糖尿病慢性并發(fā)癥與合并癥治療與預(yù)防昆明市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)二科胡紅梅糖尿病慢性并發(fā)癥的治療和預(yù)防第1頁（一）糖尿病與血脂異常（二）糖尿病與高血壓（三）糖尿病合并冠心?。ㄋ模┨悄虿『喜⒛X血管病糖尿病合并癥糖尿病慢性并發(fā)癥的治療和預(yù)防第2頁糖尿病慢性并發(fā)癥定義：在糖尿病和糖尿病狀態(tài)下發(fā)生慢性臨床癥狀和體征?；A(chǔ)病理改變主要是微血管和大血管病變。并發(fā)癥范圍極廣，幾乎可累及全部器官和組織。嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量，致殘，致死。糖尿病慢性并發(fā)癥的治療和預(yù)防第3頁WHO分類：心血管系統(tǒng)并發(fā)癥糖尿病眼病腎臟病變糖尿病神經(jīng)病變糖尿病足糖尿病慢性并發(fā)癥分類糖尿病慢性并發(fā)癥的治療和預(yù)防第4頁一、糖尿病合并血脂異常糖尿病慢性并發(fā)癥的治療和預(yù)防第5頁2型糖尿病血脂異常表現(xiàn)甘油三酯升高高密度脂蛋白膽固醇降低低密度脂蛋白膽固醇增加糖尿病慢性并發(fā)癥的治療和預(yù)防第6頁糖尿病血脂控制目標(biāo)良好普通不良總膽固醇mmol/L<4.5≥4.5≥6.0高密度脂蛋白膽固醇mmol/L>1.11.1-0.9<0.9甘油三酯mmol/L<1.5<2.2≥2.2低密度脂蛋白膽固醇mmol/L（計算值）<2.52.5-4.0>4.0糖尿病慢性并發(fā)癥的治療和預(yù)防第7頁血脂異常治療調(diào)脂治療選擇

首先改變生活方式、減輕體重、限制飲酒和嚴(yán)格控制血糖藥品選擇：他汀類、煙酸類、貝特類糖尿病慢性并發(fā)癥的治療和預(yù)防第8頁二、糖尿病與高血壓糖尿病慢性并發(fā)癥的治療和預(yù)防第9頁糖尿病合并高血壓特點1型糖尿病多在并發(fā)腎臟病變后出現(xiàn)高血壓2型糖尿病往往合并原發(fā)性高血壓高血壓和糖尿病并存時，患心血管疾病概率預(yù)計達(dá)50％，心血管疾病死亡風(fēng)險也顯著升高

糖尿病慢性并發(fā)癥的治療和預(yù)防第10頁治療治療目標(biāo)降低糖尿病大血管和微血管并發(fā)癥發(fā)生—保護(hù)易受高血壓損傷靶器官—降低致死、致殘率，提升病人生活質(zhì)量，延長壽命糖尿病慢性并發(fā)癥的治療和預(yù)防第11頁治療

控制目標(biāo)—普通控制目標(biāo)為血壓<130/80mmHg—在老年人應(yīng)<140/90mmHg—若24小時尿蛋白>1g，血壓應(yīng)<125/75mmHg—糖尿病人應(yīng)該從血壓〉130/80mmHg開始干預(yù)—開始治療后應(yīng)親密監(jiān)測血壓控制情況，以確?？刂七_(dá)標(biāo)糖尿病慢性并發(fā)癥的治療和預(yù)防第12頁治療

非藥品治療—戒煙—減重—節(jié)制飲酒—限制鈉鹽—優(yōu)化飲食結(jié)構(gòu)—加強(qiáng)體力活動—緩解心理壓力

糖尿病慢性并發(fā)癥的治療和預(yù)防第13頁治療

藥品治療標(biāo)準(zhǔn)—主張小劑量單藥治療，如無效采取聯(lián)適用藥，普通不主張超常規(guī)加量—在控制達(dá)標(biāo)同時，兼顧靶器官保護(hù)和對并發(fā)癥益處—防止藥品副作用，如對靶器官、代謝不良影響

糖尿病慢性并發(fā)癥的治療和預(yù)防第14頁治療

當(dāng)前被推薦聯(lián)適用藥方案包含：—血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管擔(dān)心素Ⅱ受體拮抗劑與利尿利—鈣通道阻滯劑與β阻滯劑—血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑與鈣通道阻滯劑—利尿藥與β阻滯劑糖尿病慢性并發(fā)癥的治療和預(yù)防第15頁三、糖尿病合并冠心病糖尿病慢性并發(fā)癥的治療和預(yù)防第16頁糖尿病合并冠心病特點

危癥更高死亡率高達(dá)70%以上約80%糖尿病患者死于心血管并發(fā)癥，其中75%死于冠心病，為非糖尿病2-4倍糖尿病并發(fā)冠心病時病理改變較嚴(yán)重，其臨床表現(xiàn)、治療與預(yù)后與非糖尿病患者不盡相同糖尿病慢性并發(fā)癥的治療和預(yù)防第17頁糖尿病患者胸痛癥狀常不顯著，甚至無癥狀，但病理改變嚴(yán)重，都屬于中?；蚋呶２∪颂悄虿÷圆l(fā)癥的治療和預(yù)防第18頁治療關(guān)鍵點

無禁忌癥時服阿司匹林75-300mg/日無禁忌癥時不論有沒有心肌梗死可應(yīng)用β-阻滯劑伴有左室收縮功效不全者宜應(yīng)用血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制低密度脂蛋白膽固醇>2.6mmol/L，可用他汀類調(diào)脂藥品糖尿病慢性并發(fā)癥的治療和預(yù)防第19頁治療關(guān)鍵點

舌下含化硝酸甘油片或使用硝酸甘油噴霧劑緩解心絞痛若β-受體陰滯劑有禁忌癥時可聯(lián)用長期有效二氫吡啶類鈣拮劑或長期有效硝酸鹽制劑必要時選取冠脈搭橋術(shù)、經(jīng)皮冠脈血管成形術(shù)或支架植入必須強(qiáng)化血糖及糖化血紅蛋白到目標(biāo)值糖尿病慢性并發(fā)癥的治療和預(yù)防第20頁—經(jīng)皮冠脈形成術(shù)及冠脈搭橋術(shù)選擇：√糖尿病患者多屬高危，冠狀動脈常為彌漫性病變，2支或3支病變多見，首選冠脈搭橋術(shù)√若為2支病變而無顯著前降支近端病變又有大片存活心肌也可選經(jīng)皮冠脈形成術(shù)治療關(guān)鍵點

糖尿病慢性并發(fā)癥的治療和預(yù)防第21頁四、糖尿病合并腦血管病糖尿病慢性并發(fā)癥的治療和預(yù)防第22頁糖尿病合并腦血管病特點

腦出血患病率與非糖尿病人群相近，而腦梗死患病率為非糖尿病人群4倍糖尿病是缺血性腦卒中獨立危險原因糖尿病患者腦卒中死亡率、病殘率、復(fù)發(fā)率較高，病情恢復(fù)慢糖尿病慢性并發(fā)癥的治療和預(yù)防第23頁急性期治療策略

糖尿病慢性并發(fā)癥的治療和預(yù)防第24頁早期治療

對重癥患者注意監(jiān)護(hù)，保護(hù)呼吸道通暢，控制體溫升高，預(yù)防感染，注意營養(yǎng)支持對高血壓處理應(yīng)慎重，防止使用輕易快速降壓藥品腦梗死發(fā)病在3小時以內(nèi)，符合溶栓適應(yīng)證者，使用重組織型纖維蛋白溶酶原激活劑阿斯匹林抗血小板治療，預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)抗凝治療，預(yù)防深靜脈血形成和肺栓塞預(yù)防和控制腦水腫，不推薦使用糖皮質(zhì)激素治療缺血性卒中引發(fā)腦水腫糖尿病慢性并發(fā)癥的治療和預(yù)防第25頁早期治療

對高血糖處理—在未確定有糖尿病或血糖結(jié)果匯報之前，防止使用含糖液—血糖顯著升高時要使用胰島素控制血糖—治療時注意監(jiān)測血糖，及時調(diào)整胰島素用量，防止血糖波動過大，預(yù)防低血糖發(fā)生糖尿病慢性并發(fā)癥的治療和預(yù)防第26頁糖尿病腦卒中防治標(biāo)準(zhǔn)

循環(huán)醫(yī)學(xué)結(jié)果表明主動控制高血壓和高血糖能顯著降低腦卒中發(fā)生控制血糖—基礎(chǔ)：減輕胰島素抵抗—大血管疾病危險原因防治—嚴(yán)格控制血壓-益處可能更大—頸動脈狹窄顯著者收縮壓不宜降得過低—糾正血脂異常，他汀類藥品可降低腦卒中發(fā)生—抗血小板功效藥品應(yīng)用調(diào)整生活方式—合理體重—戒煙糖尿病慢性并發(fā)癥的治療和預(yù)防第27頁糖尿病慢性并發(fā)癥警示假如經(jīng)常出現(xiàn)以下情況，您應(yīng)該尤其注意親密監(jiān)測您血糖，并及時與醫(yī)生溝通您改變：胸痛、胸悶四肢麻木、肢體無力視物含糊性功效顯著下降不明原因腹瀉和便秘重復(fù)不愈皮膚感染或牙周炎糖尿病慢性并發(fā)癥的治療和預(yù)防第28頁并發(fā)癥糖尿病慢性并發(fā)癥的治療和預(yù)防第29頁糖尿病眼病糖尿病慢性并發(fā)癥的治療和預(yù)防第30頁臨床表現(xiàn)和危害

糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病患者失明主要原因糖尿病患者眼其它部位也可出現(xiàn)以下病變—角膜異常—虹膜新生血管—視神經(jīng)病變—青光眼—白內(nèi)障糖尿病慢性并發(fā)癥的治療和預(yù)防第31頁糖尿病視網(wǎng)膜病變熒光圖

糖尿病慢性并發(fā)癥的治療和預(yù)防第32頁治療光凝固治療糖尿病視網(wǎng)膜病變玻璃體手術(shù)治療糖尿病患者白內(nèi)障手術(shù)采取嚴(yán)格血糖、血壓控制辦法可顯著降低和延緩糖尿病視網(wǎng)膜病發(fā)發(fā)生和發(fā)展

糖尿病慢性并發(fā)癥的治療和預(yù)防第33頁糖尿病腎病早期糖尿病腎病—糖尿病病史多年—出現(xiàn)特續(xù)性微量白蛋白尿臨床糖尿病腎病—假如病史更長，尿蛋白陽性，大量蛋白尿及腎病綜合癥糖尿病慢性并發(fā)癥的治療和預(yù)防第34頁糖尿病腎病預(yù)防辦法主動控制高血糖、高血壓和血脂紊亂，使其達(dá)控制標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管擔(dān)心素Ⅱ受體拮抗劑，從出現(xiàn)微量白蛋白尿起，不論有沒有高血壓均應(yīng)服用，服藥時間要久糖尿病慢性并發(fā)癥的治療和預(yù)防第35頁腎功效不全時糖尿病治療胰島素治療：腎功效不全病人需調(diào)整胰島素用量口服降糖藥：必須調(diào)整劑量或停用—磺脲類藥：應(yīng)禁用。格列喹酮例外，但終末腎衰竭病人需適當(dāng)減量—格列奈類藥：在輕、中度腎功效不全時仍可應(yīng)用—a-糖苷酶抑制劑：腎功效不全時仍可服用糖尿病慢性并發(fā)癥的治療和預(yù)防第36頁糖尿病腎病治療對腎功效不全治療—延緩腎損害進(jìn)展：限制蛋白質(zhì)入量，每日進(jìn)食蛋白質(zhì)0.6g/kg，同時服用α酮酸-氨基酸制劑—排出體內(nèi)代謝毒物：采取胃腸透析治療，服用含中藥大黃藥品—維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡：應(yīng)注意糾正水、電解質(zhì)及酸鹼平衡紊亂—應(yīng)使用促紅細(xì)胞生成素及鐵劑治療腎性貧血—使用活性維生素D治療甲狀旁腺功效亢進(jìn)及相關(guān)腎性骨病糖尿病慢性并發(fā)癥的治療和預(yù)防第37頁糖尿病腎病治療對終末腎衰竭治療—血液透析、腹膜透析及腎移植—注意：對糖尿病腎病終末腎衰竭病人開始透析要早—糖尿病腎病開始透析指征是：√血清肌酐>530μmol/L（6mg/dl）

√肌酐去除率<15-20ml/min糖尿病慢性并發(fā)癥的治療和預(yù)防第38頁糖尿病神經(jīng)病變糖尿病慢性并發(fā)癥的治療和預(yù)防第39頁局部神經(jīng)病變—好發(fā)于老年糖尿病人，皮膚疼痛、感覺麻木、減退甚至感覺消失--出現(xiàn)眼瞼下垂，復(fù)視、斜視、腰疼、腿疼，胃痙攣、胃疼痛與累蠕動等功效障礙糖尿病慢性并發(fā)癥的治療和預(yù)防第40頁動眼神經(jīng)麻痹糖尿病慢性并發(fā)癥的治療和預(yù)防第41頁面神經(jīng)麻痹糖尿病慢性并發(fā)癥的治療和預(yù)防第42頁—近端運(yùn)動神經(jīng)病變--遠(yuǎn)端對稱性多神經(jīng)病變，此型是糖尿病神經(jīng)病變中最常見，但患者主觀疼痛猛烈彌漫性多神經(jīng)病變糖尿病慢性并發(fā)癥的治療和預(yù)防第43頁糖尿病神經(jīng)病變治療病因治療—糾正高血糖及其它代謝紊亂—已經(jīng)有嚴(yán)重神經(jīng)病變糖尿病人，應(yīng)采取胰島素治療，這是因為胰島素除了能降低血糖糾正代謝紊亂外，其本身還是免疫調(diào)整劑及神經(jīng)營養(yǎng)因子，對糖尿病神經(jīng)病變有良好治療作用對癥治療—止痛：慢心律、三環(huán)類抗抑郁劑（丙咪嗪等）、曲馬多、左旋苯丙胺、卡馬西平、苯妥英鈉等—辣椒素膏糖尿病慢性并發(fā)癥的治療和預(yù)防第44頁糖尿病胃腸病糖尿病慢性并發(fā)癥的治療和預(yù)防第45頁臨床表現(xiàn)糖尿病胃腸病變十分常見，可見于3/4以上糖尿病患者—咽下困難和燒心—惡心、嘔吐、惡心、腹瀉、便秘、慢性上腹痛。糖尿病慢性并發(fā)癥的治療和預(yù)防第46頁糖尿病胃腸病治療關(guān)鍵點糖尿病胃輕癱：控制血糖、代謝紊亂，經(jīng)予動力藥糖尿病合并腹瀉或便失禁—對因治療；小腸細(xì)菌過分繁殖，口服廣譜抗生素—胰酶缺乏：長久補(bǔ)充胰酶—大便失禁：生物反饋技術(shù)重新訓(xùn)練直腸感覺糖尿病性便秘：增加膳食纖維攝入，生物反饋技術(shù)，胃腸動力藥，瀉藥糖尿病慢性并發(fā)癥的治療和預(yù)防第47頁糖尿病足潰瘍與壞疽糖尿病慢性并發(fā)癥的治療和預(yù)防第48頁足潰瘍和截肢是糖尿病患者殘廢和死亡主要原因之一，也是醫(yī)療花費主要原因盡早地識別和正確地處理糖尿病足危險原因能夠有效地降低糖尿病足潰瘍和截肢發(fā)生糖尿病患者截肢率是非糖尿病患者15倍美國每年糖尿病醫(yī)療中三分之一花在了糖尿病足病治療上糖尿病足潰瘍與壞疽糖尿病慢性并發(fā)癥的治療和預(yù)防第49頁糖尿病足病變糖尿病足潰瘍和壞疽原因主要是在神經(jīng)病變和血管病變基礎(chǔ)上合并感染糖尿病慢性并發(fā)癥的治療和預(yù)防第50頁糖尿病足潰瘍和壞疽原因糖尿病慢性并發(fā)癥的治療和預(yù)防第51頁足檢驗全部糖尿病患者均應(yīng)該每年最少檢驗一次足—評定保護(hù)性感覺—足結(jié)構(gòu)和力學(xué)有否異常—有否血管病變—皮膚是否正常有高危原因患者更要定時隨訪糖尿病慢性并發(fā)癥的治療和預(yù)防第52頁糖尿病足治療基礎(chǔ)病治療—盡可能使血糖、血壓正常神經(jīng)性足潰瘍治療—矯形鞋子或足矯形器—潰瘍換藥和局部用藥—生物制劑或生長因子類物質(zhì)治療難以治愈足潰瘍。糖尿病慢性并發(fā)癥的治療和預(yù)防第53頁缺血性病變處理—內(nèi)科治療，靜脈滴注擴(kuò)血管和改進(jìn)血液循環(huán)藥品—外科治療，血管重建手術(shù)—介入治療—壞疽患者在休息時有疼痛及廣泛病變不能手術(shù)改進(jìn)者，才考慮截肢控制感染糖尿病慢性并發(fā)癥的治療和