醫(yī)院腹腔鏡手術(shù)知情同意書姓名性別出生日期病歷號(hào)1.這是一份有關(guān)腹腔鏡手術(shù)的知情同意書。目的是告訴您，醫(yī)生建議您/家屬進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)的相關(guān)事宜。請(qǐng)您仔細(xì)閱讀，提出與本次手術(shù)有關(guān)的任何疑問(wèn)，決定是否同意進(jìn)行手術(shù)。2.由于已知或未知的原因，任何手術(shù)或操作都有可能：不能達(dá)到預(yù)期結(jié)果;出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生損傷甚至死亡。您有權(quán)知道該手術(shù)的性質(zhì)和目的、存在的風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期的效果及對(duì)人體的影響。除出現(xiàn)危及生命的緊急情況外，在沒(méi)有給予您知情并獲得您簽署的書面同意前，醫(yī)生不能對(duì)您/家屬施行手術(shù)。在該手術(shù)實(shí)施前的任何時(shí)間，您/家屬都有權(quán)接受或拒絕本次手術(shù)。.您/家屬的主診醫(yī)生：經(jīng)管醫(yī)生是：.目前的診斷：擬施行的手術(shù)名稱：.醫(yī)生會(huì)向您解釋以下內(nèi)容。4.1手術(shù)的性質(zhì)、目的、預(yù)期的效果：腹腔鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)外科手術(shù)，俗稱“鑰匙孔”手術(shù)，被譽(yù)為極有前途的醫(yī)學(xué)發(fā)展領(lǐng)域。其最大的優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)傷小，臟器功能干擾輕，患者痛苦輕，住院時(shí)間短，深受廣大患者的歡迎。4.2可能伴隨的不適、并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于：（1）麻醉意外。（2）造氣腹和穿刺套管針?biāo)虏l(fā)癥。(a)皮下氣腫、氣胸、縱隔氣腫、氣體栓塞等，發(fā)生率約為4.0%?13.0%。(b)誤傷腹腔內(nèi)臟，發(fā)生率為0.1%?04%。(e)血管損傷，發(fā)生率為0.2%?2.0%。(d)高碳酸血癥，發(fā)生率＜0.1%。(3)術(shù)中操作所致并發(fā)癥。(a)術(shù)中大出血(1.00%),嚴(yán)重者休克乃至死亡(0.03%)。(b)誤傷病變部位周圍臟器(實(shí)質(zhì)性，空腔臟器)因膽管畸形等致膽管損傷的發(fā)生率約為0.48%。(c)若于術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常情況，如病變?yōu)槟懣偣芙Y(jié)石、惡性腫瘤或腹內(nèi)粘連嚴(yán)重，則需要中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，發(fā)生率為1.20%?6.90%。(d)術(shù)中可能需行膽管造影。(4)術(shù)后并發(fā)癥。(a)膽漏、腸瘺(發(fā)生率為0.50%?1.00%)、胰腺炎甚至全腹膜炎，需再次住院行手術(shù)治療。(b)術(shù)后腹腔內(nèi)大出血，必要時(shí)需要輸血(發(fā)生率為0.50%)。(e)戳孔感染(發(fā)生率為0.19%?0.25%)。(d)粘連性腸梗阻。(5)由于個(gè)體差異，可能出現(xiàn)下列難以預(yù)料和防范的意外或并發(fā)癥。(@)因術(shù)前腦、心、肺、腎、肝、胰等重要臟器功能不全或糖尿病等，發(fā)生重要臟器功能衰竭。(b)其他： 4.3基于術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥，我們將根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)療規(guī)范，采取下列防范措施來(lái)最大限度地保護(hù)患者安全，盡可能使治療過(guò)程順利完成。具體措施如下。(1)術(shù)前：①認(rèn)真評(píng)估患者，選擇合適的手術(shù)方案。②完善各項(xiàng)必需的術(shù)前檢查，如血常規(guī)、出凝血時(shí)間、肝腎功能、術(shù)前免疫全套、心電圖、胸片及CT等。③根據(jù)基礎(chǔ)疾病進(jìn)行針對(duì)性治療。(2)術(shù)中：①嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化，保持生命體征平穩(wěn)，備齊各種急救設(shè)備，隨時(shí)處理術(shù)中出現(xiàn)的各種情況。②仔細(xì)操作，動(dòng)作輕柔、準(zhǔn)確。③嚴(yán)密止血。(3)術(shù)后：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及手術(shù)部位變化，并有針對(duì)性地使用抗炎、止血等藥物進(jìn)行對(duì)癥治療。(4)必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，協(xié)助治療。(5)其他：4.4本次手術(shù)/操作可能引起您的疼痛。疼痛可能對(duì)機(jī)體造成不良影響，如血壓升高、影響睡眠等。術(shù)后鎮(zhèn)痛可能出現(xiàn)以下不適、并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：鎮(zhèn)痛不全、惡心、嘔吐、嗜睡、皮膚瘙癢、尿潴留、呼吸抑制、便秘、肢體麻木、乏力及某些難以預(yù)料的并發(fā)癥等。您對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛的意見(jiàn)：口不需要一口需要鎮(zhèn)痛方式：口靜脈PCA口硬膜外PCA口靜注鎮(zhèn)痛藥口肌注鎮(zhèn)痛藥口口服鎮(zhèn)痛藥5.您/家屬的主刀醫(yī)生：助手：替代治療方案：利：弊：6.擬定的手術(shù)將在得到您的授權(quán)和同意后進(jìn)行。術(shù)中如有緊急或事先沒(méi)有預(yù)料的情況發(fā)生，醫(yī)生將及時(shí)與家屬取得聯(lián)系。針對(duì)出現(xiàn)的情況，醫(yī)生將根據(jù)情況運(yùn)用專業(yè)知識(shí)判斷，采取任何必要的手術(shù)/操作。7.您簽字后，表明您已授權(quán)病理醫(yī)生對(duì)在手術(shù)中取下的相關(guān)組織、器官進(jìn)行必要的醫(yī)學(xué)處置。8.我院為教學(xué)醫(yī)院。您簽字后，表明您同意學(xué)習(xí)者在檢查過(guò)程中進(jìn)行觀摩，也同意拍攝不注明您家屬身份的照片（有可能將其發(fā)表）用于醫(yī)療和教學(xué)。9.為了確保您對(duì)上述內(nèi)容的準(zhǔn)確理解，在您仔細(xì)閱讀該知情同意書及作出決定前，醫(yī)生將會(huì)向您解釋上述內(nèi)容。如果您還有其他任何疑問(wèn)，希望及時(shí)告訴您/家屬的醫(yī)生。您的簽名表示;①您已閱讀、理解并同意前面所述的內(nèi)容。②您/家屬的醫(yī)生對(duì)以上提出的情況已向您作了充分