2022NCCN卵巢癌包括輸卵管癌及原發(fā)性腹膜癌臨床實踐指南第1版要點解讀（全文）近日，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）公布了《2022NCCN卵巢癌包括輸卵管癌及原發(fā)性腹膜癌臨床實踐指南（第1版）》。新版指南在卵巢癌化療、基因檢測等方面有重要更新。現(xiàn)對新版指南進(jìn)行簡要解讀。1新版指南主要更新（1ⅠBⅠC1期卵巢透明細(xì)胞癌全面分期手術(shù)后可以考慮觀察或化療。（2）新增低級別漿液性癌治療后監(jiān)測和繼續(xù)治療的流程。（3）推薦采用有效的評分手段評估是否進(jìn)行二次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（4基因檢測推薦更新：首診時，體細(xì)胞檢測至少包含可以提供明確有效干預(yù)措施的項目，包括BRCA1/2、雜合性丟失（LOH）或無胚系BRCA突變的同源重組修復(fù)狀態(tài)檢測；復(fù)發(fā)時至少檢測以前沒檢測過的對腫瘤特異性或泛癌靶向治療存在潛在獲益的項目，包括但不限于：BRCA1/2HR狀態(tài)微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI腫瘤突變負(fù)（TMB）和NTRK。更全面的檢測對缺少有效治療措施的少見病理組織類型尤為重要。分子檢測最好采用最新獲得的組織標(biāo)本或血液標(biāo)本；應(yīng)在經(jīng)過美國臨床實驗室改進(jìn)法案修正（CLIA批準(zhǔn)驗證的機(jī)構(gòu)進(jìn)行（5）全身治療方案藥物更新①對于年齡＞70歲一般狀態(tài)較差的患者，不再推薦卡鉑單藥治療；②對于ⅠC~Ⅳ期G1級子宮內(nèi)膜癌和ⅠC期低級別漿液性癌，初始化療結(jié)束后可觀察或使用來曲唑或其他激素維持治療。對于Ⅱ~Ⅳ期低級別漿液性癌，刪除化療結(jié)束后觀察選項，僅推薦來曲唑或其他激素等維持治療；③新增惡性生殖細(xì)胞腫瘤復(fù)發(fā)其他推薦方案：依托泊苷口服，吉西他濱/紫杉醇/奧沙利鉑、吉西他濱/奧沙利鉑、帕姆單抗（MSI-H/dMMR或TMB-H）。EP方案用于既往未用過的患者；④間歇性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（IDS）后腹腔熱灌注開始時給予硫代硫酸鈉持續(xù)滴注保護(hù)腎功能；⑤惡性性索間質(zhì)細(xì)腫瘤復(fù)發(fā)方案VAC方案從其他推薦方（2A類改為某些情況有（2B類；⑥紫杉醇過敏者可以考慮使用白蛋白紫杉醇，但是白蛋白紫杉醇也不完全能排除輸液反應(yīng)；⑦鉑敏感復(fù)發(fā)治療新增：多塔利單抗（dostarlimab）用于dMMR/MSI-H的復(fù)發(fā)或者晚期患者；⑧復(fù)發(fā)低級別漿液性癌患者可選用比美替尼（binimetinib）。2卵巢上皮性癌/輸卵管癌/原發(fā)性腹膜癌手術(shù)原則2.1 總原則 （1）推薦由婦科腫瘤醫(yī)生完成手術(shù)（2）絕大多數(shù)選擇開腹手術(shù)，下腹正中直切口可用于全面分期手術(shù)、初始和IDS或再次減瘤術(shù)。（3）微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)由有經(jīng)驗的醫(yī)生施行，可考慮用于經(jīng)選擇的早期疾病、評估初治和復(fù)發(fā)患者能否達(dá)到滿意減瘤術(shù)、經(jīng)選擇的IDS，減瘤術(shù)不理想者須中轉(zhuǎn)開腹。（4）術(shù)中冰凍病理檢查有助于選擇手術(shù)方。（5）如考慮腹腔化療，術(shù)前建議患者放置腹腔輸液港。2.2 手術(shù)記錄 手術(shù)記錄必須描述以下內(nèi)容（1減瘤術(shù)前盆腔、中腹部上腹部原發(fā)疾病的范圍（2減瘤術(shù)后殘留病灶的數(shù)量（3）完整或不完整切除，如果不完整切除，記錄病灶的大小和數(shù)目，注明是粟粒狀病灶還是小病灶。2.3 初治局限于卵巢或盆腔（評估為ⅠA~ⅡA期）的浸潤性卵巢上皮性癌手術(shù)步驟 盡最大努力切除盆腔所有腫瘤組織并評估上腹部或腹膜后的隱匿性病灶。（1）進(jìn)入腹腔后，抽吸腹水或腹腔沖洗液行細(xì)胞學(xué)檢查。（2）對腹膜表面進(jìn)行全面診視，可能潛在轉(zhuǎn)移的腹膜組織或粘連組織都要切除或病理活檢；如果沒有可疑病灶，則行腹膜隨機(jī)活檢并至少包括雙側(cè)盆腔、雙側(cè)結(jié)腸旁溝、膈下（也可使用細(xì)胞刮片進(jìn)行膈下細(xì)胞學(xué)取樣和病理學(xué)檢查）。（3）切除子宮和雙附件，盡力完整切除腫瘤并避免腫瘤破裂（4）期望并符合保留生育功能指征的患者，可考慮行單側(cè)附件切除術(shù)或切除雙側(cè)附件保留子宮。（5切除大網(wǎng)膜（6）系統(tǒng)切除下腔靜脈和腹主動脈表面及兩側(cè)的主動脈旁淋巴結(jié)上界至少達(dá)到腸系膜下動脈水平最好達(dá)到腎血管水平（7）切除盆腔淋巴結(jié)時最好包括髂內(nèi)、髂外、髂總血管表面和內(nèi)側(cè)淋巴結(jié)及閉孔神經(jīng)上方的淋巴結(jié)。（8）術(shù)中冰凍確認(rèn)的黏液性癌，如無可疑增大的淋巴結(jié)，可考慮不切除淋巴結(jié)。2.4 初治累及盆腔和上腹部（評估≥ⅡB期）浸潤性卵巢上皮性癌手術(shù)步（初次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)PDS） 盡最大努力切除所有盆腔、腹部和腹膜后腫瘤病灶滿意減瘤術(shù)標(biāo)準(zhǔn)為殘余腫瘤病灶直徑＜1cm，盡量達(dá)到無肉眼殘留病灶。（1）取腹水進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查。（2）切除腫瘤累及的所有大網(wǎng)膜（3）切除能夠切除的術(shù)前影像學(xué)或術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)的腫大或可疑淋巴結(jié)；臨床陰性淋巴結(jié)不需要切除。（4）為達(dá)到滿意的減瘤術(shù)，可根據(jù)需要切除腸管、闌尾、脾臟、膽囊、部分肝臟、部分胃、部分膀胱、胰尾、輸尿管及剝除膈肌和其他腹膜。（5）減瘤術(shù)后殘余小病灶的卵巢上皮性癌或腹膜癌是腹腔化療的適應(yīng)證，可以考慮在初次手術(shù)時放置腹腔化療輸液港。2.5 侵襲性卵巢上皮性癌新輔助化療后IDS也須盡最大努力達(dá)到最大的減瘤效果 盡力切除腹部、盆腔和腹膜肉眼可見病灶。（1）對化療反應(yīng)良好或者疾病穩(wěn)定者，新輔助化療3~4個療程后可行IDS。手術(shù)時機(jī)并沒有前瞻性研究證據(jù)，可根據(jù)患者個體化因素而定。（2）Ⅲ期患者接受IDS后可以考慮使用順鉑（100mg/m2）腹腔熱灌注化療在腹腔熱灌注前使用硫代硫酸鈉持續(xù)靜脈滴注以保護(hù)腎功能（3）探查所有腹膜表面，任何可疑潛在轉(zhuǎn)移的腹膜表面或粘連都必須選擇性的切除或活檢（4切除大網(wǎng)膜（5切除可以切除的可疑（或）增大的淋巴結(jié)。初次診斷時疑有潛在轉(zhuǎn)移可能的淋巴結(jié)也必須切除，即使術(shù)中探查無可疑或增大。（6）為達(dá)滿意的減瘤術(shù)，可根據(jù)需要切除腸管、闌尾、其他腹膜、脾臟、膽囊、部分肝臟、部分胃、部分膀胱、胰尾、輸尿管和（或）遠(yuǎn)端胰腺及剝除膈肌。2.6 針對BRCA/HBOC綜合征患者的降低患卵巢癌風(fēng)險的附件切除術(shù)方案 無更新參見本刊2019年35卷第5期《2019NCCN卵巢癌包括輸卵管癌及原發(fā)性腹膜癌臨床實踐指南（第1版）》解讀”（簡稱“2019年解讀”）。2.7 特殊情況2.7.1 保留生育功能手術(shù) 希望保留生育功能的早期患者或者低風(fēng)險惡性腫瘤（早期卵巢上皮性癌、低度惡性潛能腫瘤、生殖細(xì)胞腫瘤或惡性性索間質(zhì)細(xì)胞瘤）可行保留生育功能手術(shù)，即行單側(cè)附件切除術(shù)或雙側(cè)附件切除術(shù)保留子宮。有臨床指征者建議轉(zhuǎn)診至生殖內(nèi)分泌專家進(jìn)行咨詢評估，但需進(jìn)行全面的手術(shù)分期以排除更晚期疾病。兒童/青少年/年輕成人（年齡≤25歲）、臨床明確的早期生殖細(xì)胞腫瘤可以不切除淋巴結(jié)。2.7.2 黏液性腫瘤 原發(fā)性卵巢浸潤性黏液腫瘤并不常見必須對上下消化道進(jìn)行全面評估以排除消化道轉(zhuǎn)移癌。懷疑或確診黏液性癌的患者需切除外觀異常的闌尾；外觀正常闌尾不須切除。術(shù)中冰凍確診者，如無可疑或增大的淋巴結(jié)，可以不切除淋巴結(jié)。2.7.3 卵巢交界性腫瘤（LMP） 淋巴結(jié)切除術(shù)可能提高分期，但并不影響總體生存率。大網(wǎng)膜切除和腹膜多點活檢可使近30%患者提高分期并可能影響預(yù)后。2.7.4 復(fù)發(fā)患者二次減瘤術(shù) 初次化療結(jié)束后6個月以上、一般情況良好、無腹水、病灶孤立可以完整切除者，可考慮二次減瘤術(shù)?？梢允褂糜行У脑u分方法評估是否進(jìn)行二次減瘤術(shù)。除了通過影像學(xué)檢查，也可以采用腹腔鏡評估能否完整切除病灶。二次減瘤術(shù)可選擇開腹或微創(chuàng)方式進(jìn)行。2.7.5 輔助性姑息手術(shù) 對接受姑息治療的晚期卵巢癌患者如有可能需要行以下輔助性手術(shù)：腹腔穿刺術(shù)/留置腹膜透析導(dǎo)管、胸腔穿刺術(shù)/胸膜融合術(shù)/胸腔鏡下留置胸腔導(dǎo)管放置輸尿管支架/腎造口術(shù)、胃造口術(shù)/放置腸道支架/手術(shù)緩解腸梗阻。3病理診斷原則腫瘤分子檢測更新：（1）首診（up-frontsetting）時，體細(xì)胞檢測至少包含可以提供明確有效干預(yù)措施的項目，包括BRCA1/2、雜合性丟失（LOH）或無胚系BRCA突變的同源重組修復(fù)狀態(tài)。（2）復(fù)發(fā)時，至少檢測以前未檢測的對腫瘤特異性或泛癌靶向治療存在潛在獲益的項目包括但不限于BRCA1/2HR狀態(tài)MSITMB和NTRK。更全面的檢測對缺少有效治療措施的少見的病理組織類型尤為重要。（3）分子檢測最好采用最新獲得的組織標(biāo)本或血液標(biāo)本。（4）分子檢測應(yīng)在經(jīng)過CLIA批準(zhǔn)驗證的機(jī)構(gòu)進(jìn)行傳統(tǒng)病理學(xué)推薦內(nèi)容見本刊“2019年解讀”。4全身治療原則化療總原則、初治、新輔助化療和復(fù)發(fā)化療原則無更新，見本刊2021年37卷第4期“《2021NCCN卵巢癌包括輸卵管癌及原發(fā)性腹膜癌臨床實踐指南（第1版）》解讀”。4.1 PARP抑制劑維持治療原則4.1.1 初始治療后維持治療 新診斷的Ⅱ~Ⅳ期高級別漿液性癌、G2/3級子宮內(nèi)膜樣癌，或BRCA1/2突變的透明細(xì)胞癌和癌肉瘤在手術(shù)和以鉑為基礎(chǔ)的一線治療后達(dá)到完全緩（CR或部分緩（PR，接受PARP抑制劑維持治療可能獲益。Ⅱ期患者和少見病理類型患者初始治療后使用PARP抑制劑維持治療的數(shù)據(jù)有限。4.1.2 復(fù)發(fā)治療后維持治療 復(fù)發(fā)患者既往未用過PARP抑制劑、經(jīng)過以鉑為基礎(chǔ)的化療達(dá)到CR和PR后使用PARP抑制劑維持治療可能獲益。4.2 PARP 抑制劑使用的注意事項必須嚴(yán)密監(jiān)測血常規(guī)腎功能和肝功能。使用尼拉帕利必須監(jiān)測血壓，使用其他PARP抑制劑也推薦監(jiān)測血壓。必須根據(jù)毒性反應(yīng)調(diào)整合適的劑量。使用前請認(rèn)真閱讀使用說明書。PARP抑制劑用法見表1。5化療方案化療方案有調(diào)整，見表2~10。6藥物反應(yīng)的處理化療藥物反應(yīng)是常見的，有時甚至是致命的，醫(yī)生必須詳細(xì)了解化療藥物反應(yīng)的臨床表現(xiàn)，熟悉化療反應(yīng)的處理方法。指南詳細(xì)介紹了化療藥物反應(yīng)的處理，包括概述、輸液反應(yīng)和過敏反應(yīng)3部分，有興趣者可閱原文。7分期新版指南根據(jù)美國癌癥聯(lián)合委員（AJCC癌癥分期指南第8版TMN分期和FIGO分期。有興趣者可閱原文。8各類型卵巢癌的處理原則8.1 卵巢上皮性癌8.1.1 診斷 發(fā)現(xiàn)盆腔可疑包塊和（或）腹水、腹脹和（或）其他明顯惡性相關(guān)癥狀的患者，在行腹部/盆腔體格檢查后行超聲和（或）腹部/盆腔CTMRI或PET-CT、必要的實驗室檢查和腫瘤標(biāo)志物測定，包括CA125、人附睪蛋白4（HE4）、ROMA指數(shù)、CA19-9、癌胚抗原（CEA）、抑制素、甲胎蛋白（AFP）、β人絨毛膜促性腺激素（-hCG）和乳酸脫氫酶（LDH）。胸部影像學(xué)檢查是必需的檢查項目。擬診早期卵巢癌應(yīng)避免細(xì)針穿刺進(jìn)行診斷，以防止腫瘤破裂導(dǎo)致腫瘤腹腔內(nèi)播散。對于晚期巨塊型不適合手術(shù)患者，細(xì)針穿刺術(shù)是獲得明確病理診斷的必要手段。必須排除來源于胃腸道、子宮、胰腺腫瘤和淋巴瘤，同時排除卵巢良性病變和非卵巢病變。了解家族史。8.1.2 初始治療 包括規(guī)范的手術(shù)分期、減瘤術(shù)，大部分患者術(shù)后需要化療希望保留生育功能的年輕患者ⅠA期可行患側(cè)附件切除+全面分期手術(shù)ⅠB期可行雙側(cè)附件切（保留子宮+全面分期手術(shù)。不需保留生育功能的患者行全子宮雙附件切除+全面分期手術(shù)或減瘤術(shù)術(shù)后進(jìn)行胚系和體細(xì)胞BRCA1/2和HRD檢測及相應(yīng)的輔助治療。身體狀態(tài)不適合立即手術(shù)或初次減瘤術(shù)達(dá)到滿意減瘤術(shù)可能性較低者，可行新輔助化療，新輔助化療須由婦科腫瘤?？漆t(yī)生確定。化療前最好有組織學(xué)證據(jù)，若不能活檢取得病理標(biāo)本，則需取腹水或胸腔積液細(xì)胞學(xué)找到癌細(xì)胞結(jié)合CA125/CEA的比值＞25。也可以用腹腔鏡評估?；?~4個療程后緩解者可行IDS，手術(shù)后繼續(xù)完成至少3個療程的化療?；?~4個療程后穩(wěn)定者可選擇立即IDS，也可以繼續(xù)化療至6個療程再行IDS，術(shù)后繼續(xù)化療。8.1.3 手術(shù)分期不全的處理 若患者接受了不全分期手（指子宮、附件、大網(wǎng)膜未切除、分期記錄不完整、有殘留病灶），應(yīng)由婦科腫瘤醫(yī)生進(jìn)行評估，了解家族史、進(jìn)行基因檢測、復(fù)習(xí)影像學(xué)資料、手術(shù)記錄和病理及完善相關(guān)檢查（見上文8.1.1部分）。沒有殘留腫瘤證據(jù)者考慮完成全面分期手術(shù)，術(shù)后根據(jù)分期、病理類型和組織分級確定是否化療。疑有殘留病灶且可以切除者行減瘤術(shù)。疑有殘留病灶但無法切除者，可新輔助化療后再行IDS。8.1.4 術(shù)后輔助治療 除了ⅠA和ⅠB期黏液性癌、低級別漿液性癌和G1級子宮內(nèi)膜樣癌不需化療，ⅠA~ⅠC1期透明細(xì)胞癌、ⅠC期黏液性癌ⅠC期低級別漿液性癌和G1級子宮內(nèi)膜樣癌可選擇化療或觀察外，其他患者術(shù)后均需接受化療。Ⅰ期高級別漿液癌推薦6個療程化療，Ⅰ期其他組織類型推薦3~6個療程化療。Ⅱ~Ⅳ期推薦6個療程化療。一般狀態(tài)差、有內(nèi)科合并癥、＞70歲患者可以選擇紫杉醇（60mg/m2）/卡鉑（AUC2）周療方案。8.1.5 初始治療后維持治療 推薦用于Ⅱ~Ⅳ期初始治療后CR/PR的患者按照化療時有或無聯(lián)合貝伐珠單抗和BRCA1/2/HR狀態(tài)分層：（1）初始化療無聯(lián)合貝伐珠單抗者，有BRCA1/2胚系或體細(xì)胞突變者可選擇奧拉帕利（1類證據(jù)）、尼拉帕利（1類證據(jù)）或觀察（Ⅱ期患者）。無BRCA1/2突變或未知者，可選擇觀察或尼拉帕利。（2）初始化療聯(lián)合貝伐珠單抗者，有BRCA1/2胚系或體細(xì)胞突變者可選擇貝伐珠單抗+奧拉帕利（1類證據(jù)），該類患者使用PARP抑制劑單藥進(jìn)行維持治療的資料有限，但從其他亞組觀察到PARP抑制劑顯著獲益的現(xiàn)象，可以考慮在該類患者使用奧拉帕利單藥或尼拉帕利單藥維持治療無BRCA1/2突變或未知者HR狀態(tài)是判斷PARP抑制劑是否獲益的重要指標(biāo)，可考慮行HR狀態(tài)檢測HR功能正?；驙顟B(tài)未知者用貝伐珠單抗維持治療HR缺陷者用貝伐珠單抗+奧拉帕利維持治療。8.1.6 隨訪 初始治療后前2年每2~4個月第3~5年每3~6個月隨訪1次，5年后每年隨訪1次。隨訪內(nèi)容包括盆腔檢查、腫瘤標(biāo)志物及完善基因檢測對于初始治療沒有化療的患者不論是CA125升高或臨床復(fù)發(fā)，均按初治患者處理。若初始治療接受過化療，目前為臨床復(fù)發(fā)，按持續(xù)性或復(fù)發(fā)性疾病處理；若僅為CA125升高，可選擇推遲到臨床復(fù)發(fā)再治療或立即按復(fù)發(fā)疾病治療（2B類證據(jù)）或參加臨床試驗。從CA125升高到出現(xiàn)臨床復(fù)發(fā)征象的中位時間是2~6個月，現(xiàn)有的數(shù)據(jù)顯示生化復(fù)發(fā)后立即進(jìn)行治療并無生存獲益，他莫昔芬、其他激素類藥物都可作為推遲治療期間可接受的治療方式（2B類證據(jù)）。8.1.7 持續(xù)性或復(fù)發(fā)性疾病的治療 （1）初始治療或維持治療后進(jìn)展、或持續(xù)性或穩(wěn)定性疾病、或完全緩解停化療6個月以內(nèi)復(fù)發(fā)可選擇參加臨床試驗、支持治療或按鉑耐藥復(fù)發(fā)治療。（2）完全緩解?；煏r間≥6個月復(fù)發(fā)：影像學(xué)和（或）臨床復(fù)發(fā)者，選擇合適的病例考慮二次減瘤術(shù)。術(shù)后首選以鉑為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療（1類證據(jù)）、或參加臨床試驗、或按復(fù)發(fā)治療和（或）支持治療。生化復(fù)發(fā)的處理見上文8.1.6部分。專家組認(rèn)為，貝伐珠單抗是復(fù)發(fā)患者的首選（特別是合并腹水者），在鉑敏感或鉑耐藥的患者中都有效。貝伐珠單抗單藥的反應(yīng)率為20%，不良反應(yīng)有高血壓、動脈血栓形成和腸穿孔，禁用于有胃腸穿孔高風(fēng)險的患者。另外，對于復(fù)發(fā)患者也可考慮姑息性局部放療。持續(xù)性或復(fù)發(fā)性疾病治療后，可選擇參加臨床試驗或維持治（CR/PR者或觀察對于MSI-H或dMMR或TMB≥10突變/百萬堿基，可以考慮使用免疫治療（多塔利單抗）。8.1.8 復(fù)發(fā)緩解后的維持治療 復(fù)發(fā)治療后緩解者化療聯(lián)合貝伐珠單抗者?；熀罂衫^續(xù)使用貝伐珠單抗進(jìn)行維持治療。對于鉑敏感復(fù)發(fā)完成≥2線含鉑化療特別是有BRCA突變者既往未用過PARP抑制劑者可使用尼拉帕利、奧拉帕利、盧卡帕利維持治療。既往使用過PARP抑制劑或復(fù)發(fā)后用過貝伐珠單抗者再使用PARP抑制劑的資料有限復(fù)發(fā)治療后的維持治療不推薦PARP抑制劑聯(lián)合貝伐珠單抗。8.2 少見卵巢病理類型（LCOH）卵巢惡性腫瘤 少見的病理類型包括：癌肉瘤（MMMT）、透明細(xì)胞癌、黏液性癌、G1級子宮內(nèi)膜樣癌、低級別漿液性癌、交界性上皮性腫瘤（低度惡性潛能LMP）、惡性性索-間質(zhì)腫瘤和惡性生殖細(xì)胞腫瘤。由于病例數(shù)少，治療方法不成熟，開展臨床試驗非常重要，可考慮進(jìn)行腫瘤分子檢測，可能有助于指導(dǎo)治療。8.2.1 癌肉瘤 預(yù)后很差，不適合保留生育功能。全面手術(shù)分期后所有患者術(shù)后必須接受化療。首選紫杉醇/卡鉑靜脈化療，或者用其他卵巢上皮性癌化療方案。初始治療后達(dá)到CR或PR者，如有BRCA1/2突變，可以考慮使用PARP抑制劑維持治療。治療后的監(jiān)測和隨訪與卵巢上皮性癌相同。8.2.2 透明細(xì)胞癌 透明細(xì)胞癌被認(rèn)為是高級別腫瘤多數(shù)透明細(xì)胞癌WT-1和雌激素受體陰性。初始治療包括全面的手術(shù)分期加術(shù)后化療ⅠA~ⅠC1期術(shù)后可選擇以鉑為基礎(chǔ)的靜脈化療或觀察ⅠC2~ⅠC3期選擇以鉑為基礎(chǔ)的靜脈化療。Ⅱ~Ⅳ期全身系統(tǒng)性治療。初始治療后達(dá)到CR或PR并合并BRCA1/2突變者，可以考慮使用PARP抑制劑維持治療。8.2.3 黏液性癌 通常能早期診斷而且預(yù)后良好。5年生存率約為80%~90%。黏液性癌好發(fā)于20~40歲女性，腫瘤體積通常很大，可以占滿整個盆腹腔。PAX8免疫組化染色對鑒別卵巢原發(fā)或轉(zhuǎn)移性黏液性癌可能有幫助。Ⅰ期黏液性癌可以保留生育功能。初始治療包括全面手術(shù)分期和術(shù)后治療，術(shù)中冰凍確診者，如無可疑或增大的淋巴結(jié)，可以不切除淋巴結(jié)。闌尾外觀有異常需切除。ⅠA~ⅠB期術(shù)后可觀察ⅠC期術(shù)后可以選擇觀察或化療，Ⅱ~Ⅳ期術(shù)后需全身系統(tǒng)性治療。8.2.4 G1級卵巢子宮內(nèi)膜樣癌 卵巢子宮內(nèi)膜樣癌可能與子宮內(nèi)膜異位癥有關(guān)，免疫染色CK7，PAX8、CA125和雌激素受體陽性，其外觀與性索間質(zhì)細(xì)胞瘤十分相似。ⅠA~ⅠB期術(shù)后可觀察。ⅠC期可選擇觀察（2B類證據(jù)）或化療或激素治療（2B類證據(jù)）。Ⅱ~Ⅳ期術(shù)后可以選擇化療或激素治療（2B類證據(jù)）。ⅠC~Ⅳ期選擇化療患者，化療后可觀察或使用來曲唑或其他激素維持治療（2B類證據(jù)）。8.2.5 低級別漿液性癌 好發(fā)于年輕患者，通常表現(xiàn)為晚期疾病，但是侵襲性不強(qiáng)，免疫染色WT-1和雌激素受體陽性。因為對化療不敏感，不適合行新輔助化療。初始治療包括全面分期手術(shù)，術(shù)后處理和G1級卵巢子宮內(nèi)膜樣癌相同ⅠC期選擇化療的患者化療后可觀察或使用來曲唑或其他激素維持治療（2B類證據(jù)）。Ⅱ~Ⅳ期選擇化療的患者，化療結(jié)束后推薦來曲唑或其他激素維持治療。新增單獨的低級別漿液性癌治療后監(jiān)測和繼續(xù)治療的流程包括治療后監(jiān)測（1）首2年每2~4個月隨訪1次，第3~5年每3~6個月隨訪1次，5年后每年隨訪1次；體格檢查包括盆腔檢查；既往未行分子檢測者行腫瘤分子檢測；有臨床指征者行影像學(xué)檢查；有指征者行全血細(xì)胞分析以及生化指標(biāo)檢測；定期復(fù)查CA125或初發(fā)時升高的腫瘤標(biāo)志物；之前未做遺傳風(fēng)險評估者補(bǔ)做遺傳風(fēng)險評估；長期健康護(hù)理。（2復(fù)發(fā)后治療可選擇參與臨床試驗或曲美替尼比美替（binimetinib）（2B類證據(jù)）、激素治療，未化療的患者可化療，或參照上皮性癌鉑敏感、鉑耐藥復(fù)發(fā)推薦處理。8.2.6 交界性卵巢上皮性腫（LMP） 交界性腫瘤對化療不敏感。完全切除腫瘤無浸潤性種植者，術(shù)后可觀察。有浸潤性種植者，按低級別漿液癌治療。不全分期手術(shù)者，后續(xù)治療需結(jié)合有無殘留病灶。無殘留病灶者可觀察。疑有殘留病灶者，再次手術(shù)切除子宮及對側(cè)附件和殘留病灶；有生育要求者，行保留生育功能的手術(shù)和切除殘留病灶，生育后再切除子宮和對側(cè)附件；殘留病灶不能切除或身體條件不適合手術(shù)者，則直接按低級別和高級別漿液性癌的輔助治療。出現(xiàn)臨床復(fù)發(fā)時，合適者可行手術(shù)探查和減瘤術(shù)。術(shù)后病理無浸潤性種植者仍可隨訪。浸潤性種植或低級別漿液性卵巢上皮性癌按低級別上皮性癌處理，高級別浸潤性種植者按卵巢上皮性癌處理。8.2.7 惡性性索間質(zhì)瘤 卵巢惡性間質(zhì)腫瘤很少見包括顆粒細(xì)胞瘤（最常見）、顆粒卵泡膜細(xì)胞瘤和支持-間質(zhì)細(xì)胞瘤。診斷時多處于早期，預(yù)后較好。希望保留生育功能、腫瘤局限于卵巢者可行保留生育功能的全面分期手（可不切除淋巴結(jié)術(shù)后可用超聲隨訪監(jiān)測，完成生育后考慮接受根治性手術(shù)（2B類）。其他所有患者建議行全面分期手術(shù)（可不切除淋巴結(jié)）。Ⅰ期低?；颊咝g(shù)后可觀察。Ⅰ期高危（腫瘤破裂、ⅠC期、分化差）或Ⅰ期中危（有異源成分）者可選擇觀察或以鉑為基礎(chǔ)的化療（均為2B類證據(jù)）。Ⅱ~Ⅳ期患者可選擇以鉑為基礎(chǔ)的化療，或?qū)窒扌圆≡钸M(jìn)行放射治療（均為2B類證據(jù)）?；煼桨甘走x紫杉醇+卡鉑方案，或EP方案（VP-16/順鉑）BEP方（2B類證據(jù)顆粒細(xì)胞瘤可發(fā)生晚期復(fù)（如30年后發(fā)生復(fù)發(fā)，建議延長這些患者的隨訪時間治療前抑制（inhibin升高的患者，隨訪時必須監(jiān)測抑制素水平（2B類證據(jù)）。發(fā)生臨床復(fù)發(fā)可選擇參加臨床試驗、或考慮再次減瘤術(shù)、或按照復(fù)發(fā)方案進(jìn)行治療，也可考慮姑息性局部放療。8.2.8 惡性生殖細(xì)胞腫瘤 包括無性細(xì)胞瘤、未成熟畸胎瘤、胚胎瘤和卵黃囊瘤（內(nèi)胚竇瘤）。好發(fā)于年輕女性，確診的中位年齡為16~20歲，診斷時多為Ⅰ期。預(yù)后較好。接受規(guī)范化治療后，5年生存率＞85%。發(fā)現(xiàn)盆腔腫物的患者，若年齡＜35歲需要檢測AFP。如果考慮使用博來霉素，惡性生殖細(xì)胞腫瘤患者接受的輔助檢查中應(yīng)包括肺功能檢測。有生育要求、子宮和對側(cè)附件正常者可行保留生育功能的全面分期手術(shù)，術(shù)后可用超聲隨訪監(jiān)測，完成生育后可考慮接受根治性手術(shù)（2B類證據(jù)）。無生育要求者行全面分期手術(shù)。兒童、青少年和年輕成人（≤25歲）患者的手術(shù)范圍與成人不同，早期患者不需切除淋巴結(jié)、大網(wǎng)膜僅需活檢。不全分期手術(shù)者，行影像學(xué)檢查和腫瘤標(biāo)志物檢查后分別處理：（1）無性細(xì)胞瘤或G1級未成熟畸胎瘤：影像學(xué)和腫瘤標(biāo)志物均陽性，希望保留生育功能者行保留生育功能的全面分期手術(shù)，不希望保留生育功能者行全面分期手術(shù)；影像學(xué)陰性、腫瘤標(biāo)志物陽性，可考慮密切觀察至腫瘤標(biāo)志物正常（2B類證據(jù)）；影像學(xué)和腫瘤標(biāo)志物均陰性，考慮觀察（2B類證據(jù)）。（2）胚胎癌、卵黃囊瘤、G2~3級未成熟畸胎瘤、非妊娠性絨癌或混合組織類型癌：影像學(xué)和腫瘤標(biāo)志物均陽性，希望保留生育功能者行保留生育功能的全面分期手術(shù)，不希望保留生育功能者行全面分期手術(shù)或減瘤術(shù)或直接化療；影像學(xué)陰性、腫瘤標(biāo)志物陽性或陰性者，按下述輔助治療。Ⅰ期的無性細(xì)胞瘤、Ⅰ期G1級未成熟畸胎瘤術(shù)后可隨訪。兒童和青少年ⅠA期和ⅠB期無性細(xì)胞瘤、ⅠA期G1級未成熟畸胎瘤、ⅠA期胚胎癌和ⅠA期卵黃囊瘤可選擇化療或觀察。任何期別的胚胎癌和卵黃囊瘤、Ⅱ~Ⅳ期的無性細(xì)胞瘤、Ⅰ期G2~3級和Ⅱ~Ⅳ期未成熟畸胎瘤、任何期別的非妊娠性絨癌術(shù)后均需化療：（1）化療后CR者觀察。（2）影像學(xué)檢查顯示有殘留病灶、腫瘤標(biāo)志物陰性：考慮手術(shù)切除或觀察，切除組織為壞死組織可觀察、為良性畸胎瘤可隨訪、為惡性組織可補(bǔ)充2個療程以鉑為基礎(chǔ)的化療（3）有明確的殘留病灶腫瘤標(biāo)志物持續(xù)陽性TIP方案或大劑量化療加造血干細(xì)胞移植，建議患者轉(zhuǎn)診到三級醫(yī)療中心接受有可能治愈的治療。治療后隨訪可參照上皮性癌隨訪方式，但前2年非無性細(xì)胞瘤患者的隨訪間隔應(yīng)縮短為2個月。9討論新版指南更新主要包括以下幾個方面9.1 二次減瘤術(shù)評分 復(fù)發(fā)性卵巢癌二次減瘤手術(shù)是否獲益的討論已經(jīng)持續(xù)了好幾年。相關(guān)的高水平證據(jù)研究有3項，分別是GOG0213DESTOPⅢSOC1。盡管3項研究結(jié)果有差異，觀點不盡相同，但目前趨于一致的意見是經(jīng)過篩選、手術(shù)能達(dá)到R0切除的患者，二次減瘤術(shù)有益。后兩項研究提出了篩選患者的評分標(biāo)準(zhǔn)分別是AGO評分和i-MODEL評分更早報道的有MSKCC評分等。這些評分標(biāo)準(zhǔn)各有特點，但都并不完善。所以新版指南推薦使用“有效的”評分方法對二次減瘤術(shù)可行性進(jìn)行評估，并沒有明確推薦使用現(xiàn)已公布的某一特定評分標(biāo)準(zhǔn)，意味著還需要對評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行更深入的研究。9.2 化療方案和全身治療藥物9.2.1 TC方案（紫杉醇/卡鉑） TC方案是上皮性癌和惡性性索間質(zhì)腫瘤的首選化療方案。紫杉醇過敏是臨床上常見的不良反應(yīng)。從作用機(jī)制和藥理學(xué)特性方面看，白蛋白紫杉醇不會發(fā)生過敏，不需要預(yù)處理。但是，在臨床實踐中并非完全如此，白蛋白紫杉醇過敏也時有發(fā)生。新版指南提出對“紫杉醇過敏者可以考慮使用白蛋白紫杉醇，但是不能完全排除輸液反應(yīng)”，意在提醒臨床醫(yī)生使用白蛋白紫杉醇時也須密切監(jiān)測過敏等不良反應(yīng)的發(fā)生。目前白蛋白紫杉醇推薦用于復(fù)發(fā)患者，在初治化療并無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。在初治化療中，指南僅推薦用于紫杉醇過敏的患者。白蛋白紫杉醇在一線化療中的價值還需要開展更多的臨床研究加以證實。9.2.2 老年人化療方案 對于年齡＞70歲、一般狀態(tài)較差的患者，以前指南推薦卡鉑單藥、紫杉醇和卡鉑3周療及紫杉醇和卡鉑低劑量周療3個方案新版指南不推薦卡鉑單藥方案主要基于EWOC-1研究，該研究是針對Ⅲ~Ⅳ期老年（年齡≥70歲）卵巢上皮性癌患者的隨機(jī)對照試驗比較標(biāo)準(zhǔn)紫杉醇175/卡鉑化療與卡鉑單藥治（AUC5~6，每3周）和紫杉醇60mg/m2周療+卡鉑AUC2周療的療效，研究中期結(jié)果分析顯示卡鉑單藥治療與無進(jìn)展生存期（PFS）和總生存期（OS）顯著縮短相關(guān)，而其他兩種方案的療效無差別?；谥衅诮Y(jié)果該研究被提前終止。根據(jù)該研究，新版指南不再推薦卡鉑單藥用于老年人、一般狀態(tài)差患者。9.2.3 Ⅰ期卵巢透明細(xì)胞癌術(shù)后輔助治療的選擇 既往指南推薦除了ⅠA期術(shù)后可考慮觀察或化療外，更高期別的患者術(shù)后均推薦接受以鉑為基礎(chǔ)的化療。新版指南推薦ⅠB期與ⅠC1期全面分期手術(shù)后的患者也可以選擇觀察或化療，但該推薦并無前瞻性隨機(jī)對照試驗數(shù)據(jù)加以支持。根據(jù)既往的回顧性文獻(xiàn)報道，包膜破裂是卵巢透明細(xì)胞癌預(yù)后不良的主要因素，ⅠB期是雙側(cè)卵巢腫瘤，但包膜未破裂，可以考慮與ⅠA期相同的處理。ⅠC1期為術(shù)中破裂，是非常常見的臨床現(xiàn)象，因為大多數(shù)透明細(xì)胞癌源于子宮內(nèi)膜異位，針對卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫首選的手術(shù)途徑常會選擇腹腔鏡。腹腔鏡在剝除腫瘤的過程中破裂常有發(fā)生，發(fā)生破裂后立即吸出腫瘤內(nèi)容物和沖洗是基本的常規(guī)動作，相比瘤自發(fā)破裂而言，腫瘤污染擴(kuò)散對預(yù)后的不良影響相對較小。另外，有學(xué)者認(rèn)為透明細(xì)胞癌因原發(fā)性耐藥，ⅠC期患者術(shù)后化療獲益不明顯，如Nasioudis等對國家數(shù)據(jù)庫的889例ⅠC期卵巢透明細(xì)胞癌進(jìn)行研究，其中744例接受化療而145例未接受化療，結(jié)果顯示接受化療患者的5年OS為85.1%未接受化療為77.5%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；Toshio等也得出ⅠC期術(shù)后是否接受化療對PFS和OS影響不大的相似結(jié)果當(dāng)然也有化療獲益的文獻(xiàn)如Oseledchyk等認(rèn)為ⅠC期透明細(xì)胞癌化療可以改善PFS。9.2.4 低級別漿液性癌輔助治療 低級別漿液性癌對化療不敏感，首次手術(shù)切除的徹底性是影響預(yù)后的重要因素。該類腫瘤BRCA突變率很低，不像高級別漿液性癌能夠有約一半的患者能從PARP抑制劑維持治療中獲益。新版指南推薦低級別漿液性癌患者進(jìn)行更全面的基因檢測，以探索其他的治療靶點。內(nèi)分泌治療對低級別漿液性癌有重要意義，有效率與化療接近2021版指南已將芳香化酶抑制劑來曲唑等和化療均作為初治手術(shù)后的首選新版指南在Ⅱ~Ⅳ期低級別漿液性癌的術(shù)后處理中刪除了觀察選項，把來曲唑或其他激素類藥物維持治療作為惟一的選擇。該推薦基于2017年發(fā)表的一項研究，該研究對比了Ⅱ~Ⅳ期低級別漿液性癌在以鉑為基礎(chǔ)的化療后定期隨訪或接受內(nèi)分泌治療的結(jié)局發(fā)現(xiàn)接受內(nèi)分泌維持治療的患者的PFS顯著延長（64.9個月vs.26.4個月），但是OS無獲益，在該研究中超過一半的患者使用來曲唑。對于復(fù)發(fā)或持續(xù)性低級別漿液性癌患者，新版指南新增推薦比美替尼主要基于MILO/ENGOT-ov11研究比美替尼是一種有效的MEK1/2抑制劑。該研究納入的是復(fù)發(fā)或持續(xù)性低級別漿液性癌患者，既往接受過≥1線但≤3線鉑基礎(chǔ)的化療，以2∶1比例隨機(jī)分到比美替尼組和化療組，共303例患者納入研究，比美替尼組的中位PFS為9.1個月化療組為10.6個月客觀緩解（ORR）為16%vs.13%中位緩解持續(xù)時（DOR為8.1個月vs.6.7個月，中位OS為25.3個月vs.20.8個月。雖然未達(dá)到首要終點但是比美替尼在其他有限制終點中均顯示了有效性。比美替尼在有KRAS突變的患者中比化療更有效，提示KRAS突變可以預(yù)測患者對比美替尼的反應(yīng)。9.2.5 惡性生殖細(xì)胞腫瘤復(fù)發(fā)治療方案選擇 新版指南新增依托泊苷（口服），吉西他濱/紫杉醇/奧沙利鉑、吉西他濱/奧沙利鉑幾個方案。包含奧沙利鉑的方案在十幾年前就有報道Bokemeyer等報道41例鉑耐藥復(fù)發(fā)或大劑量化療+造血干細(xì)胞移植后失敗的惡性生殖細(xì)胞腫瘤患者，接受吉西他濱800mg/m（2第1、8天）+紫杉醇80mg/m（2第1、8天）+奧沙利鉑130mg/m（2第1天），3周療方案，該方案ORR達(dá)51%，其中CR率達(dá)5%。主要的毒性反應(yīng)包括3~4級白細(xì)胞降（15%貧（7%和血小板減（49%。Kollmannsberger等報道了35例鉑耐藥復(fù)發(fā)或大劑量化療+造血干細(xì)胞移植后失敗的惡性生殖細(xì)胞腫瘤患者，接受吉西他濱800mg/m（2第1、8天）+奧沙利鉑130mg/m（2第1天）3周療方案，該方案ORR達(dá)46%，其中3例達(dá)CR。9.2.6 腹腔熱灌注化療推薦硫代硫酸鈉保護(hù)腎功能NCCN指南根據(jù)2018發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上的Ⅲ期前瞻性隨機(jī)對照臨床試驗 OVHIPEC結(jié)果，從2019開始推薦腹腔熱灌注化療用于IDS后殘留病灶直徑小于1cm的患者。OVHIPEC試驗采用“Coliseumtechnique”技術(shù)，順鉑100mg/m2分為三段式給藥，在40℃和水化、使用硫代硫酸鈉解毒、歐洲患者的條件下使用。新版指南推薦新增使用硫代硫酸鈉意欲提醒使用者注意HIPEC的技術(shù)細(xì)節(jié)。目前已有證據(jù)表明熱灌注溫度達(dá)43℃時抗腫瘤效果最好。在43℃、水化不使用硫代硫酸鈉解毒的“中國模式”條件下不能照搬指南推薦的順鉑劑量中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院婦科腫瘤?？崎_展的“中國模式”下順鉑劑量爬坡試驗，發(fā)現(xiàn)順鉑最大耐受劑量為85mg/m2，故建議“HIPEC中國模式”下順鉑單藥的劑量應(yīng)＜8