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文檔簡介

PAGE4南寧腦博仕中西醫(yī)結合醫(yī)院醫(yī)療技術操作規(guī)程2018年7月醫(yī)療技術操作規(guī)程一般診療技術操作注意事項一般診療技術操作規(guī)程(1)胸腔穿刺術(2)人工呼吸術(3)腹腔穿刺術(4)骨髓穿刺術(5)心包穿刺術(6)肝穿刺活體組織檢查(7)小針頭肝穿刺涂片細胞學檢查(8)乙狀結腸鏡檢查術(9)腰椎穿刺術(10)后囟門穿刺術(11)后穹隆穿刺術(12)羊膜囊穿刺術外科系統(tǒng)醫(yī)療技術操作規(guī)程(1)胸腔閉式引流術(2)胸腔減壓術(3)氣管導管吸引術(4)心臟按摩術(5)腦室穿刺術(6)腦室造影術(7)頸總動脈造影術(8)椎管造影術(9)尿道探桿檢查及尿道擴張術(23)心電向量圖檢查

(24)食道電生理檢測常規(guī)(25)MARQUETTE平板運動系列的操作規(guī)程

(26)肺功能測定(27)理療機器使用和保養(yǎng)

(28)紫外線療法(29)紅外線療法

(30)超短波療法(31)直流電、藥物導入療法

(32)磁療法(34)超聲療法

(35)拔罐療法(36)針療法

(37)灸療法(38)電針療法

(39)激光療法(40)碎石機治療常規(guī)方案

(41)體外反搏治療(42)ABL—330全自動血氣分析儀操作規(guī)程

(43)IMS—952電解質分析儀操作規(guī)程(44)Vmax全自動酶免分析儀操作規(guī)程

(45)CA570全自動血液分析儀操作規(guī)程(46)CA620全自動血液分析儀操作規(guī)程(47)尿液分析儀操作規(guī)程(48)DNA基因擴增儀操作規(guī)程

一、一般診療技術操作注意事項

<1>診療操作規(guī)則:

一切診療操作,都要從有利于患者的診斷、治療出發(fā),嚴格掌握適應癥與禁忌癥。對有創(chuàng)性檢查,應慎重考慮,由主治醫(yī)師決定后方可進行。新開展的診療操作,應經(jīng)過必要的試驗,做好充分的準備并報請上級批準后方可進行。

操作前必須做好充分的準備工作:

1、除急癥及特殊情況外,操作應安排在適當時間進行,醫(yī)師應事先開出醫(yī)囑,以便準備必要的用物及配備助手(醫(yī)師或護士)。2、操作者及助手,必須熟悉患者的具體情況,明確操作目的,掌握操作方法、步驟及注意事項。對該項操作生疏或初次進行者,應有上級醫(yī)師在場指導。

3、操作前必須認真核對醫(yī)囑與患者床位、姓名、操作種類、部位。4、向患者說明操作目的、意義,以消除思想顧慮。有明顯危險或新開展的操作,應事先向家屬或單位負責人說明,以取得合作。精神緊張患者或兒童患者,必要時,可給予小劑量鎮(zhèn)靜藥。

5、某些操作應預先選擇適當部位(如胸腔穿刺術等),必要時可用1%甲紫做標記,并做好發(fā)生意外時的搶救準備工作。操作前術者應戴好口罩。

6、清潔盤的準備:搪瓷盤一只,內盛20%碘酊及75%乙醇各一小瓶(約10—20ml,敷料罐一只(內盛小紗布、棉球)、短鑷一把(浸于0.1%苯扎溴銨即新潔爾滅及0.5%亞硝酸鈉溶液瓶內)彎盤一只,膠布、棉簽一包,必要時另加治療巾及橡皮巾各一條,無菌手套一副,酒精燈、火柴。<2>操作要求:

1、患者體位:助手應根據(jù)操作目的、要求及患者的情況,安排適當體位,既要方便操作,又要注意患者的舒適。操作中應固定好操作部位,必要時適當約束患者,但不可強制或強迫患者,以防意外。

2、常規(guī)皮膚消毒:操作部位必要時先用肥皂水洗凈,剃凈毛發(fā)。(2)用2%碘酊以穿刺(或注射、切開)點為中心,由內向外作環(huán)形涂擦,待完全干后,用75%乙醇以同樣方式拭去碘酊,即可開始操作,消毒面積按操作要求決定,消毒后如有污染,應依上法重新消毒。

3、某些操作必須戴無菌手套,鋪蓋無菌洞巾或治療巾,以保證操作部位不受污染。洞巾規(guī)格,可因操作種類及要求不同而異,操作時應注意無菌洞巾的固定。

4、需局部麻醉時,用2—10ml注射器接5號或6號針頭,根據(jù)手術種類及方法之不同,抽吸一定量的1—2%普魯卡因,先在穿刺(或切口)中心點皮內注射0.2ml形成小丘,然后將針頭由小丘中央垂直刺透皮膚,邊刺入邊注射(應先抽吸,無回血者方可注射,直達預定深度為止,麻醉范圍,依手術種類與要求決定。拔出針頭后,應用手按壓1—2min后即可開始進行操作。

5、操作中應密切觀察患者面色、表情、脈搏、呼吸等,有不良反應時應停止操作,并予以相應處理。

6、操作后常規(guī)敷裹:操作后于穿刺點或切口縫合處用無菌棉球或碘酊棉球壓迫片刻,然后以無菌紗布敷蓋,用膠布固定。

<3>操作后處理:1、操作后應讓患者臥床休息。臥床時間、體位及特殊處理,可根據(jù)病情及具體操作規(guī)程決定,如腹腔穿刺及肝穿后應以腹帶包扎,腰穿后宜免枕平臥或俯臥等。

2、清理器械用品,整理患者病床或治療室。

3、操作后應做好必要的交班,書寫病程記錄及護理交班報告,并應注意觀察及處理可能發(fā)生的反應與并發(fā)癥。二、一般診療技術操作規(guī)程

(1)胸腔穿刺術

1、目的

常用于檢查積液的性質、給藥、抽膿,或為了減輕積液所致的壓迫癥狀和預防胸膜粘連。

2、適應癥

(一)抽液幫助臨床診斷,以明確病因。

(二)放液:

1)結核性滲出性胸膜炎積液過久不吸收或發(fā)熱持續(xù)不退者;

2)肺炎后胸膜炎胸腔積液較多者;

3)外傷性血氣胸。

(三)胸腔內注入藥物。

3、操作方法

(一)對精神緊張的病員,在胸穿前半小時給小量鎮(zhèn)靜劑或可待因0.03g,囑患者術中避免咳嗽和轉動。

(二)囑病員反坐在靠背椅上,面朝椅背,雙手平放在椅背上緣,頭伏于前臂上。病重不能起床者,取半坐半臥位,可行側胸穿刺。

(三)可選擇胸部叩診最實的部位為穿刺點。如有大量積液,可任選肩胛骨下第七至第九肋之間隙、腋中線第六或第七肋間隙、腋前線第五肋間隙。包裹性積液可結合X線或超聲波檢查決定。

(四)以2%碘酊和70%酒精消毒穿刺部位皮膚后,術者須戴口罩及無菌手套,蓋上消毒洞巾,然后在穿刺點肋間的下肋骨上緣注入適量的1%普魯卡因溶液,深達胸膜。

(五)左手食指和中指固定住穿刺點皮膚,將針尾套上有橡皮管和附有鉗子的穿刺針沿肋骨上緣慢慢刺入,待覺得胸膜壁層被穿過,針頭抵抗感消失后,取注射器接于像皮管,除去鉗子,抽吸胸腔內積液,盛在消毒量杯中,以便記錄和化驗。

(六)放液畢,拔出穿刺針,蓋以無菌紗布,用膠布固定。

4、注意事項

(一)放液不要過多、過速,一般第一次不要超過600ml,以后每次不要超過1000ml,診斷性抽液50—100ml即夠。

(二)穿刺和抽液時,應隨時防止空氣進入胸腔。

(三)術中不斷觀察病員,如發(fā)現(xiàn)頭暈、蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感和劇烈疼痛、昏倒等胸膜過敏現(xiàn)象,或連續(xù)咳嗽、吐泡沫狀痰等抽液過多現(xiàn)象時,應立即停止放液,并注射1∶1000腎上腺素0.3—0.5ml。

(2)人工呼吸術

1、目的

人工呼吸術是在病人呼吸受到抑制或停止,心臟仍在跳動或停止時的急救措施。此時以借助外力來推動隔肌或胸廓的呼吸運動,使肺中的氣體得以有節(jié)律的進入和排出,以便給予足夠的氧氣并排出二氧化碳,進而為自主呼吸的恢復創(chuàng)造條件,力爭挽救生命。

2、適應癥

(一)溺水或電擊后呼吸停止。

(二)藥物中毒,如嗎啡及巴比妥類中毒。

(三)外傷性呼吸停止,如頸椎骨折脫位,壓迫脊髓者。

(四)呼吸肌麻痹,如急性感染多發(fā)性神經(jīng)炎、脊髓灰質炎,嚴重的周期性麻痹等。

(五)顱內壓增高,發(fā)生小腦扁桃體疝或晚期顳葉鉤回疝有呼吸停止者。

(六)麻醉期中麻醉過深,抑制呼吸中樞,或手術刺激強烈,發(fā)生反射性呼吸暫停,或使用肌肉松弛藥后。

3、方法

人工呼吸的方法甚多,但以口對口呼吸及人工加壓呼吸效果最好。故在呼吸停止、尤其是循環(huán)驟停的搶救中,應首先選用。

術前措施:施術前應迅速檢查,消除患者口腔內之異物、粘液及嘔吐物等,以保持氣道暢通。

(一)口對口人工呼吸法:此法簡單、易行、有效。它不僅能迅速提高肺泡內氣壓,提供較多的潮氣量(每次約500—1000ml),而且還可以根據(jù)術者的感覺,識別通氣情況及呼吸道有無阻塞。同時,該法還便于人工呼吸術及心臟按壓術的同時進行。

1)操作步驟:

(1)病人仰臥(去枕平臥),術者一手托起病人的下頜并盡量使其頭部后仰。

(2)用托下頜的拇指翻開病人的口唇使其張開,以利吹氣。

(3)于病人嘴上蓋一紗布或手絹(或不用),另一手捏緊病人的鼻孔以免漏氣。

(4)術者深吸一口氣后,將口緊貼病人的口吹氣,直至其上胸部升起為止。

(5)吹氣停止后,術者頭稍向側轉,并松開捏病人鼻孔的手。由于胸廓及肺彈性回縮作用,自然出現(xiàn)呼吸動作,病人肺內的氣體則自行排出。

(6)按以上步驟反復進行,每分鐘吹氣14—20次。

2)注意事項:(1)術中應注意患者之呼吸道通暢與否。

(2)人工呼吸的頻率,對兒童嬰兒患者可酌情增加。

(3)吹氣的壓力應均勻,吹氣量不可過多,以500—1000ml為妥。用力不可過猛過大,否則氣體在氣道內形成渦流,增加氣道的阻力,影響有效通氣量;或者因壓力過大,有使肺泡破裂的危險,以及將氣吹入胃內發(fā)生胃脹氣。

(4)吹氣時間忌過短亦不宜過長,以占一次呼吸的三分之一為宜。

(5)如遇牙關緊閉者,可行口對鼻吹氣,方法同上,但不可捏鼻而且宜將其口唇緊閉。

(二)舉臂壓胸法:此法也是較為簡單有效的方法。病人潮氣量可達875ml,僅次于口對口呼吸法。

(1)病人仰臥,頭偏向一側。肩下最好墊一塊枕頭。

(2)術者立(或跪)在病人頭前,雙手捏住病人的兩前臂近肘關節(jié)處,將上臂拉直過頭,病人胸廓被動擴大形成吸氣,待2—3秒鐘后,再屈其兩臂將其放回于胸廓下半部,并壓迫其前側方向肋弓部約2秒鐘,此時胸廓縮小,形成呼氣。依此反復施行。

2)注意事項:

(1)病人應置于空氣流通之處。

(2)病人衣服須松解,但應避免受涼。

(3)如病人口中有嘔吐、血液、痰液等,應迅速予以清除;有義齒者,應當取出。必要時,將其舌以紗布包住拉出,以免后縮阻塞呼吸道。(4)呼吸速度,以14—16次/分為宜,節(jié)律均勻。

(5)壓胸時壓力不可過大,以免肋骨骨折。(三)仰臥壓胸人工呼吸法:

1)患者仰臥,背部墊枕使胸部抬高,上肢放于體側。

2)術者跪于患者大腿兩則,以手掌貼于患者兩側肋弓部,拇指向內,余四指向外,向胸部上方壓迫,將氣壓出肺臟,然后松手,胸廓自行彈回,使氣吸入。

3)如此有節(jié)奏地進行,每分鐘按壓100次為宜。

(四)俯臥壓背人工呼吸法:

1)患者俯臥頭向下略低,面轉向一側,兩臂前伸過頭。

2)施術者跪于患者大腿兩則,以手掌貼于患者背部兩側肋弓部,拇指向內,余四指向外,壓迫背部下后方兩側。每分鐘18—24次。

注:壓胸或壓背呼吸法過去常用,但因潮氣量很小,其效果遠較口對口及舉臂壓胸呼吸法為差,故目前已很少用。

(五)膈神經(jīng)刺激法,應用毫針及電子儀器刺激膈神經(jīng),使膈肌產生節(jié)律性收縮,從而達到節(jié)律性呼吸的目的。

方法:以一寸半毫針刺入膈神經(jīng)刺激點。該點位于胸鎖乳突肌前沿的中點,頸總動脈搏動處,亦即人迎穴部位,向下方刺達橫突再退出少許,接上68型治療儀,以兩側人迎穴作為一對電極。也可在人迎穴旁再插一毫針,與人迎穴作為一對電極,兩側共兩對電極。一般治療儀的Ⅱ、Ⅲ頻率,通電后即出現(xiàn)膈式呼吸。呼吸頻率及深淺,可通過調節(jié)強度的旋鈕來控制。

(六)加壓人工呼吸法:常用的有以下兩種:

1)簡易呼吸器法:簡易呼吸器是由呼吸囊、呼吸活瓣、面罩及銜接管等部分組成。呼吸囊由內外兩層構成,內層是泡沫塑料,外層是由特制的乳膠制造的。呼吸囊有彈性,擠壓后能自動恢復原形。呼吸囊入口處裝有單向進氣活瓣相接,擠壓時空氣由此而出。在進氣活瓣處裝有另一活瓣,放松囊時進入空氣;其前出口處與另一氣活瓣相接。擠壓時空氣由此而出。在進氣活瓣處裝有另一側管,可接氧氣;呼吸活瓣處亦裝有一側管,可與面罩、氣管插管或氣管切開套管相連,擠壓呼吸囊時,使病人吸入空氣(或氧氣);放松呼吸囊時則呼氣,并通過呼吸活瓣而排至大氣中。本法一次擠壓可有500—1000ml的空氣進入肺。簡易呼吸器輕巧便于攜帶,特別適用于現(xiàn)場搶救及基層醫(yī)療單位。

2)空氣麻醉機法:空氣麻醉機的構造有面罩、螺紋管、呼吸囊、單向的吸入及呼出活瓣。應用時用面罩罩住病人的口鼻,托起下頜,有節(jié)律地(14—16次/分)擠壓折疊風箱即可達到加壓人工呼吸的目的,每次擠壓可進入氣體500—1500ml。亦可將銜接管接壓氣管插管或氣管切開套管上行加壓呼吸,效果很好。

(3)腹腔穿刺術

1、目的

采取腹水標本常規(guī)化驗、培養(yǎng)、脫落細胞檢查、染色體檢查等以助診斷和鑒別診斷,或注入藥物以進行治療和抽改腹水以減輕癥狀。

2、禁忌癥

(一)結核性腹膜粘連時不可穿刺。

(二)疑有卵巢囊腫或多房性包蟲病可能者不能穿刺。

(三)肝昏迷者不可穿刺。

3、操作步驟

(一)穿刺前排空小便,患者作臥位或坐位。

(二)穿刺點一般在臍、髂前上棘連線外1/3和中1/3交點,或臍與恥骨之間腹白線中點旁4—5cm處(通常選用左側)。

(三)常規(guī)局部消毒鋪洞巾和局麻。

(四)以腹腔穿刺針逐步刺入腹壁,待穿透腹壁、針鋒阻力消失時,可用針筒抽取或引出少許腹水于消毒試管中備驗。然后于穿刺末尾接以橡皮管,引腹水于地上的器皿中。如試驗穿刺,用50ml注射器連于1號針頭上,自麻醉點刺入,抽50—100ml。

(五)放液完畢,拔出穿刺針,蓋上消毒紗布,以膠布固定。大量放液后需用多頭帶將腹部包扎。

4、注意事項

(一)放腹水速度要慢。消毒前,以寬布帶縛于上腹部。當腹水流出時,將布帶漸拉緊,以免腹內壓突然下降,引起內臟血管擴張發(fā)生休克。

(二)放腹水前后測血壓、腹圍,復查腹部體征,以便觀察病情變化。

(三)放腹水過程中,注意患者脈搏、血壓,若有面色蒼白、出冷汗、心慌,應立即停止抽液,并作相應處理。

(四)大量放腹水可引起休克或昏迷、水與電解質紊亂、血漿蛋白質丟失等嚴重并發(fā)癥,故除特殊情況外,一般不予放液。初步放液一般不宜超過3000ml,以后每次不可超過5000ml。

但有腹水濃縮回輸設備者不在此限。

(五)腹腔注射藥物要慎重,很多藥物不宜作腹腔注射,抗菌素中以卡那霉素及四環(huán)素為妥。

(六)放腹水時若流不出,可將穿刺針稍移動或稍變動體位。

(七)腹穿后平臥休息,使腹穿孔向上,以免腹水繼續(xù)漏出。

(八)注意無菌操作,以免腹腔感染。

(4)骨髓穿刺術

1、目的

(一)診斷方面:各種白血病、原發(fā)性貧血癥、血小板減少性紫瘢、多發(fā)性骨髓瘤、黑熱病、瘧疾、傷寒、敗血癥等疾病的診斷和鑒別診斷。

(二)治療方面:作為藥物或多量液體的輸入途徑。如葡萄糖、生理鹽水、血漿、血液、骨髓、青霉素等藥的輸入。

2、適應癥

(一)血液病時觀察骨髓以指導治療。

(二)急性傳染病、敗血癥或某些寄生蟲病如黑熱病、瘧疾病等,當診斷需要時,可作骨髓液細菌培養(yǎng)或涂片找寄生蟲。

(三)網(wǎng)狀內皮系統(tǒng)疾病及多發(fā)性骨髓瘤的診斷。

3、禁忌癥

血友病者忌骨穿。

4、操作步驟

(一)髂前上棘穿刺:其優(yōu)點為此處骨面較寬平,易固定且安全,唯骨質較硬,施術時較費勁,此部位最常用。

1)病員仰臥,有明顯腹水或肝脾極度腫大致腹部非常膨隆者,可取半側臥位。

2)在髂前上棘后約1cm處為穿刺點,用2%的碘酊和70%酒精消毒皮膚,戴無菌手套、鋪洞巾。

3)用1%普魯卡因局部麻醉,深達骨膜。

4)將骨穿針的固定器固定于離針尖1.5cm處。

5)操作者左手食、拇指固定于髂前上棘面?zhèn)?,捏緊皮膚,右手持穿刺針與骨面垂直,邊旋邊推進約1.5cm,一般可達骨髓腔。否則,可謹慎再鉆入少許,拔出針芯,以10ml注射器吸取骨髓液約0.2—0.3ml,制髓片5—10張。如穿刺針已進入骨髓腔而抽不出骨髓液時,可能因針腔被骨屑或骨膜片堵塞,此時可重新插上針芯,再深鉆一些或旋90°或270°,見針芯有血跡時,再試抽取。

6)取得標本后,將穿刺針連同針芯一并拔出,以手指按壓2—3分鐘,蓋上消毒紗布,并以膠布固定。

(二)髂后上棘穿刺:其優(yōu)點為術者在病人背后操作,可使病人減少恐懼;此處骨松質較厚,骨髓液量多,不但穿透機會少,且易成功。

病人俯臥或仰臥,髂后上棘一般均突出于臀部之上骶骨兩側;或以髂骨上緣下6—8cm、脊柱旁開2—4cm之交點為穿刺點。穿刺方向應與背面垂直并稍向外側傾斜,余同髂前上棘穿刺。

(三)脊椎棘突穿刺:其優(yōu)點為安全且可減少病人恐懼,缺點為穿刺點面積太小,不易準確刺入。

病人取俯臥或前伏姿勢或反坐于椅上(同坐位胸穿),穿刺點在第十一、第十二胸椎、第一、第二、第三腰椎棘突之頂點或旁側。注意穿刺方向因部位而異;如穿刺點為第十一、十二胸椎棘突頂點,穿刺針應與脊柱成45°—60°角(因該二棘突在病人站立時向下后方);如穿刺點為第一腰椎,則可與脊椎垂直刺入;如穿刺棘突旁,當與棘突成45°角,余同髂前上棘穿刺。

(四)胸骨穿刺:優(yōu)點為骨面平薄,骨髓液較豐富,能比較正確地反映骨髓增生情況,當其它部位穿刺失敗時,可盡量采用此法。缺點為其后方有心臟和大血管,手術不慎,危險較大,且易引起病人恐懼。

病人取仰臥位,用枕頭將胸部稍墊高。穿刺部位在第一或第二肋間的胸骨中線上。針尖長度應固定在1cm左右(小兒0.2—0.6cm),左手食、拇指按定胸骨兩側,右手將針垂直刺入穿刺點皮膚達骨膜,然后使針與胸骨成30°—45°角慢慢旋入骨內,用力勿過猛以免穿透骨內板,待針尖阻力減低,即達髓腔,再旋穿刺針尖斜面向下,進行抽吸。注意穿刺深度最多不可超過15cm,余同髂前上棘穿刺。

5、注意事項

(一)術前應作凝血時間檢查,有出血傾向者,操作時應特別注意。

(二)注射器與穿刺針必須干燥,以免溶血。

(三)穿刺針進入骨質后,避免擺動過大,以免折斷。

(四)涂片時抽吸髓液量勿過多,以免被周圍血所稀釋,若同時得作細胞計數(shù)或培養(yǎng)者,應在涂片抽液后,再次抽1—1.6ml,不可兩次做一次抽吸。

(五)骨髓液抽出后,應立即涂片,否則會很快凝固使涂片失敗。

(5)心包穿刺術

<1>適應癥:

1、抽液檢查,以確定積液性質及病原。

2、大量積液有填塞癥狀時,放液治療;化膿性心包炎穿刺排膿。

3、心包腔內注射藥物。

禁忌癥:

1、出血性疾病。

2、如抽出液體為血液,應立即停止抽吸。

<2>準備工作:

1、向患者說明穿刺的目的,并囑患者穿刺時勿咳嗽或深呼吸。

2、器械準備:心包穿刺包、手套、治療盤(棉簽、碘酒、酒精、膠布、局部麻醉藥)。如需心包腔內注射藥物,應同時準備。

<3>操作方法:

1、病人取半臥位。

2、可任選下述三個部位之一穿刺。

(1)左側第5肋間鎖骨中線外心濁音界內1—2cm處,沿第6肋骨上緣向背部并稍向正中線刺入。如膈肌較低,可以從第6肋間刺入。此法最常用。

(2)在劍突和肋弓緣所形成的夾角內,穿刺針與胸壁成30°角度,向上穿刺可進入心包腔下部與后部。

(3)如心濁音或心影向右擴大較顯著,可于胸骨右緣第4肋間刺入。此法有傷及乳房內動脈之危險,故需特別謹慎。

3、用碘酒、酒精進行常規(guī)皮膚消毒。解開穿刺包,戴無菌手套,并檢查穿刺包內器械(注意穿刺針是否通暢),鋪無菌孔巾。

4、在穿刺點用2%普魯卡因從皮膚至心包外層作局部麻醉。

5、用止血鉗夾住穿刺針后的橡皮膠管,左手固定穿刺部位局部皮膚,右手持無菌紗布包裹的穿刺針,由麻醉部位刺入。在心尖部進針時,應使針自下向上,向脊柱并稍向心臟方向緩慢刺入;在劍突下進針時,應使針與腹壁成30—40度角,向上、向后并稍向左進入心包腔后下部。待感到針頭阻力消失時,則表示已穿過心包外層,并可見針頭有與心臟搏動同步的震動,此時應固定穿刺針,將30ml注射器套于針座的橡皮管上,助手松開橡皮管上的止血鉗,緩慢抽吸液體,當針管吸滿后,先用鉗子將橡皮管夾住,再取下針管以防空氣進入。

6、將抽出液體分盛于兩個試管中,以供檢驗。

7、術畢,拔出針頭,局部蓋消毒紗布后用膠布固定。

(6)肝穿刺活體組織檢查

1、適應癥:

1)病程持久的病毒性肝炎、疑為慢性活動性肝炎或早期肝硬變,其他方法不能確診者。

2)肝癌、肝囊腫和肝血管瘤的可能性不大的肝腫大,用其他方法不能確診而需盡快明確其診斷者。

3)疑肝內郁滯性黃疸,已排除肝外阻塞性黃疸者。

4)其他如先天性非溶血性黃疸(直接I型:Dubinjohn-son綜合征)、肝結核、肝肉芽腫性病變、血色病等。

2、禁忌癥:

1)出血傾向。

2)腹水。

3)肝外阻塞性黃疸、肝明顯腫大,膽囊明顯脹大者。

4)明顯的郁血型肝腫大。

3、術前準備

1)應給患者作全面體格檢查。

2)檢查血型、血紅蛋白、血小板計數(shù)和出、凝血時間。有脾功能亢進時,要求血小板數(shù)每立方毫米不少于50,000。

3)有肝功能損害的黃疸者應檢查凝血酶元時間(Quick-期法),如凝血酶元時間延長,應注射維生素K,至恢復正常后才能進行。

4)作好解釋工作,以取得配合,檢查前應給予鎮(zhèn)靜藥,但不能使患者嗜睡而影響合作。

4、操作方法:

以下介紹肋間進針法:

1)患者取仰臥位,去枕頭,最好臥于硬板床上,軀干右側靠床邊,右手罩于頭頂,左背稍墊高。

2)把操作范圍內的右胸、腹部皮膚充分消毒,復上消毒孔巾。

3)術者戴上無菌手套后,準確地叩出肝濁音區(qū),選擇其中央部位為進針點,通常在第九肋間腋后線上,或第八肋間腋中線或第七肋間腋前線上。進針點應在選擇好的肋間的下肋骨上緣。

4)以1%普魯卡因于穿刺點作局部麻醉,并浸潤胸膜、膈肌和肝包膜,一般須5毫升。

5)進針至肝包膜外,囑患者深吸氣后充分呼盡(注意避免反復深呼吸而使針上下擺動),最后暫停呼吸,在暫停呼吸片刻中,把針推入肝臟,并按抽吸法或夾取法迅速取出肝組織,應于10—15秒鐘內完成。

抽吸法:用抽吸式肝穿刺針,針至肝包膜外,拔出針芯,接上10毫米注射器(防止漏氣)患者開始暫停呼吸時,即刺入肝內1—1.5厘米,并抽負壓(1—5毫升),隨時將針拔出,數(shù)秒內完成。

夾取法:用Vin-Silveman針,針至肝包膜外,拔出針芯,換上內叉,叉放于平頭刻度?;颊唛_始暫停呼吸時,即刺入肝內1厘米,緊接推入內叉至盡,并將針套旋轉推進至平頭刻度,隨即將針套連同內叉旋轉拔出。

6)消毒傷口,蓋消毒敷料,以砂袋壓于傷口上和肝區(qū),并以腹帶緊包之。

5、術后觀察:

1)臥床24小時,并觀察脈搏、血壓和全身狀況的變化。脈搏、血壓的檢查頭3小時內每15分鐘一次,其后的6小時內每30分鐘一次,如無變化,于以后的12小時內可逐漸減少為1—4小時一次。

2)可適當給予鎮(zhèn)靜藥和止痛藥,必要時重復應用。

3)注意并發(fā)癥,如腹腔內出血,膽汁性腹膜炎,皮下氣腫,胸膜摩擦音等的出現(xiàn)。

6、標本處理:

取出的肝組織應設法放入固定液,避免以器械鉗取組織塊,以免引起碎斷。取好將條狀組織塊平貼于濾紙上再放入固定液,如組織過碎,應將其包于抹鏡紙內再放入固定液。組織取出后應盡快放入中性福爾馬林固定。

(7)小針頭肝穿刺涂片細胞學檢查

1、適應癥

1)疑肝癌(原發(fā)性或轉移性),對肝穿刺活體組織檢查有禁忌者。

2)代謝性疾?。貉 ⒌矸蹣幼?、高雪氏病和肝脂肪變等。

3)傳染?。貉x病、肝結核、瘧疾、黑熱病等。

2、操作方法

按肝穿刺活體組織檢查操作進行。用小號腰椎穿刺針頭,選用常規(guī)穿刺部位,即腋后線第九肋間,腋中線第八肋間或腋前線第七肋間,但亦可根據(jù)可疑的病變部位或于肋間觸及的塊質或結節(jié)等選擇進針點。針刺至肝包膜外,接10毫升干燥注射器,并把注射器抽成負壓,在患者吸氣呼氣后的屏氣時迅速將針推入肝內1—2厘米,隨即把針拔出,此時即可見少量肝組織液被吸入注射器內。操作可在數(shù)秒鐘至十多秒內完成,吸出的組織液即注入潔凈的載玻片上,經(jīng)涂片作Wright氏染色后即可行顯微鏡檢查。

3、禁忌癥:

術前準備和術后注意事項基本上和肝穿刺活體組織檢查相同。

(8)乙狀結腸鏡檢查術

1、目的

用25—30厘米長度的直腸——乙狀結腸鏡由肛門插入至直腸及乙狀結腸下部,對腸粘膜進行肉眼觀察;試取病理性分泌物作顯微鏡檢查或細菌培養(yǎng);拭擦涂片作細胞學檢查以及采取活體組織標本。此外,還可以在窺鏡下作直腸及結腸下部的息肉切除術。

2、適應癥

適用于經(jīng)一般檢查原因未明的腹瀉,便秘及便血的病例,以協(xié)助慢性阿米巴痢疾、慢性細菌性痢疾、慢性潰瘍性結腸炎、腸激惹綜合征、血吸蟲病、直腸或結腸息肉、癌腫等。

3、禁忌癥

先天或后天性直腸或乙狀結腸狹窄,腸道嚴重急性炎癥、門靜脈高壓并發(fā)痔靜脈曲張,有大量腹水及腹內腫瘤的患者,孕婦、有心、肺功能衰竭及年老體弱者。有出血傾向者作粘膜活體組織檢查須特別慎重。

4、操作方法

1)操作準備

(1)檢查前一晚給患者少渣飲食,亦可于睡前服瀉藥一劑(腹瀉者例外)

(2)乙狀結腸鏡檢查前一小時,用1500—2000毫升溫水(40℃)低壓清潔灌腸一次,其后囑患者排便2—3次,盡量排凈大便。

(3)做好解釋工作,交代術中注意事項,爭取患者主動配合。

2)操作步驟

(1)患者取膝胸臥位,注意保持大腿分開與檢查臺成90°角,重力落于胸前。體弱者可取左側臥位,左下肢伸直,右下肢屈曲。

(2)先作肛門指檢,松弛肛門括約肌,同時探查直腸有無狹窄、腫塊、出血等。

(3)將乙狀結腸鏡按上閉孔器,涂潤滑劑。右手握乙狀結腸鏡把柄,以拇指頂住閉孔器;左手拇指、食指牽引肛門周圍皮膚,囑患者張口呼吸,松弛肛門徐徐插入。鏡前進過程大致分三步:①剛插入后,鏡與軀干縱軸平行滑過肛門,約進入5厘米,此時只須用于連同閉孔器抵住乙狀結腸鏡,任其自然滑入避免使用暴力;②鏡過肛門后,抽出閉孔器,接上光源,此時將鏡稍轉向后方,指向尾骨面,直視下可見腸腔,鏡順直腸腔前進,以后進鏡過程,原則上要求看到腸腔后方可前進;③鏡達直腸上段(距肛門15厘米左右)即進入腸腔狹窄段,此為直腸——乙狀結腸連接處,此時較難找到腸腔,前進常有困難,不應盲目粗暴推進。至于鏡下判斷腸腔的去向面多在實踐中體驗,有時通過冒出氣泡的裂縫去找腔,有時須注入少量流體才有利于氣泡觀察。必要時亦可以接上氣囊,注入空氣,使該段腸腔張開,但對于某些腸壁病變,應充分估計不適當?shù)淖庥幸鹉c穿孔危險性,鏡繼續(xù)上插并稍偏左側(少數(shù)偏右)多可進入乙狀結腸,一般插至25—30厘米為限。

(4)在插鏡過程中,隨時檢視腸壁粘膜狀況,但細致的觀察則在退鏡過程中進行,應注意腸粘膜有無水腫、充血、萎縮、肥厚、潰瘍、結節(jié)、息肉、腫塊等。若有病變,應記明距肛門的深度、部位、大小、性質。有潰瘍者可用棉拭子(以無菌生理鹽水浸濕)拭潰瘍處采取標本送細菌培養(yǎng)或作涂片鏡檢,注意有無活動的阿米巴。

(5)如行活體組織鉗取時,必須避開血管,鉗取米粒大小的腸粘膜一塊,切忌猛力撕拉,不可鉗取大塊組織,以操作粘膜下層血管造成出血穿孔。取材創(chuàng)面處,立即用長棉拭沾次碳酸鉍粉或其他止血粉涂布創(chuàng)口止血,或用10%硝酸銀燒灼(應復涂生理鹽水)觀察局部確無出血后,始將窺鏡退出。

5、術后注意事項

1)術后不適者,可服復方樟腦酊4毫升。

2)如行活體組織鉗取術,囑患者大便時勿過分用力,注意當天及次日大便顏色及次數(shù),如有大量出血及持久的劇烈腹痛,應緊急處理及請外科會診。

(9)腰椎穿刺術

1、目的

主要診斷治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及某些全身性疾病。

2、適應癥:

1)疑有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病(包括不明原因的驚厥或昏迷),需要抽取腦脊液作診斷者,腦膜炎治療過程中,需動態(tài)觀察腦脊液改變以判斷療效者。

2)鞘內注射藥物以治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥或浸潤(如中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病等)。

3)對某些病除抽取腦脊液作常規(guī)化驗培養(yǎng),測定顱內壓力,同時可了解蛛網(wǎng)膜下腔有無出血阻塞等。

3、禁忌癥

1)對于顱內壓力明顯增高,尤以疑有顱內占位性病變者,不宜穿刺,以免穿刺時突然放出腦脊液導致腦疝的危險。若因診斷或治療,必須進行穿刺時,應先用脫水劑,以減輕顱內壓。放液時,宜先用針芯阻慢腦脊液滴速,放出少量(一般約放1—1.5ml)供化驗用的腦脊液后即行拔針。

2)穿刺部位有皮膚感染者。

3)休克、衰竭、病情危重者。

4、操作方法:

1)體位:患者側臥,背部與床邊呈垂直平面,助手立于操作者對面,左手繞過窩使下肢向腹部屈曲,右手按其枕部與頸后,使頭向胸部貼近,雙手抱膝,使錐間隙擴張到最大限度,以便于穿刺。

2)定位:一般選擇第3—4或第4—5腰椎間隙(成人可選第2腰椎間隙)。嬰幼兒因脊髓末端位置較低。穿刺點可在第4—5腰椎間隙。

3)步驟:局部皮膚消毒,鋪以消毒孔巾,在穿刺部位皮內、皮下和棘間韌帶注射1%普魯卡因作局部麻醉,切勿將普魯卡因注入椎管內(新生兒及小嬰兒可不必局部麻醉)。操作后以左手拇指固定穿刺皮膚,右手持穿刺針(新生兒及嬰幼兒可用短斜面的靜脈穿刺針),針尖斜面向上,垂直刺入,經(jīng)過皮下組織后,可將針頭略指向病兒頭端方向繼續(xù)進針,經(jīng)韌帶到硬脊膜腔時,可感到阻力突然消失。刺入深度,兒童約2—4cm,然后將針芯慢慢抽出,即可見腦脊液自動流出,測定滴速及壓力,并留標本送驗,然后將針芯插上,拔針后蓋以無菌紗布,用膠布固定。術后應去枕平臥4—6小時,以免發(fā)生穿刺后頭痛。

4)動力試驗:如疑診椎管阻塞時,可做動力試驗:當穿刺成功有腦脊液流出時,測定初壓后,由助手壓迫患者一側頸靜脈約10分鐘,正常壓迫后,腦脊液壓力應立即上升為原來的一倍左右,壓力解除后,腦脊液壓力在10—20秒內迅速降至原來的水平,稱動力試驗陽性。表示蛛網(wǎng)膜下腔通暢,若壓迫頸靜脈后,腦脊液壓力不升高,則為動力試驗陰性,表示蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞。若壓力緩慢上升,放松壓力后又緩慢下降或不下降,則該動力試驗也為陰性,表示有不完全阻塞。

5、注意事項:

如放出腦脊液含有血色,應鑒別是穿刺損傷出血抑或蛛網(wǎng)膜下腔出血,前者在腦脊液流出過程中血色逐漸變淡,腦脊液離心后清亮不黃,后者腦脊液與血均勻一致。

(10)后囟門穿刺術

1、目的

后囟門穿刺抽血作血培養(yǎng)、生化檢查、交叉配血、肝功免疫抗體測定等。

2、適應癥:

本法適合于新生兒及后囟未閉的患兒,在其他部位抽血有困難并且需要血量較多者。

3、禁忌癥:

1)后囟局部有皮膚感染者。

2)有嚴重衰竭征象者。

4、操作步驟

剃去后囟部位之頭發(fā),病兒側臥,背向取血者,助手固定頭部,局部嚴密消毒(先用碘酒,后用酒精脫碘),取短斜面、短針身的針頭,由后囟中央點刺入,針尖向矢狀面,指向額部最頂點,一般進針不到0.5cm即能達直竇取出血液,拔出針頭后壓迫片刻。

5、注意事項

1)局部消毒必須嚴密,以防繼發(fā)感染。

2)進針方向必須嚴格按操作規(guī)程,否則抽不出血或損傷腦組織。

(11)后穹隆穿刺術

1、目的

是否盆腔有血液或膿液,以及取組織細胞。

2、適應癥

(一)有內出血可疑者,如異位妊娠,卵泡破裂。

(二)子宮直腸凹內的腫塊性質不明時,可穿刺吸取組織作細胞涂片檢查或病理組織檢查。

(三)某些晚期癌癥,不能手術時,可通過后穹隆作藥物注射途徑。

(四)盆腔膿腫切開引流術前作試驗穿刺。

3、禁忌癥

盆腔惡性腫瘤非注射治療者。

4、方法

(一)取膀胱截石位,外陰陰道常規(guī)消毒,作婦科三合診檢查,以明確盆腔情況,特別是腫塊與直腸的關系,防止穿刺時誤入直腸。

(二)用窺器暴露宮頸,用宮頸鉗夾住宮頸后唇,并向上提以充分暴露后穹隆。也可將窺器兩葉均放于宮頸之下,然后擴張暴露后穹隆再消毒。

(三)用長針(腰穿針6—8號針頭)于后穹隆膨出正中處穿刺(即在宮頸與陰道壁交界以下1厘米處,快速穿入子宮直腸陷窩)深度約2—3厘米。

(四)穿刺以后即抽吸,邊抽吸邊退針頭,若吸出為暗紅色或鮮紅色不凝血液,其中有細小凝血塊,則說明腹腔內有出血,如為膿液或黃色滲出液,可能是盆腔炎癥,應作細菌培養(yǎng)。如作細胞涂片檢查,將吸出之物射于玻片上并固定。如作藥物注射,經(jīng)抽吸無血液,方可注入藥物。

5、注意事項

(一)穿刺不宜太深,以防損傷盆腔器官。如刺入腹膜后血管,不僅損傷血管,且可造成誤診。

(二)子宮后位時,注意勿使針頭刺入子宮體內。

(三)每次抽吸后,均應注意是否因誤刺入直腸而有糞便,必要時用抗炎藥物,預防感染。

(12)羊膜囊穿刺術

1、目的

(一)助診:配合優(yōu)生學,胎兒產前診斷。

(二)配合計劃生育,中期妊娠引產。

2、適應癥

(一)引產(芫花、雷夫諾爾、前列腺等引產)

(二)優(yōu)生檢查:(羊水培養(yǎng)、染色體檢查)

(三)羊膜囊胎兒造影

3、禁忌癥

(一)急性傳染性疾病。

(二)全身性炎癥。

(三)高熱。

(四)嚴重心、肺、肝、腎疾病。

4、方法

(一)排尿,平臥位,穿刺部位定好,腹部皮膚常規(guī)消毒,鋪有孔無菌巾。

(二)穿刺點一般應選在胎兒肢體側或頸旁,如胎位不清,可選擇較空虛的部位,聽取有無胎盤雜音。

(三)左手固定穿刺部位斜刺入皮膚后,再垂直刺入皮下。經(jīng)腹腔、子宮壁達羊膜腔內(以7—9號腰穿針為宜),根據(jù)情況選擇針頭粗細。如引產及抽羊水用7號針頭,如羊膜囊胎兒造影時須注射造影劑碘化油應用9號針頭,穿刺深度5—7厘米,應根據(jù)病人腹壁厚薄而定穿刺深度。

(四)穿刺成功后,拔出針芯,以空芯針管抽吸羊水,如羊水為澄清液,可根據(jù)穿刺目的進行注藥或抽取足夠羊水。抽羊水后或注藥后插上針芯,快速拔出針頭,壓迫穿刺部位5分鐘,以消毒紗布蓋之,膠布固定。

5、注意點

(一)穿刺進針時,用力不宜過猛,以免針折斷。

(二)穿刺針通過皮膚,皮下組織進入腹腔有一個落空感,再進入羊膜腔又有一個落空感。

(三)如穿刺遇到阻力,可能是胎體組織,即可退出針頭,變換方向。

(四)如抽出為血液,可能穿刺到胎盤組織或子宮肌壁之血管,即應拔出針頭,另選一個穿刺點。

三、外科系統(tǒng)醫(yī)療技術操作規(guī)程

(1)胸腔閉式引流術

1、適應癥

(一)急性膿胸及部分慢性膿胸仍有胸腔積膿者。

(二)胸部開放或閉合性損傷,肺及其它胸腔大手術后。

2、術前準備

(一)根據(jù)體征或胸部X線、超聲檢查,確定胸腔積液積氣部位,并在胸壁上予以標記,以利于術中定位。

(二)術前應向病友介紹手術概要,爭取配合,危重病人應向家屬說明病情。

(三)術前應給予適量鎮(zhèn)靜劑。

3、手術注意點:

(一)患者取斜坡或側臥位,局麻。

(二)在原胸壁標記處作胸腔穿刺,確定位置后,一般取6—8肋間或合適的最低位引流,單純氣胸應在鎖骨中線第二肋間放引流管,置引流管于胸腔后,將其固定于皮膚上,末端接水封瓶。

(三)引流管放入胸腔之長度一般不超過45cm。

(四)術中應取胸腔積液作常規(guī)檢查、細菌培養(yǎng)并測定藥物敏感度。

4、術后處理

(一)保持引流管通暢。

(二)首次排液排氣量應適量,如發(fā)現(xiàn)病人有心慌、咳嗽、大汗、呼吸困難等縱膈擺動征時立即停止,并予以適當處理,待情況穩(wěn)定后再分次排液排氣,以保證充分引流。

(三)逐日記錄引流的數(shù)量和性質,鼓勵病人深呼吸及咳嗽,促進肺擴張,幫助病人變換體位,以利引流。

(四)定期胸透,了解胸腔引流情況。

(2)胸腔減壓術

1、適應癥:

(一)外傷性張力氣胸,胸腔大量積氣,引起呼吸困難者。

(二)自發(fā)性張力性氣胸,經(jīng)胸穿不能緩解癥狀者。

2、手術注意點:

(一)急救時可末端有瓣膜裝置(橡皮手指套),一端用線扎于針頭,盲端剪一小孔,或連接置于水封瓶中之排氣管的針頭,于鎖骨中線第二肋間刺入胸腔并固定之,進行排氣。

(二)情況許可時應作胸腔置管閉式引流。

(3)氣管導管吸引術

1、適應癥:

凡呼吸道有大量分泌物不能咳出的患者,均可行氣管導管吸痰,以保持呼吸道通暢,防治肺部并發(fā)癥。

2、方法:

使患者頭部稍向后仰,用適當?shù)南緦蚬苡杀强撞迦?,?jīng)咽喉進入氣管,并上下移動,開動連接導管的吸引器吸除分泌物,每次以3—5分鐘為宜。

(4)心臟按摩術

1、適應癥:

各種創(chuàng)傷、電擊、窒息、麻醉手術、心導管術、心血管造影術及休克所致的循環(huán)驟停(如心室纖顫、反射性心跳驟停、心縮失效),應立即作人工呼吸,爭取時間作氣管內插管術,同時進行心臟按摩。

2、方法:

(一)胸外心臟按摩術:患者平臥,術者雙手加壓于胸骨,使之下陷3—5cm,隨之放松,每分鐘60—70次,至心跳恢復為止。

(二)胸內心臟按摩術:患者平臥或稍向右側臥位,經(jīng)第四肋間常規(guī)進胸,必要時切開心包。用單手或雙手以80次/分的速度按壓心臟。在按摩的同時用“三聯(lián)針”心內注射,亦可以配合使用心臟電擊起搏除顫。待心搏恢復,血壓回升后即可停止按摩,心電圖提示竇性心律后常規(guī)關胸。在上腹部手術中,如遇到循環(huán)驟停時,可以從膈下按摩心臟,維持循環(huán),并適時開胸按摩心臟。

3、注意事項:

(一)心臟按摩必須及時、有效。因此開胸按摩的時間應在心音消失后3—5分鐘內進行。

(二)開胸按摩心臟應力求用力均勻,不應過分牽動心臟。有病變的心臟慎防擠破。

(三)電擊傷忌用腎上腺素。

4、術后處理:

嚴密觀察血壓、脈搏。使用抗菌素預防感染。糾正水電解質失衡,但輸液量應控制。給氧吸入。記出入水量。

(5)腦室穿刺術

1、適應癥:

1)主要應用于作腦室造影。

2)測量腦室內壓力和腦脊液成分的變化。

3)用于搶救由后顱凹或中線結構占位性病變引起的腦疝。

2、方法

1)手術前剃頭,當日晨禁食。

2)依照病人情況給予鎮(zhèn)靜劑。

3)一般應用于側腦室前角穿刺,小兒可用前囟穿刺,緊急情況下可用經(jīng)眶穿刺。

3、側腦室前角穿刺:

1)仰臥位,劃線,一般取右側。位置在矢狀縫外2-5cm與冠狀縫(眉間上13cm)前2-5cm交點處,消毒、鋪巾、局麻。

2)縱切口直達骨膜,牽開,鉆孔,電凝硬腦膜并“十”字切口。

3)電凝蛛網(wǎng)膜后,腦針垂直刺向雙外耳孔連線的方向,進針4—6cm,獲清楚的突破感即為進入腦室,記錄進針深度。

4)拔出腦針后,放入“8”號尿管或硅膠管(注意不要快速放出腦脊液)進入腦室部分不超過3—4cm,腦脊液引流通暢后,自切口旁另切一小口自皮膚引出、固定,縫合原切口。

5)也可用顱錐穿刺法。

6)導管連接腦室引流瓶,置于腦室上方10cm,嚴密觀察病情變化。

(6)腦室造影術

1、適應癥:疑中線或后顱凹占位性病變,腦血管造影為腦積水癥者。

2、禁忌癥:無急診開顱的手術條件及技術者。

3、方法及注意事項:

1)術前禁食,作碘過敏試驗。

2)患者取仰臥位,頭低15—30°(眶耳線),經(jīng)腦室引流管注入Conray5cc和空氣(可酌情增減),緩緩搖頭3—5次,使碘油均勻彌散入左右側腦室。然后,中立位,將頭部緩慢抬起,充盈導水管和四腦室。

3)仰臥后,于注藥5分鐘內投照正側位照片二張。

4)若疑為三腦室前部占位病變,加攝頭低、俯臥側位片一張。

5)注藥前要仔細區(qū)分引流物是否在腦室內,若不能抽出腦脊液,或不通暢呈活塞狀者,不能注藥。以防藥物進入腦內或蛛網(wǎng)膜下腔。

6)術后開放引流管,嚴密觀察病情變化。

(7)頸總動脈造影術

1、適應癥

1)幕上占位病變。如:額葉、顳葉、頂葉、鞍區(qū)占位病變。

2)腦血管疾病:如顱內動脈瘤、動靜脈畸形和腦血管栓塞等。

2、禁忌癥

1)碘過敏及嚴重心腎機能不全者。

2)出凝血機能不良者。

3)腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦栓塞的急性期,以及明顯動脈硬化為相對禁忌癥。

3、方法及注意事項:

1)術前作碘過敏試驗。

2)一般局麻,小兒及不合作者全麻。

3)仰臥,肩下微墊高,頭稍后仰。

4)頸部消毒鋪無菌巾,常規(guī)用直接穿刺導管法。

5)右側造影者,術者站在患者右側,左側者則站在頭端。穿刺部位選擇在胸鎖乳突肌內緣甲狀軟骨下緣水平處,左手食、中指固定頸總動脈,右手持穿刺針刺入皮膚皮下,穿刺針連接塑料管和20cc注射器,并充滿生理鹽水。針頭對準血管下壓,在血管搏動完全消失時,說明頸總動脈在穿刺針頭之下右手持針迅猛穿刺,將針尖內的軟組織沖擊。在左手壓迫下,右手緩慢旋轉退針,有鮮紅色血液呈搏動狀自穿刺針經(jīng)導管涌入注射器時,為針端正在血管腔內,將穿刺針再向血管內續(xù)入2—3cm,壓迫、固定。

6)保持導管及注射器內無血,隨時觀察穿刺針尾部的沖擊血流,注意防止穿刺部位出血或凝

血。不要過多地注入鹽水,以防腦水腫。

7)用1%普魯卡因05cc稀釋至5cc,緩慢注入,防止血管痙攣。

8)將60%或76%的泛影葡胺10cc稀釋至14cc,于2秒鐘內加壓注入,并在推至10cc時,發(fā)出信號立即攝影為頸動脈造影之動脈期,正側位各一張。必要時,于注藥后6秒鐘或8秒鐘攝影為靜脈期及靜脈竇期。(分次完成,有自動換片裝置時可一次完成)。

9)攝影滿意后,拔出穿刺針,壓迫穿刺部位止血5—10分鐘。

10)每次造影劑的總劑量,不得超過60cc,濃度不能大于50%。術后血腫壓迫氣管時,要妥善處理。

(8)椎管造影術

1、適應癥與禁忌癥:

經(jīng)腦脊液檢查和動力學檢查,所有椎管內梗阻或部分梗阻者,都是適應癥,(估計手術治療可能性不大者不應濫用)。椎管內出血及碘過敏者禁忌。

2、方法及注意事項:

1)術前作碘過敏試驗。

2)腰椎穿刺成功后,將碘苯酯3cc一次連續(xù)注入蛛網(wǎng)膜下腔,不要分散成點滴狀。

3)變換體位,在透視下觀察碘油在椎管內的流動情況,發(fā)現(xiàn)梗阻部位時,攝正側位片各一張。

4)當日觀察不滿意時,次日或數(shù)日后可重復透視或攝片。

5)造影后,不需手術者,目前造影劑質量已提高,不需要重新穿刺抽出。

(9)尿道探桿檢查及尿道擴張術

1、操作方法

1)探查前先讓病員排尿,觀察其尿線粗細、有無分叉、射程遠近及尿程長短等,初步估計有無排尿困難、尿道有無梗阻。

2)尿道檢查前局部消毒準備與導尿術同。術者帶無菌手套,由尿道口注入表面麻醉劑10ml左右,保留10分鐘即可,尿道狹窄后期反復擴張時,多不用麻醉。

3)術者應于病員左側,以左手提起陰莖,使之伸直,并分開尿道口,右手持涂有石臘油的金屬探桿,輕輕放入尿道,一般用F15號探桿。當?shù)诌_尿道球部,探桿漸呈直立方向,當探桿繼續(xù)進入抵達尿道膜部時,稍遇有阻力,可請病員深呼吸使肌肉放松,隨將探桿與陰莖一起朝向兩腿間倒下,探桿就順著后尿道向膀胱內推進。退出探桿時和放入的順序相反。

4)尿道擴張,與其手法相同。一般先從F15號開始,漸次調粗,如探查時遇有狹窄阻擋,不能強用暴力,而應記錄其所在部位,并改用較細的金屬探桿或絲織探條。嚴重狹窄病例,應采用細軟的探絲引導后進行擴張。

2、注意事項:

1)尿道探查或尿道擴張都不宜用過細的探扦,因細探扦頂端太尖,容易損傷尿道。也不宜使用暴力強力通過。應用探絲時尤須耐心細致,認真負責,往往需多次試探才能成功。

2)尿道擴張術,每次探扦徑度只宜調增2個號碼,否則容易造成尿道損傷出血。

3)擴張的間隔時間至少5—7日,以使尿道狹窄段粘膜經(jīng)擴張后所發(fā)生的水腫和充血反應逐漸消退。經(jīng)多次擴張后,尿道漸次增寬,擴張間隔時間也可逐漸延長。如F24號能通過(女性F26號)則可按1月、2月、3月、半年間隔,定期擴張。除非有特殊需要,否則不宜用更粗的探桿。

4)每次擴張后給予抗菌素一到二日,并應適當休息,多飲水,觀察有無尿道出血。如出血嚴重,或有發(fā)熱等反應,應隨即復診。

5)如擴張后出現(xiàn)發(fā)熱、疼痛,嚴重出血等反應者,則在2—4周內暫停擴張。下次擴張前應仔細檢查,證實急性炎癥確已消退,方可再行擴張。

(10)膀胱鏡檢查術

1、適應癥:

1)泌尿系統(tǒng)的病變用其它檢查方法不能明確診斷其病變性質、部位和范圍,且需要了解和觀察膀胱內部情況者。

2)需要進行輸尿管插管,以備逆行性尿路造影,或收集腎盂尿液,測定一側腎功能,或盆腔手術的手術前準備。

3)需經(jīng)膀胱進行治療操作者,如取出異物、碎石、電灼、電切、輸尿管擴張、向腎盂內灌注藥物、采取膀胱內活體組織標本等。

2、禁忌癥:

1)泌尿生殖系有急性感染時。

2)包莖、尿道狹窄、尿道內結石嵌頓等,無法插入膀胱鏡者。

3)由于骨關節(jié)疾病、體位異常,不能進行檢查者。

4)以下情況屬于相對禁忌:如妊娠三個月以上,體質衰弱,腎功能嚴重減退而有尿毒癥征象,高血壓而心臟功能不佳,以及膀胱容量小于60ml時。

3、操作方法:

(一)膀胱鏡檢查法:

1)病員截石位,兩髖屈曲外展,兩腿放在檢查臺的下肢架上,臀部和檢查臺邊緣平,如過于突出臺面,易使尿道緊張。

2)檢查者常規(guī)刷手戴無菌手套,如需進行插管術或作其它膀胱手術操作者,應穿無菌手術衣。

3)病員外陰部尿道口先后用肥皂水、溫開水,然后用硝甲酚汞酊或1/1000新潔爾滅溶液消毒,消毒時以尿道口為中心,男性遇有包皮過長,應將其翻轉暴露陰莖頭,并清洗包皮積垢。

4)用無菌巾分別鋪在臀下,兩側下肢和下腹部,男性暴露陰莖,女性只暴露外陰部。

5)一般采用尿道粘膜表面麻醉,男性常用1%地卡因、1%重碳酸鈉溶液各10ml等量混合,注入尿道,并以陰莖夾夾住陰莖頭下方約10分鐘。女性則用小棉簽蘸地卡因后,插入尿道約10分鐘。

6)復查并拭擦膀胱鏡及各項零件,接配沖洗裝置,調節(jié)光源亮度,由弱而強,至燈泡出現(xiàn)適當亮度為止。

7)先用尿道探桿探查尿道有無阻塞及狹窄,而后如用尿道探子檢查術一樣,輕柔地借助膀胱鏡本身重力順利到達尿道球部。接著用左手托起會陰,使膀胱鏡鞘前端通過尿道膜部,再用右手將膀胱鏡鞘朝水平方向倒下,順后尿道推入膀胱。

8)膀胱鏡鞘進入膀胱后,就可自由旋動。抽出閉孔器,排空殘余尿,用量杯盛好,測其量。

觀察其混濁度,有無血塊或壞死組織等。注入沖洗液,反復沖洗至澄清為止。當注入膀胱內的液量達到病員感覺膀胱脹滿有尿意時,就表示膀胱的容量。

9)插入觀察鏡,鏡面應和鏡鞘開窗的示向標一致,鎖住鏡身,接上電源。沖洗液一般注入200ml為宜。

10)進行系統(tǒng)地、全面觀察:先將膀胱鏡推向三角區(qū)盡端,然后沿鏡的軸心,邊旋轉邊觀察,經(jīng)旋轉360度一周,將膀胱鏡逐漸拉出,每拉出一定距離,再旋轉360度一次,也同時觀察一周,一直檢查到膀胱頸部,要所有部位都觀察到。

(二)輸尿管插管術:

1)膀胱鏡常規(guī)窺察后找到兩側輸尿管開口,即換用手術鏡,附裝兩根輸尿管導管,循輸尿管間嵴找到輸尿管開口,借升降板旋轉以調節(jié)導管方向,使之對準輸尿管開口,將導管緩緩插入。

2)一般先插健側,后插患側,插導管時,膀胱鏡軸應與輸尿管的方向一致。但輸尿管開口有成角畸形時,往往須將膀胱鏡前端作各個方向轉動試探,同時將導管邊旋轉邊推送,方能插入。

3)導管前進過程中如遇有阻擋,應記錄其阻擋部位,并注視導管是否盤曲在膀胱內。

4)為了避免導管后端被檢查者面部接觸而沾污,可由助手將后端提起。如不嚴格執(zhí)行無菌操作,可引起上行感染。

5)正常成年男性插至27cm,女性插至25cm,導管進入腎盂,就可見有腎盂尿間斷滴出。如導管內尿液持續(xù)不斷很快流出,則表示有腎盂積水。但也可能導管未插至腎盂而盤曲存留于膀胱內,應注意觀察核實。

6)如需留置導管,則先后退出插導管手術鏡和鏡鞘時,注意防止將導管帶出。注意標明左右側別,如需收集腎盂尿,可由導管末端各接無菌試管,以備檢驗。

7)即使輸尿管開口易于辨認,為觀察兩側腎功能應在插管前先靜脈注射0.4%青霉胭脂5ml,待噴出藍色后再進行插管。

(11)泌尿系外科X線檢查術

1、攝片前的一般準備:

1)攝片前二天進行清淡飲食,禁服碘、鉍等藥。

2)攝片前一天晚8點服蓖麻油20—30毫升。

3)攝片當日不進早餐,并于攝片前2小時用生理鹽水1500ml-2000ml灌腸。盡量排空大便。

4)攝片前二天服藥用炭心片0.9克,一日三次。檢查前一日,番瀉葉3克、青皮6克沖服(400ml)不用灌腸。

(12)排泄性尿路造影術(IVP)

1、術前準備

1)按常規(guī)作腸道準備

2)碘過敏試驗

①口服試驗:10%碘化鉀10毫升,一日三次,連服三天。

②靜脈試驗:以造影劑1毫升作靜脈注射,10—15分鐘內發(fā)生胸悶、咳嗽、氣短、嘔吐、惡心、蕁麻疹,甚至休克者為陽性。

2、造影劑用量:

成人一般用60—70%造影劑20ml,如7分鐘、15分鐘顯影不良時,可再注射20毫升。

3、操作方法:

1)常規(guī)排泄性尿路造影

①病員仰臥在X線檢查臺上。

②在恥骨上、下腹部兩側壓迫輸尿管,以阻止造影劑流入膀胱內。

③靜脈注射造影劑后7分鐘、15分鐘各攝片一張,以觀察腎盂、腎盞顯影情況。如顯影滿意,則解除壓迫再攝一張包括全尿路的照片,如顯影不滿意,攝片時間可延長到30分鐘、60分鐘、90分鐘,最長的到120分鐘,直到顯影滿足診斷要求為止。

④如懷疑腎下垂者,攝全尿路片時應將X線檢查臺呈直斜坡位后,才解除壓迫,攝片,好觀察腎臟位置情況。

⑤如嬰幼兒靜注有困難時,可將造影劑以N·S稀釋四倍,分兩肩胛部皮下注射,注射后30、60及90分鐘各攝一片。

2)大劑量靜脈滴注尿路造影

①50%泛影鈉100毫升(2ml/kg),最大劑量不得超過140毫升加等量5%葡萄糖液,快速靜脈滴注,于10分鐘內滴完。

②造影劑滴完后,5、10、20及30分鐘攝片,最后攝全尿路片。必要時2、7、12或24小時后延遲攝片。

(13)逆行性腎盂造影術(RGP)

1、適應癥:

1)與排泄性尿路造影相同

2)因腎功能不良排泄性尿路顯影效果欠佳者

2、禁忌癥:

1)尿路狹窄或急性炎癥者。

2)膀胱感染,嚴重攣縮者。

3)全身情況衰竭者,腎功能衰竭者。

3、操作方法:

1)病員仰臥X線檢查臺上。

2)用125%碘化鈉,由兩側輸尿管導管分別注入,注入量一般為8—10毫升,造影劑內加入1%普魯卡因1—2毫升,可減輕碘化鈉對腎盂的刺激。造影劑注入一定量時,患者感覺兩腎區(qū)脹痛時,速度減慢,此時讓患者暫停呼吸立即攝片。

3)待片洗出初讀后考慮是否需要重新攝片,并斟酌增減劑量。

4)注入造影劑時壓力不宜過高(不超過30毫米汞柱),速度不宜過快,劑量也不宜過多,以免造影劑從腎乳頭外溢至腎直管、靜脈或淋巴管,引起逆流影響診斷。

(14)腎盂穿刺造影術

1、適應癥:

1)經(jīng)排泄性腎盂造影,尚不能肯定診斷,或發(fā)現(xiàn)一側腎功能嚴重障礙,可疑為腎盂積水或積膿,而不能作逆行腎盞造影時。

2)腎盂積水患者,需要確定梗阻性質、部位;需要顯示全部積水情況,而排泄性或逆行性造影失敗或禁忌者。

3)腸管代膀胱術后梗阻,不能作逆行造影者。

4)幼兒腎盂積水,排泄性尿路造影顯影不清晰,而逆行性造影有困難者。

2、禁忌癥:

1)全身情況不佳或有尿毒癥者。

2)腎區(qū)局部皮膚有感染者。

3、操作方法:

1)術前準備與一般排泄性尿路造影相同。

2)病人取側或坐位。兩側穿刺者,取伏臥位。

3)常規(guī)消毒皮膚,局部麻醉。

4)用15厘米長的18號穿刺針,于12肋緣下肋脊角處,相當于1—2腰椎棘突旁開6—9厘米的范圍內,并根據(jù)X線平片作好定位,穿刺深度為5—6.5厘米,抽尿15—30毫升,作涂片培養(yǎng),檢查結核桿菌或癌細胞。然后慢慢注入10—15毫升造影劑后攝片。如果顯影不佳,可重行注入造影劑。在造影滿意后,才能拔去穿刺針。

5)造影完畢后,必須抽出腎盂內的造影劑,以免刺激或造影劑從針孔外溢而引起腎周圍感染。

(15)膀胱及尿道造影術

1、膀胱造影操作方法:

1)術前灌腸以排除腸內的糞便和積氣。

2)在無菌操作下插入導尿管,測定膀胱容量。

3)如有必要時可先攝片。

4)經(jīng)尿管注入6%碘化鈉液150—200毫升,兒童酌減。在透視下定位并攝片。

5)膀胱腫瘤、憩室等攝片后放出造影劑,再注入氧氣100—150毫升,行膀胱充氣造影。

6)膀胱腫瘤,還可施行膀胱周圍充氣造影。方法是從恥骨上注氧氣于膀胱前間隙。氣量以500—800毫升為宜。轉變體位使氣體均勻彌散于膀胱周圍。如與膀胱內充氣造影相結合,并斷層攝片,以觀察膀胱壁厚度及腫瘤浸潤范圍等,提高診斷價值。

7)造影完畢后,排出造影劑,并用生理鹽水沖洗以減少刺激。

2、尿路造影操作方法:

1)在無菌操作下插入導尿管,將6%碘化鈉液100毫升,注入膀胱內,拔除尿管,在排尿狀態(tài)下,攝取尿道X線片。如用陰莖夾或手夾住尿道外口,阻止造影劑流出,讓患者排尿,尿道充盈后攝片,此法適用于檢查后尿道病變。

2)在無菌操作下,用甘油注射器緊抵尿道口,將造影劑緩慢注入尿道內,防止外溢。注入約15毫升時攝片。此法后尿道充盈較差,所以只適用于插尿管困難的或前尿道狹窄者。

(16)輸精管及精囊造影術

1、術前應備皮、灌腸,并排空膀胱。

2、仰臥在X線檢查臺上,皮膚消毒、局麻后,切開陰囊游離輸精管1—2厘米,向精囊側插入針頭或塑料管,徐徐注入造影劑2—3毫升,攝取前后位,矢狀15度斜位,右前或左前斜位片。

3、顯影滿意后,才拔出針頭,縫合切口。

4、造影前先攝平片,以排除前列腺、后尿道結石或鈣化陰影,以免與造影劑混淆。

(17)腹膜后充氣造影術

1、適應癥:

1)腎上腺增生或腫瘤

2)腎臟腫瘤

3)腹膜后腫塊

2、操作方法:

1)術前灌腸及備皮

2)病員頭低位,俯臥或側臥,常規(guī)消毒皮膚及鋪洞巾。

3)局麻,術者左手食指伸入肛門,右手執(zhí)20號腰穿針,由肛門與尾骨尖之間皮膚刺入,在直腸與骶骨間隙前進約6—7厘米。

4)拔出針芯,抽吸無回血,接上三通針頭,側方接氧氣瓶,后方接100毫升注射器,檢查各處勿使漏氣,開始注氣。開始稍有阻力,以后阻力消失。

5)注氣量:按15—20毫升/公斤體重計算。注氣后,可有腰酸及輕度腹脹感。

6)拔出針頭,透視查看氣體彌散情況,必要時可讓病人起坐3分鐘。待兩腎區(qū)充氣良好時,攝前后位、側位或斜位片。

7)腹膜后充氣與腎盂造影聯(lián)合應用,如采用斷層攝片,診斷價值更高。

8)術后臥床3天,以防氣體升入縱膈壓迫引起呼吸困難。

(18)肝穿刺膽道造影術

對阻塞性黃疸病人的原因,部位及程度的診斷較為困難,因這類病人多數(shù)屬于肝功能不良或肝外膽道異常的病例,故排泄性膽道造影受到一定限制,如膽紅質大于3mg%的人,排泄性膽道造影基本上不能顯影,而膽管下端括約肌功能失調(松弛)特別是已經(jīng)作過Oddis括約肌切開或成形術的病人,或膽總管十二指腸吻合的病人,因不能使造影劑保留于膽道內,很難獲得清晰的影像。膽囊造影不能顯影時,只能判斷膽囊無功能或膽囊管有梗阻,難以肯定病變的原因和性質。而經(jīng)肝穿刺膽道造影,可不受這些條件的限制,顯示清晰和完整的膽道影像。如果多次穿刺失敗則提示膽管不擴大,從而直接或間接地提供了有肝膽疾患的診斷證據(jù),可協(xié)助非外科性肝膽疾病的診斷。

<1>經(jīng)皮肝穿刺膽道造影術(PTC)

1、適應癥:

1)膽總管、肝內膽管的先天性畸形。

2)肝內、外膽道結石。

3)膽道內、外腫瘤阻塞或壓迫。

4)多次膽道手術后綜合癥或有膽管損傷、狹窄引起肝內膽管的擴張。

5)原因不明的膽絞痛。

6)排泄性膽道造影或逆行胰管造影失敗或影像模糊不能確診者。

7)對一些病史上有過黃疸,而現(xiàn)在已基本或完全消退,但仍懷疑其膽道有不完全梗阻者。

2、禁忌癥:

1)有出血傾向者,或凝血酶元時間低于12%者。

2)對碘及造影劑過敏者。

3)高熱或持續(xù)發(fā)熱38℃左右,(因膽道感染而發(fā)熱的病人則并非絕對禁忌,但在作PTC或OTC時需考慮置管引流)。

4)一般情況太差或嚴重貧血。

5)心、肝、腎功能有嚴重損害者。

6)極度黃疸,合并有腹水者(有少量腹水并非絕對禁忌)。

7)嚴重的絞痛發(fā)作,剛停止者。

8)不準備和不能耐受手術者。

3、術前準備

1)測定凝血時間和凝血酶元時間。

2)碘過敏試驗。

3)普魯卡因過敏試驗。

4)術前兩天肌注止血劑,維生素K1及安絡血各10mg,一日2次。

5)術前兩天使用抗菌素,(青霉素80萬U鏈霉素0.5g或慶大霉素8萬U),一日兩次。

6)訓練病人暫停呼吸。

7)檢查當天禁食。

8)檢查當天灌腸。

9)術前半小時肌注巴比妥鈉0.1g或安定10mg。

4、造影方法:

經(jīng)皮肝穿刺膽道造影的途徑可分三類,即前徑路、后徑路及側徑路,目前從側徑路使用者較多,成功率較前兩者為高。

患者平臥于X線診斷臺上,右側胸部常規(guī)消毒及鋪巾,取右腋中線與第6、8肋間交界處為穿刺點,取何肋間視肝臟的位置高低而定,用1%普魯卡因局部麻醉,囑病人暫停呼吸片刻,以PTC針7號腰穿針(長8cm)代替,針向劍突方向水平刺入肝組織,其深度視病人的胸圍寬度而定,一般8—10cm已足夠,接上5ml注射器,邊吸邊向后退,如進入膽管即可抽出膽液,膽液的顏色可分為深綠色、黃色、無色或稍帶血性,取少許作細菌培養(yǎng),然后可緩慢地注入造影劑20—40ml,(25%膽影葡胺或30—38%泛影葡胺)拔除穿刺針后,在X線平臺上將病人向左移動一周攝正位和左前斜位X線相。如未穿刺到膽管可變換穿刺點再穿刺,經(jīng)多次改變方向及穿刺后仍未能刺入膽管,則宜中止操作,必要時可待3—5天后再穿刺。

5、術后處理

1)術后臥床休息一天。

2)術后禁食一天,可給靜脈輸液。

3)繼續(xù)使用抗菌素和止血劑3—5天。

4)嚴密觀察血壓、脈搏和體溫的變化。

5)注意腹部情況,有無內出血或膽汁性腹膜炎的發(fā)生。

6)如內出血或膽汁性腹膜炎發(fā)生后應立即施行手術。

<2>經(jīng)腹小切口開放性肝穿刺膽道造影術(OTC)

1、術前準備,術后處理及適應癥同PTC。

2、造影方法:

患者平臥于X線檢查臺上,上腹部皮膚常規(guī)消毒、鋪巾,1%普魯卡因局部麻醉于上腹劍突下正中線作一長約3cm的縱切口,切開腹白線及腹膜,顯露肝右外葉之下部,選用長度為25cm,外徑1.5mm,內徑1mm配有鋼絲連接針芯,(長15cm)的聚氟乙烯導管,以30°—45°角度刺入肝左外葉,針刺方向應指右肝中央?yún)^(qū)域,刺入深度10—12cm,拔出針芯接上5ml注射器,邊吸邊退,如抽得血液可退出少許,當進入膽管即可抽出膽液,或聚乙烯管內為血性膽液(色澤較血性液稍淡),混有血液的膽汁帶有粘絲特性,滴于紗布上可見血跡周圍呈黃色,用生理鹽水沖洗后再抽吸,可吸出為黃色膽汁,此時退管時血液進入膽道所致,此時注入造影劑(25%—50%,膽影葡胺20—40ml),即取正位,左前或右前斜位攝片,閱片后認為造影滿意,盡量抽出造影劑以減低膽道內壓避免術后藥物刺激反應,最后拔出導管,肝表面穿刺孔處用4號絲線縫合一針,可防止出血及膽汁外漏,如果需要肝臟組織學診斷,可在直視下采取活檢,創(chuàng)面應予縫合,如造影確診為膽道或胰頭部惡性腫瘤,則可考慮同時進行經(jīng)胃右網(wǎng)膜靜脈插管作門靜脈造影,借以了解門靜脈系統(tǒng)有無累及。造影完畢切口逐層縫合。

(19)血管造影術

血管造影是項復雜、對病人有一定痛苦及危險性的檢查方法,因此要求術前充分準備,以求得造影的成功。

1、術前準備

1)對造影的用具作仔細檢查,以防臨時失誤。

2)對病人的準備:

①對病人解釋造影過程,解除病人顧慮,取得合作。

②術前3—4小時禁食。

③造影穿刺或切開區(qū)的皮膚準備。

④造影前半小時口服魯米那0.1克或肌注苯巴比妥鈉0.1克。

⑤如果作腹部血管造影應先服瀉藥或清潔灌腸。

⑥造影前應作造影劑之過敏試驗,常用1ml的造影劑靜脈注入,如有面色蒼白、盜汗、惡心、嘔吐、皮疹、心動過速等癥狀出現(xiàn)應視為過敏反應,不可作造影。

2、適應癥:

1)血管病變,如狹窄、血栓形成、動脈瘤、動靜脈瘺、血管瘤等。

2)血管發(fā)育上的改變:如畸形、缺如、異常分枝等。

3)血管外傷。

4)軟組織病變或器官病變:如軟組織腫塊的診斷和鑒別診斷,某些器官的病變如肺隔離癥、腎動脈狹窄、腫瘤、肝內腫瘤等的診斷。

5)手術前對病變血管近端和遠端、側枝循環(huán)情況的了解,以作血管結扎切除,或移植的準備。手術后隨防觀察血管的通暢度等。

3、禁忌癥:

1)對造影劑有過敏反應者。

2)嚴重的腎功能衰竭,血尿素氮過高,中等度蛋白尿或尿少、尿閉等。

3)嚴重的肝臟功能衰竭。

4)毒性甲狀腺腫。

5)心臟功能代償不全,有心力衰竭而臨床表現(xiàn)嚴重者。

6)出血素質(血友病)或在抗凝血治療中。

7)其它禁忌癥,如穿刺部位有炎癥等。

8)嚴重的高血壓病。

4、造影劑的選擇

造影劑種類很多,目前應用的有76%、60%泛影葡胺。大動脈造影時一般用50—70%濃度的造影劑40—60ml(1ml/kg)四肢血管造影時為了減輕局部疼痛和防止動脈痙攣,因此采用30—50%的濃度,上肢用20-30ml,下肢用30—40ml。

5、造影方法

<1>動脈造影:

1)經(jīng)皮穿刺(或切開)股動脈造影:股動脈在腹股溝韌帶下方的最淺部位,且易固定。

2)仰臥、肢體稍外展、外旋,將膠片置于拍攝部位下面,病變部位為X線照射中心。

3)局麻后,手指壓于動脈搏動的兩側以固定血管,用動脈穿刺針與肋下角成60°角,沿股動脈走向,推進針頭至觸及動脈搏動時,快速刺入動脈(必要時可貫穿動脈),如果穿刺針已在動脈腔內,則有搏動性鮮血涌出,(如無血出來,可能已貫穿動脈,則可將針套緩慢退出到有鮮血涌出為止),然后將已在動脈內的套針裝上針芯,使接頭放低,接近皮膚,向前推進1—2毫米固定。

4)先注射1%普魯卡因5—10ml然后在2—4秒內將造影劑全部注入,在注入容量的2/3后立即攝片一張,快速換片攝第二張。

5)注射完畢后,再用1%普魯卡因溶液10ml左右緩慢注入,等待洗片,如顯影不佳,可重復造影一次(重復造影的間隔時間至少在30分鐘以上)。如造影滿意,即可拔出套針,在穿刺部位加壓5—10分鐘以免形成血腫。

6、經(jīng)皮穿刺肱動脈造影:除以下幾點外,基本上和經(jīng)皮穿刺股動脈造影相同。

1)上肢外旋,掌心向上。

2)在肘以上10—15cm處上臂內側肱二頭肌與肱三頭肌之間,以捫診法定出肱動脈位置。

3)針頭方向可向近心端或遠心端,注射造影劑時,壓迫穿刺點近端動脈。

4)由于肱動脈較難固定,附近又有重要神經(jīng)因而不易成功,有時造成神經(jīng)損傷,為避免上述情況發(fā)生,可采用切開皮膚、顯露肱動脈直觀穿刺造影法。

7、經(jīng)皮穿刺或肱動脈插管作選擇性動脈造影:

1)經(jīng)股動脈插管作選擇性動脈造影的適應癥:主動脈弓病變、鎖骨下動脈、左頸總動脈、椎動脈病變等;對側髂股動脈及其分枝病變,肝腫瘤、上消化道出血、下消化道出血、腎腫瘤、多囊腎、腎結核、腎動脈狹窄等。

2)經(jīng)肱動脈插管選擇性動脈造影的適應癥:主動脈瘤、主動脈縮窄等癥。

3)經(jīng)皮穿刺把造影針頭插入血管后,拔出針芯,將與所用導管配合之導引鋼絲插入,推送到血管腔內,把穿刺針拔掉,自鋼絲尾端套入一塑料之擴張器,把皮膚、皮下組織及血管壁部擴成一通道。拔除擴張器。

4)插入導管后持續(xù)緩慢注射肝素溶液,(每100ml5%GS或生理鹽水加肝素10mg)可有效地防止導管和血管內血栓形成。(亦可緩慢地注入普魯卡因溶液20ml及0.01%肝素溶液30ml混合

液)。

5)快速進行插管及造影,盡量縮短導管在血管內的時間。插管時動作輕柔,防止損傷血管膜。

6)將導管接上加壓注射器,快速注入造影劑,同時以2—3張/秒的速度連續(xù)攝片,共3—4秒,在有動脈狹窄時,應停2秒后再攝片一張。攝片完畢后拔出導管,局部加壓5—10分鐘。

7)在作內臟血管造影時,為了證實導管是否進入所需要的動脈時,可注入少量造影劑于電視屏幕上或透視下觀察。如證實為所選擇的動脈時,再接加壓注射器。

<2>靜脈造影:

1、意義:明確診斷,了解病變部位及程度。

2、適應癥:靜脈阻塞性病變。

3、方法:

1)上肢靜脈造影:

仰臥,造影側上肢外展,用30—50%的造影劑20—30ml,自肘正中靜脈注入,于注入25ml時攝片1張,當造影劑即將注射完畢時,再攝片一張,攝片范圍包括肩部、胸腔、入口,以了解臂、腋、鎖骨下各靜脈的顯影情況。

2)下肢靜脈造影:

仰臥,下肢抬高15度,稍外旋,檢查大隱靜脈,穿刺內踝內側靜脈,檢查深靜脈時需縛止血帶,以僅能阻斷下肢淺靜脈回流為宜,在止血帶遠端注入30—50%造影劑20—30ml在15秒內注射完畢,注射15—20ml時攝踝——膝X線片一張,注射完畢時攝腹膝X線片一張。

3)骨髓穿刺靜脈造影,可顯示深靜脈。

患者平臥,局麻下作0.5cm長的切口,用骨髓穿刺針穿過骨皮質進入骨髓腔,抽吸有骨髓血后注入1%普魯卡因溶液5—10ml,然后注入30—50%造影劑20—30ml,注入20ml時攝片,注射完畢時攝片13張。

骨髓穿刺的部位:根據(jù)造影部位而定。

小腿深靜脈:脛骨下端內踝。

大腿部深靜脈:脛骨結節(jié)。

盆腔髂靜脈:髂前上棘、股骨大粗隆。

髂總靜脈:股骨大粗隆。

<3>下腔靜脈造影:自單側或雙側股靜脈直接穿刺注入造影劑,單側者注入造影劑30—40ml,雙側者注入造影劑40—50ml,3—4秒鐘內注畢。亦可用導管法。

4)造影后的處理:

①注意造影側肢體動脈搏動情況。

②預防感染:青霉素80萬U每日二次,肌注,一般用3天。

③應用血管擴張劑:妥拉蘇林25—50mg每日三次口服。

④應用低分子右旋糖酐(2—4萬分子)500ml每日一次共3日。

四、五官科系統(tǒng)醫(yī)療技術操作規(guī)程

(1)裂隙燈活體顯微鏡檢查法

1、檢查前先告知患者注意事項,如頭位、眼位與指示燈、扶手以及遵醫(yī)囑注視目標等。

2、根據(jù)患者頭型,事先調整頦架高低使之適中,并囑患者將頭部緊貼固定器上。

3、根據(jù)檢查需要調整光

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