急性胰腺炎本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期一\17點(diǎn)11分教學(xué)要求知識(shí)目標(biāo)：能夠歸納急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷、治療原則，復(fù)述急性胰腺炎常見(jiàn)誘因。能夠解釋急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制和防治方法。技能目標(biāo)：能夠描述臨床下各型急性胰腺炎的特點(diǎn)，運(yùn)用急性胰腺炎的治療原則制定臨床病例的治療方案本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期一\17點(diǎn)11分急性胰腺炎胰腺的大體解剖1病因及發(fā)生機(jī)制2臨床表現(xiàn)及檢查3診斷及鑒別診斷4治療及預(yù)后5本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期一\17點(diǎn)11分

胰腺的解剖圖本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期一\17點(diǎn)11分A(或a2)細(xì)胞分泌胰高血糖素B(或β)細(xì)胞分泌胰島素D(或δ或α1)細(xì)胞，它在正常情況下分泌生長(zhǎng)激素釋放抑制激素。D細(xì)胞增生或發(fā)生腫瘤時(shí)，分泌大量胃泌素，稱(chēng)為胃泌素瘤本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期一\17點(diǎn)11分本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期一\17點(diǎn)11分急性胰腺炎概念

概念：多種病因造成胰腺組織自身消化所致的胰腺水腫、出血及壞死等炎性損傷。表現(xiàn)：急性上腹痛、血淀粉酶、脂肪酶升高。臨床分型：輕癥急性胰腺炎（MAP）

中度重癥急性胰腺炎（MSAP）

重癥急性胰腺炎（SAP）

危重癥急性胰腺炎（CAP）本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期一\17點(diǎn)11分病因常見(jiàn)病因：1、膽道疾?。海?0-80%共同通道假說(shuō)）膽汁逆流入胰管；十二指腸液反流入胰管；細(xì)菌毒素等經(jīng)膽胰間淋巴管擴(kuò)散到胰腺。2、酒精：個(gè)體差異刺激胰液分泌氧化代謝---活性氧本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期一\17點(diǎn)11分病因3、胰管阻塞：阻塞分泌旺盛假說(shuō)、胰腺分裂4、十二指腸降段疾?。捍┩感詽?、憩室炎、壺腹部腫瘤5、手術(shù)與創(chuàng)傷：手術(shù)、外傷、ERCP等6、內(nèi)分泌與代謝障礙：高脂、高鈣等7、藥物：噻嗪類(lèi)利尿劑、糖皮質(zhì)激素等，最初兩月8、感染及全身炎癥反應(yīng)：病毒、細(xì)菌等9、其他：自身免疫性的血管炎、血管栓塞、遺傳性AP10、病因不明：特發(fā)性胰腺炎（約8%-25%）本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期一\17點(diǎn)11分本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期一\17點(diǎn)11分本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期一\17點(diǎn)11分本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期一\17點(diǎn)11分發(fā)

病

機(jī)

制本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期一\17點(diǎn)11分本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期一\17點(diǎn)11分本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期一\17點(diǎn)11分發(fā)病機(jī)制（一）

胰腺分泌過(guò)度旺盛胰液排泄障礙胰腺血循環(huán)紊亂

生理性胰蛋白酶抑制物減少

胰酶激活

胰腺自身消化本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期一\17點(diǎn)11分發(fā)病機(jī)制（二）本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期一\17點(diǎn)11分發(fā)病機(jī)制（三）重癥胰腺炎的發(fā)病過(guò)程腺泡細(xì)胞損傷巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞激活、遷移入組織胰酶受激活釋出釋放細(xì)胞因子IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α、PAF

補(bǔ)體激活凝血-纖溶系統(tǒng)內(nèi)皮細(xì)胞損傷微循環(huán)障礙缺血血管通透性增加中性粒細(xì)胞彈力酶溶酶體水解酶氧代謝產(chǎn)物分解細(xì)胞外基質(zhì)腸管屏障功能失常胰腺壞死炎癥本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期一\17點(diǎn)11分腸管屏障功能失調(diào)腸菌移位感染、內(nèi)毒素釋出再激活巨噬細(xì)胞及中性粒細(xì)胞高細(xì)胞因子血癥第二次打擊全身性炎癥反應(yīng)中性粒細(xì)胞在主要器官內(nèi)堆積多器官功能失常（MODS）器官衰竭（MOF）重癥胰腺炎多器官功能失常和衰竭的發(fā)生機(jī)制本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期一\17點(diǎn)11分病理分型及特點(diǎn)*急性胰腺炎：急性水腫型：最多見(jiàn)大體：腫大組織學(xué)：充血、水腫、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)急性出血壞死型：嚴(yán)重大體：不一定腫大組織學(xué)：胰實(shí)質(zhì)的壞死、脂肪壞死、出血、炎癥反應(yīng)重癥急性胰腺炎：炎癥波及全身其它臟器本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期一\17點(diǎn)11分本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期一\17點(diǎn)11分大體變化本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期一\17點(diǎn)11分本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期一\17點(diǎn)11分本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期一\17點(diǎn)11分胰腺間質(zhì)炎癥胰腺組織壞死鏡下改變本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期一\17點(diǎn)11分臨床表現(xiàn)本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期一\17點(diǎn)11分1、腹痛：主要、首發(fā)2、惡心、嘔吐、腹脹3、發(fā)熱4、水、電、酸堿平衡紊亂5、低血壓、休克6、手足抽搐（一）癥狀上腹中部或左上腹鈍痛、絞痛、脹痛放射：腰背部、左肩時(shí)間：水腫型3-5天誘發(fā)：飽餐、酗酒緩解體位：彎腰抱膝吐后腹痛不減輕中度以上發(fā)熱3-5天代謝性堿中毒病情嚴(yán)重、預(yù)后差本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期一\17點(diǎn)11分1、輕癥急性胰腺炎(MAP)

上腹壓痛、腸鳴音減弱腹痛和主訴程度不相稱(chēng)（二）體征本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第28頁(yè)；編輯于星期一\17點(diǎn)11分2、重癥急性胰腺炎（SAP）急性重癥面容腹膜炎體征腸鳴音減弱或消失黃疸

移動(dòng)性濁音陽(yáng)性皮膚瘀斑（Grey-Turner征，Cullen征）本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第29頁(yè)；編輯于星期一\17點(diǎn)11分臨床表現(xiàn)Cullen征本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第30頁(yè)；編輯于星期一\17點(diǎn)11分Grey-Turner征本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第31頁(yè)；編輯于星期一\17點(diǎn)11分SAP癥狀、體征及病生改變低血壓、休克炎性滲出、炎癥反應(yīng)、感染腹膜刺激征、腸鳴音消失、腹水、G-T征、Cullen征等腸麻痹、腹膜炎、腹腔間隔室綜合征、胰腺出血壞死呼吸困難ADRS、胸水、腹膜炎、腹水少尿無(wú)尿休克、ARF黃疸膽道疾病、肝損上消化道出血應(yīng)激性潰瘍意識(shí)障礙、精神異常胰性腦病高熱嚴(yán)重炎癥反應(yīng)及感染猝死嚴(yán)重心律失常本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第32頁(yè)；編輯于星期一\17點(diǎn)11分腹腔間隔室綜合征(abdominalcompartmentsyndrome,ACS)ACS是指由于急劇的腹腔內(nèi)壓升高所引起的一系列病理生理改變.最易受累的系統(tǒng)是呼吸循環(huán)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、胃腸道和中樞神經(jīng)系統(tǒng).引發(fā)ACS的最常見(jiàn)原因是腹部創(chuàng)傷(鈍性或是開(kāi)放性)、胰腺炎、腸管擴(kuò)張、腹部包扎、腹膜炎、燒傷、大量的液體復(fù)蘇、人工氣腹等本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第33頁(yè)；編輯于星期一\17點(diǎn)11分本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第34頁(yè)；編輯于星期一\17點(diǎn)11分3.中度重癥急性胰腺炎（MSAP）臨床表現(xiàn)介于MAP和SAP之間，常規(guī)治療后，器官衰竭多在48小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，可合并胰瘺和胰周膿腫本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第35頁(yè)；編輯于星期一\17點(diǎn)11分（一）局部并發(fā)癥胰瘺、假性囊腫胰腺膿腫左側(cè)門(mén)靜脈高壓

（二）全身并發(fā)癥敗血癥ARDS心律失常與心衰急性腎衰（ARF）胰性腦病糖尿病猝死并發(fā)癥SAP常見(jiàn)多種并發(fā)癥！本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第36頁(yè)；編輯于星期一\17點(diǎn)11分胰腺膿腫本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第37頁(yè)；編輯于星期一\17點(diǎn)11分胰腺囊腫本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第38頁(yè)；編輯于星期一\17點(diǎn)11分實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第39頁(yè)；編輯于星期一\17點(diǎn)11分

（一）血液檢查：

重要血清標(biāo)志物

1、血清淀粉酶：最常用指標(biāo)，2-12h開(kāi)始增高，48h達(dá)高峰，持續(xù)3-5天，大于正常值3倍。

血清淀粉酶的高低與病情程度無(wú)明確關(guān)聯(lián)，部分SAP可不升高。

2、血清脂肪酶：24-72h開(kāi)始增高，持續(xù)7-10天（升高遲，維持時(shí)間長(zhǎng)，特異性更高）本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第40頁(yè)；編輯于星期一\17點(diǎn)11分反映器官功能或病理生理狀況：SAP指標(biāo)WBC、CRP>150mg/L炎癥、感染Glu>11.2mmol/L胰腺壞死、RI釋放減少TB、AST、ALT膽道疾病、肝損白蛋白炎性滲出、肝損BUN、CR休克、腎功能不全血氧分壓ARDS血鈣<2mmol/L鈣內(nèi)流入腺泡細(xì)胞、胰腺壞死血甘油三酯因？果？電解質(zhì)、pH異常腎損、內(nèi)環(huán)境紊亂本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第41頁(yè)；編輯于星期一\17點(diǎn)11分病情評(píng)估Ranson評(píng)分入院時(shí)（每條1分）年齡>55歲WBC>16×109/l血糖>11mmol/lLDH>350u/LAST>250u/L

評(píng)分≥3

SAP48小時(shí)內(nèi)（每條1分）HCT下降>10%BUN升高>1mmol/l血鈣<2mmol/lPO2<60mmHg堿缺失>4mEq/L液體丟失>6L本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第42頁(yè)；編輯于星期一\17點(diǎn)11分評(píng)分≥8為SAP本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第43頁(yè)；編輯于星期一\17點(diǎn)11分評(píng)分≥8為SAP本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第44頁(yè)；編輯于星期一\17點(diǎn)11分（二)了解胰腺等臟器形態(tài)改變1.腹部平片間接依據(jù)，排除消化道穿孔及腸梗阻2.超聲檢查因常有腸道積氣，價(jià)值不大3.CT診斷急性胰腺炎標(biāo)準(zhǔn)

確定有無(wú)胰腺炎，對(duì)胰腺炎進(jìn)行分級(jí)，診斷定位胰腺假性囊腫或膿腫本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第45頁(yè)；編輯于星期一\17點(diǎn)11分輕型胰腺炎：胰腺體積普遍輕度增大胰管輕度擴(kuò)張正常胰腺：增強(qiáng)掃描見(jiàn)胰管呈細(xì)條狀透亮帶，居胰腺正中偏前，形態(tài)規(guī)則，邊緣銳利，粗細(xì)均勻CT檢查本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第46頁(yè)；編輯于星期一\17點(diǎn)11分胰腺腫脹，周?chē)鷿B出胰腺假性囊腫本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第47頁(yè)；編輯于星期一\17點(diǎn)11分MAP-水腫型胰腺炎SAP-出血、壞死灶、炎癥滲出SAP——出血灶SAP——假性囊腫本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第48頁(yè)；編輯于星期一\17點(diǎn)11分假性囊腫胰腺壞死本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第49頁(yè)；編輯于星期一\17點(diǎn)11分本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第50頁(yè)；編輯于星期一\17點(diǎn)11分急性胰腺炎CT評(píng)分：積分胰腺炎癥反應(yīng)胰腺壞死胰外并發(fā)癥0形態(tài)正常無(wú)壞死2炎性改變壞死<30%胸腹水、血栓、胃腸梗阻4積液、胰周脂肪壞死壞死>30%評(píng)分≧4為MSAP或SAP本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第51頁(yè)；編輯于星期一\17點(diǎn)11分（三）了解有無(wú)膽道疾病作為急性胰腺炎的病因膽道結(jié)石是AP的首要病因，單純?cè)\斷AP不難，搜尋病因有時(shí)破費(fèi)周折﹤5mm的微小結(jié)石，需要磁共振胰膽管成像（MRCP）EUSERCP本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第52頁(yè)；編輯于星期一\17點(diǎn)11分診斷和鑒別診斷本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第53頁(yè)；編輯于星期一\17點(diǎn)11分急性胰腺炎的診斷和鑒別診斷本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第54頁(yè)；編輯于星期一\17點(diǎn)11分本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第55頁(yè)；編輯于星期一\17點(diǎn)11分去除病因控制炎癥

治療(Therapy)本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第56頁(yè)；編輯于星期一\17點(diǎn)11分治療要點(diǎn)原則：減少及抑制胰腺分泌，糾正水電紊亂，維持有效血容量，防治并發(fā)癥本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第57頁(yè)；編輯于星期一\17點(diǎn)11分1、抑制或減少胰腺分泌：2、止痛劑：3、抗生素：4、糾正水、電酸堿平衡失調(diào)5、抑制胰腺酶活性6、并發(fā)癥的處理7、中醫(yī)治療8、手術(shù)治療禁食胃腸減壓抗膽堿能藥抑制胰腺分泌：生長(zhǎng)抑素阿托品(腸脹氣、麻痹禁用)哌替啶（杜冷丁）禁用嗎啡（引起Oddis括約肌痙攣）奎諾酮類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)抑肽酶（不能長(zhǎng)時(shí)間使用）急性腎衰、急性呼吸窘迫綜合征大黃、柴胡、芒硝1）急性重型經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效2）并發(fā)胰腺膿腫、腸穿孔等補(bǔ)充液體，電解質(zhì)重者：補(bǔ)蛋白、全血等本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第58頁(yè)；編輯于星期一\17點(diǎn)11分介入治療內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）內(nèi)鏡下Oddis括約肌切開(kāi)術(shù)（EST/EPT）適應(yīng)癥：膽源性胰腺炎伴黃疸、膽管炎本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第59頁(yè)；編輯于星期一\17點(diǎn)11分本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第60頁(yè)；編輯于星期一\17點(diǎn)11分本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第61頁(yè)；編輯于星期一\17點(diǎn)11分手術(shù)治療手術(shù)指征及手術(shù)時(shí)機(jī)

胰腺壞死并發(fā)感染腹膜透析：放置腹透管局部沖洗手術(shù)切除缺點(diǎn)：損傷大、易感染、胰腺功能減退本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第62頁(yè)；編輯于星期一\17點(diǎn)11分重型胰腺炎的治療ICU支持：TPN、血漿、白蛋白抗休克：多巴胺抗生素ARDS：呼吸機(jī)、利尿胰島素腹腔灌洗、腹透、血透介入治療/手術(shù)本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第63頁(yè)；編輯于星期一\17點(diǎn)11分

并發(fā)癥的處理本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第64頁(yè)；編輯于星期一\17點(diǎn)11分本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第65頁(yè)；編輯于星期一\17點(diǎn)11分急性胰腺炎的治療本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第66頁(yè)；編輯于星期一\17點(diǎn)11分急性胰腺炎的治療μμ本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第67頁(yè)；編輯于星期一\17點(diǎn)11分急性胰腺炎的治療本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第68頁(yè)；編輯于星期一\17點(diǎn)11分本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第69頁(yè)；編輯于星期一\17點(diǎn)11分本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第70頁(yè)；編輯于星期一\17點(diǎn)11分小結(jié)1.急性胰腺炎是消化酶自身消化的化學(xué)性炎癥2.主要臨床表現(xiàn)為急性腹痛伴惡心嘔吐3.血、尿淀粉酶升高4.重癥急性胰腺炎的特點(diǎn):出現(xiàn)局部并發(fā)癥及/或全身并發(fā)癥5.治療 輕型:禁食+補(bǔ)液+對(duì)癥治療 重型:現(xiàn)代化監(jiān)護(hù)+現(xiàn)代化復(fù)蘇 合并感染應(yīng)行手術(shù)治療本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第71頁(yè)；編輯于星期一\17點(diǎn)11分復(fù)習(xí)思考題1.胰腺炎病人有哪些表現(xiàn)時(shí)應(yīng)按重癥胰腺炎處置？2.急性胰腺炎的內(nèi)科綜合性治療措施包括哪些內(nèi)容？本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第72頁(yè)；編輯于星期一\17點(diǎn)11分本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第73頁(yè)；編輯于星期一\17點(diǎn)11分本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第74頁(yè)；編輯于星期一\17點(diǎn)11分本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第75頁(yè)；編輯于星期一\17點(diǎn)11分

病例1:男，24歲，5年來(lái)經(jīng)常于餐后3-4小時(shí)出現(xiàn)上腹部燒灼痛，嚴(yán)重時(shí)夜間疼醒，伴返酸燒心，多于冬秋季復(fù)發(fā)，每次持續(xù)一周左右。自服甲氰咪胍或進(jìn)食后癥狀可緩解。4天前因過(guò)勞，上述癥狀加重，且伴惡心、嘔吐少許當(dāng)日食物水，無(wú)膽汁。為確診來(lái)院。查體：一般狀態(tài)佳，鞏黃（－），心肺無(wú)異常，腹軟，肝脾未觸及，上腹偏右壓痛（+），無(wú)反跳痛，腸鳴音3次/分。本文檔共79頁(yè)；當(dāng)前第76頁(yè)；編輯于星期一\17點(diǎn)11分病例2：王某某，男，29歲，司機(jī).自述有胃病史6年，冬秋季節(jié)易復(fù)發(fā)，每次發(fā)作多于飯后3小時(shí)，出現(xiàn)上腹部隱痛，進(jìn)食或服小蘇打可緩解，有時(shí)夜間疼醒，常伴反酸、灼心。近兩