骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)感染性疾病新醫(yī)大六附院影像科張銳骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)的感染性疾病第1頁(yè)要求⒈掌握化膿性骨髓炎及骨關(guān)節(jié)結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)（平片、CT）；⒉了解骨與關(guān)節(jié)感染發(fā)病機(jī)制。骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)的感染性疾病第2頁(yè)化膿性骨髓炎（pyogenicosteomyelitis）及化膿性關(guān)節(jié)炎(pyogenicarthritis)由細(xì)菌性感染引發(fā)非特異性炎癥骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)的感染性疾病第3頁(yè)致病菌：金葡菌最常見經(jīng)過血行感染、鄰近蔓延、隨外傷進(jìn)入等3種路徑入侵所致，血行感染為主要路徑。

15歲以下男孩多見。以脛骨及股骨為最多，其次為肱骨。非長(zhǎng)管骨以椎體、髂骨、跟骨為好發(fā)部位骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)的感染性疾病第4頁(yè)發(fā)展過程細(xì)菌常由干骺端侵入。在此繁殖后，形成局部膿腫。若細(xì)菌毒力小或者機(jī)體敏感性不高，則骨膿腫可局限化，形成慢性骨膿腫。不然，病變向骨干方向蔓延發(fā)展，能夠涉及整個(gè)骨干。兒童骨骺軟骨板對(duì)化膿性感染含有阻力，所以感染普通不直接穿過骨能進(jìn)入關(guān)節(jié)。在成人中因?yàn)槿狈@種阻力，故可直接侵入關(guān)節(jié)引發(fā)化膿性關(guān)節(jié)炎。骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)的感染性疾病第5頁(yè)Spreadof

infection骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)的感染性疾病第6頁(yè)臨床表現(xiàn)

急性期：高熱、寒戰(zhàn)，可出現(xiàn)腹瀉、嘔吐，以至昏迷等全身性毒血癥狀。局部可有紅、腫、痛、熱及功效障礙等急性炎癥表現(xiàn)。試驗(yàn)室檢驗(yàn)可見白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，尤以中性白細(xì)胞為甚。

慢性期：化膿性骨髓炎普通均無顯著全身癥狀，但病骨局部腫脹、酸痛、膿腫、或竇道形成能夠較為顯著。而且，有些患者以竇道經(jīng)久不愈或多發(fā)性竇道或瘺管形成為主要癥狀。

骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)的感染性疾病第7頁(yè)

急性化膿性骨髓炎特征：早期僅表現(xiàn)為軟組織腫脹，約兩周后出現(xiàn)原發(fā)于干骺端繼而蔓延至全骨干小片狀、分散、邊緣含糊骨質(zhì)破壞區(qū)，并可見死骨，急性期病變以骨質(zhì)破壞為主，但同時(shí)亦可見少許骨膜新生骨，病程越長(zhǎng)骨膜增生越趨顯著。骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)的感染性疾病第8頁(yè)CT可早期發(fā)覺骨髓內(nèi)和周圍軟組織充血水腫，表現(xiàn)為骨髓密度減低，肌肉密度下降，肌間脂肪變薄和移位。對(duì)及早發(fā)覺軟組織和骨膜下膿腫、骨質(zhì)破壞及死骨也比X線平片優(yōu)越。骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)的感染性疾病第9頁(yè)早期骨髓炎性滲出與水腫，MRI尤其敏感，表現(xiàn)為T1加權(quán)骨髓正常高信號(hào)被低信號(hào)取代，T2加權(quán)病變骨髓信號(hào)比正常更高。周圍軟組織水腫在T2加權(quán)呈高信號(hào)，皮下脂肪水腫在T1加權(quán)表現(xiàn)為高信號(hào)脂肪層內(nèi)出現(xiàn)不規(guī)則低信號(hào)影。MRI能夠全方位顯示早期骨膜下和軟組織膿腫范圍，膿腫在T1加權(quán)為低信號(hào)，在T2加權(quán)呈均勻高信號(hào)影，增強(qiáng)見膿腫壁顯著強(qiáng)化。正常皮質(zhì)骨在T1加權(quán)和T2加權(quán)均呈低信號(hào)，骨破壞表現(xiàn)為低信號(hào)骨皮質(zhì)變薄不規(guī)則或消失，被高信號(hào)取代。MRI對(duì)死骨發(fā)覺不如平片和CT敏感。骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)的感染性疾病第10頁(yè)骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)的感染性疾病第11頁(yè)MRIreadilydemonstratesearlyalterationsinsoft-tissueT1WI:增強(qiáng)F,7-year-old,Suddenonsetofhighfeverfor8days骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)的感染性疾病第12頁(yè)骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)的感染性疾病第13頁(yè)sequestrum(死骨）骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)的感染性疾病第14頁(yè)慢性骨髓炎特征：是以大量骨質(zhì)增生為主可形成包殼，同時(shí)可見殘余骨質(zhì)破壞區(qū)，有死骨、死腔及瘺管、竇道形成，骨胳輪廓增粗變形，骨髓腔能夠閉塞。骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)的感染性疾病第15頁(yè)骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)的感染性疾病第16頁(yè)慢性骨膿腫（Brodieabscessofbone）

是慢性不足骨髓炎，多限于長(zhǎng)骨干骺端骨松質(zhì)。以脛骨上下端和橈骨下段常見。X線特點(diǎn)：干骺端中心部位類圓形破壞區(qū)，長(zhǎng)軸與骨干長(zhǎng)軸平行，邊界銳利。病變周圍有骨硬化帶，多無骨膜反應(yīng)及死骨，無軟組織腫脹或瘺管。骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)的感染性疾病第17頁(yè)骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)的感染性疾病第18頁(yè)硬化型骨髓炎，又稱Garre骨髓炎，少見。特點(diǎn)為骨質(zhì)增生硬化，骨外膜和內(nèi)膜都顯著增生。局部密度很高，小破壞區(qū)不易發(fā)覺。髓腔變窄，骨干增粗，邊緣不整。以無膿腫、無死骨，骨干廣泛增生、硬化為主要特征。骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)的感染性疾病第19頁(yè)骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)的感染性疾病第20頁(yè)椎骨化膿性骨髓炎

本病多見于中年男性，亦可見于兒童。發(fā)病率以腰椎最高，約占50%，其次為胸椎，約占35%.以骨質(zhì)破壞、溶解為主，晚期出現(xiàn)反應(yīng)性骨質(zhì)增生。病程演變：首先在椎體前部軟骨下形成病灶，然后破壞軟骨板向椎間隙擴(kuò)散，如炎癥未及時(shí)控制，可破壞鄰近椎體，在前縱韌帶下形成膿腫，破壞椎體前方骨皮質(zhì)。

骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)的感染性疾病第21頁(yè)骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)的感染性疾病第22頁(yè)化膿性關(guān)節(jié)炎是由致病菌引發(fā)關(guān)節(jié)內(nèi)感染。多見于12歲以下小兒。以髖、膝關(guān)節(jié)為好發(fā)部位，踝、肘、肩次之。骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)的感染性疾病第23頁(yè)病理：病變始于滑膜，進(jìn)而侵蝕關(guān)節(jié)軟骨，普通從軟骨邊緣開始破壞，逐步成碎屑脫落，暴露軟骨下骨質(zhì)；同時(shí)關(guān)節(jié)囊、韌帶也受炎癥損害。病情輕者病變至滑膜階段就停頓進(jìn)展，病愈后對(duì)關(guān)節(jié)功效無影響；病情嚴(yán)重者關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞，造成關(guān)節(jié)變形、強(qiáng)直、脫位。

骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)的感染性疾病第24頁(yè)X線表現(xiàn)

早期只可見關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹陰影，膝部側(cè)位片可見顯著髕上囊腫脹，兒童病例可見關(guān)節(jié)間隙增寬。出現(xiàn)骨骼改變第一個(gè)征象為骨質(zhì)疏松；接著因關(guān)軟骨破壞而出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔間隙進(jìn)行性變窄；軟骨下骨破壞使骨面毛糙，并有蟲蝕狀骨質(zhì)破壞。一旦出現(xiàn)骨質(zhì)破壞，進(jìn)展快速并有骨質(zhì)增生使病灶周圍骨質(zhì)變?yōu)闈獍?。至后期出現(xiàn)關(guān)節(jié)攣縮畸形，關(guān)節(jié)間隙狹窄，甚至有骨小梁經(jīng)過成為骨性強(qiáng)直。骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)的感染性疾病第25頁(yè)CTFeaturesofsepticarthritis

Early,soft-tissueswelling,jointspacewidening骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)的感染性疾病第26頁(yè)Radiographicfeaturesofsepticarthritis

soft-tissueswelling,jointspacewideningcartilage/capsuledestruction:jointspacenarrowing/subluxationosseouserosionsbonyankylosis骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)的感染性疾病第27頁(yè)骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)的感染性疾病第28頁(yè)骨關(guān)節(jié)結(jié)核病因結(jié)核病可由人型或牛型結(jié)核桿菌感染，其中以人型結(jié)核桿菌感染者為主。

骨與關(guān)節(jié)結(jié)核是繼發(fā)于全身結(jié)核病局部表現(xiàn)，原發(fā)病變通常在肺、支氣管或腸系膜淋巴結(jié)，經(jīng)過血循環(huán)感染骨與關(guān)節(jié)。在少數(shù)情況可由鄰近軟組織結(jié)核繼而累及骨與關(guān)節(jié)。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核好發(fā)于兒童和青少年。輕易累及松質(zhì)骨，好發(fā)部位首先為脊柱，次為髖關(guān)節(jié)，第三為膝關(guān)節(jié)。骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)的感染性疾病第29頁(yè)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核依據(jù)其發(fā)病部位，可分為骨結(jié)核、滑膜結(jié)核和關(guān)節(jié)結(jié)核。基本病理特征為滲出，干酪樣壞死和其它增殖性組織反應(yīng)。

骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)的感染性疾病第30頁(yè)Tuberculosisofspineusuallyinthevertebralbody,seldominneuralarches（椎體常見）

Bonedestructionofvertebralbody&compression,wedgeshapedappearance（楔形變）Discspacenarrowingorobliteration（椎間隙變窄）骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)的感染性疾病第31頁(yè)Tuberculosisofspineusuallyinthevertebralbody,seldominneuralarchesInvolvementofthecontiguousvertebralbody

Kyphosisorscoliosisofthespinesandlikesequestrum（砂粒樣死骨）骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)的感染性疾病第32頁(yè)脊椎結(jié)核與壓縮性骨折判別脊椎結(jié)核壓縮性骨折病史結(jié)核史外傷史病程遲緩，以月、年計(jì)外傷后發(fā)病骨質(zhì)破壞有無病變范圍連續(xù)數(shù)個(gè)椎體常為單個(gè)椎體椎間隙狹窄有無死骨泥砂樣無椎旁軟組織梭形腫脹無或較局限附件受累少見可有附件或肋骨骨折骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)的感染性疾病第33頁(yè)短骨骨干結(jié)核

骨質(zhì)疏松，囊性破壞，皮質(zhì)變薄

骨干膨脹，骨“氣鼓”長(zhǎng)骨骨干結(jié)核

少見，骨質(zhì)破壞，增生不顯著

可輕度骨膜反應(yīng)骨干結(jié)核骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)的感染性疾病第34頁(yè)骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)的感染性疾病第35頁(yè)tuberculosisoflongbonesinthemetaphysisorepiphysis（干骺端）roundbonedestruction（圓形骨質(zhì)破壞區(qū)）lessperiostealreaction,bonesclerosis,orformationofasequestrum.骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)的感染性疾病第36頁(yè)急性化膿性骨髓炎與結(jié)核判別診療化膿性骨髓炎結(jié)核起病緩急急緩癥狀全身、局部結(jié)核中毒癥狀血常規(guī)WBC↑↑不顯著骨膜反應(yīng)顯著不常見骨質(zhì)增生顯著不常見死骨長(zhǎng)條狀泥砂樣蔓延方向骨干關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)的感染性疾病第37頁(yè)滑膜型結(jié)核Tuberculousarthritis（結(jié)核性關(guān)節(jié)炎）startinthesynoviumWeight-bearing:knee,hip,soft-tissueswellingLackofproteolyticenzymes:relativepreservationofthejointcartilagejuxta-ar