掌握咳嗽、咳痰、肺源性呼吸困難、咯血和胸痛的概念、護理評估和護理措施。掌握咳嗽、咳痰、肺源性呼吸困難、咯血和胸痛病人的常見護理診斷。了解咳嗽、咳痰、肺源性呼吸困難、咯血和胸痛病人的護理目標和護理評價要點?！窘虒W目標】目前一頁\總數(shù)七十六頁\編于七點【概述】［呼吸系統(tǒng)疾病是我國的常見病多發(fā)病］2009年統(tǒng)計，呼吸系統(tǒng)疾病（不包括肺癌）在農村為第四位（14.96％，不包括肺結核1.24％），在城市的死亡原因中為第4位（10.54％），僅次于心、腦血管病和癌癥。目前二頁\總數(shù)七十六頁\編于七點呼吸系統(tǒng)的結構呼吸系統(tǒng)主要包括呼吸道（鼻腔、咽、喉、氣管、支氣管）和肺。呼吸道以環(huán)狀軟骨為界分為上、下呼吸道。目前三頁\總數(shù)七十六頁\編于七點呼吸系統(tǒng)的功能鼻、咽、喉、氣管和支氣管是肺內氣體與外界空氣交流的管道，所以又稱通氣道或呼吸道。呼吸道具有特殊的凈化、濕化和溫化的功能。凈化主要是指人們常說的排痰。

目前四頁\總數(shù)七十六頁\編于七點呼吸系統(tǒng)的功能肺是氣體交換的場所，通過肺通氣和肺換氣功能與外界環(huán)境之間進行氣體交換，攝取新陳代謝所需的氧氣，排出代謝所產生的二氧化碳。目前五頁\總數(shù)七十六頁\編于七點情景案列劉大爺，60歲，慢性阻塞性肺疾病近30年。3天前受涼后感冒，咳嗽、咳痰，今晨出現(xiàn)呼吸困難、口唇發(fā)紺，逐漸說話含糊、神志不清。家人急忙送醫(yī)院進行搶救。請思考：1.該病人發(fā)生了什么情況？2.作為護士應如何搶救這位病人？3.若病人病情好轉，應如何進行健康教育？目前六頁\總數(shù)七十六頁\編于七點一、咳嗽與咳痰

（1）咳嗽：呼吸道粘膜受刺激引起的一種反射性防御動作，借以清除呼吸道分泌物及氣道內異物。利：保護性反射動作弊：劇烈頻繁的咳嗽易疲勞影響休息，使肺泡內壓上升，增加呼吸和血液循環(huán)的負擔。（2）咳痰：借助支氣管粘膜上皮纖毛運動、支氣管平滑肌的收縮及咳嗽反射將呼吸道分泌物從口腔排出體外的動作。目前七頁\總數(shù)七十六頁\編于七點常見病因1.呼吸道疾病2.理化因素3.胸膜疾病4.心血管系統(tǒng)疾病5.其他：腦炎、腦膜炎、食管、胃等刺激目前八頁\總數(shù)七十六頁\編于七點【護理評估】（一）健康史詳細詢問有無支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管肺癌肺炎及肺結核等病史？有無吸煙、過敏因素、異物、刺激性氣體、過冷或過熱空氣刺激及相關的職業(yè)和環(huán)境因素？

目前九頁\總數(shù)七十六頁\編于七點有無胸膜炎及自發(fā)性氣胸等？有無風濕性心瓣膜病、高血壓性心臟病、冠心病等？有無食管反流性疾病、腦炎、腦膜炎、精神性咳嗽或服用血管緊張素轉換酶抑制劑等？目前十頁\總數(shù)七十六頁\編于七點【護理評估】（二）身體狀況1．咳嗽的性質

干性咳嗽：咳嗽無痰或痰量很少。多見于急性咽喉炎、急性支氣管炎、胸膜炎及肺結核初期。

濕性咳嗽：咳嗽伴有痰液。常見于慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺炎、肺膿腫及空洞性肺結核等。目前十一頁\總數(shù)七十六頁\編于七點【護理評估】2．咳嗽的時間

突然發(fā)作的咳嗽：多見于刺激性氣體所致的急性上呼吸道炎癥及氣管、支氣管異物。

長期反復發(fā)作的慢性咳嗽：多見于慢性呼吸系統(tǒng)疾病，如慢性支氣管炎、慢性肺膿腫等。

夜間或晨起時咳嗽加劇：多見于慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺膿腫及慢性纖維空洞性肺結核；左心衰竭常于夜間出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽。目前十二頁\總數(shù)七十六頁\編于七點【護理評估】3．咳嗽的音色

金屬音的咳嗽：見于支氣管腔狹窄或受壓的情況，如支氣管肺癌、縱隔腫瘤。

咳嗽聲音嘶?。阂娪诤硌?、喉癌等。

犬吠樣咳嗽：見于喉部疾病或氣管受壓。目前十三頁\總數(shù)七十六頁\編于七點【護理評估】4.痰的性狀痰的性狀可分為黏液性、漿液性、膿性、黏液膿性及血性等。白色黏痰：見于慢性支氣管炎。膿性痰：提示呼吸道化膿性感染。血絲痰或血痰：見于肺結核、支氣管肺癌、肺梗死等；鐵銹色痰見于肺炎球菌肺炎。粉紅色泡沫狀痰：見于肺水腫。惡臭痰：提示肺部厭氧菌感染。

目前十四頁\總數(shù)七十六頁\編于七點【護理評估】5．伴隨癥狀咳嗽伴呼吸困難：喉水腫、慢性阻塞性肺病、重癥肺炎、肺結核、大量胸腔積液及氣胸等。咳嗽伴發(fā)熱：呼吸道感染、肺炎及胸膜炎等?？人园榭┭褐U、肺結核、肺癌及二狹等?？人园榇罅磕撔蕴担撼Ｒ娪诜文撃[、支擴等?？人园樾赝矗悍窝?、肺結核、胸膜炎及氣胸等。目前十五頁\總數(shù)七十六頁\編于七點【護理評估】（三）心理-社會資料頻繁劇烈的咳嗽，尤其是夜間咳嗽或大量咳痰者，常出現(xiàn)煩躁不安、失眠、注意力不集中、焦慮及抑郁等，影響生活和工作；痰中帶血時病人可出現(xiàn)緊張，恐懼。目前十六頁\總數(shù)七十六頁\編于七點【護理評估】（四）輔助檢查

血常規(guī)、痰液檢查、胸部X線檢查、血氣分析及肺功能等各項檢查，有助于病因診斷及病情判斷。目前十七頁\總數(shù)七十六頁\編于七點【護理診斷】1、清理呼吸道無效與痰液黏稠、胸痛、意識障礙導致咳嗽無效等有關。2、有窒息的危險與呼吸道分泌物增多、無力排痰、意識障礙有關。目前十八頁\總數(shù)七十六頁\編于七點【護理措施】1、一般護理（1）環(huán)境及體位

保持室內空氣新鮮、流通、安靜，溫度在18℃～22℃，濕度在50%～60%，盡可能讓病人取高枕臥位或采取舒適坐位，保證病人充分休息。（2）飲食護理

高蛋白、高維生素、足夠熱量飲食，避免油膩、辛辣食物。保證每日飲水量不少于1500ml，以利于痰液的排出。目前十九頁\總數(shù)七十六頁\編于七點【護理措施】2．病情觀察

密切觀察咳嗽、咳痰的特點，詳細記錄痰液的顏色、量、性質，注意有無痰液黏稠不易咳出及窒息等。正確收集痰液標本，及時送檢。目前二十頁\總數(shù)七十六頁\編于七點【護理措施】3．促進排痰的護理（1）指導病人有效咳嗽：適用于神志清醒尚能咳嗽者。病人取坐位或立位，先行5～6次深而慢的呼吸，然后在1次深吸氣后屏住呼吸3～5s并保持張口狀，先咳嗽數(shù)次將痰咳到咽喉部附近，再迅速用力咳嗽將痰咳出。目前二十一頁\總數(shù)七十六頁\編于七點【護理措施】（2）濕化氣道：適用于痰液黏稠和排痰困難者。有超聲霧化吸入法和蒸氣吸入法。臨床上常在濕化的同時加入痰溶解劑、抗生素及平喘藥等，達到祛痰、抗炎、止咳及平喘作用。目前二十二頁\總數(shù)七十六頁\編于七點【護理措施】（3）胸部叩擊：適用于長期臥床、久病無力咳嗽者。病人取側臥位，護士將手的五指并攏、向掌心微彎呈空心掌狀，自下而上、由外向內迅速而有節(jié)律地叩擊病人胸壁，震動氣道，每一肺葉叩擊1至3分鐘，每分鐘120至180次，同時鼓勵病人咳嗽。每次叩擊時間以5～15min為宜，餐后2h至餐前30min進行，以免誘發(fā)嘔吐。目前二十三頁\總數(shù)七十六頁\編于七點【護理措施】（4）體位引流：適用于痰液量較多、呼吸功能尚好者，如支氣管擴張、肺膿腫病人。（5）機械排痰：適用于痰液黏稠而無力咳出，意識不清或排痰困難者，可用吸痰器吸痰。

目前二十四頁\總數(shù)七十六頁\編于七點【護理措施】4．心理護理

幫助病人了解咳嗽、咳痰的相關知識，增強病人戰(zhàn)勝疾病的信心。指導病人家屬理解和滿足病人的心理需求，給予心理支持。目前二十五頁\總數(shù)七十六頁\編于七點(二)有窒息的危險1、減少窒息發(fā)生的危險2、病情觀察3、做好搶救準備目前二十六頁\總數(shù)七十六頁\編于七點【護理評價】

病人能否進行有效咳嗽，痰量是否逐漸減少。目前二十七頁\總數(shù)七十六頁\編于七點二、咯血

咯血：

指喉及其以下呼吸道或肺組織出血經口咯出。

目前二十八頁\總數(shù)七十六頁\編于七點【護理評估】（一）病史

詳細詢問病人有無肺結核、支氣管擴張、支氣管肺癌及肺炎等病史。有無風濕性心臟瓣膜病二尖瓣狹窄、肺梗死、急性肺水腫等病史。有無血小板減少性紫癜、急性白血病、流行性出血熱及系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病病史。在我國，肺結核是引起咯血的最常見原因。目前二十九頁\總數(shù)七十六頁\編于七點常見病因①支氣管疾病：支擴、慢支等②肺部疾?。悍蜹B、肺炎、肺Ca、肺膿腫等③心血管疾?。憾M、急性肺水腫等④全身性疾?。貉翰　⒓毙詡魅静?、風濕性疾病等目前三十頁\總數(shù)七十六頁\編于七點【護理評估】（二）身體評估1．咯血量小量咯血：24h咯血量在100ml以內。中等量咯血：24h咯血量100～500ml。大咯血：24h咯血量達500ml以上或一次咯血量達300ml以上，或不論咯血量多少，只要出現(xiàn)窒息者。目前三十一頁\總數(shù)七十六頁\編于七點【護理評估】（二）身體狀況2．伴隨癥狀伴發(fā)熱、膿痰：肺結核、肺炎、肺膿腫及支擴等。伴呼吸困難、胸痛：肺炎、肺結核、肺癌、肺梗死及二狹等。伴皮膚黏膜出血：鉤體病、流行性出血熱及血液病等。伴杵狀指：支擴、肺膿腫及肺癌等。目前三十二頁\總數(shù)七十六頁\編于七點【護理評估】（二）身體狀況3．窒息表現(xiàn)大咯血時，病人出現(xiàn)情緒緊張、面色灰暗、胸悶及咯血不暢為窒息的先兆，應予警惕。一旦出現(xiàn)表情恐怖、張口瞪目、雙手亂抓、大汗淋漓、唇指發(fā)紺及大小便失禁，甚至意識喪失提示窒息，應立即報告醫(yī)師配合搶救。目前三十三頁\總數(shù)七十六頁\編于七點

咯血與嘔血的鑒別鑒別點咯血嘔血病史肺結核、支擴、肺癌、消化性潰瘍、肝硬心臟病等急性胃黏膜病變、胃癌等出血前癥狀喉部癢、胸悶、咳嗽等上腹不適、惡心嘔吐出血方式咯出嘔出顏色鮮紅棕黑色、暗紅色、偶鮮紅混有物痰、泡沫食物殘渣、胃液酸堿反應堿性酸性黑便無有（柏油樣、持數(shù)天）出血后痰的性狀常有痰中帶血無痰

目前三十四頁\總數(shù)七十六頁\編于七點【護理評估】（三）心理-社會狀況

大量咯血常引起病人緊張、煩躁和恐慌，一旦窒息發(fā)生，病人及家屬可產生極度恐懼心理。目前三十五頁\總數(shù)七十六頁\編于七點【護理評估】（四）輔助檢查

明確咯血的病因，需做X線、CT、ECG檢查；血常規(guī)檢查可了解有無貧血。目前三十六頁\總數(shù)七十六頁\編于七點【護理診斷】1．恐懼與突然咯血或咯血反復發(fā)作有關。2．有窒息的危險與大咯血引起氣道阻塞有關。目前三十七頁\總數(shù)七十六頁\編于七點【護理目標】

病人咯血量、次數(shù)減少或咯血停止，情緒穩(wěn)定。

目前三十八頁\總數(shù)七十六頁\編于七點【護理措施】

1．休息與體位

病室內保持安靜，避免不必要的交談，以減少肺活動度。小量咯血者應靜臥休息。大咯血病人需絕對臥床休息，減少翻動。協(xié)助病人取患側臥位或平臥位頭偏向一側，有利于健側肺通氣或防止窒息，對肺結核病人可防止病灶擴散。目前三十九頁\總數(shù)七十六頁\編于七點【護理措施】2．飲食護理

大咯血者暫禁食，小量咯血者宜進少量溫涼流質飲食，多飲水，多食富含纖維素的飲食，避免刺激性食物，保持大便通暢。3．病情觀察

密切觀察病人咯血的量、次數(shù)及速度，定時監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、心率、瞳孔及意識變化。一旦發(fā)現(xiàn)窒息，立即報告醫(yī)師協(xié)助搶救。目前四十頁\總數(shù)七十六頁\編于七點【護理措施】

4．窒息的搶救配合

立即置病人頭低足高45°俯臥位，頭偏一側，輕拍背部以利血塊排出。及時清除口腔、鼻腔內血塊，或迅速用鼻導管接吸引器插入氣管內抽吸，以清除呼吸道內的積血，必要時立即行氣管插管或氣管鏡直視下吸取血塊。血塊清除后病人呼吸仍未恢復者，應行人工呼吸，給予高流量吸氧或遵醫(yī)囑應用呼吸中樞興奮劑，密切觀察病情變化，監(jiān)測血氣分析，警惕再窒息的發(fā)生。目前四十一頁\總數(shù)七十六頁\編于七點【護理措施】5．用藥護理使用垂體加壓素時要控制滴數(shù)，高血壓、冠心病、心衰和妊娠者禁用。觀察有無惡心、排便感、面色蒼白、心悸、腹痛及腹瀉等不良反應。目前四十二頁\總數(shù)七十六頁\編于七點【護理措施】6、心理護理

大咯血病人異常緊張，護士應守在病人床旁，安慰病人，說明情緒放松有利于止血，囑病人大咯血時不能屏氣，以免誘發(fā)喉頭痙攣、血液引流不暢形成血塊導致窒息。目前四十三頁\總數(shù)七十六頁\編于七點煩躁不安者，適當選用鎮(zhèn)靜劑如地西泮5～10mg肌注，禁用嗎啡、哌替啶，以免抑制呼吸。劇烈咳嗽者，遵醫(yī)囑予以小劑量止咳劑，年老體弱、肺功能不全者慎用，以免抑制咳嗽反射，使血塊不能咯出而發(fā)生窒息。目前四十四頁\總數(shù)七十六頁\編于七點【護理評價】

病人咯血是否逐漸減少或消失，情緒是否穩(wěn)定。目前四十五頁\總數(shù)七十六頁\編于七點三、胸痛

胸痛

指胸部的感覺神經纖維受到某些因素（如炎癥、缺血、缺氧、物理和化學因子等）刺激后，沖動傳至大腦皮質的痛覺中樞而引起的局部疼痛。目前四十六頁\總數(shù)七十六頁\編于七點【護理評估】（一）健康史詳細詢問有無帶狀皰疹、肋間神經炎、肋骨骨折病史有無胸膜炎、支氣管炎及支氣管肺癌等病史有無心絞痛、心肌病及肺梗死等病史有無痛風、膈下膿腫及肝膿腫等病史目前四十七頁\總數(shù)七十六頁\編于七點【護理評估】（二）身體狀況1．胸痛的特點胸壁病變：疼痛固定于病變部位，且局部有壓痛。帶狀皰疹：成簇的水泡沿肋間神經分布伴劇痛，呈刀割樣觸電樣或灼痛心絞痛、AMI：胸骨后或心前區(qū)痛，可向左肩和左臂內側放射，呈壓榨樣疼痛，有窒息感或瀕死感。胸膜炎：呈尖銳刺痛，咳嗽或深呼吸時加重。自發(fā)性氣胸：屏氣或劇烈咳嗽后突然發(fā)生劇烈胸痛。食管病變：胸痛多在胸骨后，呈燒灼樣疼痛。目前四十八頁\總數(shù)七十六頁\編于七點【護理評估】2．伴隨癥狀

胸痛伴咳嗽、咯血者提示肺部疾病，如肺炎、肺結核、支氣管肺癌等；胸痛伴呼吸困難者提示肺部大面積病變，如肺梗死、氣胸及滲出性胸膜炎等。目前四十九頁\總數(shù)七十六頁\編于七點【護理評估】（三）心理-社會狀況

胸痛發(fā)作時常使病人產生煩躁不安、焦慮，甚至恐懼心理。（四）輔助檢查

X線檢查、心電圖、心臟彩超及CT等檢查，可協(xié)助胸痛的病因診斷。目前五十頁\總數(shù)七十六頁\編于七點【護理診斷】疼痛：胸痛

與病變累及胸膜或肋骨、胸骨及肋間神經等有關。目前五十一頁\總數(shù)七十六頁\編于七點【護理目標】病人胸痛減輕或消失。目前五十二頁\總數(shù)七十六頁\編于七點【護理措施】1．體位

協(xié)助病人采取舒適的體位。胸膜炎、肺結核病人多采取患側臥位，有利于健側肺呼吸。2．病情觀察

嚴密觀察胸痛發(fā)作的時間、部位、性質、程度及誘因。3．心理護理

及時向病人及家屬解釋胸痛的原因及護理措施，減輕其緊張不安感，取得病人及家屬的信任，保證病人情緒穩(wěn)定，積極配合治療與護理。目前五十三頁\總數(shù)七十六頁\編于七點【護理措施】4．采取緩解胸痛的措施①指導病人在咳嗽或深呼吸時用手按壓疼部位制動，減輕疼痛。②采用呼氣末寬膠布（約15cm）固定患側胸廓，減低呼吸幅度，緩解疼痛。③局部冷濕敷或肋間神經封閉療法。目前五十四頁\總數(shù)七十六頁\編于七點④對胸痛劇烈者，如癌癥引起的胸痛，可遵醫(yī)囑應用麻醉性鎮(zhèn)靜藥，觀察并記錄藥物療效及不良反應。⑤放松療法，如局部按摩、穴位按壓、聽音樂等，轉移病人的注意力，使疼痛減輕。目前五十五頁\總數(shù)七十六頁\編于七點【護理評價】

病人胸痛是否減輕或緩解，能否積極配合治療和護理。目前五十六頁\總數(shù)七十六頁\編于七點四、肺源性呼吸困難呼吸困難

指病人主觀感覺空氣不足、呼吸不暢，客觀表現(xiàn)為呼吸費力，嚴重者鼻翼扇動、端坐呼吸、發(fā)紺，輔助呼吸肌也參與呼吸運動，并有呼吸頻率、深度及節(jié)律異常。臨床分為三類：吸氣性、呼氣性、混合型呼吸困難。目前五十七頁\總數(shù)七十六頁\編于七點【護理評估】(一)病史詳細詢問病人有無慢性阻塞性肺?。–OPD）、支氣管哮喘等病史。有無喉、氣管與支氣管炎癥、水腫、腫瘤或異物所致狹窄或梗阻。有無肺炎、肺結核、肺不張、肺瘀血、肺梗死、氣胸及大量胸腔積液等病史。目前五十八頁\總數(shù)七十六頁\編于七點【護理評估】（二）身體評估1．肺源性呼吸困難（1）吸氣性呼吸困難特點：吸氣顯著費力，重者有“三凹征”，可伴有干咳及高調哮鳴音。病因：喉、氣管、大支氣管管腔狹窄或不全性阻塞。常由炎癥、水腫、痙攣、異物及腫瘤等引起。目前五十九頁\總數(shù)七十六頁\編于七點吸氣性呼吸困難（三凹征）目前六十頁\總數(shù)七十六頁\編于七點目前六十一頁\總數(shù)七十六頁\編于七點【護理評估】（2）呼氣性呼吸困難特點：呼氣費力，呼氣時間延長，常伴有哮鳴音。病因：肺組織彈性減退、小支氣管痙攣或狹窄所致疾病。多見于支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫等。目前六十二頁\總數(shù)七十六頁\編于七點端坐呼吸目前六十三頁\總數(shù)七十六頁\編于七點張口呼吸目前六十四頁\總數(shù)七十六頁\編于七點【護理評估】（3）混合性呼吸困難特點：吸氣與呼氣均感費力，呼吸頻率增快、變淺，常伴呼吸音減弱或消失。病因：多由廣泛肺部病變或肺組織受壓，呼吸面積減少導致?lián)Q氣功能障礙，見于重癥肺炎、肺結核、大量胸腔積液及氣胸等。目前六十五頁\總數(shù)七十六頁\編于七點【護理評估】2．呼吸困難的分度①輕度：能與同年齡的健康人同樣行走，但不能登高或上臺階。②中度：能在平地按自己的速度行走或步行中需要不斷休息。不能與同年齡的健康人同樣地行走。③重度：說話、脫衣時也感到呼吸困難，不能外出活動。目前六十六頁\總數(shù)七十六頁\編于七點【護理評估】3．伴隨癥狀呼吸困難伴胸痛：常見于肺炎、急性滲出性胸膜炎及自發(fā)性氣胸等。呼吸困難伴發(fā)熱：多見于呼吸道感染性疾病。呼吸困難伴昏迷：多見于休克型肺炎、肺性腦病等。目前六十七頁\總數(shù)七十六頁\編于七點