關注甲狀腺健康普外二科

1四月份護理查房關注甲狀腺健康普外二科12014年我院職工健康查體結(jié)果:共參加查體人數(shù)1314人，甲狀腺結(jié)節(jié)294例，發(fā)病率22.3％。

前言前言甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率為18.6%1.滕衛(wèi)平.2010年中華醫(yī)學會第九次內(nèi)分泌學學術會議大會報告.3甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率（%）流行病學抽樣調(diào)查研究：中國10城市15,181例社區(qū)居民（≥20歲）接受調(diào)查。10城市甲狀腺結(jié)節(jié)總發(fā)病率為18.6%（單發(fā)結(jié)節(jié)11.6%，多發(fā)結(jié)節(jié)7%）。甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率為18.6%1.滕衛(wèi)平.2010年中華醫(yī)甲狀腺疾病流行病學統(tǒng)計

全球有超過2億人患有各種甲狀腺疾病，其中女性的甲狀腺疾病發(fā)病率高于男性6～10倍。在全球超過兩億的各種甲狀腺疾病患者中，有九千八百萬在亞洲。甲狀腺疾病目前已成為除糖尿病外內(nèi)分泌領域的第二大疾病。不過，目前公眾對甲狀腺疾病的關注度和認知度并不高。

前言甲狀腺疾病流行病學統(tǒng)計前言國際甲狀腺知識宣傳周國際甲狀腺知識宣傳周62014年1月3日-“醫(yī)療健康教育工程”啟動，關注甲狀腺健康。

甲狀腺健康教育在行動62014年1月3日-“醫(yī)療健康教育工程”啟動，關注甲狀

1.普及甲狀腺疾病知識

2.了解甲狀腺疾病防治,建立科學認知.目的1.普及甲狀腺疾病知識2.了解甲狀腺疾病防治,建主要內(nèi)容二.甲狀腺結(jié)節(jié)三.甲狀腺的健康管理一.甲狀腺的解剖、生理及調(diào)節(jié)機制主要內(nèi)容二.甲狀腺結(jié)節(jié)三.甲狀腺的健康管理一.甲狀腺的位置、形態(tài)、毗鄰1

血供2

神經(jīng)3

淋巴4甲狀腺的解剖第一篇.甲狀腺的解剖、生理及調(diào)節(jié)機制位置、形態(tài)、毗鄰1血供2神

1位置、形態(tài)、毗鄰形態(tài)甲狀腺的解剖1位置、形態(tài)、毗鄰形態(tài)甲狀腺的解剖血供2血供甲狀腺的解剖甲狀腺的血供：甲狀腺上動脈——發(fā)自頸外動脈甲狀腺下動脈——發(fā)自鎖骨下動脈甲狀腺動脈與氣管、食管動脈有廣泛吻合

甲狀腺的靜脈：甲狀腺上、中靜脈——匯入頸內(nèi)靜脈甲狀腺下靜脈——匯入無名靜脈血供2甲狀腺的解剖甲狀腺的血供：甲狀腺的靜脈：血供3神經(jīng)甲狀腺的解剖血供3甲狀腺的解剖3神經(jīng)甲狀腺的解剖

神經(jīng)

支配

損傷后臨床表現(xiàn)喉上N內(nèi)支

聲門裂以上喉粘膜喉部粘膜感覺喪失進食/飲水時誤咽喉上N外支

環(huán)甲肌環(huán)甲肌癱瘓聲帶松弛音調(diào)降低喉返N前支喉返N后支聲帶內(nèi)收肌聲帶外展肌一側(cè)后支傷——可無癥狀一側(cè)前支或全支傷——大多聲嘶兩側(cè)后支傷——呼吸困難窒息兩側(cè)前支傷或全支傷——失音3甲狀腺的解剖神經(jīng)支配血供4淋巴甲狀腺的解剖區(qū)域性淋巴結(jié)：甲狀腺周圍淋巴結(jié)(Ⅲ、Ⅳ)頸內(nèi)靜脈前面及側(cè)面上、中、下淋巴結(jié)(Ⅵ)頸后三角區(qū)、前上縱膈、頜下、刻下淋巴結(jié)(Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ)血供4甲狀腺的解剖區(qū)域性淋巴結(jié)：操縱新陳代謝甲狀腺組織生產(chǎn)、儲存和分泌甲狀腺激素生長發(fā)育能量代謝和氧消耗蛋白質(zhì)和碳水化合物代謝脂代謝骨代謝心血管系統(tǒng)肌肉系統(tǒng)腦及神經(jīng)系統(tǒng)生育系統(tǒng)甲狀腺的功能操縱新陳代謝甲狀腺的功能T4T3rT3~100μg/d~10μg/d~1μg/d外周組織的轉(zhuǎn)化活性激素非活性激素~26μg/d~35μg/d甲狀腺激素的產(chǎn)生T4T3rT3~100μg/d~10μg/d~1μg/垂體血液中:fT3,fT4

下丘腦升高甲狀腺降低+_甲狀腺激素的負反饋環(huán)垂體血液中:fT3,fT4

下丘腦升高甲狀腺降低+_甲狀

第二篇.甲狀腺結(jié)節(jié)第二篇.甲狀腺結(jié)節(jié)炎癥

急性、亞急性、慢性缺碘

青春期地方性腫瘤（結(jié)節(jié)）

良性惡性機能亢進

原發(fā)繼發(fā)高功能腺瘤機能減退原發(fā)中樞甲狀腺激素抵抗癥

甲狀腺疾病分類炎癥急性、亞急性、慢性甲狀腺疾病分類

主要內(nèi)容

甲狀腺結(jié)節(jié)的定義

甲狀腺結(jié)節(jié)分類

甲狀腺結(jié)節(jié)的評估及處理132

主要內(nèi)容甲狀腺結(jié)節(jié)的定義

甲狀腺結(jié)節(jié)是指各種原因?qū)е录谞钕賰?nèi)出現(xiàn)一個或多個組織結(jié)構異常的團塊。

１.甲狀腺結(jié)節(jié)的定義甲狀腺結(jié)節(jié)是指各種原因?qū)е录谞钕賰?nèi)出現(xiàn)一個或多個組織結(jié)２.甲狀腺結(jié)節(jié)的分類22分類描述良性結(jié)節(jié)局灶性甲狀腺炎、多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、術后殘留甲狀腺增生、甲狀腺囊性病變、甲狀腺腺瘤惡性結(jié)節(jié)分化型甲狀腺癌、髓樣癌、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌２.甲狀腺結(jié)節(jié)的分類22分類描述良

56名專家

歷時1

年《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》

共同編撰中國首部23３.甲狀腺結(jié)節(jié)的評估及處理56名專家歷時1年《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治甲狀腺結(jié)節(jié)評估與處理主要推薦條款推薦級別推薦條款A甲狀腺結(jié)節(jié)的評估要點是良惡性鑒別。A所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應檢測血清TSH水平。A所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應行頸部超聲檢查。A直徑＞1cm且伴有血清TSH降低的甲狀腺結(jié)節(jié)，應行甲狀腺131I或99mTc核素顯像，判斷結(jié)節(jié)是否有自主攝取功能。A術前評估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性時，F(xiàn)NAB是敏感度和特異度最高的方法。B符合手術適應證的良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者可選擇手術治療。A手術治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)后如發(fā)生甲減，應及時給予L-T4替代治療。甲狀腺結(jié)節(jié)評估與處理主要推薦條款推薦級別推薦條款A甲狀腺結(jié)節(jié)指南推薦級別介紹推薦級別建議涵義A強力推薦循證證據(jù)肯定，能夠改善健康的結(jié)局，利大于弊B推薦循證證據(jù)良好，能夠改善健康的結(jié)局，利大于弊C推薦基于專家意見D反對基于專家意見E反對循證證據(jù)良好，不能改善健康結(jié)局或?qū)τ诮】到Y(jié)局，弊大于利F強力反對循證醫(yī)學肯定，不能改善健康結(jié)局或?qū)τ诮】到Y(jié)局，弊大于利I不推薦也不反對推薦或反對的循證證據(jù)不足，缺乏或結(jié)果矛盾，利弊無法評判指南推薦級別介紹推薦級別建議涵義A強力推薦循證證據(jù)肯定，能夠甲狀腺結(jié)節(jié)的評估要點是良惡性鑒別。推薦1-1推薦級別：A３.甲狀腺結(jié)節(jié)的評估26甲狀腺結(jié)節(jié)的評估要點是良惡性鑒別。推薦1-1推薦級別：A３.（１）甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別27病史1臨床表現(xiàn)2輔助檢查3（１）甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別27病史1臨床表現(xiàn)2輔助檢查328甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別：病史家族史性別既往史甲狀腺結(jié)節(jié)男性甲狀腺結(jié)節(jié)者年齡小于20歲大于70歲增長迅速，直徑超過2cm甲狀腺癌家族史放射性物質(zhì)接觸史、放射治療史28甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別：病史家族史性別既往史甲狀腺結(jié)節(jié)男性29臨床表現(xiàn)鑒別要點癥狀多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者無癥狀

少數(shù)合并甲狀腺功能異常

伴或不伴壓迫癥狀：聲嘶、呼吸/吞咽困難體格檢查結(jié)節(jié)觸診：結(jié)節(jié)數(shù)目、大小、質(zhì)地

頸部淋巴結(jié)觸診：淋巴結(jié)大小、質(zhì)地、活動度甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別：臨床表現(xiàn)結(jié)節(jié)大小不是判斷其是否有侵犯性的指標29臨床表現(xiàn)鑒別要點癥狀多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者無癥狀體格檢查（１）甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別30病史1臨床表現(xiàn)2輔助檢查3（１）甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別30病史1臨床表現(xiàn)2輔助檢查3甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別：輔助檢查31

實驗室檢查超聲檢查

FNAB

核素顯像其他檢查甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別：輔助檢查31實驗室檢查32實驗室檢查內(nèi)容甲狀腺功能（T3/T4、TSH）甲狀腺球蛋白（Tg）降鈣素（Ct）32實驗室檢查內(nèi)容甲狀腺功能（T3/T4、TSH）甲狀腺球蛋33實驗室檢查1：TSH所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應檢測血清TSH水平。推薦1-2推薦級別：A甲狀腺結(jié)節(jié)患者TSH水平≥5.0mU/L時，DTC風險增加4.5倍33實驗室檢查1：TSH所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應檢測指南推薦：超聲檢查有助于鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性34所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應行頸部超聲檢查。推薦1-5推薦級別：A超聲檢查可協(xié)助鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，鑒別能力與超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗相關。推薦1-6推薦級別：C指南推薦：超聲檢查有助于鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性34所有甲狀腺良性結(jié)節(jié)的超聲改變35純囊性結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)內(nèi)小囊泡占據(jù)50%以上結(jié)節(jié)體積,呈海綿狀改變，99.7%為良性結(jié)節(jié)良性結(jié)節(jié)的超聲改變35純囊性結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)內(nèi)小囊泡占據(jù)50%以上結(jié)36實性低回聲結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)內(nèi)血供豐富甲狀腺癌的超聲征象結(jié)節(jié)形態(tài)和邊緣不規(guī)則微小鈣化、針尖樣彌散分布或簇狀分布的鈣化36實性低回聲結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)內(nèi)血供豐富甲狀腺癌的超聲征象結(jié)節(jié)形態(tài)和37FNAB是鑒別良惡性結(jié)節(jié)敏感度和特異度最高的方法術前評估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性時，F(xiàn)NAB是敏感度和特異度最高的方法。推薦1-9推薦級別：A37FNAB是鑒別良惡性結(jié)節(jié)敏感度和特異度最高的方法38FNAB診斷DTC的敏感度達83%,特異性為92%敏感度83%（65%～98%）特異度92%（72%～100%）陽性預測率75%（50%～96%）假陰性率5%（1%～11%）假陽性率5%（0%～7%）38FNAB診斷DTC的敏感度達83%,特異性為92%敏感度39參數(shù)1972年～1979年1980年～1992年甲狀腺結(jié)節(jié)患者1,1405,403術前穿刺活檢例數(shù)05,403甲狀腺結(jié)節(jié)手術例數(shù)1,140483術后甲狀腺癌檢出率3.1%（35例）32.7%（158例）術前FNAB減少不必要的甲狀腺結(jié)節(jié)手術39參數(shù)1972年～1979年1980年～1992年甲狀腺結(jié)40什么情況下適合行核素顯像？40直徑＞1cm且伴有血清TSH降低的甲狀腺結(jié)節(jié)，應行甲狀腺131I或99mTc核素顯像，判斷結(jié)節(jié)是否有自主攝取功能。推薦1-7推薦級別：A40什么情況下適合行核素顯像？40直徑＞1cm且伴有41熱結(jié)節(jié)溫結(jié)節(jié)冷結(jié)節(jié)正常甲狀腺顯像核素顯像可顯示甲狀腺位置、大小、形態(tài)、放射性分布狀況41熱結(jié)節(jié)溫結(jié)節(jié)冷結(jié)節(jié)正常甲狀腺顯像核素顯像可顯示甲狀腺位置指南推薦：其他輔助檢查42

不建議將CT、MRI和18F-FDGPET作為評估甲狀腺結(jié)節(jié)的常規(guī)檢查。推薦1-8推薦級別：E經(jīng)FNAB仍不能確定良惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)，可對穿刺標本進行甲狀腺癌分子標記物檢測。推薦1-11推薦級別：C指南推薦：其他輔助檢查42不建議將CT、MRI和43甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床評估和處理流程圖病史、體格檢查、TSH測定、超聲TSH正?；蛏逿SH降低確診或懷疑為甲狀腺癌甲狀腺核素顯像評價結(jié)節(jié)自主攝取功能良性結(jié)節(jié)臨床評估FNAB隨訪觀察為主，少數(shù)采取其他處理手段（如手術、131I等）手術131I治療或其他處理手段“熱結(jié)節(jié)”非“熱結(jié)節(jié)”43甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床評估和處理流程圖病史、體格檢查、TSH測甲狀腺結(jié)節(jié)評估小結(jié)44甲狀腺結(jié)節(jié)的評估要點是良惡性鑒別。所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應檢測血清TSH水平。所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應行頸部超聲檢查。術前評估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性時，F(xiàn)NAB是敏感度和特異度最高的方法。甲狀腺結(jié)節(jié)評估小結(jié)44甲狀腺結(jié)節(jié)的評估要點是良惡性鑒別。5%～15%惡性甲狀腺結(jié)節(jié)（甲狀腺癌）85%～95%良性甲狀腺結(jié)節(jié)45甲狀腺結(jié)節(jié)的分類5%～15%惡性甲狀腺結(jié)節(jié)（甲狀腺癌）85%～95%良性甲狀（2）良性甲狀腺結(jié)節(jié)的處理46手術治療2非手術治療3隨訪1（2）良性甲狀腺結(jié)節(jié)的處理46手術治療2非手術治療3隨訪1指南推薦：甲狀腺良性結(jié)節(jié)的隨訪間隔為6～12個月47多數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)的隨訪間隔為6～12個月。推薦1-12推薦級別：C指南推薦：甲狀腺良性結(jié)節(jié)的隨訪間隔為6～12個月47隨訪中提示結(jié)節(jié)惡變征象、FNAB的適應證48體積增大超過50%的甲狀腺結(jié)節(jié)，是FNAB的適應證。推薦1-13推薦級別：B征象描述結(jié)節(jié)明顯生長結(jié)節(jié)體積增大50%以上

至少有2條徑線增加超過20%癥狀與體征聲音嘶啞、呼吸/吞咽困難

結(jié)節(jié)固定、頸部淋巴結(jié)腫大隨訪中提示結(jié)節(jié)惡變的征象隨訪中提示結(jié)節(jié)惡變征象、FNAB的適應證48體積49良性甲狀腺結(jié)節(jié)隨訪小結(jié)49良性甲狀腺結(jié)節(jié)隨訪小結(jié)50指南推薦：良性甲狀腺結(jié)節(jié)手術治療符合手術適應證的良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者可選擇手術治療。推薦1-14推薦級別：B50指南推薦：良性甲狀腺結(jié)節(jié)手術治療符合手術適應證良性甲狀腺結(jié)節(jié)手術適應證51良性甲狀腺結(jié)節(jié)手術治療適應證出現(xiàn)于結(jié)節(jié)明顯相關的局部壓迫癥狀合并甲狀腺功能亢進，內(nèi)科治療無效者腫物位于胸骨后或縱隔內(nèi)結(jié)節(jié)進行性生長，臨床考慮有惡變傾向或合并甲狀腺癌高危因素良性甲狀腺結(jié)節(jié)手術適應證51良性甲狀腺結(jié)節(jié)手術治療適應證出52良性甲狀腺結(jié)節(jié)手術治療原則切除范圍

在徹底切除甲狀腺結(jié)節(jié)的同時，盡量保留正常甲狀腺組織手術徑路

應盡量減少創(chuàng)傷，避免非Ⅰ類切口入路52良性甲狀腺結(jié)節(jié)手術治療原則切除范圍在徹底切除甲狀腺結(jié)節(jié)53良性甲狀腺結(jié)節(jié)手術方式手術方式特點部分甲狀腺切除術切除甲狀腺結(jié)節(jié)的同時，盡量保留正常甲狀腺組織全/近全甲狀腺切除術適用于結(jié)節(jié)彌散性分布于雙側(cè)甲狀腺，術中難以保留較多正常甲狀腺組織內(nèi)鏡下甲狀腺手術具有較好的術后外觀效果53良性甲狀腺結(jié)節(jié)手術方式手術方式特點部分甲狀腺切除術切除甲54指南推薦：甲狀腺結(jié)節(jié)術后甲減及時給予L-T4手術治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)后如發(fā)生甲減，應及時給予L-T4替代治療。推薦1-15推薦級別：A54指南推薦：甲狀腺結(jié)節(jié)術后甲減及時給予L-T4良性甲狀腺結(jié)節(jié)非手術治療小結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的年輕患者中考慮采用55TSH抑制治療適用于具有自主攝取功能并伴有甲亢的良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者131I治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)非手術治療小結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的年輕55TSH抑制56

多數(shù)良性甲狀腺結(jié)節(jié)僅需定期隨訪，無需特殊治療。

少數(shù)情況下，可選擇手術治療或非手術治療。良性甲狀腺結(jié)節(jié)處理小結(jié)56多數(shù)良性甲狀腺結(jié)節(jié)僅需定期隨訪，無需特殊治療。良性甲狀甲狀腺癌的構成比88%乳頭狀癌9%濾泡狀癌3%分化不良癌，（髓樣癌和未分化癌）5.DaviesL,etal.JAMA,2006,295:2164-2167.（3）惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的處理甲狀腺癌的構成比88%乳頭狀癌9%濾泡狀癌3%分化不良癌，（3）惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的處理58絕大多數(shù)甲狀腺惡性腫瘤需首選手術。甲狀腺未分化癌由于惡性度極高，診斷時幾乎都有遠處轉(zhuǎn)移，單純手術難于達到治療目的，故應選用綜合治療的方法。甲狀腺淋巴瘤對化療和放療敏感，一旦確診，應采用化療或放療。（3）惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的處理58絕大多數(shù)甲狀腺惡性腫瘤需首選手分化型甲狀腺癌治療三步曲59手術治療1術后I131治療2TSH抑制3分化型甲狀腺癌治療三步曲59手術治療1術后I131治療2TS分化型甲狀腺癌手術治療分化型甲狀腺癌手術治療術后治療方案術后隨訪影響局部復發(fā)影響DTC總體復發(fā)率影響DTC患者生存率1.手術是DTC治療中最為重要的環(huán)節(jié)61影響DTC預后影響DTC治療術后治療方案影響局部復發(fā)1.手術是DTC治療中最為重要的環(huán)節(jié)學術爭鳴的主要原因甲狀腺癌的多灶性甲狀腺乳頭狀癌甲狀腺濾泡狀癌嗜酸性細胞癌未分化癌甲狀腺癌多灶性發(fā)生率為42.4％～92.0％對側(cè)病灶發(fā)現(xiàn)率約為28.8％～43.0％PTC頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為20％～90％甲狀腺癌的去分化甲狀腺癌的預后甲狀腺癌的副損傷學術爭鳴的主要原因甲狀腺癌的多灶性甲狀腺乳頭狀癌甲狀腺濾泡狀全或近全甲狀腺切除術甲狀腺腺葉+峽部切除術1.手術是DTC治療中最為重要的環(huán)節(jié)63手術方式全或近全甲狀腺切除術1.手術是DTC治療中最為重要的環(huán)節(jié)63全/近全甲狀腺切除術的適應證適應證相對適應證腫瘤原發(fā)灶＞4cm多癌灶，尤其是雙側(cè)癌灶不良病理亞型已有遠處轉(zhuǎn)移，需行術后131I治療伴有雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴有腺外侵犯童年期用頭頸部放射線照射史腫瘤最大直徑介于1～4cm之間，伴有甲狀腺癌高危因素或合并對側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)64全/近全甲狀腺切除術的適應證適應證相對適應證腫瘤原發(fā)灶＞4c指南推薦：甲狀腺腺葉切除術適應證適應證相對適應證低危組局限于一側(cè)腺葉內(nèi)的單發(fā)DTC腫瘤原發(fā)灶≤1cm無童年頭頸部放射線接觸史無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無遠處轉(zhuǎn)移對側(cè)腺葉內(nèi)無結(jié)節(jié)局限于一側(cè)腺葉內(nèi)的單發(fā)DTC腫瘤原發(fā)灶≤4cm復發(fā)危險度低對側(cè)腺葉內(nèi)無結(jié)節(jié)微小浸潤性FTC65指南推薦：甲狀腺腺葉切除術適應證適應證相對適應證低危組局限于新進展：內(nèi)鏡手術治療甲狀腺癌綜合國內(nèi)外文獻目前內(nèi)鏡手術治療甲狀腺癌的指征

術前或術中診斷的乳頭狀微小癌(瘤體直徑<1cm,未侵及包膜)

且臨床頸淋巴結(jié)陰性者爭議能否達到要求引起腫瘤播散切除范圍新進展：內(nèi)鏡手術治療甲狀腺癌綜合國內(nèi)外文獻爭議能否達到要求分化型甲狀腺癌術后131I治療67分化型甲狀腺癌術后131I治療6768術后131I治療131碘131氙β射線(99%)

+

γ射線(1%)口服68術后131I治療131碘131氙β射線(99%)+131I清甲治療清除DTC術后殘留的甲狀腺組織131I清灶治療清除手術不能切除的DTC轉(zhuǎn)移灶術后131I治療：清甲與清灶131I清甲治療清除DTC術后殘留的甲狀腺組織131I清灶治指南對DTC131I清甲治療建議學會131I清甲治療建議ATA符合以下任何一條即可行131I治療：?有遠處轉(zhuǎn)移?明顯的甲狀腺外侵犯?腫瘤＞4cm?腫瘤直徑1～4cm，但有淋巴結(jié)或其他高危因素ESMO?推薦除極低危的患者外的所有DTC均行131I治療中國?除所有癌灶＜1cm且無腺外浸潤、無淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移的DTC外，均可考慮131I清甲治療指南對DTC131I清甲治療建議學會131I清甲治療建議A分化型甲狀腺癌術后TSH抑制治療71分化型甲狀腺癌術后TSH抑制治療71TSH抑制治療定義TSH抑制治療抑制TSH水平?正常低限或低限以下?檢測不到抑制DTC細胞生長?避免復發(fā)?降低死亡率TSH抑制治療定義TSH抑制治療抑制TSH水平?正常低TSH抑制治療機制（-）外源性L-T4TSH癌腫（-）TSH抑制治療機制（-）外源性L-T4TSH癌腫（-）TSH抑制治療初始期治療隨訪期治療手術1年2年3年n年

時機的選擇、目標的確立、藥物的選擇、劑量的確定與調(diào)整

TSH抑制治療初始期治療隨訪期治療手術1年2年3年n年時指南推薦：DTC術后應及時給予TSH抑制治療DTC患者術后應及時給予TSH抑制治療。推薦2-24推薦級別：B推薦級別：B

L-T4的起始劑量因患者年齡和伴發(fā)疾病情況而異，

L-T4應當清晨空腹頓服。推薦2-25指南推薦：DTC術后應及時給予TSH抑制治療DTC患者術后應初治期TSH抑制治療治療時機：DTC患者術后應及時給予TSH抑制治療。治療目標：

?DTC復發(fā)風險高中危者TSH＜0.1mU/L。

?DTC復發(fā)風險低危者TSH0.1～0.5mU/L。

?應將TSH抑制至最大可耐受程度。藥物選擇：DTC術后TSH抑制治療首選L-T4口服制劑。給藥劑量：L-T4劑量需根據(jù)TSH抑制目標調(diào)整。L-T4劑量調(diào)整期間，每4周左右測定血清TSH。初治期TSH抑制治療治療時機：DTC患者術后應及時給予TSHTSH抑制治療初始期治療隨訪期治療手術1年2年3年n年隨訪期治療則主要強調(diào)：TSH抑制治療持續(xù)時間及隨訪期TSH控制目標。TSH抑制治療初始期治療隨訪期治療手術1年2年3年n年隨訪分化型甲狀腺癌初治后10年內(nèi)復發(fā)率最高6.MazzaferriEL,etal.JClinEndocrinolMetab.2001;86(4):1447-1463.1528例DTC患者，初治后40年內(nèi)復發(fā)率約為35%，其中2/3發(fā)生在初治后10年內(nèi)。分化型甲狀腺癌初治后10年內(nèi)復發(fā)率最高6.MazzaferrTSH抑制治療初始期治療隨訪期治療手術1年2年3年n年

DTC患者TSH抑制治療需持續(xù)5

～10年TSH抑制治療初始期治療隨訪期治療手術1年2年3年n年D甲癌患者TSH抑制目標<0.10.1to0.40.5to1低至測不到抑制但測得到正常低限無疾病證據(jù)的大多數(shù)患者持續(xù)或復發(fā)狀態(tài)高危患者極低?；颊唛L期生存者TSH,mIU/L患者最佳TSH甲癌患者TSH抑制目標<0.10.1to0.40.5TSH抑制治療的隨訪TSH達標情況1骨骼系統(tǒng)2心血管系統(tǒng)3TSH抑制治療的隨訪TSH達標情況1骨骼系統(tǒng)2心血管系統(tǒng)382TSH抑制治療對骨骼系統(tǒng)的影響TSH長期抑制

骨骼系統(tǒng)骨質(zhì)疏松癥骨折82TSH抑制治療對骨骼系統(tǒng)的影響TSH長期抑制TSH長期抑制

心血管系統(tǒng)加重心臟負荷和心肌缺血引發(fā)或加重心律紊亂，引起靜息心動過速心肌重量增加平均動脈壓增大等TSH抑制治療的心血管系統(tǒng)影響TSH長期抑制TSH抑制治療的心血管系統(tǒng)影響844.特殊人群甲狀腺結(jié)節(jié)的處理兒童甲狀腺結(jié)節(jié)妊娠婦女甲狀腺結(jié)節(jié)844.特殊人群甲狀腺結(jié)節(jié)的處理兒童甲狀腺結(jié)節(jié)妊娠婦女甲狀腺第三篇.甲狀腺的健康管理第三篇.甲狀腺的健康管理１甲狀腺疾病與碘鹽的關系２甲狀腺結(jié)節(jié)產(chǎn)生的原因３

甲狀腺癌發(fā)病率增高的原因４甲狀腺的保健

三.甲狀腺的健康教育１甲狀腺疾病與碘鹽的關系２甲狀腺結(jié)節(jié)產(chǎn)生的原因３

１.甲狀腺疾病與碘鹽的關系甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率（%）１.甲狀腺疾病與碘鹽的關系甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率（%）

１.甲狀腺疾病與碘鹽的關系2001年，世界衛(wèi)生組織、聯(lián)合國兒童基金會和國際防治碘缺乏病委員會

6歲以下兒童每日90μg

6-12歲者每日120μg12歲以上以及成人每日150μg妊娠或哺乳期婦女每日需要量200μg１.甲狀腺疾病與碘鹽的關系2001年，世界衛(wèi)生組織、聯(lián)

１.甲狀腺疾病與碘鹽的關系碘適宜狀態(tài)(碘足量)：MUI在100-199μg/L之間；碘不足：小于99μg/L，容易引起碘缺乏??；碘超足量：200-299μg/L，容易引起甲亢；碘過量：大于300μg/L，容易引起甲亢和自身免疫性甲狀腺疾??；碘與甲狀腺癌：缺碘與高碘似乎與甲狀腺癌均有關。

１.甲狀腺疾病與碘鹽的關系碘適宜狀態(tài)(碘足量)：MU90海帶(干)：240000微克/千克紫菜(干)：18000微克/千克發(fā)菜(干)：11800微克/千克藍圓鲹(鮮)：180微克/千克鮐魚(鮮)：135微克/千克魚肚(干)：480微克/千克蚶干：2400微克/千克蛤干：2400微克/千克蟶干：1900微克/千克干貝：1200微克/千克淡菜：1200微克/千克海參(干)：6000微克/千克海蜇(干)：1320微克/千克龍蝦(干)：600微克/千克帶魚(鮮)：80微克/千克

高碘食物的碘含量90海帶(干)：240000微克/千克高碘

２.甲狀腺結(jié)節(jié)產(chǎn)生的原因壓力增大監(jiān)測技術高碘飲食遺傳因素病因分析２.甲狀腺結(jié)節(jié)產(chǎn)生的原因壓力監(jiān)測高碘遺傳因素病因

３.甲狀腺癌發(fā)病率升高的原因分析甲狀腺癌的發(fā)病與放射線輻射有關。有研究顯示，甲狀腺癌的發(fā)生還與接觸輻射時的年齡有關，兒童期電離輻射接觸史是發(fā)生甲狀腺癌一個重要危險因素。另外，激素水平及飲食中碘、維生素C、E的攝入量等都可能與甲狀腺癌的發(fā)生有關，但仍需進一步研究證實。02004006008001,000500620820３.甲狀腺癌發(fā)病率升高的原因分析甲狀腺癌的發(fā)病與放射

４.甲狀腺的保健保持健康生活習慣保持心情輕松愉快食碘適量注意勿接觸放射性物質(zhì)定期體檢及早治療４.甲狀腺的保健保持健康生活習慣內(nèi)容回顧二.甲狀腺結(jié)節(jié)三.甲狀腺的健康管理一.甲狀腺的解剖、生理及調(diào)節(jié)機制內(nèi)容回顧二.甲狀腺結(jié)節(jié)三.甲狀腺的健康管理一.甲狀腺的解剖、越簡單，越幸福越簡單，越幸福PPT制作思路及技巧96PPT制作思路及技巧96調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯結(jié)構問題制作技巧問題輔助呈現(xiàn)問題97調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯學習目標：PPT內(nèi)容：邏輯性強，清晰度高PPT版面：主題鮮明，整潔美觀PPT動畫：理解功能，方便呈現(xiàn)98學習目標：PPT內(nèi)容：邏輯性強，清晰度高PPT版面：主題鮮明PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理PPT內(nèi)容邏輯化基本格式99PPT的邏輯性PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理99PPT的邏PPT應用場景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓工作匯報銷售提案100PPT的邏輯性PPT應用場景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓工作匯報銷售提案100PPT的討論：請同事為我們做個公司介紹，聽聽看你都記住了什么？小要求：1、在臺下的領導都是第一次聽匯源吉迅的公司介紹；2、聽完后，每人請寫下你記住的關鍵詞和對公司的印象。101PPT的邏輯性討論：小要求：101PPT的邏輯性PPT：如何確定主題方向和邏輯結(jié)構呢？102PPT的邏輯性PPT：102PPT的邏輯性目標分解目標如何達到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解最后，從各角度去思考103PPT的邏輯性目標分解目標如何達到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解PPT制作的課件目標：教會學員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學員需要解決的問題挺多：1、邏輯問題；2、版面問題；3、技巧問題；4、呈現(xiàn)問題‘5、初學者，什么都需要；……根據(jù)大多數(shù)學員的問題，３小時的課程時間：1、邏輯問題2、版面設計3、部分技巧相應的方法：1、查找合適的案例2、學會相應的方法3、設計講的思路和順序1223104PPT的邏輯性PPT制作的課件目標：教會學員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學員工作匯報目標：14年營銷部門的工作匯報12分解目標業(yè)務情況客戶維護情況內(nèi)部管理情況3如何達到的方法匯總相關業(yè)務數(shù)據(jù)匯總14年的相關客戶信息并分類匯總14年的內(nèi)部人員配置及管理情況105PPT的邏輯性工作匯報目標：14年營銷部門的工作匯報12分解目標業(yè)務情況3金字塔原理在PPT制作中的應用主論點分論點A分論點B分論點C子論點1子論點2子論點3子論點4子論點5子論點6規(guī)則一：主論點對分論點進行概括規(guī)則二：同一組的分論點按邏輯順序組織規(guī)則三：同一組的論點必須屬于同一范疇106PPT的邏輯性金字塔原理在PPT制作中的應用主論點分論點A分論點B分論點C金字塔邏輯結(jié)構的有力工具——提煉關鍵詞時間工具地點工具三角工具107PPT的邏輯性金字塔邏輯結(jié)構的有力工具——提煉關鍵詞時間工具地點工具三時間工具舉例14年業(yè)務節(jié)節(jié)高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排緊湊飽和上午、中午、下午高層研討會議圓滿成功會議前、會議中、會議后主題+時間工具關鍵詞試試看！108PPT的邏輯性時間工具舉例14年業(yè)務節(jié)節(jié)高升主題+時間工具關鍵詞試試看地點工具14年業(yè)務節(jié)節(jié)高升南區(qū)、北區(qū)、東區(qū)今天的工作安排緊湊飽和辦公室、餐廳、會議室高層研討會議圓滿成功接待處、會議室、餐廳主題+地點工具關鍵詞試試看！109舉例PPT的邏輯性地點工具14年業(yè)務節(jié)節(jié)高升主題+地點工具關鍵詞試試看！109三角工具14年業(yè)務節(jié)節(jié)高升新產(chǎn)品、老產(chǎn)品、創(chuàng)新產(chǎn)品今天的工作安排緊湊飽和年度總結(jié)、會議記錄、明年計劃高層研討會議圓滿成功時間、人員、流程主題+三角工具關鍵詞試試看！110舉例PPT的邏輯性三角工具14年業(yè)務節(jié)節(jié)高升主題+三角工具關鍵詞試試看！110PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總111PPT的邏輯性PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總111PPT的邏輯性小練習每組以績效體系培訓為例，在大白紙上按標準格式寫出大綱112PPT的邏輯性小練習每組以績效體系培訓為例，在大白紙上按標準格式寫出大綱1PPT內(nèi)容版面如何更美觀？關鍵頁的設計如何排版113PPT的美觀性PPT內(nèi)容版面如何更美觀？關鍵頁的設計113PPT的美觀性關鍵頁設計封面目錄頁過渡頁正文頁封底114PPT的美觀性關鍵頁設計封面目錄頁過渡頁正文頁封底114PPT的美觀性關鍵頁設計封面1主標題2副標題3LOGO/公司名稱4作者姓名/ID人力資源部王丫丫115PPT的美觀性關鍵頁設計封面1主標題2副標題3LOGO/公司名稱4作封面設計要素一般是：圖片/圖形/圖標+文字/藝術字；設計要求簡約、大方，突出主標題，弱化副標題和作者ID，高端水平還要求有設計感或藝術感；圖片內(nèi)容要盡可能和主題相關，或者接近，避免毫無關聯(lián)的引用；封面圖片的顏色也盡量和PPT整體風格的顏色保持一致；封面是一個獨立的頁面，可在母版中設計（如母版有統(tǒng)一的風格頁面，可在其對應的母版頁覆蓋一個背景框）。116關鍵頁設計封面PPT的美觀性封面設計要素一般是：圖片/圖形/圖標+文字/藝術字；116關①簡單圖文型②多圖型設計③設計感風范④PNG圖片型1234117關鍵頁設計封面PPT的美觀性①簡單圖文型1234117關鍵頁設計封面PPT的美觀性118關鍵頁設計封面PPT的美觀性118關鍵頁設計封面PPT的美觀性人力資源部1致謝2作者信息119關鍵頁設計封底PPT的美觀性人力資源部1致謝2作者信息119關封底的設計要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；封底的設計在顏色、字體、布局等方面要和封面保持一致；封底的圖片（非指作者照片）同樣需要和PPT主題保持一致，或選擇表達致謝的圖片；如果覺得設計封底太麻煩，可以為自己精心設計一個通用的封底。120關鍵頁設計封底PPT的美觀性封底的設計要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；120關鍵頁4①左右圖文型②簡單設計型③win8風格型④藝術設計型123121關鍵頁設計封底PPT的美觀性4①左右圖文型123121關鍵頁設計封底PPT的美觀性3頁碼2頁面標識1目錄122關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性3頁碼2頁面標識1目錄122關鍵頁設計目錄頁PPT的美傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄123關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄123關鍵頁設計傳統(tǒng)型目錄：局部設計出新意，畫面不足配上圖。124關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性傳統(tǒng)型目錄：局部設計出新意，畫面不足配上圖。124關鍵頁設計圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。125關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。125關鍵頁設計圖表型目錄：嚴謹圖表靈活用，信手拈來有創(chuàng)意。126關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性圖表型目錄：嚴謹圖表靈活用，信手拈來有創(chuàng)意。126關鍵頁設計創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。127關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。127關鍵頁設計目錄頁標識設計的方法是：靈活利用PPT整體風格特征，將頁面標識恰如其分地融入目錄頁當中。方法一：頁面標識放在大色塊中。128關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性目錄頁標識設計的方法是：靈活利用PPT整體風格特征，將頁面標方法二：以邊角點綴的形式呈現(xiàn)頁面標識。129關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性方法二：以邊角點綴的形式呈現(xiàn)頁面標識。129關鍵頁設計方法三：頁面標識借助其他頁面要素融入版面。130關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性方法三：頁面標識借助其他頁面要素融入版面。130關鍵頁設計PPT頁碼要求能夠自動顯示當前頁數(shù)，因此必須在母版中設計頁碼，設計的方法是：將找一個有頁碼的PPT，將其母版中頁碼所對應的“<#>”符號拷貝到自己PPT需要放頁碼的母版中對應位置就可以了。131關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性PPT頁碼要求能夠自動顯示當前頁數(shù)，因此必須在母版中設計頁碼1322章節(jié)名稱1頁面標識3章節(jié)內(nèi)容4頁碼關鍵頁設計

過渡頁PPT的美觀性1322章節(jié)名稱1頁面標識3章節(jié)內(nèi)容4頁碼關鍵頁設計過133一個PPT中往往包含多個部分，在不同內(nèi)容之間如果沒有過渡頁,，則內(nèi)容之間缺少銜接，容易顯得突兀，不利于觀眾接受。而恰當?shù)倪^渡頁則可以起到承上啟下的作用。不僅僅是PPT，一般的書籍、雜志都會有過渡頁，或者前者正是借鑒于后者。過渡頁的頁面標識和頁碼一般和目錄頁保持完全的統(tǒng)一；過渡頁的設計在顏色、字體、布局等方面要和目錄頁保持一致（布局可以稍有變化）；與PPT布局相同的過渡頁，可以通過顏色對比的方式，展示當前課題進度；獨立設計的過渡頁，最好能夠展示該章節(jié)的內(nèi)容提綱。關鍵頁設計

過渡頁PPT的美觀性133一個PPT中往往包含多個部分，在不同內(nèi)容之間如果沒有過134123①獨特設計的過渡頁，展示課程綱要；②圖文型目錄對應的、顏色對比方式的過渡頁；③普通目錄通過加背景色框的方式形成過渡效果。關鍵頁設計

過渡頁PPT的美觀性134123①獨特設計的過渡頁，展示課程綱要；關鍵頁設計1351一級標題2二級標題4LOGO3頁碼關鍵頁設計

標題欄PPT的美觀性1351一級標題2二級標題4LOGO3頁碼關鍵頁設計標136標題欄顧名思義是展示PPT標題的地方。每一個內(nèi)容頁，都有明確的一級標題、二級標題甚至三級標題，仿佛就似網(wǎng)站的導航條一般，這樣，可以讓PPT的受眾能夠隨時了解當前內(nèi)容在整個PPT中的位置，仿佛給PPT的每一頁都安裝了一個GPS，這樣，PPT的受眾就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。標題欄是一個PPT主要風格的體現(xiàn)，設計要點如下：各章節(jié)共同部分在母版中“Office主題”上設置，具體章節(jié)標題根據(jù)需要選擇是否在母版中設置；如果PPT課件邏輯層次較多，標題欄至少要設計兩級標題；標題欄一定要簡約、大氣，最好能夠具有設計感或商務風格；標題欄上相同級別標題的字體和位置要保持一致，不要把邏輯搞混。關鍵頁設計

標題欄PPT的美觀性136標題欄顧名思義是展示PPT標題的地方。每一個內(nèi)容頁，都1371傳統(tǒng)型標題欄，微創(chuàng)新（如圓點、二級標題位置）；3網(wǎng)頁導航式的標題欄。2一級標題獨立背景式設計的標題欄；關鍵頁設計

標題欄PPT的美觀性1371傳統(tǒng)型標題欄，微創(chuàng)新（如圓點、二級標題位置）；3網(wǎng)頁138關鍵頁設計

標題欄PPT的美觀性138關鍵頁設計標題欄PPT的美觀性139請各組在大白紙上設計出關鍵頁封面＼封底＼目錄頁＼過渡頁＼標題欄139請各組在大白紙上設計出關鍵頁封面＼封底＼目錄頁＼過渡頁140如何排版幻燈片母版PPT母版的作用美觀的排版排版的要素PPT的美觀性140如何排版幻燈片母版PPT母版的作用美觀的排版排版的要素141如何排版PPT母版打開“視圖”，點擊幻燈片母版；則會出現(xiàn)母版設計的頁面。母版