甲狀腺結節(jié)第一頁，課件共有61頁一、甲狀腺結節(jié)的診療現(xiàn)狀

目前超聲是甲狀腺結節(jié)最重要的檢查手段，高頻超聲檢查20％～76％的隨機人群可檢出甲狀腺結節(jié)，而5％～15%是惡性。全球甲狀腺癌的發(fā)病率以每年4%的增幅上升。我國2003年至2011年甲狀腺癌的發(fā)病率以每年

20.1%的速度急劇增長,是增長速率最快的惡性腫瘤。韓國成為國際上甲狀腺癌發(fā)病率最高的國家，2011年的發(fā)病率是1993年的15倍，學術界將這個現(xiàn)象稱之為甲狀腺癌“海嘯”。第二頁，課件共有61頁甲狀腺癌以乳頭狀癌最多見。分化型甲狀腺癌的預后較好,但是TNM分期Ⅲ和IV期的甲狀腺癌仍有20%-30%的死亡率。值得注意的是非必要甲狀腺良性結節(jié)手術率顯著增高，因此準確識別甲狀腺結節(jié)的良惡性使甲狀腺癌得到正確診斷及恰當?shù)闹委煟瑫r避免甲狀腺良性結節(jié)的過度治療。第三頁，課件共有61頁《甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》不建議將CT、MRI和18F-FDGPET作為評估甲狀腺結節(jié)的常規(guī)檢查，提出所有甲狀腺結節(jié)患者均應行甲狀腺及頸部淋巴結超聲檢查，強烈推薦。第四頁，課件共有61頁二、甲狀腺良惡性結節(jié)常規(guī)超聲鑒別診斷常見的甲狀腺良性結節(jié)：甲狀腺腺瘤、結節(jié)性甲狀腺腫、Grave病結節(jié)、炎性結節(jié)；常見的甲狀腺惡性結節(jié)：乳頭狀癌、濾泡狀癌、髓樣癌、未分化癌、淋巴瘤、轉移癌。第五頁，課件共有61頁甲狀腺良惡性結節(jié)的超聲評估指標：超聲特征良性結節(jié)惡性結節(jié)形態(tài)規(guī)則（圓形、橢圓形）不規(guī)則縱橫比≤1>1鈣化類型粗鈣化、邊緣弧形鈣化微鈣化低回聲暈完整規(guī)則厚薄不均、缺失回聲水平等、高回聲均勻、不均勻低回聲第六頁，課件共有61頁膠質結晶：是指甲狀腺膠質在結節(jié)內高度濃縮，表現(xiàn)為點狀強回聲后伴“彗星尾”，并非微鈣化。另外結節(jié)內囊性成分增加，癌的可能性降低。2006年Frates研究顯示：囊性占1%～24%時癌的可能性10.3%。囊性占25%～74%時--為5.8%。囊性占75%～99%時--為2.3%。對囊實性結節(jié)重點要看實性部分是否有微鈣化。

第七頁，課件共有61頁三、甲狀腺結節(jié)超聲TI-RADS分類的研究現(xiàn)況近年來，國內外學者通過甲狀腺影像學報告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)

（ThyroidImagingReportingandDataSystem,TI-RADS）分級來預測甲狀腺惡性危險程度，簡化和統(tǒng)一關于甲狀腺結節(jié)的描述，使得臨床醫(yī)生能容易地理解甲狀腺結節(jié)超聲報告的臨床意義，從而提高診斷的準確性。第八頁，課件共有61頁1）智利HorvathETI-RADS分類與乳腺的BI-RADS分類相似。

2）韓國Park

JYTI-RADS分類，以前國內研究引用較多。見下表:第九頁，課件共有61頁等級TI-RADS分類評分標準1—良性高度提示良性，以囊性為主，有聲暈2—可能良性邊緣界限清楚、實性為主、回聲不均勻、等-高回聲、蛋殼樣鈣化或粗鈣化3—不確定回聲均勻、低回聲、邊緣光整、實性、縱橫比大于1；無其他提示惡性的超聲圖像4—可能惡性1~2項提示惡性的超聲表現(xiàn)，如極低回聲、微鈣化、邊緣不光整、淋巴結異常等5—惡性≥3項提示惡性的超聲表現(xiàn)，如極低回聲、微鈣化、邊緣不光整、淋巴結異常等第十頁，課件共有61頁3）Kwak等在Horvath、Park等的研究基礎上，總結出5個甲狀腺結節(jié)惡性特征（實質性回聲、低回聲、極低回聲、微小分葉邊緣不規(guī)則、微鈣化、縱橫比＞1）。

參照BI-RADS惡性風險程度分類系統(tǒng)，確立了TI-RADS分類。見下表：第十一頁，課件共有61頁甲狀腺癌\1甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)在甲狀腺結節(jié)分類中的前瞻性驗證.pdf分類性質惡性風險1陰性0%2良性發(fā)現(xiàn)0%3可能良性發(fā)現(xiàn)，無超聲可疑惡性特征1.7%44a低度可疑惡性，1個超聲可疑惡性特征3.3%4b中度可疑惡性，2個超聲可疑惡性特征9.2%4c適度關注或非典型惡性征象，3-4個超聲可疑惡性特征44.4-72.4%5高度可疑或典型惡性征象，5個超聲可疑惡性特征87.5%第十二頁，課件共有61頁4）中國抗癌協(xié)會甲狀腺癌專業(yè)委員會發(fā)表的2016版《甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療專家共識》關于改良的甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)TI-RADS見下表：

第十三頁，課件共有61頁分級解釋惡性可能0影像評估不完全，需進一步評估1陰性發(fā)現(xiàn)2良性發(fā)現(xiàn)3可能良性發(fā)現(xiàn)<5%44a低度可疑惡性5-45%4b中度可疑惡性45-75%4c高度可疑惡性75-95%5典型惡性征象≥95%6已行活檢證實的惡性腫瘤第十四頁，課件共有61頁韓國ParkJY的TI-RAD分類標準：1-2類評判為良性，4-5類評判為惡性，3類為不確定性。Kwak等的TI-RADS分類1-3類，短期隨訪；4-5類，建議穿刺活檢、適當處理。雖然國內外TI-RADS分類報道有所不同，但大部分TI-RADS4及TI-RADS5大致相同。2016版《甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療專家共識》的TI-RADS雖與乳腺BI-RADS分類類似，但4a、4b、4c的惡性可能風險與BI-RADS分類有所不同，4a、4b較BI-RADS分類惡性風險高。第十五頁，課件共有61頁2017年5月，ACR（美國放射學會，就是曾經(jīng)制訂了鼎鼎大名BI-RADS分類的組織）出版了最新的甲狀腺TI-RADS分級標準第十六頁，課件共有61頁第十七頁，課件共有61頁下面是以上5個范疇的詳細解釋一、成分（composition）定義：是指結節(jié)是實性、囊性還是囊實混合性。海綿樣結節(jié)指的是結節(jié)內多發(fā)的小囊樣結構聚集，范圍占結節(jié)體積的50%以上。幾乎完全為實性的結節(jié)中有少量的液性成分并不是海綿樣結節(jié)。囊實混合性結節(jié)主要觀察實性部分。當結節(jié)內有出血成分時，區(qū)別囊性還是實性有時比較困難，要應用彩色多普勒進行鑒別。第十八頁，課件共有61頁COMPOSITIONSpongiform:Composedpredomi-nantly(>50%)ofsmallcysticspaces.Donotaddfurtherpointsforothercategories.Mixedcysticandsolid:Assignpointsforpredominantsolidcomponent.Assign2pointsifcompositioncannotbedeterminedbecauseofcalcification.第十九頁，課件共有61頁二、回聲（echogenicity

）與周圍腺體比較，分高回聲，等回聲，低回聲，極低回聲（比頸前帶狀肌的回聲還要低）。混合回聲結節(jié)可描述成“主要為”高回聲，等回聲或低回聲。第二十頁，課件共有61頁ECHOGENICITYAnechoic:Appliestocysticoralmostcompletelycysticnodules.Hyperechoic/isoechoic/hypoechoic:Comparedtoadjacentparenchyma.Veryhypoechoic:Morehypoechoicthanstrapmuscles.Assign1pointifechogenicitycannotbedetermined.第二十一頁，課件共有61頁三、形態(tài)（shape

）橫切面時分別于平行和垂直于聲束方向測量縱徑（前后徑）和橫徑（左右徑）。有的研究認為橫切面與縱切面沒有區(qū)別，為簡單一致，ACR選擇橫切面。第二十二頁，課件共有61頁SHAPETaller-than-wide:Shouldbeassessedonatransverseimagewithmeasure-mentsparalleltosoundbeamforheightandperpendiculartosoundbeamforwidth.Thiscanusuallybeassessedbyvisualinspection.第二十三頁，課件共有61頁四、邊緣（margin

）光滑：結節(jié)邊緣清晰，呈圓形或橢圓形。不清：難以辨認結節(jié)與周圍甲狀腺實質的界限，例如：結節(jié)包埋在不均勻的腺體里或結節(jié)與周圍的多發(fā)結節(jié)無法分辨彼此界限。不規(guī)則：結節(jié)的邊緣呈針刺狀、鋸齒狀或呈銳角突出于周圍實質。分葉狀：單發(fā)或多發(fā)的局部圓形軟組織突出，小的分葉稱為微分葉。向甲狀腺外延伸指的是結節(jié)向周圍軟組織和（或）血管侵犯，是惡性的有力證據(jù)。第二十四頁，課件共有61頁MARGINLobulated:Protrusionsintoadjacenttissue.Irregular:Jagged,spiculated,orsharpangles.Extrathyroidalextension:Obviousinvasion=malignancy.Assign0pointsifmargincannotbedetermined.第二十五頁，課件共有61頁五、強回聲“大彗尾”指的是強回聲后方彗尾深度>1mm，多位于囊性結構旁，病理上為濃縮膠質，強烈提示為良性。粗鈣化：粗的強回聲，伴聲影。周圍型鈣化：有的研究提示周圍型鈣化比粗鈣化的惡性相關性更強，故賦予2分，一些作者提到周圍型鈣化的回聲中斷，有軟組織向周圍突出，更加提示為惡性，但特異度不高，此次分級中將其歸為邊緣分葉。有些鈣化的聲影導致結節(jié)內部的結構顯示不清，這樣的結節(jié)在“成分”部分定為實性，賦予2分，在“回聲”項目中賦予1分。點狀強回聲：點狀強回聲較粗鈣化小，無聲影，病理上對應為砂粒體，在實性成分中出現(xiàn)則高度可疑惡性。其包括那些實性成分中帶有小彗尾的點狀強回聲，要與大彗尾相鑒別。海綿狀結節(jié)中小囊壁上的點狀強回聲，即使是小彗尾，也不歸為惡性表現(xiàn)，此處不加分。第二十六頁，課件共有61頁ECHOGENICFOCILargecomet-tailartifacts:V-shaped,>1mm,incysticcomponents.Macrocalcifications:Causeacousticshadowing.Peripheral:Completeorincompletealongmargin.Punctateechogenicfoci:Mayhavesmallcomet-tailartifacts.第二十七頁，課件共有61頁注：1、TR1和TR2的惡性風險為2%，TR3為5%，TR4為5-20%，TR5為20%以上。2、隨訪（估計這一條可能很難為中國的患者所接受）：對于大小還沒有達到FNA標準的結節(jié)要進行隨訪，且除非是已經(jīng)確認是癌需要密切觀察的結節(jié)，結節(jié)的隨訪周期通常要達到1年。對于TR5級的結節(jié)，ACR推薦每年進行一次隨訪，持續(xù)5年。對于TR4級的結節(jié)，隨訪可在第1，2，3，5年進行。對于TR3級的結節(jié)，隨訪可在第1，3，5年進行。隨訪5年后如果結節(jié)的大小沒有變化，提示結節(jié)是良性行為，可以終止隨訪。3、結節(jié)增大：定義為結節(jié)至少2個經(jīng)線增大20%，且最小要增大2mm，或結節(jié)整體體積增大至少50%。第二十八頁，課件共有61頁

四、2015版ATA《成人甲狀腺結節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南》中甲狀腺結節(jié)超聲惡性風險分層

第二十九頁，課件共有61頁五、甲狀腺結節(jié)超聲彈性成像應用進展

1991年，Ophir等人首次提出了超聲彈性成像的概念。超聲彈性成像(UltrasoundElastography，UE)是近幾年發(fā)展的熱點技術，UE根據(jù)病變的軟硬度來進行定性診斷。甲狀腺良性結節(jié)內部含有較多濾泡和膠質，硬度較軟；甲狀腺乳頭狀癌由柱狀上皮乳頭狀突起組成，質地通常較硬。第三十頁，課件共有61頁彈性評分分級標準：1

級，病灶整體或大部分顯示為綠色；2

級，病灶內藍綠色混雜，綠色為主；3

級，病灶范圍內藍色綠色所占比例相近；4

級，病變區(qū)整體為藍色,或內部伴有少量綠色；5

級，病灶區(qū)藍色覆蓋，且病變周圍的少數(shù)部分組織也藍色。

彈性評分診斷標準：良性結節(jié)≤3級，惡性結節(jié)≥4級。第三十一頁，課件共有61頁甲狀腺左側葉實性橢圓形結節(jié)伴點狀鈣化,彈性成像結節(jié)幾乎為綠色，彈性分級1級,診斷為良性，病理證實為結節(jié)性甲狀腺腫

第三十二頁，課件共有61頁甲狀腺左側葉低回聲實性結節(jié)，邊界清，縱橫比大于1，彈性成像結節(jié)幾乎完全為藍色所覆蓋，彈性分級5級，診斷為惡性，病理證實為甲狀腺微小乳頭狀癌

第三十三頁，課件共有61頁六、甲狀腺結節(jié)超聲造影應用進展超聲造影（Contrast-enhancedultrasound，CEUS）無創(chuàng)、實時，動態(tài)可顯示實質組織的微血管，超聲造影目前在我國主要使用的是第二代微泡造影劑聲諾維（SonoVue），是一種血池示蹤劑。甲狀腺超聲造影臨床應用指南建議對甲狀腺病灶的超聲造影觀察內容以定性觀察分析為主，如增強水平、增強模式及其與周圍組織的關系等，對于鑒別其良惡性，提高診斷的準確性均具有重要的意義。良性結節(jié)主要增強模式為環(huán)狀增強、均勻增強、無增強，特別提出對于囊實性結節(jié)，要觀察實性部分的增強,不要整體看成不均勻增強。惡性結節(jié)主要有不均勻低增強為主，文獻報道約70.4～85.7%，也有等增強、高增強。第三十四頁，課件共有61頁1、良性結節(jié)主要增強模式:

第三十五頁，課件共有61頁

2、惡性結節(jié)主要增強模式:

第三十六頁，課件共有61頁七、甲狀腺結節(jié)超聲引導下細針抽吸活檢的應用甲狀腺結節(jié)細針抽吸細胞學檢查（FineNeedleAspiration,FNA）。美國甲狀腺協(xié)會臨床成員的調查研究顯示他們中的絕大多數(shù)用細針抽吸細胞學檢查來診斷甲狀