探討腰椎間盤突出癥手術(shù)治療的方法和臨床療效

摘要：目的：探討腰椎間盤突出癥手術(shù)治療的方法和臨床療效。方法：?jiǎn)渭冄甸g盤突出癥94例，腰間盤突出合并椎管狹窄44例。L4～5突出87例，L5～S1突出43例，L3～4突出7例。分別采用椎板間開(kāi)窗、半椎板切除、全椎板切除手術(shù)治療。結(jié)果：根據(jù)中華骨科學(xué)會(huì)脊椎學(xué)組評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)101例(%),腰痛消失,恢復(fù)正常工作；良24例，偶感腰及腿部酸痛不適，癥狀較前明顯改善；可13例，仍感腰腿輕痛，較前有進(jìn)步。差0例，癥狀體征無(wú)改善。優(yōu)良率為%。結(jié)論：腰椎間盤突出癥根據(jù)不同情況采用不同的手術(shù)方式是解決這一疾病的比較理想的方法。

關(guān)鍵詞：手術(shù)治療；腰椎間盤突出癥；療效觀察

腰間盤突出癥在人群中為常見(jiàn)病、多發(fā)病，我院1995年~2008年共手術(shù)138例，其中，椎板間開(kāi)窗68例，半椎板切除40例，全椎板切除并側(cè)隱窩擴(kuò)大30例，療效滿意。

1資料與方法

一般資料

本組138人，年齡35～78歲，最大78歲，最小35歲，平均48歲。其中，男96例，女42例，L4～5突出87例、L5～S1突出43例、L3～4突出7例，腰間盤突出合并椎管狹窄44例，單純腰間盤突出94例。

方法

針對(duì)不同病例我們采用了3種不同方法：①后路椎板間開(kāi)窗、神經(jīng)根松解、髓核摘除術(shù)；②后路半椎板切除、側(cè)隱窩擴(kuò)大、神經(jīng)根松解、髓核摘除術(shù)；③后路全椎板切除、神經(jīng)根松解、側(cè)隱窩擴(kuò)大、髓核摘除術(shù)。

操作過(guò)程

全麻，病人俯臥于體位架上，L5棘突為中心包括上下共3個(gè)棘突正中切口，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織、深筋膜、棘上韌帶，術(shù)前評(píng)估若擬行椎板間開(kāi)窗或半椎板切除，則骨膜下剝離一側(cè)棘突和椎板，如擬行全椎板切除，則剝離兩側(cè)棘突和椎板。

椎板間開(kāi)窗、神經(jīng)根松解、髓核摘除術(shù)：暴露椎板間隙上下緣，切除黃韌帶，若椎板間隙較小，可切除椎板上下緣少許而擴(kuò)大椎板間隙，暴露神經(jīng)根和硬膜，向中線輕輕牽開(kāi)，沿神經(jīng)根追索即可找到突出之髓核，以尖刀切開(kāi)后縱韌帶，髓核鉗摘除突出至椎管內(nèi)及椎間隙之髓核，確認(rèn)椎間隙及椎管內(nèi)無(wú)髓核殘留后，沖洗椎間隙及椎管內(nèi)，縫合。

半椎板切除則沿小關(guān)節(jié)內(nèi)緣咬除一側(cè)半椎板，如探查發(fā)現(xiàn)合并側(cè)隱窩狹窄，則以窄小骨刀潛行鑿除側(cè)隱窩增生骨贅，擴(kuò)大之，余操作同上。

全椎板切除則直接剝離兩側(cè)椎板和棘突，并切除兩側(cè)椎板，若合并兩側(cè)側(cè)隱窩狹窄，則如半椎板切除那樣擴(kuò)大兩側(cè)側(cè)隱窩。

2結(jié)果

本組病例全部得到隨訪，時(shí)間6個(gè)月～5年，平均1年。根據(jù)中華骨科學(xué)會(huì)脊椎學(xué)組評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)101例(%),腰痛消失,恢復(fù)正常工作；良24例，偶感腰及腿部酸痛不適，癥狀較前明顯改善；可13例，仍感腰腿輕痛，較前有進(jìn)步；差0例，癥狀體征無(wú)改善。優(yōu)良率為%。

3討論

腰間盤突出癥術(shù)前評(píng)估和術(shù)前設(shè)計(jì)非常重要，術(shù)前應(yīng)認(rèn)真反復(fù)詢問(wèn)病人癥狀，查體，認(rèn)真閱讀X光片、CT、MRI等影像學(xué)資料，術(shù)前癥狀體征和影像學(xué)資料必須吻合，否則，決定手術(shù)治療需極為慎重，因?yàn)樵谏鲜鋈c(diǎn)不吻合的情況下手術(shù)，預(yù)后很可能以失敗而告終。

術(shù)前評(píng)估必須認(rèn)真閱讀X光片和CT檢查，以確定有無(wú)椎管狹窄，尤其是側(cè)隱窩狹窄，對(duì)決定術(shù)式非常重要，單行髓核摘除而不擴(kuò)大狹窄的側(cè)隱窩，術(shù)后將有截癱的危險(xiǎn)。

術(shù)前X光片必須包括過(guò)伸過(guò)屈位，以準(zhǔn)確評(píng)估有無(wú)腰椎不穩(wěn)，因?yàn)椴糠盅甸g盤突出病人同時(shí)伴隨腰椎階段性不穩(wěn)，與鄰近的椎間隙成角超過(guò)15°或位移超過(guò)3mm就能確定不穩(wěn)的診斷，如果伴隨腰椎階段性不穩(wěn)，摘除髓核同時(shí)必須行腰椎固定，以穩(wěn)定脊柱。以上術(shù)式尤其是半椎板和全椎板切除，或多或少都將對(duì)脊柱穩(wěn)定性產(chǎn)生影響，加上術(shù)前即存在腰椎不穩(wěn)，使術(shù)后腰椎不穩(wěn)變成必然，如果單純摘除髓核而不行腰椎內(nèi)固定，術(shù)后腰椎不穩(wěn)定將變成突出癥狀，病人將被迫再次因腰椎不穩(wěn)而二次手術(shù)，造成不必要的痛苦和經(jīng)濟(jì)損失。

若術(shù)前評(píng)估確有小關(guān)節(jié)肥大、黃韌帶肥厚、小關(guān)節(jié)內(nèi)聚，尤其是側(cè)隱窩骨性狹窄時(shí)，可先試行半椎板棘突剝離，椎板間開(kāi)窗，若側(cè)隱窩狹窄無(wú)法擴(kuò)大，可立即行半椎板切除再擴(kuò)大側(cè)隱窩。

如術(shù)前CT、MRI等影象學(xué)資料提示中央型巨大椎間盤突出，我們的體會(huì)是椎板間開(kāi)窗和半椎板切除很難滿意摘除突出椎間盤，應(yīng)毫不猶豫地行全椎板切除，以免浪費(fèi)手術(shù)時(shí)間。

擴(kuò)大側(cè)隱窩我們常用小窄骨刀在直視下鑿除部分增生小關(guān)節(jié)和骨贅，由于骨質(zhì)硬、脆，鑿除時(shí)較容易，既安全又可達(dá)目的，我們發(fā)現(xiàn)椎板咬骨鉗往往是神經(jīng)根損傷的原因。

我們擴(kuò)大側(cè)隱窩常常從椎板下潛行鑿除增生骨贅和部分小關(guān)節(jié)，這樣既不至于因切除過(guò)多小關(guān)節(jié)而影響腰椎穩(wěn)定性，又可通過(guò)“潛行挖掘”技術(shù)而獲得椎管的滿意擴(kuò)大。

術(shù)中操作椎管內(nèi)止血至關(guān)重要。椎管內(nèi)止血的辦法有三種：凝膠海綿和棉片壓迫、雙極電凝。止血操作應(yīng)耐心，勿急躁，要牢記椎管內(nèi)止血不會(huì)像皮下組織那樣電凝或結(jié)扎后立竿見(jiàn)影，上述三種止血方法總會(huì)有效可靠。止血徹底后將使椎管內(nèi)解剖變得清晰。否則，在血泊中操作極易損傷神經(jīng)根和硬膜，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率將明顯增高。止血徹底，解剖清晰，直視下操作，椎管內(nèi)操作會(huì)更準(zhǔn)確，更安全，術(shù)后并發(fā)癥大大降低。

如果術(shù)中暴露神經(jīng)根和硬膜后，需牽開(kāi)神經(jīng)根時(shí)發(fā)現(xiàn)與四周椎管內(nèi)組織粘連嚴(yán)重，切不可強(qiáng)行牽拉，可繼續(xù)向上下擴(kuò)大暴露，以神經(jīng)剝離子輕輕分離粘連后方可牽開(kāi)神經(jīng)根，否則將導(dǎo)致神經(jīng)根損傷，而神經(jīng)根損傷大多數(shù)預(yù)后不良。

在椎間隙內(nèi)操作摘除殘余髓核時(shí)應(yīng)認(rèn)真體會(huì)，既不能突破椎間隙前緣前縱韌帶而傷及腹膜后大血管，又不能過(guò)淺，造成髓核殘留，否則將會(huì)造成再次突出形成腰椎間盤髓核摘除術(shù)后近期復(fù)發(fā)，雖然近期復(fù)發(fā)經(jīng)保守治療無(wú)效，可再次手術(shù)治療，且術(shù)后效果良好，但有少部分病人再次手術(shù)預(yù)后較差，一般僅能減輕癥狀，而不能使癥狀完全消除。

以上三種術(shù)式目前為治療腰間盤突出癥的常用方法，既簡(jiǎn)便易行，又可使大多數(shù)病人獲得痊愈機(jī)會(huì)，若能做到認(rèn)真的術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)確精細(xì)的術(shù)中操作，絕大多數(shù)病人將會(huì)獲得良好預(yù)后。

[參考文獻(xiàn)]

楊惠林，唐天駟.腰椎不穩(wěn)與椎管狹窄專題研討會(huì)紀(jì)要[J].中華骨科雜志，1994,1(14):60.

Frymoyerroleofspinefusion[J].Spine，1987,6:284.