1妊娠期高血壓疾病：定義：發(fā)生于妊娠20周以后，臨床表現(xiàn)為高血壓、蛋白尿，嚴重時出現(xiàn)抽搐、昏迷、心腎功能衰竭等一組癥狀稱為妊娠期高血壓疾病。（hypertensive

disordersinpregnancy）第1頁/共43頁2病因

1、高危因素：a.低齡初產(chǎn)婦或高齡孕婦。b.氣溫變化過大。c.有慢性高血壓、腎炎、糖尿病病史。d.營養(yǎng)不良。e.體形矮胖。f.子宮張力過高：羊水過多、巨大兒等。g.高血壓家族史。第2頁/共43頁32、病因?qū)W說（1）遺傳易感性學說目前已在染色體上找到與血管活性物質(zhì)失衡、血管內(nèi)皮損傷、凝血功能異常、免疫異常等方面相關(guān)基因位點。第3頁/共43頁42、病因?qū)W說（2）免疫適應不良學說子癇前期被認為可能是母體的免疫系統(tǒng)對滋養(yǎng)層父系來源的抗原異常反應的結(jié)果。第4頁/共43頁52、病因?qū)W說a、妊娠期高血壓疾病與夫妻間組織相容性抗原（HLA）的相關(guān)性。b、母體所產(chǎn)生的特殊免疫抗體即“封閉抗體”不足，不能抗衡胎兒抗原的負荷而導致妊娠期高血壓疾病。c、妊娠期高血壓疾病時T抑制細胞減少和T輔助細胞增加TH/TS比值上升，可能與胎兒-母體間免疫平衡失調(diào)有關(guān)。d、妊娠期高血壓疾病患者血清IgG及補體C3、C4均明顯減少，表明體內(nèi)體液免疫有改變。第5頁/共43頁62、病因?qū)W說（3）胎盤缺血學說滋養(yǎng)細胞侵入和螺旋動脈重鑄不足，胎盤灌注不足，處于相對缺氧狀態(tài)，合體細胞缺血缺氧導致血管內(nèi)皮細胞損傷從而出現(xiàn)相應的病理改變。第6頁/共43頁72、病因?qū)W說（4）氧化應激學說氧化-抗氧化作用保持動態(tài)平衡狀態(tài),子癇前期患者中，氧化作用明顯占優(yōu)勢，抗氧化作用弱，從而導致血管內(nèi)皮損傷。第7頁/共43頁8,（5）妊娠期高血壓疾病與血漿內(nèi)皮素（6）凝血系統(tǒng)與纖溶系統(tǒng)失調(diào)學說（7）缺鈣與妊娠期高血壓疾病第8頁/共43頁.升高的物質(zhì)導致結(jié)果降低的物質(zhì)導致結(jié)果TXA2（血栓素A）血小板凝聚血管收縮PGI2血小板凝聚，血管收縮。HLA抗原組織不相容性增高IgG，補體封閉胎盤抗原作用減弱FDP腎臟病變凝血因子出血傾向內(nèi)皮素ET血管收縮血管內(nèi)皮細胞舒張因子EDRFs血管舒張性降低鈣離子細胞內(nèi)鈣釋放,血管收縮。第9頁/共43頁

病理生理變化基本病變：

全身小動脈痙攣第10頁/共43頁主要臟器病理組織學變化臟器病理組織學變化腦缺血，水腫，出血，血栓形成，腦軟化心缺血，水腫，出血，壞死，血管內(nèi)栓塞腎內(nèi)皮腫脹，脂質(zhì)，纖維樣物沉積，梗死肝缺血，壞死，門靜脈周圍出血胎盤動脈硬化，栓塞，脫膜壞死出血，胎盤早剝第11頁/共43頁分類分類臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓BP≧140/90mmHg，尿蛋白（-）產(chǎn)后12周恢復子癇前期輕度妊娠20周后BP≧140/90mmHg，尿蛋白（+）或≧0.3g/24小時子癇前期重度BP≧160/110mmHg，尿蛋白≧（++）或≧2g/24小時,BUN↑，PT↓,ALT↑,AST↑子癇抽搐慢性高血壓并發(fā)子癇前期高血壓孕婦孕20周后尿蛋白≧0.3g/24小時,或孕20周后尿蛋白↑,血壓升高,PT↓.慢性高血壓合并妊娠孕期血壓無明顯升高，孕20周后診斷高血壓，產(chǎn)后12周未恢復。第12頁/共43頁

臨床表現(xiàn)水腫表示法:+踝部及小腿,休息后不退++延及大腿+++延及外陰及腹部++++全身水腫伴腹水隱性水腫:體重每周超過0.5kg。第13頁/共43頁

重度子癇前期的臨床表現(xiàn):頭痛,頭暈,腦血管意外視物不清,眼底滲出、出血，皮質(zhì)性盲。惡心,嘔吐，上腹部不適，肝被膜下出血，肝破裂。肝功異常。少尿，腎功異常。肺水腫，心衰。凝血功能異常，微血管病性溶血。胎兒生長受限，胎兒窘迫，胎盤早剝。第14頁/共43頁

子癇的臨床表現(xiàn)：眼球固定，瞳孔放大，牙關(guān)緊閉，面肌顫動、全身強直，抽動。持續(xù)1分鐘。臨產(chǎn)前稱產(chǎn)前子癇，分娩中稱產(chǎn)時子癇，產(chǎn)后24小時內(nèi)稱產(chǎn)后子癇。第15頁/共43頁診斷1、病史2、主要臨床表現(xiàn)：

a、高血壓b、蛋白尿c、水腫d、自覺癥狀e、抽搐與昏迷第16頁/共43頁

3、輔助檢查：a.血液：血常規(guī)，血粘度，纖維蛋白原，凝血時間，凝血酶原時間。b.肝、腎功能測定：c.眼底檢查：視網(wǎng)膜動︰靜由2:3變?yōu)?:2,視網(wǎng)膜水腫，剝離，滲出，出血等。d.心電圖、B超，胎盤功能測定，胎兒成熟度檢查。第17頁/共43頁

鑒別診斷第18頁/共43頁

項目妊娠高血壓原發(fā)性高血壓合并慢性腎炎過去史無高血壓史有高血壓史有急性腎炎史現(xiàn)在史20周后發(fā)病20周前發(fā)病，高齡孕前或孕早期發(fā)病高血壓<200/120，自覺癥狀>200/120，無癥狀不一定高水腫有有或無明顯蛋白尿量不定，無管型無或與血壓不符有管型血尿酸增高無變化低蛋白，高BUN，高膽固醇。產(chǎn)后隨訪可隨訪減輕減輕第19頁/共43頁

1.對孕、產(chǎn)婦的影響:胎盤早剝,肺水腫，DIC，腦溢血，腎衰，HEPLL綜合癥，產(chǎn)后出血等。2.對胎兒的影響：胎兒窘迫，死胎，死產(chǎn)，新生兒死亡。妊高征對母兒的影響第20頁/共43頁預防

第21頁/共43頁

預測性診斷的方法：1.平均動脈壓：(MAP)=舒張壓+1/3脈壓差≥85㎜Hg2.翻身試驗：仰臥位舒張壓－左側(cè)臥位舒張壓≥20㎜Hg為陽性。3.血球比積≥0.35，全血粘度≥3.6，血漿粘度≥1.6。4.尿鈣/肌酐≤0.04。第22頁/共43頁

預測性診斷的方法：5.

尿微量白蛋白（mALB）尿微量白蛋白是反映腎小球毛細血管通透性的指標之一。妊娠合并糖尿病患者出現(xiàn)微量白蛋白尿是發(fā)生妊娠期高血壓疾病的危險信號。6.血β-hCG：其預測妊娠期高血壓疾病的特異性為100%,靈敏度為50%。7.血漿纖維結(jié)合蛋白（FN):FN值為400ng/L時,將有94%的孕婦發(fā)展為妊娠期高血壓疾病。第23頁/共43頁

妊娠高血壓疾病治療第24頁/共43頁

妊娠期高血壓：

休息，左側(cè)臥位，補鐵，補鈣，飲食。小劑量降壓藥：心痛定10㎎。適當鎮(zhèn)靜，監(jiān)測母兒。子癇前期：

住院治療。

治療原則：解經(jīng)、降壓、鎮(zhèn)靜、合理擴容必要時利尿，適時終止妊娠。第25頁/共43頁1.解痙藥：硫酸鎂：

25%硫酸鎂20㏕+2%普魯卡因2㏕i.mq12h

25%硫酸鎂20㏕+5%G100㏕i.v.drip

25%硫酸鎂40㏕+5%G500㏕i.v.drip

每日用量不能超過30g，(120㏕)。第26頁/共43頁血清鎂離子濃度>5mmol/L

膝腱反射消失肌張力減退呼吸抑制心臟停搏

硫酸鎂毒性反應：

第27頁/共43頁注意觀察：膝腱反射存在。呼吸＞16次/分。尿量＞600ml/24h、＞25ml/h。鎂離子易蓄積而發(fā)生中毒。

解毒用10%葡萄糖酸鈣。第28頁/共43頁2.鎮(zhèn)靜藥：安定：10mgi.mori.v。冬眠I號:（度冷丁100mg,氯丙嗪50mg，異丙嗪50mg）取1/6量+5%葡萄糖100mlI.vdrip。速度要慢，防止降壓過快。第29頁/共43頁3.降壓藥：肼苯達嗪，拜新同,硝酸甘油,壓寧定,酚妥拉明等。4.擴容:白蛋白，血漿，右旋糖苷等。5.利尿：速尿，甘露醇。6.適時終止妊娠：第30頁/共43頁終止妊娠的指征：1.子癇前期治療24—48小時無明顯好轉(zhuǎn)。2.子癇前期胎齡已過34周，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)。3.子癇前期不足34周，胎盤功能減退，胎兒成熟。4.子癇前期不足34周，胎盤功能減退，胎兒不成熟,促胎肺成熟后。5.子癇控制后2小時。第31頁/共43頁早發(fā)型重度子癇前期：

期待療法第32頁/共43頁終止妊娠的方式1、引產(chǎn)2、剖宮產(chǎn)第33頁/共43頁7.子癇的處理:左側(cè)臥、開放呼吸道、建立靜脈通道。控制抽搐：硫酸鎂，冬眠I號，安定。降顱內(nèi)壓用甘露醇。護理：避光，避聲，生命體征的監(jiān)護，留置導尿管，記出入量。嚴密觀察病情及時進行必要的血、尿化驗與特殊檢查。第34頁/共43頁HELLP綜合癥

hemolysis,elevatedliverenzymes,andlowplateletssyndrome第35頁/共43頁發(fā)病機制主要病理改變與妊娠期高血壓疾病相同，發(fā)展為HELLP綜合癥的機制尚不清楚。第36頁/共43頁對母兒的影響：對孕婦的影響：孕婦可并發(fā)胎盤早剝、產(chǎn)后出血、DIC、腎功能衰竭、肝破裂、心衰等。對胎兒的影響：FGR、死胎、死產(chǎn)、早產(chǎn)。第37頁/共43頁臨床表現(xiàn)：非特異性：上腹部不適、惡心、嘔吐。多發(fā)生于產(chǎn)前。第38頁/共43頁診斷：通過實驗室檢查確診1、血管內(nèi)溶血：貧血、三膽升高，間膽為主、網(wǎng)織紅細胞>0、015。2、肝酶升高:谷丙、谷草升高，乳酸脫氫酶升高出現(xiàn)最早。3、血小板減少：

Ⅰ級：血小板≤50×109/L

Ⅱ級：血小板>50×109/L,<100×109/L

Ⅲ級：血小板>100×109/L,<150×109/L血小板與乳酸脫氫酶水平與本病預后密切相關(guān)。

第39頁/共43頁鑒別診斷：

HELLP血栓性血小板溶血性尿毒癥妊娠急性綜合癥減少性紫癜性綜合征脂肪肝主要損害器官肝臟神經(jīng)系統(tǒng)腎臟肝臟妊娠期中、晚期中孕產(chǎn)后晚孕血小板↓

↓

↓

正常/↓

PT/KPTT正常正常正?！苎?

+

+

+/－血糖正常正常正?！w維蛋白原正常正常正常