物酸、磷酸鹽、草酸鹽等影響鐵的吸收。因此，宜在或兩餐間服用，但最佳時(shí)間是空腹。(3)胃黏膜保護(hù)劑：雙八面體蒙脫石(思密達(dá))的作用是覆蓋消化道，與黏膜蛋白結(jié)合加強(qiáng)消化道黏液的韌性以對(duì)抗攻擊因子，增強(qiáng)黏液屏障。(六)適宜兩餐中間服用的藥品有哪些？慢病的藥物治療監(jiān)護(hù)借以防止酸、酶、藥、酒及病毒、細(xì)菌對(duì)消化道黏膜的侵害。應(yīng)用治療急性腹瀉時(shí)，首劑加倍。將其溶于約50ml水中服用，但食道炎者宜于餐后服用，其他患者于兩餐之間服用。硫糖鋁、米索前列醇、甘珀酸鈉或麥滋林-S宜餐間服用，此期間胃內(nèi)缺少內(nèi)容物，易于形成藥物-蛋白膜層，或與胃蛋白酶結(jié)合抑制其活性，借以保護(hù)胃腸道黏膜。且服用后不宜立即進(jìn)食和飲水。慢病的藥物治療監(jiān)護(hù)借以防止酸、酶、藥、酒及病毒(七)適宜餐后服用的藥品有哪些-餐后大約30分鐘：(1)非甾體抗炎藥：包括阿司匹林、二氟尼柳、貝諾酯、對(duì)乙酰氨基酚(百服寧)、吲哚美辛(消炎痛)、布洛芬(芬必得)、吡羅昔康，為減少對(duì)胃腸的刺激，多數(shù)應(yīng)餐后服，惟有塞來(lái)昔布(西樂(lè)葆)和羅非昔布(萬(wàn)絡(luò))除外，食物可延緩其吸收。(2)維生素：維生素B2伴食物緩慢進(jìn)入小腸，以利于吸收。(3)抑酸劑：西咪替丁(泰胃美)、雷尼替丁(善胃得)于餐后服比餐前服效果為佳，這是因?yàn)椴秃笪概趴昭舆t，有更多的抗酸和緩沖作用時(shí)間。(4)利尿劑：氫氯噻嗪(雙氫克尿塞)、螺內(nèi)酯(安體舒通)與食物包裹在一起，可增加生物利用度。(七)適宜餐后服用的藥品有哪些-餐后大約30分鐘：慢病的藥物治療監(jiān)護(hù)(5)抗菌藥物：頭孢呋辛酯于餐后服用，可提高血藥濃度，減少不良反應(yīng)；頭孢泊肟酯、頭孢托侖匹酯與食物同服或餐后服用，使血漿峰濃度和藥-時(shí)曲線下面積均增加；頭孢沙定宜于餐后服用，可減少腹痛、腹瀉等不良反應(yīng)。四環(huán)素類(lèi)的米諾環(huán)素、多西環(huán)素宜與食物同服，以避免胃腸道反應(yīng)，且宜多飲水，以免藥物滯留于食管并崩解引起食管潰瘍和刺激，四環(huán)素適于餐后服用，以減少不良反應(yīng)。硝基咪唑類(lèi)的呋喃妥因宜于食物同服，以利于吸收也減少不良反應(yīng)。慢病的藥物治療監(jiān)護(hù)(5)抗菌藥物：頭孢呋辛酯于餐后服用，可提(八)適宜睡前服用藥品有哪些？上床睡眠前30～40分鐘(1)催眠藥：各種催眠藥的起效時(shí)間有快、慢之分，水合氯醛、咪噠唑侖(速眠安)、司可巴比妥(速可眠)、艾司唑侖(舒樂(lè)安定)、異戊巴比妥(阿米妥)、地西泮(安定)、硝西泮(硝基安定)分別約在服后10、15、20、25、30、40、45分鐘起效，再次為佐匹克隆(憶夢(mèng)返)、唑吡坦(思諾思)、雷美替胺(瑞美替昂)均為15～30分鐘，艾司佐匹克隆10～25分鐘。(2)平喘藥：哮喘多在凌晨發(fā)作，睡前服用沙丁胺醇、氨茶堿、二羥丙茶堿(喘定)，止喘效果更好。(3)調(diào)節(jié)血脂藥：洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀宜提倡睡前服，睡前服藥有助于提高療效(降低膽固醇、三酰甘油)。(八)適宜睡前服用藥品有哪些？上床睡眠前30～40分鐘慢病的藥物治療監(jiān)護(hù)(4)抗過(guò)敏藥：苯海拉明、異丙嗪、氯苯那敏(撲爾敏)、特非那定(敏迪)、賽庚啶、酮替芬等服后由于對(duì)中樞神經(jīng)的抑制作用，易出現(xiàn)嗜睡、困倦、疲乏和注意力不集中等，睡前服安全并有助睡眠，尤其司機(jī)、高空作業(yè)、精密儀器操作者。(5)鈣磷代謝調(diào)節(jié)藥：降鈣素(依降鈣素、鮭降鈣素)于睡前應(yīng)用(鼻噴、肌內(nèi)或皮下注射)有助于降低不良反應(yīng)。(6)緩瀉藥：酚酞(果導(dǎo))、比沙可啶、液體石蠟等服后大約12小時(shí)后排便，間隔一夜于次日晨起瀉下。慢病的藥物治療監(jiān)護(hù)(4)抗過(guò)敏藥：苯海拉明、異丙嗪、氯苯那敏何時(shí)服用降糖藥?(1)餐前1h：短效胰高糖素樣多肽-1受體激動(dòng)劑艾塞那肽早、晚餐前。(2)餐前0.5h(30min)：格列本脲、格列吡嗪、格列喹酮、格列齊特等服后30min起效，2h達(dá)峰，進(jìn)食時(shí)間正好是起效時(shí)間，伴隨食物的消化吸收，藥物作用同時(shí)增強(qiáng)，在餐后2h達(dá)到降糖峰值，利于餐后血糖的控制；此外，餐前服后不久進(jìn)餐，可延緩低血糖反應(yīng)。

(3)餐前10～15min:非磺酰脲類(lèi)促胰島素分泌劑瑞格列奈、那格列奈起效快，在空腹或進(jìn)食服用吸收良好，餐后給藥(脂肪餐)影響吸收建議早餐前15min頓服或第一次正餐前30min服用。何時(shí)服用降糖藥?(4)餐中：二甲雙胍可兼顧空腹、餐后血糖，作用與進(jìn)餐時(shí)間無(wú)關(guān)，但其不良反應(yīng)是胃腸不適，包括惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛、腹脹等，為減少上述反應(yīng)，可隨餐服用，餐前服用二甲雙胍者胃腸不良反應(yīng)發(fā)生率為32%，改為餐中或餐后服有所減輕。但腸溶制劑宜在餐前30min服用，緩釋制劑宜在睡前服用。阿卡波糖、伏格列波糖應(yīng)在就餐時(shí)隨第1～2口飯吞服，以增強(qiáng)降糖效果(餐中有雙糖、多糖的靶標(biāo)，可抑制糖苷酶，降低餐后血糖)，并減少對(duì)胃腸道刺激(腹痛、腹脹、腸鳴音亢進(jìn))，減少不良反應(yīng)。格列美脲在早餐或第一次就餐時(shí)服。

(5)餐后0.5～1h：與進(jìn)餐無(wú)關(guān)，食物對(duì)藥物的吸收和代謝影響不大的藥品可在餐后服用。如羅格列酮、吡格列酮。(4)餐中：二甲雙胍可兼顧空腹、餐后血糖，作用與進(jìn)餐時(shí)間無(wú)關(guān)(6)餐前、餐后均可：包括西格列汀、阿格列汀、沙格列汀、維格列汀、利格列汀，一日僅服1次，餐前或餐后均可。鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)體-2抑制劑的達(dá)格列凈和恩格列凈餐前、餐后均可，坎格列凈需在第1次正餐前服用。而胰高糖素樣多肽-1受體激動(dòng)劑的長(zhǎng)效制劑(利拉魯肽)可于任意時(shí)間。(7)一周1次：曲格列汀一次50～100毫克，奧格列汀一次25毫克，每周一或周二定期于餐前30min服用。

(6)餐前、餐后均可：包括西格列汀、阿格列汀、沙格列汀、維格何時(shí)注射各種胰島素？(1)餐前10min：門(mén)冬胰島素、賴脯胰島素。(2)餐前15～30min：胰島素、注射后就餐。(3)餐前30～60min:低精蛋白鋅胰島素。(4)餐時(shí)：門(mén)冬、賴脯胰島素、胰島素吸入型粉劑(5)早餐和晚餐前即刻：預(yù)混胰島素類(lèi)似物制劑(6)睡前30～60min：中效和長(zhǎng)效胰島素、精蛋白鋅胰島素、地特胰島素、甘精胰島素。(7)1周定時(shí)一次：艾塞那肽微球制劑，每周定時(shí)注射1次。何時(shí)注射各種胰島素？+二.多喝水，少生氣

睡前：補(bǔ)充夜間所流失的水分。起夜：稀釋，保持血容量。起床：稀釋血液，補(bǔ)充夜間丟失，為活動(dòng)準(zhǔn)備運(yùn)動(dòng)前：運(yùn)動(dòng)會(huì)大量出汗，血液不粘稠，減少血液流動(dòng)對(duì)血管內(nèi)膜的沖刷。運(yùn)動(dòng)后：補(bǔ)充運(yùn)動(dòng)時(shí)間所丟失的水分。沐浴前：稀釋體液。+二.多喝水，少生氣

正常人每天進(jìn)水2000～3000ml，加上體內(nèi)分泌的唾液、胃液、膽汁、胰液及小腸液，總計(jì)約9000ml。通常由空腸吸收水分4000～5000ml，回腸吸收2000～4000ml，進(jìn)入結(jié)腸的約1000～2000ml水。每天補(bǔ)水的排泄渠道(腎和消化道、汗液)，最終由尿液排出1000～2000ml(平均1500ml)；由糞便帶出水分僅不過(guò)100～150ml和少量電解質(zhì)。人體每天糞便量為250～350g，水分過(guò)多則形成稀便或腹瀉。

水是七大營(yíng)養(yǎng)素(碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)、維生素、微量元素、纖維素和水)之一，常言道；“寧可7日無(wú)餐，不可1日沒(méi)水”！

正常人每天進(jìn)水2000～3000ml，加上體(一)服用時(shí)須足量喝水的藥品有哪些?

鑒于須減弱部分藥的毒性，避免藥品對(duì)器官所致的損傷，或出于治療的需求，臨床采用一種保護(hù)治療即“水化療法”，要求服用下列藥品期間每日須飲水在2000ml以上。(1)蛋白酶抑制劑：聯(lián)合治療(雞尾酒療法)為制服艾滋病毒感染帶來(lái)了一絲曙光。但多數(shù)HIV蛋白酶抑制劑(沙喹那韋、雷托那韋、英地那韋、安普那韋、奈非那韋、阿扎那韋)可形成尿道或腎結(jié)石，在治療期間應(yīng)確保足夠水化，避免尿結(jié)石發(fā)生。(2)雙磷酸鹽：阿侖膦酸鈉(福善美)、帕米膦酸鈉(雅利達(dá)、博寧)、氯屈膦酸鈉(骨磷)、依替膦酸鈉(洛迪)在用于治療高鈣血癥時(shí)，因可致電解質(zhì)紊亂和水丟失，故應(yīng)注意補(bǔ)液。(一)服用時(shí)須足量喝水的藥品有哪些?(3)抗痛風(fēng)藥：應(yīng)用排酸藥如苯溴馬隆(痛風(fēng)利仙)、丙磺舒(羧苯磺胺)或別嘌醇的過(guò)程中，應(yīng)多飲水，為減少痛風(fēng)患者尿酸結(jié)石形成的危險(xiǎn)，攝入液體量不宜小于2000ml，并補(bǔ)充碳酸氫鈉維持尿液呈堿性，或補(bǔ)充枸櫞酸鉀，預(yù)防腎結(jié)石。(4)抗尿結(jié)石藥：服用中成藥排石湯、排石沖劑；或優(yōu)克龍(日本消石素)后，都宜多飲水，保持1日尿量在2500～3000ml，以沖洗尿道，并稀釋尿液，降低尿液中鹽類(lèi)的濃度，減少尿鹽沉淀的機(jī)會(huì)。(5)電解質(zhì)：口服補(bǔ)液鹽(ORS)粉、補(bǔ)液鹽2號(hào)粉，每袋加500～1000ml涼開(kāi)水沖溶后服下。

另服用具腎毒性的藥。(3)抗痛風(fēng)藥：應(yīng)用排酸藥如苯溴馬隆(痛風(fēng)利仙)、丙磺舒(羧(二)服用時(shí)宜多喝水的藥品有哪些?

有些藥藥性干澀，或帶刺激性，干吞猶如旱河行船，損傷食道；有些藥對(duì)食道黏膜刺激性嚴(yán)重，如氯化鉀、吲哚美辛、潑尼松、甲磺酸依馬替尼，服用時(shí)宜即飲200ml的水(1)平喘藥：茶堿或茶堿控釋片(舒弗美)、氨茶堿、膽茶堿、二羥基茶堿(喘定)等，由于可提高腎血流量，具有利尿作用，使尿量增加多而易致人脫水，出現(xiàn)口干、多尿或心悸；同時(shí)哮喘者又往往伴有血容量較低。因此，宜注意適量補(bǔ)液。(2)利膽藥：利膽藥能促進(jìn)膽汁分泌和排出，沖洗膽道，有助于排出膽道內(nèi)的泥沙樣結(jié)石和膽結(jié)石術(shù)后少量的殘留結(jié)石。利膽藥中苯丙醇(利膽醇)、曲匹布通(舒膽通)、羥甲香豆素(膽通)、去氫膽酸和熊去氧膽酸服后可引起膽汁的過(guò)度分泌和腹瀉，因此，服用期應(yīng)盡量多喝水，以避免腹瀉而脫水。(二)服用時(shí)宜多喝水的藥品有哪些?(3)磺胺藥：主要由腎排泄，在尿液中濃度高，可形成結(jié)晶性沉淀，易發(fā)生尿路刺激和阻塞現(xiàn)象，出現(xiàn)結(jié)晶尿、血尿、疼痛和尿閉。在服用磺胺嘧啶、磺胺甲惡唑(新諾明)和復(fù)方磺胺甲惡唑(復(fù)方新諾明)后宜大量飲水，以用尿液沖走結(jié)晶，有條件可加服碳酸氫鈉以堿化尿液，促使結(jié)晶的溶解度。(4)抗心律失常藥：服用硫酸奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺宜多次飲水，以加快藥物的吸收。(5)抗菌藥物：氨基糖苷類(lèi)的鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素、奈替米星、阿米卡星對(duì)腎臟毒性大，濃度越高對(duì)腎小管的損害越大，宜多喝水以稀釋并加快藥的排泄。(6)緩瀉藥：纖維素、聚乙二醇宜在服后宜多飲水，否則反其道而行之，導(dǎo)致便秘或腸梗阻。(3)磺胺藥：主要由腎排泄，在尿液中濃度高，可形成結(jié)晶性沉淀(三)服用時(shí)不宜多喝水的藥品有哪些?

有些藥品在服用時(shí)不宜多飲水，因會(huì)破壞和降低藥效：(1)胃黏膜保護(hù)劑：氫氧化鋁凝膠、硫糖鋁、次水楊酸鉍、枸櫞酸鉍鉀、膠體果膠鉍服用前、后0.5小時(shí)內(nèi)不宜飲水(乳汁、碳酸型飲料和進(jìn)食，以便使藥品在食道、胃腸黏膜膜)。(2)外周鎮(zhèn)咳藥：如復(fù)方甘草合劑、止咳糖漿、枇杷露等，主要是在呼吸道黏膜上覆蓋，形成保護(hù)層，減少感覺(jué)神經(jīng)末梢所受到刺激，降低咳嗽發(fā)生頻率，服后不宜馬上進(jìn)水，以免稀釋藥品，破壞保護(hù)層。(3)苦味健胃劑：龍膽酊、龍膽大黃酊，通過(guò)刺激舌頭味覺(jué)感受器，促進(jìn)胃液的分泌來(lái)增進(jìn)食欲，服后也不宜立即進(jìn)水。(4)抗利尿劑：應(yīng)用加壓素、去氨加壓素時(shí)應(yīng)限制進(jìn)水，否則引起水鈉潴留、抽搐、水腫、體重增加。(三)服用時(shí)不宜多喝水的藥品有哪些?(四)服用時(shí)不宜用熱水送服的藥品有哪些?

日常生活中，依據(jù)水溫分為開(kāi)水(100℃)、熱水(50～90℃)、溫水((20～50℃)、涼開(kāi)水(10～20℃)和冷水(2～10℃)。醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，服用6類(lèi)藥不宜以熱水送服。(1)助消化藥：胃蛋白酶、胰蛋白酶、淀粉酶、多酶、乳酶生、酵母片等，多是酶、活性蛋白質(zhì)或益生菌，受熱后即凝固變性失去作用。(2)微生態(tài)活菌制劑：微生態(tài)制劑多為活菌制劑并不耐熱，包括地衣芽胞桿菌(整腸生)、酪酸菌(米雅BM)、蠟樣芽胞桿菌(源首、樂(lè)復(fù)康)、雙歧桿菌(麗珠腸樂(lè))、腸球菌活菌(佳士康)、枯草桿菌(美常安)、雙岐三聯(lián)活菌(培菲康)、復(fù)方乳酸菌(聚克,含乳酸桿菌、嗜酸乳桿菌、乳酸鏈球菌)、長(zhǎng)雙歧桿菌三聯(lián)菌(金雙歧,長(zhǎng)雙歧桿菌、保加利亞乳桿菌、嗜熱鏈球菌活菌)、雙歧桿菌四聯(lián)菌(普爾拜爾、思連康，含嬰兒雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、糞鏈球菌、蠟狀芽孢桿菌)等，服用時(shí)不宜以熱水送服，宜選用20～50℃溫水。(四)服用時(shí)不宜用熱水送服的藥品有哪些?(3)活疫苗制劑：小兒麻痹癥糖丸,含脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗,熱水可使疫苗被滅活,不能起到增強(qiáng)免疫作用。(4)維生素:維生素B1、B2、B和維生素C性質(zhì)不穩(wěn)定，前兩者受熱易分解失去藥效，而后者受熱(70℃)易還原被破壞。維生素C泡騰片不穩(wěn)定，在堿性溶液中遇光、熱、氧化劑、金屬(鐵、銅)時(shí)則更易變質(zhì)，為保持穩(wěn)定，不宜用熱水沖服。(5)抗菌藥物：阿莫西林遇熱不穩(wěn)定，容易形成高分子聚合物，引起類(lèi)似青霉素的過(guò)敏癥狀。沖服阿莫西林顆粒時(shí)應(yīng)控制好水溫，最好在40℃以下或用涼開(kāi)水沖服，不宜久置。

此外，具有清熱解毒功效的中藥也不宜用熱水沖服（此類(lèi)中藥常帶有芳香揮發(fā)油)。如金銀花、菊花、梔子、荊芥、柴胡、薄荷、藿香、蘇子、香附、川芎等。(3)活疫苗制劑：小兒麻痹癥糖丸,含脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗,熱慢病的藥物治療監(jiān)護(hù)漏服藥品后補(bǔ)救追加時(shí)宜謹(jǐn)慎(一)漏服藥品有啥危害？

不按時(shí)服用華法林、抗高血壓藥、抗血小板藥、抗菌藥物等，斷斷續(xù)續(xù)，可能會(huì)致抗凝不足、血壓平滑系數(shù)不足、細(xì)菌耐藥性等。停用華法林可誘發(fā)靜脈凝血和腦卒中此外也會(huì)誘發(fā)“華法林抵抗”，吃大劑量無(wú)效甚至沒(méi)有抗凝活性。因此，對(duì)老年人宜采用督導(dǎo)(家屬關(guān)照)，或用服藥盒堅(jiān)持。萬(wàn)一偶爾1次，于當(dāng)天(不宜超過(guò)4小時(shí))補(bǔ)服，如過(guò)了第二天，不得自行追加，以免發(fā)生出血。如漏服多天或停藥，應(yīng)從初始治療，監(jiān)測(cè)INR和抗凝活性逐漸摸索劑量。

慢病的藥物治療監(jiān)護(hù)漏服藥品后補(bǔ)救追加時(shí)宜謹(jǐn)慎慢病的藥物治療監(jiān)護(hù)(二)藥品補(bǔ)充追加的原則

視情而定：(1)每天需服用多次(3～4次)的藥品，如漏服時(shí)間不超過(guò)兩次服藥間隔的半數(shù)時(shí)間(2～3h)，可以補(bǔ)服；如超過(guò)兩次服藥間隔的半數(shù)時(shí)間(4～6h)不宜補(bǔ)服，僅服用下次的劑量。(2)每天需要服用2次的藥品，如漏服時(shí)間不超過(guò)兩次服藥間隔的半數(shù)時(shí)間(4～6h)，可以補(bǔ)服；如超過(guò)兩次服藥間隔的半數(shù)時(shí)間(6～8h)不宜補(bǔ)服，僅服用下次的劑量。(3)每天僅需服1次的藥品，如漏服時(shí)間不超過(guò)1d，可以補(bǔ)服；如超過(guò)1d，僅服用第2d的劑量。千萬(wàn)不要追加劑量，以免發(fā)生意外(低血糖、低血壓、休克、暈厥等)。慢病的藥物治療監(jiān)護(hù)(二)藥品補(bǔ)充追加的原則(三)哪些藥品需要首劑加倍？

部分藥品在第一次服用需劑量加倍，以使血漿濃度迅速達(dá)到有效數(shù)值，更為有效殺菌和抑菌，故首制加倍(重拳出擊)。常見(jiàn)為抗菌藥物(需安全指數(shù)大，不會(huì)由血漿濃度迅速升高而致中毒)，包括磺胺異惡唑、磺胺甲惡唑(新諾明)、復(fù)方磺胺甲惡唑(復(fù)方新諾明)、磺胺嘧啶、磺胺二甲嘧啶、米諾環(huán)素、多西環(huán)素(強(qiáng)力霉素)、替加環(huán)素、替考拉寧、抗真菌藥伏立康唑、氟康唑、卡泊芬凈；抗瘧藥氯喹；抗腸道寄生蟲(chóng)藥阿苯達(dá)唑、甲苯達(dá)唑、噻嘧啶為加強(qiáng)驅(qū)蟲(chóng)效果也需首劑加倍(空腹服用)，糖皮質(zhì)激素潑尼松、甲潑地松、地塞米松等在重癥感染時(shí)，常首劑加倍(沖擊劑量)。此外，微生態(tài)制劑三聯(lián)雙歧活菌(培菲康)、地衣芽孢桿菌(整腸生)，雙八面蒙脫石散治療急性腹瀉時(shí)也需首劑加倍。(三)哪些藥品需要首劑加倍？四、注意藥物與食物的相互作用同樣喝酒，為何有人酩酊大醉，有人卻無(wú)動(dòng)于衷？關(guān)注基因

緣于人體乙醛脫氫酶等位基因(ALDH2)多態(tài)性。乙醇(酒)-乙醛-乙酸-水在體內(nèi)清除快慢由ALDH2決定，ALDH2具多態(tài)性(野生型、突變型)，攜帶ALDH2*1/*1基因(野生型)者具有正常酶活性—酒變成水；攜帶乙醛脫氫酶2*1/*2者(突變雜合型)、或ALDH2*2/*2(突變純合型)者則部分或全部失去酶活性，飲酒者也易醉—酒不能變成水。四、注意藥物與食物的相互作用重視藥品對(duì)乙醛脫氫酶活性的干擾進(jìn)入體內(nèi)酒精90%～98%在肝臟氧化代謝，其過(guò)程分為3步：(1)接受由腎輔酶Ⅰ、肝醇脫氫酶、乙醇脫氫酶的作用和細(xì)胞色素酶兩條途徑氧化為乙醛；(2)乙醛在乙醛脫氫酶代謝繼續(xù)氧化為乙酸；(3)乙酸繼續(xù)氧化為二氧化碳和水。速度15ml/h,酒精的半衰期為6h。部分藥品可抑制乙醛脫氫酶活性，使乙醛代謝路徑受阻，導(dǎo)致體內(nèi)蓄積，出現(xiàn)嗜睡、幻覺(jué)、全身潮紅、頭痛、血壓下降、呼吸抑制、驚厥、心功能異常，甚至死亡。稱為“戒酒硫樣”或“雙硫侖樣反應(yīng)”，多在酒后1h出現(xiàn)。重視藥品對(duì)乙醛脫氫酶活性的干擾屬于乙醛脫氫酶抑制劑的抗菌藥物：甲硝唑、替硝唑、呋喃唑酮、巴氯西林、氯霉素、灰黃霉素，及具甲硫四氮唑側(cè)鏈結(jié)構(gòu)的頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢替安、頭孢尼西、頭孢西丁、頭孢替坦、頭孢甲肟、頭孢美唑、頭孢他啶、頭孢唑肟、頭孢地尼、頭孢匹胺、頭孢替坦、頭孢拉宗、頭孢米諾、頭孢孟多酯、頭孢呋辛、拉氧頭孢等抗生素；頭孢噻肟雖無(wú)此鏈，但有一相似的氨基噻唑側(cè)鏈。

為避免雙硫侖樣反應(yīng)，宜告戒患者在應(yīng)用上述藥品時(shí)及停藥5d內(nèi)禁酒。同時(shí)對(duì)含乙醇的注射劑如氫化可的松、氯霉素、地西泮、多西他賽、環(huán)孢素、紫衫醇、他克莫司等、藿香正氣水、中藥酒劑也應(yīng)禁用。屬于乙醛脫氫酶抑制劑的抗菌藥物：警惕抗菌藥物對(duì)單胺氧化酶的影響(血壓)

紅霉素、利福平、異煙肼、妥布霉素、阿米卡星、利奈唑胺、呋喃唑酮、司來(lái)吉蘭、苯乙肼、異唑肼、嗎氯貝胺等雖不直接引起血壓升高，但可抑制單胺氧化酶(水解酪胺、腎上腺素、去甲腎上腺素的酶)的活性，若與大量香蕉、牛肝、牛奶、酸奶、奶酪、腐乳、豆?jié){、蠶豆、柑橘、菠蘿、臘肉、魚(yú)肉、咸魚(yú)、牛肉罐頭、香腸、雞肉餡餅、紅葡萄酒、啤酒等富含酪胺的食品同服，使酪胺難以水解和滅活，蓄積以致刺激血管(去甲腎上腺素)，使血壓升高—高血壓危象和出血。警惕抗菌藥物對(duì)單胺氧化酶的影響(血壓)慢病的藥物治療監(jiān)護(hù)

硝酸甘油個(gè)體間療效有所差異，甚至無(wú)效。緣于在分解為NO需要乙醛脫氫酶(ALDH2)幫助，是代謝為NO關(guān)鍵酶，乙醛在體內(nèi)的清除快慢由ALDH2決定，且ALDH2具多態(tài)性(野生型、突變型)，攜帶ALDH2*1/*1基因型(野生型)者具有酶的正?；钚裕粩y帶乙醛脫氫酶2*1/*2者(突變雜合型)、或ALDH2*2/*2(突變純合型)者則部分或全部失去酶活性，藥效減弱甚至無(wú)效。因此，對(duì)心絞痛者攜帶ALDH2*2等位基因者應(yīng)改用其他抗心絞痛藥，避免含服硝酸甘油。慢病的藥物治療監(jiān)護(hù)硝酸甘油個(gè)體間療效有所差異，當(dāng)心，好喝的葡萄柚汁可能影響用藥而變成殺手？

葡萄柚汁營(yíng)養(yǎng)豐富、酸甜可口，不僅能預(yù)防心血管疾病，且具抗腫瘤作用，但成分中有些能干擾肝酶CYP3A4活性，使一些主要經(jīng)此酶代謝的藥物正常代謝速度減緩，血藥濃度升高，引起毒性和不良反應(yīng)。試驗(yàn)證實(shí)：服用洛伐他汀者同時(shí)飲用一杯250毫升的葡萄柚汁，會(huì)出現(xiàn)心悸、疲倦、肌痛、肌磷酸激酶(CK)升高、橫紋肌溶解癥等反應(yīng)，相當(dāng)多服用12～15片洛伐他汀所產(chǎn)生的降脂作用，血漿濃度急劇升高，易發(fā)生中毒，嚴(yán)重者死亡，讓好喝的飲料變成殺手！

包括調(diào)節(jié)血脂藥、鈣通道阻滯劑、抗心律失常藥(地爾硫卓、維拉帕米)、抗癲癇藥(卡馬西平)、抗抑郁藥(舍曲林)、引產(chǎn)藥(米非司酮)和西地那非、他達(dá)那非、伐地那非。

當(dāng)心，好喝的葡萄柚汁可能影響用藥而變成殺手？五、識(shí)別和防范疾病和用藥的雙項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)(不良反應(yīng))

醫(yī)藥工作者首先應(yīng)有風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，認(rèn)識(shí)風(fēng)險(xiǎn)，識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)和規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)患者在慢病和長(zhǎng)期用藥中生死攸關(guān)的、傷及健康利益的、嚴(yán)重和常見(jiàn)的各種問(wèn)題進(jìn)行監(jiān)護(hù)，給予提示、關(guān)照和防范，保障患者的用藥安全。

高血壓的風(fēng)險(xiǎn)涉及心、腦、肺、腎、眼等器官，良好平穩(wěn)的控制血壓，提高血壓平滑指數(shù)，降低出血性腦卒中、動(dòng)脈夾層、出血或心臟病。

糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)包括微血管和大血管病變、急性并發(fā)癥：前者包括視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變；后者有冠心病、高血壓、周?chē)懿∽儭⑻悄虿∽?、腦卒中以及并發(fā)癥。五、識(shí)別和防范疾病和用藥的雙項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)(不良反應(yīng))服用抗癲癇藥卡馬西平所致表皮大面積壞死松解癥服用前監(jiān)測(cè)和篩查HLA-B*1502基因服用抗癲癇藥卡馬西平所致表皮大面積壞死松解癥服用抗痛風(fēng)藥別嘌醇可致嚴(yán)重超敏反應(yīng)綜合征(AHS)服用前應(yīng)監(jiān)測(cè)和篩查HLA-B*5801基因服用抗痛風(fēng)藥別嘌醇可致嚴(yán)重超敏反應(yīng)綜合征(AHS)服用氟喹諾酮藥所致光敏性皮炎服用氟喹諾酮藥所致光敏性皮炎濫用糖皮質(zhì)激素制劑致體癬(真菌感染)泛發(fā)濫用糖皮質(zhì)激素制劑致體癬(真菌感染)泛發(fā)濫用磺胺藥所致結(jié)節(jié)性多形性紅斑、剝脫性和光敏性皮炎濫用磺胺藥所致結(jié)節(jié)性多形性紅斑、剝脫性和光敏性皮炎妊早期婦女服用沙利度胺(反應(yīng)停)導(dǎo)致的萬(wàn)例海豹畸胎兒妊早期婦女服用沙利度胺(反應(yīng)停)導(dǎo)致的萬(wàn)例海豹畸胎兒注射青霉素添加溶劑苯丙醇導(dǎo)致兒童臀大肌萎縮注射青霉素添加溶劑苯丙醇導(dǎo)致兒童臀大肌萎縮應(yīng)用含釓造影劑導(dǎo)致腎源皮膚纖維化(皮膚硬化)應(yīng)用含釓造影劑導(dǎo)致腎源皮膚纖維化(皮膚硬化)新生兒應(yīng)用氯霉素所致的灰嬰綜合征1個(gè)月以內(nèi)的新生兒體內(nèi)缺乏葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶，使游離藥物增多新生兒應(yīng)用氯霉素所致的灰嬰綜合征靜脈滴注萬(wàn)古霉素靜滴速度過(guò)快所致紅人綜合征靜脈滴注萬(wàn)古霉素靜滴速度過(guò)快所致紅人綜合征

服用經(jīng)典藥的監(jiān)護(hù)-有關(guān)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)

在沒(méi)有服用抗凝藥的情況下，血液的INR數(shù)值是1.03(0.8～1.2)。INR值越高，血液凝結(jié)的時(shí)間就越長(zhǎng)。如INR值是2.0，即是血液凝結(jié)的時(shí)間是正常血液凝結(jié)的2倍。INR是從服用華法林者取血，測(cè)定凝血酶原時(shí)間(PT)和測(cè)定試劑的國(guó)際敏感指數(shù)(ISI，商品試劑與WHO試劑的敏感比值)推算的參數(shù)。低標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度(INR1.5～1.9)抗凝療效差，易于誘發(fā)靜脈血栓形成；高強(qiáng)度治療(INR3.1～4.0)則不能提供更好的抗栓療效，且增加出血風(fēng)險(xiǎn)。因此，把握INR適中，既要抗凝活性，又盡量不致出血。服用經(jīng)典藥的監(jiān)護(hù)-有關(guān)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)

華法林須定期監(jiān)測(cè)出、凝血指標(biāo)和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化指標(biāo)

目標(biāo)INR依病情而定，一般維持為2.O～3.0(1.8～2.5)。在用藥前應(yīng)了解患者的年齡、身體狀況、患病史(尤其是否有血液病和出血病史)、治療和用藥史、生活習(xí)慣等。應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，并評(píng)價(jià)患者的出血風(fēng)險(xiǎn)，盡量避免與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用。

用藥前常規(guī)測(cè)定INR，第3天再次測(cè)定INR，如果此時(shí)INR在1.5以下，應(yīng)每天增加0.5毫克；如INR在1.5以上，可暫時(shí)不增劑量，7天后INR測(cè)定的結(jié)果；如INR與基礎(chǔ)水平比較變化不大，可以每天增加1毫克。INR達(dá)到目標(biāo)值并穩(wěn)定后(連續(xù)2次在治療的目標(biāo)范圍)，每4周復(fù)查1次INR。華法林須定期監(jiān)測(cè)出、凝血指標(biāo)和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化指標(biāo)服用華法林猶如走鋼絲，過(guò)低則抗凝不足(凝血)，過(guò)高則出血不止！

如遇患者的INR過(guò)高或過(guò)低，應(yīng)仔細(xì)尋找INR發(fā)生變化的原因，且應(yīng)系列回顧近期測(cè)定的INR數(shù)值。如以往INR一直很穩(wěn)定，偶爾出現(xiàn)INR增高的情況，只要INR不超過(guò)3.5～4.0，可暫時(shí)不調(diào)整劑量，3～7天再去復(fù)查，如確需調(diào)整劑量，一般每天增減幅度為0.5～1毫克。許多因素可能影響華法林療效，包括基因、旅行、膳食(果蔬)、環(huán)境、身體狀況、其他疾病或其他藥物(中藥飲片)，使INR波動(dòng)。服用華法林猶如走鋼絲，過(guò)低則抗凝不足(凝血)，過(guò)高則出血不止監(jiān)測(cè)抗血小板藥所致的出血研究表明，阿司匹林可使消化道損傷危險(xiǎn)增加2～4倍。當(dāng)與氯吡格雷合用時(shí)，出血發(fā)生率明顯高于單藥治療。對(duì)老年患者PCI術(shù)后雙重抗血小板治療的3個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)，90%的患者至少存在1種消化道損傷!

小劑量阿司匹林也致消化道損傷，不同劑型阿司匹林發(fā)生消化性潰瘍及出血危險(xiǎn)無(wú)差異。導(dǎo)致上：下消化道損傷的比例為21：1。

(1)長(zhǎng)期應(yīng)用抗血小板藥阿司匹林、氯吡格雷與抗凝藥華法林時(shí)，應(yīng)將劑量調(diào)至最低：阿司匹林75～100mg/d，氯吡格雷75mg/d，()INR目標(biāo)值為2.0左右。(3)注意監(jiān)測(cè)大便的顏色(柏油便)、牙齦、口腔、鼻腔、胃腸、陰道的出血(月經(jīng)量增多)(5)對(duì)胃腸出血高危者，聯(lián)合胃黏膜保護(hù)劑、PPI。監(jiān)測(cè)抗血小板藥所致的出血(三)警惕中西藥聯(lián)合治療引起的低血糖反應(yīng)？

中成藥的消渴丸、消糖靈膠囊中均含格列本脲(優(yōu)降糖)成分，若與化學(xué)降糖藥聯(lián)用，也有些患者不知道或疏忽，疊加劑量，易出現(xiàn)藥物過(guò)量而引起低血糖反應(yīng)(嚴(yán)重者死亡)以及嘔吐、腹瀉、食欲缺乏、皮疹等，在臨床上屢見(jiàn)不鮮。而藥物治療糖尿病者血糖水平≤3.9mmol/L即為低血糖。糖尿病者常伴自主神經(jīng)功能障礙，影響對(duì)低血糖的反饋調(diào)節(jié)能力，增加發(fā)生嚴(yán)重低血糖風(fēng)險(xiǎn)。(1)注意監(jiān)測(cè)低血糖反應(yīng)的預(yù)兆。(2)衣袋中常備碳水化合物類(lèi)食品(糖塊或餅干)。(3)血糖≤3.9mmol/L即服葡萄糖水、糖水和糖塊(水果糖、奶糖、巧克力)、甜點(diǎn)、蜂蜜、飲料。(4)嚴(yán)重低血糖靜滴葡萄糖液。(5)由阿卡波糖引起急性低血糖宜用葡萄糖液糾正。“一次嚴(yán)重的低血糖反應(yīng)可能抵消一生良好降糖所帶來(lái)的獲益”(三)警惕中西藥聯(lián)合治療引起的低血糖反應(yīng)？六、警惕聯(lián)合用藥中的相互作用

使用硝酸酯類(lèi)藥(硝酸甘油，硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯、戊四硝酯、硝普鈉)同時(shí)使用磷酸二酯酶-5抑制劑(西地那非、伐地那非、他達(dá)那非)可發(fā)生嚴(yán)重低血壓、心臟猝死。原因：(1)硝酸酯類(lèi)藥可松弛小動(dòng)脈、周?chē)埽档脱獕骸?2)硝酸酯類(lèi)藥是一氧化氮(NO)自由基的供體，可激活鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶，致血管舒張。(3)磷酸二脂酶5抑制劑可擴(kuò)張血管，增加硝酸酯類(lèi)藥的降壓作用。因此，對(duì)無(wú)論何種給藥途徑硝酸酯類(lèi)藥者禁用。(西地那非或伐地那非后的24h內(nèi)、他達(dá)拉非的48h內(nèi)。六、警惕聯(lián)合用藥中的相互作用人體的藥物代謝分為細(xì)胞酶和非酶代謝兩大系統(tǒng)迄今，人體中已發(fā)現(xiàn)至少500種以上與CYP相關(guān)的基因，且存在多態(tài)性(野生、雜合、變異、突變型)。而酶的多態(tài)性帶來(lái)對(duì)藥物代謝、毒性、療效、不良反應(yīng)和相互作用的差異。

肝藥酶的個(gè)體差異較大，如遺傳、年齡、營(yíng)養(yǎng)、人體狀態(tài)和疾病等均可影響酶的活性。同時(shí)藥酶的活性可被部分藥品所增強(qiáng)或滅活，凡能增強(qiáng)肝藥酶活性的藥物，稱為肝藥酶誘導(dǎo)劑或酶促進(jìn)劑，如苯巴比妥、苯妥英鈉、利福平等。反之為酶抑劑。鎮(zhèn)痛藥可待因的代謝酶CYP2D6的多態(tài)性-中毒(12歲以下兒童禁用)。人體對(duì)藥物的代謝速度類(lèi)型分為超快代謝、快代謝、正常代謝、慢代謝等四型。對(duì)藥品的療效分別顯現(xiàn)中毒、強(qiáng)效、有效、無(wú)效等不同的臨床效果。人體的藥物代謝分為細(xì)胞酶和非酶代謝兩大系統(tǒng)基因的多態(tài)性可使抗血小板藥失效抗血小板藥氯吡格雷為前藥，在體內(nèi)經(jīng)兩步代謝(脂酶、肝藥酶)代謝，均經(jīng)肝藥酶CYP2C19，約劑量的15%為活性代謝物與P2Y12受體結(jié)合，而發(fā)揮抗血小板作用，若為無(wú)效酶或酶多態(tài)性(CYP2C19、*2*3),則失去抗血小板活性,促使心腦血管不良事件發(fā)生(動(dòng)脈血栓)。CYP2C19*3等位基因占東方人弱代謝表型(PM)的99％以上。*2，*3等位基因編碼的酶無(wú)活性。CYP2C19的個(gè)體差異達(dá)100倍，白種人中CYP2C19慢代謝發(fā)生率為5%，東方人為23%。一些重要的底物有β受體阻滯劑、抗抑郁藥、抗精神病藥、鎮(zhèn)靜藥、質(zhì)子泵抑制劑等(奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑)聯(lián)合應(yīng)用，可降低氯吡格雷的抗血小板療效。

基因的多態(tài)性可使抗血小板藥失效慢病藥物治療監(jiān)護(hù)與健康管理-河北省藥師協(xié)會(huì)課件慢病的藥物治療監(jiān)護(hù)七、藥品的優(yōu)選一種慢病的治療藥有多種類(lèi)別的不同作用機(jī)制、靶位、優(yōu)勢(shì)、構(gòu)效關(guān)系(共性、異性)；同時(shí)疾病有不同分期、狀態(tài)、治療目的、肝腎功能、患者人種和基因、藥效、不良反應(yīng)和禁忌證，選擇和調(diào)整藥品，是藥師的重要責(zé)任。

借以達(dá)到最佳的治療效果(獲益)，最小的不良反應(yīng)(風(fēng)險(xiǎn))，提高性價(jià)比值。需要多方學(xué)術(shù)的比較、深厚的學(xué)識(shí)、治療技巧。慢病的藥物治療監(jiān)護(hù)七、藥品的優(yōu)選

高效治療

中效治療

低效治療使LDL-ch水平由原基線降低≥50%使LDL-ch水平由原來(lái)基線降低30%～50%使LDL-ch水平由原基線降低＜30%阿托伐他?。?0～80mg瑞舒伐他?。?0mg或40mg#阿托伐他?。?0～20mg瑞舒伐他汀：5～10mg辛伐他?。?0～40mg普伐他?。?0或80mg#洛伐他?。?0mg氟伐他汀緩釋片：80mg氟伐他汀：40mg，一日2次匹伐他?。?～4mg辛伐他?。?0mg普伐他?。?0～20mg洛伐他汀：20mg氟伐他?。?0～40mg匹伐他汀：1mg血脂康：1200mg(4粒)*瑞舒伐他汀40mg和普伐他汀80mg尚未獲得國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局的批準(zhǔn)*鑒于血漿藥物濃度升高為白色人種的2.16倍，中國(guó)人服用瑞舒伐他汀的劑量減半表2.美國(guó)治療指南的高、中、低效他汀方案高效治療中效治療低(一)他汀類(lèi)藥的優(yōu)選

他汀類(lèi)通過(guò)增加動(dòng)脈粥樣硬化的不穩(wěn)定型斑塊中的膠原成分和細(xì)胞間質(zhì)膠原酶水平，而穩(wěn)定或縮小動(dòng)脈粥樣硬化脂質(zhì)斑塊體積，減少腦卒中、心血管不良事件的發(fā)生、降低死亡率。

應(yīng)用他汀類(lèi)藥逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊時(shí)宜注意：(1)首選阿托伐他汀、瑞舒伐他汀。(2)初始服用大劑量。(3)一定要堅(jiān)持長(zhǎng)期治療(至少3～5年)，同期監(jiān)測(cè)安全(肌毒性)。亦有臨床報(bào)道，僅有把血脂尤其是LDL-ch降至70mg/dl以下(＜1.80mmol/L)才能逆轉(zhuǎn)斑塊。(4)監(jiān)測(cè)指標(biāo)不僅限于血脂譜，且需檢測(cè)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的增長(zhǎng)厚度/年。

七個(gè)他汀中既有共同性(共性)，如均具羥基戊二酸結(jié)構(gòu)、競(jìng)爭(zhēng)性抑制膽固醇合成、類(lèi)效應(yīng)，但又有異質(zhì)型(特性)，如有不同的取代基、降脂效價(jià)、代謝酶、療效、肌毒性和基因組學(xué)。(一)他汀類(lèi)藥的優(yōu)選(1)普伐他汀不經(jīng)肝臟代謝，由肝、腎雙通道排泄，對(duì)肝功能不全者較為適用。(2)氟伐他汀、阿托伐他汀主要經(jīng)糞便排泄，比例分別約是95%和98%，對(duì)腎功能不全者適用。(3)從水、脂兼溶性來(lái)說(shuō)，氟伐他汀、普伐他汀和阿托伐他汀較為適中，肌毒性略小，安全性稍好。(4)普伐他汀、瑞舒伐他汀水溶性好，不易進(jìn)入肌肉和神經(jīng)等非肝細(xì)胞。但瑞舒伐他汀可引起蛋白尿。

(5)從誘發(fā)血糖升高上說(shuō)，普伐他汀幾無(wú)血糖異常。瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀呈劑量效應(yīng)。(6)普伐他汀、氟伐他汀、匹伐他汀(不經(jīng)肝藥酶CYP3A4代謝)。(7)氟伐他汀、普伐他汀毒性最低，氟伐他汀相互作用最低，適于老年人。

但理論不如實(shí)踐，鑒于人種、基因、性別、個(gè)體差異、耐受性的不同，以臨床實(shí)用效果、耐受性為準(zhǔn)，不能一言以蔽之。(1)普伐他汀不經(jīng)肝臟代謝，由肝、腎雙通道排泄，對(duì)肝功能不全(二)抗高血壓藥的優(yōu)選抗高血壓藥有多種機(jī)制、靶位、優(yōu)勢(shì)、適應(yīng)證(共性)，其中，利尿劑、ACEI、ARB、CCB和β-受體阻斷劑作為《高血壓診療指南》推薦的一線用藥。(二)抗高血壓藥的優(yōu)選1.利尿劑(噻嗪型、噻嗪樣、留鉀類(lèi)和醛固酮)

利尿劑(氫氯噻嗪、芐氯噻嗪、氯噻酮、吲達(dá)帕胺、氨苯蝶啶、阿米洛利、螺內(nèi)酯、依普利酮)是唯一能夠充分控制心力衰竭者液體潴留的藥物。適用于曾有或現(xiàn)有液體潴留的心力衰竭者。髓袢利尿劑作為首選，噻嗪類(lèi)利尿劑僅適用于輕度液體潴留者。(1)利鈉、縮容作用機(jī)制特別適宜于高鹽攝入者的血壓控制。(2)利尿劑特別適宜有色人種(黃、黑色)者，尤其老年人，可使其收縮壓降幅更大，適用于老年性單純性收縮期高血壓者，肥胖及高血壓合并心力衰竭者。(3)價(jià)格低廉，適合國(guó)情。(4)可預(yù)防心腦血管事件的發(fā)生；吲達(dá)帕胺可降低腦血管疾病者的腦卒中再發(fā)，降低風(fēng)險(xiǎn)約24%。1.利尿劑(噻嗪型、噻嗪樣、留鉀類(lèi)和醛固酮)(4)噻嗪類(lèi)利尿劑引起血糖升高機(jī)制尚不清晰，一方面低血鉀可使胰島素分泌減少，另由于繼發(fā)性腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活產(chǎn)生胰島素抵抗。(5)噻嗪類(lèi)利尿劑能干擾尿酸排出，但不致尿酸蓄積，所致的高尿酸血癥呈劑量依賴，發(fā)生機(jī)制為競(jìng)爭(zhēng)性抑制尿酸排泄，但很少引起痛風(fēng)。(6)長(zhǎng)期、大劑量應(yīng)用噻嗪類(lèi)利尿劑可能引起胰島素抵抗、高血糖癥、加重糖尿病及減弱口服降糖藥的效能，引起低鉀血癥、低鈉血癥、低鎂血癥、低氯性堿中毒、高鈣血癥、血尿素氮、血肌酐及血尿酸水平升高。(7)我國(guó)人群日鉀攝入量較低，僅為西方人群的1/2至1/3，使用利尿劑(留鉀類(lèi)和醛固酮除外)應(yīng)注意補(bǔ)鉀。(4)噻嗪類(lèi)利尿劑引起血糖升高機(jī)制尚不清晰，一方面低血鉀可使2.鈣通道阻滯劑

鑒于中國(guó)高血壓人群主要終點(diǎn)事件為腦卒中，發(fā)病率是冠心病的5倍，高血壓的預(yù)后與歐洲有明顯差別，西方約50%以上的高血壓者最終死于心臟病，而中國(guó)人77%死于腦卒中，其余死于心臟病和腎衰竭等。其中79.8%的腦卒中歸于高血壓，僅36.6%的冠心病事件歸于高血壓，尤其是出血性腦卒中高血壓是唯一的獨(dú)立危險(xiǎn)。預(yù)防腦卒中的強(qiáng)度依次為:CCB>利尿劑>ACEI>ARB>β-B。(1)可改善降壓效應(yīng)峰/谷比值，提高平滑指數(shù)，降壓作用趨于平穩(wěn)，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。(2)劑型多樣：可替代和序貫治療，短效CCB吸收和分布快，起效和排泄迅速，可用于高血壓急癥；長(zhǎng)效制劑可維持治療。2.鈣通道阻滯劑(3)緩解冠狀動(dòng)脈痙攣，具較高的親脂性：如第3代的氨氯地平、拉西地平、左氨氯地平、樂(lè)卡地平、依福地平的有較高的親脂性，可長(zhǎng)時(shí)間地儲(chǔ)存于細(xì)胞膜質(zhì)深層和作用位點(diǎn)，作用持久，血漿半衰期延長(zhǎng)，給藥一日1次。(4)無(wú)強(qiáng)禁忌證，所誘發(fā)糖尿病發(fā)生率低。(5)所致水腫的特點(diǎn)為“晨輕午重”，多見(jiàn)于踝關(guān)節(jié)、下肢、足部或小腿，可與ACEI或利尿劑聯(lián)合應(yīng)用。(6)應(yīng)用長(zhǎng)效CCB初始劑量要小，停藥時(shí)宜逐減(以防誘發(fā)心絞痛加重)。(3)緩解冠狀動(dòng)脈痙攣，具較高的親脂性：如第3代的氨氯地平、3.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

ACEI是擁有最多適應(yīng)證推薦的抗高血壓藥?？裳泳?型糖尿病者慢性腎病進(jìn)展，具獨(dú)立于抗高血壓之外的強(qiáng)效降低蛋白尿，延緩腎病進(jìn)展的腎保護(hù)作用?？捎糜谔悄虿∧I病、非糖尿病腎病、蛋白尿/微量白蛋白尿。ACEI可使心腦血管事件的發(fā)生率、死亡率的風(fēng)險(xiǎn)降低。調(diào)節(jié)血脂和清除氧自由基，過(guò)氧化脂質(zhì)會(huì)損傷胞膜導(dǎo)致細(xì)胞死亡，而卡托普利可顯著降低過(guò)氧化脂質(zhì)，有利于降低高血壓并發(fā)癥。(1)妊娠初中期、哺乳期婦女應(yīng)謹(jǐn)慎，對(duì)胎兒不利(畸胎)。(2)可引起粒細(xì)胞缺乏、過(guò)敏、血管神經(jīng)性水腫(喉頭或皮下水腫、喉頭痙攣、呼吸困難)。(3)雙側(cè)或單側(cè)動(dòng)脈狹窄者，使用ACEI或ARB時(shí)，可使腎血流和腎濾過(guò)率降低，促使腎功能不全的危險(xiǎn)增加。3.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑4.血管緊張素受體Ⅱ阻斷劑

ARB可逆轉(zhuǎn)心肌肥厚、減輕充血性心力衰竭以及預(yù)防心房顫動(dòng)的電重構(gòu)、改善胰島素抵抗，促進(jìn)尿酸排泄，尤其是由抗腫瘤藥所致的高尿酸血癥。顯著降低心臟和腦卒中事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。(1)降低糖尿病或腎病患者蛋白尿及微量蛋白尿，尤其適合應(yīng)用伴隨糖尿病腎病、蛋白尿/微量白蛋白尿、代謝綜合征者。(2)ACEI+ARB聯(lián)合，對(duì)靶器官保護(hù)作用較好。(3)ARB較之ACEI有更好的順應(yīng)性。(4)在白色和黃色人種中療效優(yōu)于黑色人種者。

但對(duì)雙腎動(dòng)脈狹窄、妊娠期婦女、高鉀血者禁用。4.血管緊張素受體Ⅱ阻斷劑5.β-受體阻斷劑

β-受體阻斷劑減慢心率和氧耗，減低異位起搏點(diǎn)，緩解冠脈痙攣。(1)惟一能降低心臟性猝死而降低總死亡率。(2)適于快速性心律失常(竇性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng))、冠心病(心絞痛、心肌梗死后)、慢性心力衰竭及交感神經(jīng)活性增高、伴焦慮緊張等精神壓力增加、圍術(shù)期高血壓、高循環(huán)動(dòng)力狀態(tài)如甲狀腺功能亢進(jìn)者。(3)適宜對(duì)無(wú)并發(fā)癥的年輕高血壓者。

(4)價(jià)格低廉。

但引起血糖異常和新發(fā)糖尿病、氣道阻力增加，對(duì)慢阻肺病者宜權(quán)衡利弊？5.β-受體阻斷劑(三)抗痛風(fēng)藥的優(yōu)選(1)低嘌呤飲食、戒酒、多飲水、多食新鮮蔬菜和水果、補(bǔ)鉀。(2)對(duì)有痛風(fēng)家族史、經(jīng)飲食控制血尿酸水平仍≥714μmol/L(12mg/dl)或24h尿尿酸≥1100mg者需積極排酸(早、中期)或抑酸治療(晚期)。或依據(jù)腎功能和尿液尿酸量！(3)對(duì)有中重度腎功能不全(Ccr<30ml/min)、尿尿酸量≥(800mg)/24h、或有痛風(fēng)石者應(yīng)選抑酸藥。(4)有泌尿系結(jié)石史或排酸藥治療無(wú)效時(shí)可選抑酸藥。(5)對(duì)單藥治療或其他治療措施無(wú)效或者存在禁忌證的嚴(yán)重痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎者，選擇促酸分解藥(尿酸酶)BucklandJ.Crystalarthritis