肝膽(gāndǎn)手術(shù)與縫合材料的選擇第一頁，共41頁。膽膽吻合(wěnhé)及膽腸吻合(wěnhé)膽管端端吻合膽總管十二指腸吻合膽管空腸(kōngcháng)Roux-en-Y吻合膽道植入式吻合間置空腸(kōngcháng)膽管十二指腸吻合人工乳頭間置膽腸吻合術(shù)改良膽管空腸(kōngcháng)襻吻合第二頁，共41頁。間斷縫合(fénghé)的種類、方法定點縫合法方法：先在吻合口的兩側(cè)各縫一針牽引線打結(jié)，再從左至右逐針縫合后壁，然后逐針縫合前壁缺點：后壁線結(jié)打在腔內(nèi)，遠(yuǎn)期(yuǎnqī)易形成結(jié)石；位置深且顯露不好時不易確定每個進(jìn)出針點第三頁，共41頁。間斷縫合的種類(zhǒnglèi)、方法中點（等分）縫合法(héfǎ)方法：先在吻合口的兩側(cè)各縫一針牽引線打結(jié)，再于兩針之中點縫合一針打結(jié)，再由中點縫線與一側(cè)牽引縫線之中點再縫針打結(jié)，再由此中點縫線與一側(cè)牽引線之中點再縫針打結(jié)直至縫合滿意，不需加針。如此往復(fù)以完成整個后壁縫合。前壁縫合方法同后壁優(yōu)點：定位方便缺點：后壁線結(jié)留在了腔內(nèi)第四頁，共41頁。間斷縫合的種類(zhǒnglèi)、方法預(yù)置縫線法方法：先于吻合口后壁縫置一排縫線，均不打結(jié)，當(dāng)后壁縫合完成(wánchéng)后，再逐一打結(jié)。而前壁的縫合則是隨縫隨打結(jié)優(yōu)點：精確的后壁縫合缺點：后壁線結(jié)在腔內(nèi)第五頁，共41頁。間斷(jiànduàn)縫合的種類、方法三點縫合法方法：先將吻合口分三等分，縫３針牽引縫線，通常為吻合口的2、6、10點處。牽引拉挺兩根相鄰的牽引線，間斷縫合完成(wánchéng)兩牽引線之間的吻合優(yōu)點：線結(jié)在腔外缺點：后壁縫合時顯露較差第六頁，共41頁。間斷縫合的種類(zhǒnglèi)、方法后壁兩針線(zhēnxian)結(jié)全外置縫合法方法：先于后壁中點縫兩針線結(jié)打在腔外，線由中點兩側(cè)引出。然后從左側(cè)開始(kāishǐ)將膽管或腸管斷端推向右側(cè)，顯露側(cè)后壁，由左側(cè)中點縫線開始(kāishǐ)逐針向外縫合，外進(jìn)外出，線結(jié)打在管腔外第七頁，共41頁。間斷縫合(fénghé)的種類、方法后壁兩針線結(jié)全外置縫合法方法：右側(cè)縫合是將膽管或腸管推向左側(cè)顯露右側(cè)后壁，逐針向外縫合，直到兩側(cè)縫針匯合完成吻合要點(yàodiǎn)：將后壁顯露好，可當(dāng)作側(cè)壁甚至是前壁來縫合優(yōu)點：線結(jié)全部位于腔外且后壁顯露較好第八頁，共41頁。連續(xù)(liánxù)縫合的種類、方法優(yōu)點：省時，深部操作較方便，不留線結(jié)，拉線松緊易控制缺點(quēdiǎn)：拉線過緊易造成狹窄，過松易出現(xiàn)膽漏或出血

第九頁，共41頁。連續(xù)縫合的種類(zhǒnglèi)、方法兩點縫合法方法：先于吻合口兩側(cè)（3-9點）各縫一針牽引(qiānyǐn)線固定線結(jié)在外，左側(cè)為雙頭針的縫線，用一根針由腔外向腔內(nèi)縫入，然后連續(xù)縫合后壁過右側(cè)牽引(qiānyǐn)線到右前壁，再用另一根針連續(xù)縫合前壁，與后壁縫線會師打結(jié)即可第十頁，共41頁。連續(xù)縫合(fénghé)的種類、方法三點縫合法方法：先于吻合口分三等分，縫３針牽引縫線，通常為吻合口的2、6、10點處。牽引拉挺兩根相鄰(xiānɡlín)的牽引線，連續(xù)縫合完成兩牽引線之間的縫合第十一頁，共41頁。連續(xù)縫合的種類(zhǒnglèi)、方法4～8點縫線法方法：先于吻合口兩側(cè)后方(hòufāng)（4、8點）縫牽引針各一針，結(jié)打在腔外，右側(cè)雙頭線之一，由管腔外向腔內(nèi)進(jìn)針后，連續(xù)縫合后壁過右側(cè)牽引線到右前壁，再用另一根針連續(xù)縫合前壁，與后壁縫線會師，并重疊兩針打結(jié)即可優(yōu)點：縫合后壁時，顯露良好第十二頁，共41頁。連續(xù)(liánxù)縫合的種類、方法降落傘縫合法方法：不用牽引(qiānyǐn)縫針，直接從吻合口右側(cè)開始，用雙頭線連續(xù)縫合后壁，但不拉緊縫線，等后壁縫合完成后，牽拉線之兩頭，將后壁縫線收緊。繼續(xù)用左側(cè)線頭連續(xù)縫合左側(cè)壁，再用右側(cè)線頭縫合前壁至兩線會合第十三頁，共41頁。連續(xù)(liánxù)縫合的種類、方法普理靈PROLENE降落傘縫合法要點：一定要用單股縫線(fénɡxiàn)（如Prolene或PDSⅡ縫線(fénɡxiàn)）來吻合，否則無法抽緊縫線(fénɡxiàn)第十四頁，共41頁。后壁連續(xù)前壁間斷(jiànduàn)縫合聯(lián)合采用間斷和連續(xù)縫合是一種(yīzhǒnɡ)較好的吻合辦法兼顧兩者的優(yōu)點，避免了缺點

——后壁間斷縫合往往因顯露不好而操作比較困難，采用后壁連續(xù)縫合則可方便操作。而前壁的間斷縫合則可避免連續(xù)縫合可能引起的狹窄第十五頁，共41頁。間斷或連續(xù)縫合的方法(fāngfǎ)選擇顯露良好時，根據(jù)術(shù)者熟練程度選擇顯露不好時，可選擇連續(xù)縫合或者(huòzhě)后壁連續(xù)前壁間斷縫合當(dāng)吻合位置深且顯露差時，可選擇降落傘縫合法或預(yù)置縫合法第十六頁，共41頁。間斷或連續(xù)縫合(fénghé)的方法選擇當(dāng)膽管斷端瘢痕纖維多時，選擇間斷縫合為佳，打結(jié)緊些以免滲漏兩端組織炎性水腫或組織脆時，以連續(xù)縫合為好，易于防止組織被縫線(fénɡxiàn)切割第十七頁，共41頁。間斷(jiànduàn)或連續(xù)縫合的方法選擇膽管口徑＞12mm，選擇連續(xù)縫合(fénghé)，操作方便且不宜狹窄膽管口徑＜4mm，宜采用間斷縫合(fénghé)以防狹窄4～12mm則可根據(jù)術(shù)者喜好來選擇吻合口張力大、吻合口兩側(cè)張力或前后壁張力不等，選擇間斷縫合(fénghé)，以防張力大的一側(cè)形成漏口第十八頁，共41頁。一層吻合(wěnhé)或雙層吻合(wěnhé)無論膽膽吻合還是膽腸吻合，均應(yīng)采用一層吻合法膽腸吻合完成后，也可將空腸漿肌層與膽管(dǎnguǎn)周圍有一定強(qiáng)度的組織再間斷縫合數(shù)針以減少張力第十九頁，共41頁。膽管吻合(wěnhé)的技巧近端膽管(dǎnguǎn)的制備膽總管或肝總管左右肝管肝內(nèi)膽管(dǎnguǎn)第二十頁，共41頁。膽管(dǎnguǎn)吻合的技巧遠(yuǎn)端膽管制備膽管遠(yuǎn)端膽管斷端的處理與近端相同，遠(yuǎn)端管腔內(nèi)不必處理當(dāng)懷疑有結(jié)石可能時，可用生理鹽水沖洗或膽道鏡檢查，切不可用探條通過，此操作會損傷十二指腸乳頭(rǔtóu)腸管腸管斷端應(yīng)縫閉，在空腸的對系膜緣上開口或打孔作吻合腸壁開口的大小＝膽管口徑－腸壁待縫邊距x2如縫合過程中感覺腸壁開口偏小，還可通過在縫合時加大腸壁的邊距來增大腸壁吻合口中第二十一頁，共41頁。膽管(dǎnguǎn)吻合的技巧吻合口張力的處理修復(fù)首選將膽管兩端對端直接吻合方法，而不是膽腸吻合吻合困難時可嘗試以下操作以減輕張力：（1）肝門下移：游離鐮狀韌帶及左右冠狀韌帶，再于右肝膈頂部墊入大紗墊使肝門部下移。（2）胰頭部上移：采用Kocher切口將胰頭部游離，向上推動胰頭時遠(yuǎn)端膽管也隨之上移。（3）膽管周圍游離：沿膽管斷端后方的門靜脈前間隙分離，向上、下游離近端膽管。游離長度1-2cm。注意：連同膽管周圍組織一起(yīqǐ)游離，以免損傷膽管血供第二十二頁，共41頁。膽管(dǎnguǎn)吻合的技巧吻合口兩側(cè)口徑輕度不等時的吻合（口徑相差20%以內(nèi)）方法：在縫合過程中對口徑大的一側(cè)膽管刻意(kèyì)均勻加大每一針的縫合時的邊距和針距，以達(dá)到調(diào)整的目的?；虿捎脿恳Ψ?，即牽引線向兩側(cè)牽引，直至口徑大的一側(cè)管口邊緣也呈直線時縫合第二十三頁，共41頁。膽管吻合(wěnhé)的技巧吻合口兩側(cè)口徑中度不等時的吻合（口徑相差20－40%）可采用楔形切開、斜形離斷、袖片成形(chénɡxínɡ)等方法來處理第二十四頁，共41頁。膽管吻合(wěnhé)的技巧楔形縫合法(héfǎ)楔形切開是剪開口徑小的一側(cè)膽管前壁，或前后壁。但深度不宜超過其半徑(bànjìng)的長度。第二十五頁，共41頁。膽管(dǎnguǎn)吻合的技巧斜形縫合法(héfǎ)斜形離斷是將口徑小的一側(cè)膽管剪成斜口狀，以加大斷端的(duāndì)口徑以供吻合。第二十六頁，共41頁。膽管(dǎnguǎn)吻合的技巧袖片成型法袖片成形是利用(lìyòng)膽囊管來成形，于膽總管與膽囊管匯合處上方，剪開形成一袖片狀大口以供吻合第二十七頁，共41頁。膽管吻合(wěnhé)的技巧吻合口兩側(cè)口徑嚴(yán)重(yánzhòng)不等時的吻合（口徑相差＞40%）斜縫或水平部分縫閉口徑大的一側(cè)膽管斷端，直到其斷端口徑與小的一則相當(dāng)口徑(kǒujìng)相差＞40%斜形縫合法第二十八頁，共41頁。（2）張力大時：連續(xù)縫好數(shù)針至無張力或張力小處，再由無張力處先打結(jié)，最后于張力大處打結(jié)（間斷縫合）；如縫合過程中感覺腸壁開口偏小，還可通過在縫合時加大腸壁的邊距來增大腸壁吻合口中材質(zhì)吸收時間180~210天中點（等分）縫合法(héfǎ)第三十一頁，共41頁。Prolene也可作為(zuòwéi)備選吻合困難時可嘗試以下操作以減輕張力：有效傷口支撐時間60天顯露良好時，根據(jù)術(shù)者熟練程度選擇缺點(quēdiǎn)：拉線過緊易造成狹窄，方法：先在吻合口的兩側(cè)各縫一針牽引線打結(jié)，有效傷口支撐時間60天膽管吻合(wěnhé)的技巧不留線結(jié)，拉線松緊易控制連續(xù)縫合的種類(zhǒnglèi)、方法膽道外科縫合(fénghé)材料的選擇原則膽管(dǎnguǎn)吻合的技巧吻合口兩側(cè)口徑嚴(yán)重不等時的吻合（口徑相差(xiānɡchà)＞40%）側(cè)側(cè)吻合是將遠(yuǎn)近端的膽管都縫閉。在相鄰的側(cè)方各開一口，開口大小是膽管口徑的兩倍，然后行側(cè)側(cè)膽管吻合水平(shuǐpíng)縫合法第二十九頁，共41頁。膽管(dǎnguǎn)吻合的技巧吻合口兩側(cè)口徑嚴(yán)重不等時的吻合（口徑相差(xiānɡchà)＞40%）成形縮窄是將口徑過大的一側(cè)的側(cè)壁剪開，去除部分多余的膽管壁，將膽管整形成與另一側(cè)膽管口徑相當(dāng)，再行吻合成形(chénɡxínɡ)縮窄法第三十頁，共41頁。膽管(dǎnguǎn)吻合的技巧保證外翻及吻合口腔內(nèi)光整膽道縫合時，腔內(nèi)的光整平滑(pínghuá)至關(guān)重要，這樣可保持管道通暢、減少疤痕纖維、避免結(jié)石形成。因此外翻縫合是關(guān)鍵膽管壁較厚時，可采用在縫合進(jìn)針時腔內(nèi)的邊距明顯大于出針時腔外的邊距，這樣打結(jié)時即可外翻管壁。也可采用進(jìn)針時粘膜進(jìn)粘膜出的方法達(dá)到外翻縫合。具體分為縱行進(jìn)針法、斜行進(jìn)針法和橫行進(jìn)針法第三十一頁，共41頁。膽管(dǎnguǎn)吻合的技巧間斷縫合時打結(jié)的順序和連續(xù)縫合時拉線抽緊的時機(jī)一般情況(qíngkuàng)，間斷縫合時可按順序隨縫隨打結(jié)，連續(xù)縫合時隨縫隨拉緊縫線。特殊情況(qíngkuàng)時應(yīng)調(diào)整打結(jié)順序和擇機(jī)拉緊縫線：（1）顯露不好時：連續(xù)縫好數(shù)針而后逐一打結(jié)（間斷縫合）或一起拉緊（連續(xù)縫合）（2）張力大時：連續(xù)縫好數(shù)針至無張力或張力小處，再由無張力處先打結(jié)，最后于張力大處打結(jié)（間斷縫合）；在連續(xù)縫合時可緩緩地一松一緊地抽緊縫線（3）部分組織脆弱時：連續(xù)縫好數(shù)針至組織相對健康處，再打結(jié)或拉緊第三十二頁，共41頁。膽管(dǎnguǎn)吻合的技巧針距和邊距離針距越密越不易漏連續(xù)縫合的針距小可防漏防狹窄吻合后用于吻合口內(nèi)的線越多越不易造成吻合口狹窄管壁越厚，邊距可越大，相應(yīng)(xiāngyīng)針距也可適當(dāng)放寬當(dāng)管壁質(zhì)量不好時邊距也應(yīng)大些以增加吻合口強(qiáng)度第三十三頁，共41頁。膽管吻合中支撐(zhīchēng)管的放置若能確保(quèbǎo)吻合質(zhì)量，可無需引流和在膽道內(nèi)放置支撐管當(dāng)組織條件差，吻合有缺陷，吻合口兩側(cè)或前后張力不等時，應(yīng)放置支撐管或引流管第三十四頁，共41頁。膽道外科縫合(fénghé)材料的選擇原則愈合過程中維持足夠(zúgòu)的組織張力肝臟、膽道及小腸都屬于愈合迅速的組織，無論是斷端的結(jié)扎還是膽道的縫合或膽腸的吻合均首選可吸收的縫線（如抗菌薇喬、PDSII）第三十五頁，共41頁。膽道外科縫合材料的選擇(xuǎnzé)原則減少組織反應(yīng)及縫線導(dǎo)致的感染：盡量(jǐnliàng)選擇人工合成、單股（如PDSⅡ）或有抗菌涂層的縫合線（如抗菌薇喬）第三十六頁，共41頁。膽道外科縫合材料的選擇(xuǎnzé)原則根據(jù)病人狀態(tài)選擇:病人營養(yǎng)不良及低蛋白血癥，因為組織需要長期支撐建議用長效的可吸收縫合線如PDSⅡ：Prolene也可作為(zuòwéi)備選有效傷口支撐時間60天在90天時，張力(zhānglì)消失材質(zhì)吸收時間180~210天第三十七頁，共41頁。膽道外科縫合(fénghé)材料的選擇原則連續(xù)縫合：4－0或5－0的單股人工合成(rénɡōnɡhéchénɡ)縫線如Prolene或PDSⅡ縫針為1/2弧針線一體的圓針普理靈PROLENE第三十八頁，共41頁。膽道外科(wàikē)縫合材料的選擇原則間斷縫合：4－0或3－0的帶有控釋針頭(zhēntóu)的人工合成