介入放射學(xué)瀘州醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)影像學(xué)教研室李玉偉教授學(xué)習(xí)目的與要求1.了解經(jīng)皮穿刺術(shù)器材與藥物2.熟悉并掌握經(jīng)皮穿刺術(shù)操作方法3.熟悉并掌握經(jīng)皮腫瘤消融術(shù)經(jīng)皮穿刺術(shù)經(jīng)皮穿刺術(shù)（PercutaneousPuncturetechnique）：是介入放射學(xué)的基礎(chǔ)，其目是建立通道。包括血管與非血管通道，極大多數(shù)介入技術(shù)必須通過這種通道來完成診斷與治療過程。一、器材與藥物介入放射學(xué)所用的器械種類繁多，用于穿刺的主要器材是穿刺針，粗細以“G”表示，通常為14-23G，其中14-20G（2.03-0.91mm）稱粗針，21-23G（0.82-0.61mm）稱細針。（一）穿刺針1、血管穿刺針：包括動脈穿刺針與靜脈穿刺針。1）Seldinger針：由套針和針芯兩部分組成，套針為薄壁金屬管，一端附有金屬或塑料的針座（也稱針柄）；另一端為針頭，中部為針管。針芯為一實心金屬干，干的一端也有針座，另一端也稱針頭，中部稱針干。2）前壁穿刺針：無針芯。（一）穿刺針2、其它穿刺針：常用的有Chiba針，結(jié)構(gòu)與Seldinger針相似，外形細而長。用于穿刺膽道與腎盂，既可穿刺抽吸活檢，也可通過細導(dǎo)絲交換，作管腔引流的通道。（二）活檢針穿刺活檢針的種類很多，根據(jù)穿刺針頭的形態(tài)和抽取組織細胞的方式不同，可分為細胞抽吸針和組織切割針兩大類。抽吸針包括Chiba針和Tyrner針，多為細針。主要為獲取細胞學(xué)和細菌學(xué)材料。（二）活檢針切割針有粗有細，取材較多，可供組織學(xué)檢查，按其針構(gòu)造可分為兩大類。一類是具有切割作用的針類，包括Madayag針、Greene針等，另一類針端具有一活檢窗，如Westco氏針。（二）活檢針近年來出現(xiàn)的自動或彈射式活檢槍，多裝有18-20G的切割針，所以仍屬于切割針的范疇。另一類特殊的活檢針是鋸齒狀的旋切針，為骨活檢中最常用、最有效的活檢針。外徑在6-12G之間。此類活檢針的共同特點為有套管針和鋸齒切割針組成。操作時將套管針引入病變處，通過套管針插入旋切針，旋切多為手動操作，但最近也出現(xiàn)了電動旋切針。常用的旋切針有Franseen針、Otto針、Rotex針。（三）治療針實體腫瘤經(jīng)皮介入治療最常用的穿刺針是21-22G千葉針（Chiba）,這類細針穿刺安全，被稱為無創(chuàng)傷針。其缺點是單純端孔的彌散力成點狀，范圍有限。有一種針端部封閉，附近有三個側(cè)孔，注射時彌散較好。另有一種套管針，在外套針內(nèi)有數(shù)個注射針，此針有弧度，從外套針穿出后能象噴泉狀進入周圍瘤體，邊回收注射針邊注射無水乙醇，再旋轉(zhuǎn)一定角度，注射一片，使腫瘤廣泛浸潤無水乙醇。（四）藥物1.無水乙醇：經(jīng)皮穿刺消融術(shù)（ablation）常用的藥物。它可直接進入病變組織內(nèi)，導(dǎo)致蛋白質(zhì)強烈變性和凝固性壞死，使局部病變壞死。是一種有效、安全、方便的消融藥。無水乙醇使用時最好加入少量的超液態(tài)碘混合成乳劑，有利于定位及判斷無水乙醇彌散范圍，便于復(fù)查及指導(dǎo)下次治療。（四）藥物2.熱水或熱造影劑：通過溫?zé)嵝?yīng)直接殺滅腫瘤細胞（攝氏41°以上）。配伍方法：6：3：1（等滲鹽水、造影劑、超液化碘油）混合后加熱。二．操作方法（一）、血管穿刺法（二）、活檢術(shù)（三）、腫瘤消融術(shù)（一）、血管穿刺法1953年Seldinger提出的血管穿刺法，一改過去直接穿刺血管造影或切開插管的方法，既簡便、安全、又容易操作，并發(fā)癥大為減少。（一）、血管穿刺法1.穿刺部位：穿刺的血管包括動脈與靜脈。動脈穿刺最常用的部位是股動脈，在腹股溝韌帶下方1-2cm處進針，此處股動脈既粗、位置又固定，周圍無重要器官，既方便、又安全，并發(fā)癥率最低。其它的一些動脈穿刺部位有肱動脈、腋動脈、鎖骨下動脈及頸動脈。靜脈穿刺部位常用的是股靜脈和頸靜脈，其它有肘靜脈與鎖骨下靜脈。（一）、血管穿刺法2.麻醉方法：所有患者除不合作者或嬰幼兒需作全麻外，一般均用局部麻醉。用5-7號針刺入皮膚內(nèi)作局部浸潤麻醉，然后針頭刺入動脈鞘內(nèi)作鞘內(nèi)麻醉?；爻闊o血時注入1％利多卡因2-5ml。（一）、血管穿刺法3.Seldinger穿刺法：用帶針芯的穿刺針，斜面向上，以30-34°角經(jīng)皮向血管快速穿刺，穿透血管前后壁、退出針芯，緩慢向外退針至見血液從針尾射出，即引入導(dǎo)絲，退出針，通過導(dǎo)絲引入導(dǎo)管，將導(dǎo)管放至靶血管即可造影。（一）、血管穿刺法4.改良穿刺法：用不帶針芯的穿刺針直接經(jīng)皮穿刺血管，僅穿過血管前壁，即可見血液從針尾部噴出，再引入導(dǎo)絲，然后引入導(dǎo)管完成造影。（一）、血管穿刺法5.靜脈穿刺法：用改良穿刺針套上注射器，進行前后壁穿刺后邊退針邊抽吸，或進行前壁穿刺，也邊退針邊抽吸，抽之血流通暢時引入導(dǎo)絲。（二）、活檢術(shù)隨著醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng)的發(fā)展，經(jīng)皮穿刺器官或組織后取得細胞學(xué)或組織學(xué)標(biāo)本，使細胞學(xué)或病理學(xué)診斷的方法得到了迅速發(fā)展。經(jīng)皮穿刺活檢是一種簡便、安全、有效的診斷手段，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于全身各部位。（二）、活檢術(shù)1.導(dǎo)向手段：穿刺活檢成功與否與導(dǎo)向技術(shù)有密切的關(guān)系。導(dǎo)向技術(shù)是指穿刺活檢時的監(jiān)視設(shè)備，常用監(jiān)視設(shè)備包括電視透、USG、CT、MR等。1.導(dǎo)向手段（1）.電視透視：具有簡便、經(jīng)濟、體位靈活和定位快等優(yōu)點。在透視下穿刺可直接觀察進針方向與深度等，尤其適用于胸部和四肢、脊柱骨骼等穿刺活檢。（2）.USG：具有簡便、靈活不受體位限制，無放射損害等優(yōu)點。超聲可準(zhǔn)確了解病灶的大小、深度及周圍組織結(jié)構(gòu)情況，對于缺乏自然對比的腹部臟器尤其適用。隨著帶穿刺探頭USG的出現(xiàn)，大大提高了活檢的成功率和準(zhǔn)確性。1.導(dǎo)向手段（3）.CT：具有良好的密度分辨率和層面空間分辨率。能清晰顯示臟器內(nèi)部的病變，同時又能明確病灶與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，因而可用于胸、腹部和其它復(fù)雜部位的穿刺活檢。CT引導(dǎo)下穿刺活檢具有穿刺診斷率高、并發(fā)癥少的優(yōu)點。缺點為CT最適合垂直穿刺，任何角度傾斜都有困難，操作時間長，費用較高。最近有CT透視技術(shù)推出，有利于CT介入的發(fā)展。1.導(dǎo)向手段（4）.MR：MR顯像具有其獨特特點的優(yōu)點，如MR實時透視，無X線損傷，并能多軸面成像等。由于常規(guī)的不銹鋼穿刺針嚴重影響磁場，目前已研制出鎳鉻合金或鈦合金制成的穿刺針，以減少干擾。但MR下介入價格昂貴，體內(nèi)已有金屬異物者不能用。（二）、活檢術(shù)2.穿刺活檢法：所有穿刺活檢均在無菌狀態(tài)下進行，對穿刺器械應(yīng)嚴格消毒。選定穿刺點后，對穿刺點及周圍皮膚進行消毒，并鋪洞巾或其它無菌單。用1-2%利多卡因?qū)Υ┐厅c局部麻醉。進針前，根據(jù)穿刺針粗細，可先用手術(shù)刀片在皮膚上作一小切口或用一稍粗針頭在皮膚上刺一針眼，以利穿刺針通過皮膚。定位與穿刺均在影像監(jiān)視下進行。為防止惡性腫瘤細胞的穿刺道種植轉(zhuǎn)移，應(yīng)盡可能減少穿刺次數(shù)。（二）、活檢術(shù)（1）.抽吸穿刺活檢術(shù)：將抽吸活檢針穿刺進入病灶中，并進一步核實針頭位置，確保其位于病灶內(nèi)，退出針芯，連接上10ml或20ml注射器，在負壓狀態(tài)下將穿刺針小幅度推進和退出數(shù)次，退出針、將抽吸物送活檢。（二）、活檢術(shù)（2）.切割活檢術(shù)：將切割穿刺針整體經(jīng)皮穿入病灶，針頭進入病灶邊緣即可，向前推進針芯，然后保持針芯不動，再向前推進切割針針套。針套前進中即將針芯溝槽內(nèi)的組織切下，封存于套管與針芯槽內(nèi)，然后將切割針整體退出，將針芯推出，取出組織條，將其放入10％福爾馬林液或無水乙醇中，送病理檢查。（二）、活檢術(shù)（3）.旋切活檢術(shù)：主要用于骨骼病變的活檢?；痉椒ㄅc切割術(shù)類似，只是使用的活檢針不同。（二）、活檢術(shù)3.并發(fā)癥：疼痛、出血、感染、氣胸和誘發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移。（三）、腫瘤消融術(shù)實體腫瘤的經(jīng)皮穿刺無水乙醇注射消融術(shù)是一種簡便、安全、有效的治療方法，應(yīng)用越來越普遍，現(xiàn)已成為實體腫瘤介入治療的一個重要內(nèi)容。（三）、腫瘤消融術(shù)1．導(dǎo)向手段：USG、CT為常最用手段。（1）.USG：腹部、胸壁、頸部常用。（2）.CT：胸、腹部常用。（3）.X線（DSA等）：胸部常用。（4）.MR：目前應(yīng)用較少。（三）、腫瘤消融術(shù)2．操作方法：與活檢術(shù)基本相同，一般選用20-22G的細針進行穿刺。無水乙醇常與超液化碘油混合后注入，比例1-3：1，量根據(jù)病灶大小而定。在注射無水乙醇過程中，如遇到下列情況時，應(yīng)立即停止注射：（1）.出現(xiàn)劇烈疼痛，暫停注射后不緩解者；（2）.注入的無水乙醇迅速向腫瘤周圍血管或者正常組織滲透；（3）.患者出現(xiàn)暈厥或煩躁不安者。（三）、腫瘤消融術(shù)3．副反應(yīng)與并發(fā)癥：疼痛、發(fā)熱、出血、心胸醉酒現(xiàn)象，甚至肝功能損害。復(fù)習(xí)思考題1.經(jīng)皮穿刺術(shù)常用器材及藥物是什么？2.經(jīng)皮穿刺術(shù)常用的血管有那些？3.經(jīng)皮穿刺術(shù)及腫瘤消融術(shù)常見的并發(fā)癥是什么？4.預(yù)習(xí)經(jīng)皮穿刺術(shù)的臨床應(yīng)用范圍。介入放射學(xué)瀘州醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)影像學(xué)教研室李玉偉教授學(xué)習(xí)目的與要求熟悉并掌握經(jīng)皮穿刺術(shù)的應(yīng)用范圍熟悉并掌握經(jīng)皮穿刺術(shù)的臨床應(yīng)用經(jīng)皮穿刺術(shù)的應(yīng)用范圍及臨床應(yīng)用（一）經(jīng)皮穿刺術(shù)的應(yīng)用范圍1.建立血管通道2.進入非血管管腔途徑3.穿刺實體器官.1.建立血管通道隨著介入放射學(xué)的發(fā)展，介入性診斷與治療的應(yīng)用范圍越來越廣，已被醫(yī)學(xué)界與患者廣泛接受。所有經(jīng)血管內(nèi)的診斷與治療手段都必須以建立血管通道為前提，包括動脈或靜脈通道。建立血管通道的位置，通常選擇：股動、靜脈；頸動、靜脈；鎖骨下動、靜脈；肱動脈；腋動脈；經(jīng)皮穿刺肝內(nèi)門靜脈或脾靜脈等。最常用的是股動、靜脈。2．肝活檢術(shù)（1）適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥：肝活檢的主要目的是為了確定病人的治療方案，通過經(jīng)皮穿刺活檢可明確可疑病灶是否為惡性病變及類型，有時則為區(qū)別良性腫塊與膿腫。

2．肝活檢術(shù)禁忌癥：不可糾正的出血性素質(zhì)者；沒有安全的活檢穿刺通道，如膈頂部附近的腫塊，前面有胃或腸道重疊者；不合作者。2．肝活檢術(shù)（2）導(dǎo)向手段：1）USG：對于瘦的患者與淺表病灶最好，患者越胖、病灶越深則越難。2)CT：空間分辨率好，對于胖的患者與深部病灶較好。2．肝活檢術(shù)（3）操作方法：大多數(shù)患者取仰臥位，偶爾也可取斜位、側(cè)位或俯臥位，以求得最佳穿刺點。一般取最短距離，以求提高穿刺的準(zhǔn)確性。應(yīng)避免穿過肺組織、胸膜、膽囊及胃腸道，同時穿刺道也應(yīng)避開肝門和肝段以上的血管與膽管。但對某些活檢，如表淺的肝富血管性腫瘤，選擇比較遠距離的穿刺更為安全，因為這樣可以通過較多的正常肝組織，以利穿刺后能幫助防止出血。2．肝活檢術(shù)（4）并發(fā)癥：經(jīng)皮肝穿刺活檢的安全性較好，并發(fā)癥發(fā)生率小，使用細針時為0.04％，應(yīng)用粗針為0.12％－0.3％。1）出血：主要并發(fā)癥，少量出血可自行停止，大量出血可行肝動脈造影栓塞。2）膽汁滲漏：可引起膽汁性腹膜炎。3）肝動靜脈瘺。4）迷走神經(jīng)反射可引起低血壓與心動過緩。5）偶可見穿刺道腫瘤種植轉(zhuǎn)移。2．肝活檢術(shù)（5）效果評價：用細針活檢，肝臟惡性腫瘤的診斷敏感性與特異性均在90％左右，粗針活檢正確率可達96％。3．骨活檢術(shù)骨骼病變的穿刺基本方法與腹部臟器類似，只是骨骼組織較堅硬，所以使用的穿刺針有所不同，而且不同的病變，選擇不同的穿刺針。3．骨活檢術(shù)（1）適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥：1）轉(zhuǎn)移性骨腫瘤；2）原發(fā)性骨腫瘤；3）急、慢性化膿性骨髓炎、骨結(jié)核等；4）鑒別椎體壓縮性骨折的原因。

3．骨活檢術(shù)禁忌癥：無絕對禁忌癥。相對禁忌癥有血供豐富的骨轉(zhuǎn)移瘤；有嚴重出血傾向者；晚期極度衰竭者；脊柱嚴重畸形者。3．骨活檢術(shù)（2）導(dǎo)向手段：1）X線透視：最常用。2）CT：定位更準(zhǔn)確。3．骨活檢術(shù)（3）操作技術(shù)：1）脊柱穿刺：標(biāo)準(zhǔn)側(cè)臥位，從側(cè)后方進針。2）四肢長骨和扁骨的活檢：據(jù)表面最近處作為進針部位。3．骨活檢術(shù)（4）并發(fā)癥：發(fā)生率很低。1）氣胸2）損傷血管、神經(jīng)及鄰近組織。3．骨活檢術(shù)（5）效果評價：不同類型的病變對準(zhǔn)確率不同。1）轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的準(zhǔn)確率最高，可達90％；2）原發(fā)性腫瘤：可達73－94％；3）綜合性骨疾患：80％左右。（三）經(jīng)皮穿刺治療肝癌消融術(shù)（1）適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥：1）直徑小于3cm的肝臟原發(fā)性、轉(zhuǎn)移性單發(fā)腫瘤；2）肝內(nèi)多發(fā)病灶，動脈灌注栓塞效果不理想者；3）肝內(nèi)病灶大于3cm，經(jīng)肝動脈化療栓塞后不理想者。

1．肝癌消融術(shù)禁忌癥：1）大量腹水、重度黃疸、肝功能衰竭者；2）腫