疼痛診療學(xué)基礎(chǔ)牡丹江醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)教研室疼痛的診療學(xué)基礎(chǔ)專業(yè)知識培訓(xùn)第1頁病史采集㈠普通資料㈡發(fā)病原因或誘因㈢病程㈣疼痛特征㈤既往史㈥個人史和家族史疼痛的診療學(xué)基礎(chǔ)專業(yè)知識培訓(xùn)第2頁㈠頭面部檢驗:

頭面部檢驗包含頭顱、面頰、五官、腦神經(jīng)等檢驗，應(yīng)尤其注意尋找壓痛點、扳機點及眼底檢驗。疼痛的診療學(xué)基礎(chǔ)專業(yè)知識培訓(xùn)第3頁㈡頸項部檢驗⒈普通檢驗⒉頸椎正?；顒臃秶弁吹脑\療學(xué)基礎(chǔ)專業(yè)知識培訓(xùn)第4頁㈡頸項部檢驗①椎間孔擠壓試驗②壓頂試驗③臂叢神經(jīng)牽拉試驗④引頸試驗⑤斜角肌試驗⒊特殊試驗疼痛的診療學(xué)基礎(chǔ)專業(yè)知識培訓(xùn)第5頁椎間孔擠壓試驗疼痛的診療學(xué)基礎(chǔ)專業(yè)知識培訓(xùn)第6頁壓頂試驗疼痛的診療學(xué)基礎(chǔ)專業(yè)知識培訓(xùn)第7頁臂叢神經(jīng)牽拉試驗疼痛的診療學(xué)基礎(chǔ)專業(yè)知識培訓(xùn)第8頁引頸試驗疼痛的診療學(xué)基礎(chǔ)專業(yè)知識培訓(xùn)第9頁㈢肩及上肢檢驗⒈普通檢驗⒉肩關(guān)節(jié)自主運動范圍疼痛的診療學(xué)基礎(chǔ)專業(yè)知識培訓(xùn)第10頁㈢肩及上肢檢驗①杜加征②雅格遜征③密勒征④屈肌擔心試驗⑤拇指屈收試驗⒊特殊試驗疼痛的診療學(xué)基礎(chǔ)專業(yè)知識培訓(xùn)第11頁杜加征試驗陰性下一頁疼痛的診療學(xué)基礎(chǔ)專業(yè)知識培訓(xùn)第12頁杜加征試驗陽性上一頁疼痛的診療學(xué)基礎(chǔ)專業(yè)知識培訓(xùn)第13頁屈肌擔心試驗疼痛的診療學(xué)基礎(chǔ)專業(yè)知識培訓(xùn)第14頁拇指屈收試驗疼痛的診療學(xué)基礎(chǔ)專業(yè)知識培訓(xùn)第15頁㈣背,腹部檢驗除內(nèi)科檢驗外，應(yīng)尤其注意胸廓外型、呼吸動度、胸部皮膚和胸椎曲度。觸診主要檢驗疼痛敏感點、結(jié)節(jié)、條索等。疼痛的診療學(xué)基礎(chǔ)專業(yè)知識培訓(xùn)第16頁㈤腰,骶,臀部檢驗⒈病人取站立位主要觀察脊柱外形有沒有側(cè)凸，生理前凸是否正常存在，兩側(cè)骶棘肌、臀肌是否對稱，骨盆是否傾斜；用三指觸診法檢驗棘突及兩側(cè)骶棘肌；檢驗并統(tǒng)計腰椎活動范圍，正常前屈90度，后伸35度，側(cè)屈、側(cè)旋均為30度。疼痛的診療學(xué)基礎(chǔ)專業(yè)知識培訓(xùn)第17頁㈤腰,骶,臀部檢驗⒉病人取俯臥位①梨狀肌擔心試驗②股神經(jīng)擔心試驗③伸腰試驗④腰大肌攣縮試驗⑤跟腱反射疼痛的診療學(xué)基礎(chǔ)專業(yè)知識培訓(xùn)第18頁腰椎活動度范圍正常疼痛的診療學(xué)基礎(chǔ)專業(yè)知識培訓(xùn)第19頁腰椎活動度范圍不正常疼痛的診療學(xué)基礎(chǔ)專業(yè)知識培訓(xùn)第20頁㈤腰,骶,臀部檢驗⒊病人取仰臥位⑴屈頸試驗⑵直腿抬高試驗⑶側(cè)直腿抬高試驗⑷直腿抬高加強試驗⑸脛神經(jīng)試驗⑹仰臥挺腹試驗⑺梨狀肌擔心試驗⑻骨盆分離及擠壓試驗疼痛的診療學(xué)基礎(chǔ)專業(yè)知識培訓(xùn)第21頁直腿抬高試驗陽性下一頁疼痛的診療學(xué)基礎(chǔ)專業(yè)知識培訓(xùn)第22頁直腿抬高試驗陰性下一頁上一頁疼痛的診療學(xué)基礎(chǔ)專業(yè)知識培訓(xùn)第23頁直腿抬高試驗陰性上一頁返回疼痛的診療學(xué)基礎(chǔ)專業(yè)知識培訓(xùn)第24頁直腿抬高加強試驗(1)下一頁疼痛的診療學(xué)基礎(chǔ)專業(yè)知識培訓(xùn)第25頁直腿抬高加強試驗(2)返回上一頁疼痛的診療學(xué)基礎(chǔ)專業(yè)知識培訓(xùn)第26頁脛神經(jīng)試驗疼痛的診療學(xué)基礎(chǔ)專業(yè)知識培訓(xùn)第27頁骨盆分離及擠壓試驗疼痛的診療學(xué)基礎(chǔ)專業(yè)知識培訓(xùn)第28頁㈤腰,骶,臀部檢驗⑼床邊試驗⑽髖膝屈曲試驗⑾4字試驗⑿骶髂關(guān)節(jié)定位試驗⒀膝腱反射⒁足背伸肌力和伸拇肌力⒂足趾，足背及小腿感覺⒃下肢病理反射疼痛的診療學(xué)基礎(chǔ)專業(yè)知識培訓(xùn)第29頁4字試驗疼痛的診療學(xué)基礎(chǔ)專業(yè)知識培訓(xùn)第30頁⒈普通檢驗髖關(guān)節(jié)運動范圍：前屈130°-140°,度后伸10°-15°,內(nèi)收20°

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30°,外展30°

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45°,旋內(nèi)40°

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50°,旋外30°

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40°膝關(guān)節(jié)運動范圍:屈曲120°

-150°伸直0°或5°

-10°,小腿內(nèi)旋10°,小腿外旋20°㈥髖及下肢檢驗疼痛的診療學(xué)基礎(chǔ)專業(yè)知識培訓(xùn)第31頁㈥髖及下肢檢驗⑴大腿滾動試驗⑵托馬斯征⑶望遠鏡試驗⑷４字試驗⑸歐伯試驗⑹叩跟試驗⑺浮游髕試驗⒉特殊檢驗疼痛的診療學(xué)基礎(chǔ)專業(yè)知識培訓(xùn)第32頁托馬斯征疼痛的診療學(xué)基礎(chǔ)專業(yè)知識培訓(xùn)第33頁㈥髖及下肢檢驗⑻髕骨摩擦試驗⑼單腿半蹲試驗⑽膝關(guān)節(jié)分離試驗⑾抽屜試驗⑿麥克馬瑞試驗⒀足內(nèi)外翻試驗⒁跟骨扣擊試驗⒂跖骨頭擠壓試驗疼痛的診療學(xué)基礎(chǔ)專業(yè)知識培訓(xùn)第34頁影像學(xué)檢驗與診療Ｘ線檢驗脊柱平片檢驗ＣＴ檢驗ＭＲＩ檢驗ＥＣＴ檢驗超聲檢驗疼痛的診療學(xué)基礎(chǔ)專業(yè)知識培訓(xùn)第35頁Ｘ線檢驗x線攝片空間分辨率很高，但密度分辨率不足，所以適合用于骨和含氣組織顯像。一些疾病依據(jù)X線表現(xiàn)可直接做出診療如骨骼畸形、脫位，另有些疾病x線表現(xiàn)卻無特征，所以必須結(jié)合臨床綜合分析。疼痛的診療學(xué)基礎(chǔ)專業(yè)知識培訓(xùn)第36頁脊柱正位片檢驗⒈脊柱平片檢驗⑴正位片①脊柱有沒有側(cè)凸②椎間隙有沒有狹窄及兩側(cè)是否等寬③椎體形態(tài)有否改變，有沒有棘突偏歪及畸形疼痛的診療學(xué)基礎(chǔ)專業(yè)知識培訓(xùn)第37頁脊柱正位片檢驗④雙側(cè)椎弓根形態(tài)和間距是否正常⑤關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)位置是否正常、間隙是否清楚⑥有沒有頸肋、橫突肥大、移行椎及骸椎隱裂等疼痛的診療學(xué)基礎(chǔ)專業(yè)知識培訓(xùn)第38頁脊柱正位片檢驗⑦齒狀突有否偏歪（張口正位）⑧椎體兩側(cè)軟組織情況。疼痛的診療學(xué)基礎(chǔ)專業(yè)知識培訓(xùn)第39頁脊柱側(cè)位片檢驗⑵側(cè)位片①脊柱生理彎曲改變②椎間隙是否變窄或頸腰段出現(xiàn)前窄后寬現(xiàn)象③椎體骨質(zhì)結(jié)構(gòu)改變，有沒有椎體脫位、椎體融合、棘突畸形疼痛的診療學(xué)基礎(chǔ)專業(yè)知識培訓(xùn)第40頁脊柱側(cè)位片檢驗④椎間孔有否變形⑤前后縱韌帶及棘上（項）韌帶有沒有鈣化⑥脊柱前后有沒有異常軟組織陰影。疼痛的診療學(xué)基礎(chǔ)專業(yè)知識培訓(xùn)第41頁脊柱左右斜位片檢驗⑶左右斜位片①椎間孔改變②上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和椎弓峽部，如出現(xiàn)項圈征，則提醒椎弓峽部裂。疼痛的診療學(xué)基礎(chǔ)專業(yè)知識培訓(xùn)第42頁常見疼痛性疾病X線平片特點(1)頸椎?。孩偕砬茸儨\、消失或反向成角。②椎間隙變窄，椎體相對緣硬化，前后緣增生。疼痛的診療學(xué)基礎(chǔ)專業(yè)知識培訓(xùn)第43頁常見疼痛性疾病X線平片特點③椎間孔變小或呈8字形。④項韌帶、前后縱韌帶鈣化。⑤鉤椎關(guān)節(jié)不對稱。疼痛的診療學(xué)基礎(chǔ)專業(yè)知識培訓(xùn)第44頁頸椎正位片疼痛的診療學(xué)基礎(chǔ)專業(yè)知識培訓(xùn)第45頁頸椎側(cè)位片疼痛的診療學(xué)基礎(chǔ)專業(yè)知識培訓(xùn)第46頁頸椎側(cè)位片疼痛的診療學(xué)基礎(chǔ)專業(yè)知識培訓(xùn)第47頁頸椎側(cè)位片疼痛的診療學(xué)基礎(chǔ)專業(yè)知識培訓(xùn)第48頁常見疼痛性疾病X線平片特點(2)腰椎間盤突出癥：①腰椎生理前凸變淺或消失，可出現(xiàn)腰椎側(cè)凸。②病變椎間隙變窄，前后等寬或前窄后寬，左右間隙不等。③病變椎間隙椎體相對緣可有硬化和唇樣增生。疼痛的診療學(xué)基礎(chǔ)專業(yè)知識培訓(xùn)第49頁常見疼痛性疾病X線平片特點(3)、寰樞關(guān)節(jié)半脫位或功效紊亂（張口正位片）：①側(cè)齒間隙左右不等，若相差大于3mm為半脫位。②寰樞外側(cè)關(guān)節(jié)不對稱、不等寬、不等長。疼痛的診療學(xué)基礎(chǔ)專業(yè)知識培訓(xùn)第50頁常見疼痛性疾病X線平片特點③側(cè)塊外緣與樞椎外緣連線不光滑，有頓挫。④側(cè)塊內(nèi)緣與樞椎上關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)骨晴不相齊。疼痛的診療學(xué)基礎(chǔ)專業(yè)知識培訓(xùn)第51頁二、CT檢驗CT檢驗含有很高密度分辨率，尤其適合用于腦、肝、胰、腎、腹膜后和腹腔包塊，以及頸、腰椎椎管病變診療，尤其是腰椎管內(nèi)病變幾乎常規(guī)進行CT檢驗。疼痛的診療學(xué)基礎(chǔ)專業(yè)知識培訓(xùn)第52頁CT檢驗1．正常腰椎CT表現(xiàn)。2．椎管組成前壁為椎體和椎間盤，側(cè)壁為椎間孔、椎弓根和小關(guān)節(jié)，后壁為椎板和黃韌帶。3．椎管內(nèi)容位于中心圓形中等信號是硬膜囊，其前、后方低信號區(qū)分別是硬膜囊前間隙和硬膜囊后間隙，其側(cè)方為側(cè)隱窩，此為神經(jīng)根穿出硬膜囊進人椎間孔通道。疼痛的診療學(xué)基礎(chǔ)專業(yè)知識培訓(xùn)第53頁CT檢驗4．椎間盤突出癥CT表現(xiàn)(1)椎間盤向后和（或）側(cè)方突出，個別可突出到椎間孔或椎間孔外。疼痛的診療學(xué)基礎(chǔ)專業(yè)知識培訓(xùn)第54頁CT檢驗(2)側(cè)隱窩飽滿，神經(jīng)根淹沒，或神經(jīng)根受突出間盤壓迫刺激，水腫變粗。(3)硬膜囊前間隙消失，硬膜囊受壓變形。(4)突出椎間盤內(nèi)可出現(xiàn)點狀和（或）塊狀高密度影，為椎間盤鈣化征象。疼痛的診療學(xué)基礎(chǔ)專業(yè)知識培訓(xùn)第55頁疼痛的診療學(xué)基礎(chǔ)專業(yè)知識培訓(xùn)第56頁疼痛的診療學(xué)基礎(chǔ)專業(yè)知識培訓(xùn)第57頁MRI檢驗（一）正常脊椎MRI表現(xiàn)１、正中矢狀面（１）、骨性脊柱正常椎體內(nèi)信號較均勻，在T1加權(quán)像上呈中高信號，在T２加權(quán)像上成中低信號（２）、椎間盤椎間盤由髓核和纖維環(huán)組成疼痛的診療學(xué)基礎(chǔ)專業(yè)知識培訓(xùn)第58頁MRI檢驗（３）、脊髓－腦脊液：椎管是由前方椎體和椎間盤、外側(cè)椎弓根、后方棘突和椎板組成。（４）、硬脊膜、蛛網(wǎng)膜及其間隙：硬脊膜為致密纖維組織，其末端可至第二骶椎水平蛛網(wǎng)膜襯在硬脊膜內(nèi)面。疼痛的診療學(xué)基礎(chǔ)專業(yè)知識培訓(xùn)第59頁MRI檢驗２、旁矢狀面旁矢狀面能夠很好地顯示椎間孔及其周圍結(jié)構(gòu)。3、橫斷面在橫斷面上看到結(jié)構(gòu)與ct相同，但有些結(jié)構(gòu)在MRI不一樣加權(quán)像上展現(xiàn)不一樣信號。疼痛的診療學(xué)基礎(chǔ)專業(yè)知識培訓(xùn)第60頁MRI檢驗（二）、椎間盤突出癥MRI特點1、椎間盤退變：椎間盤信號由高變低，失去正常夾層樣結(jié)構(gòu)，在T2加權(quán)像上椎間盤中央信號減低顯著。2、椎間盤膨出：変性椎間盤纖維環(huán)完整，超出椎體終板邊緣或向后膨出部分不超出4mm。疼痛的診療學(xué)基礎(chǔ)專業(yè)知識培訓(xùn)第61頁MRI檢驗3、椎間盤突出：高信號髓核突出于低信號纖維環(huán)之后，其突出部分仍與髓核母體相連。4、髓核游離：高信號髓核突出于低信號纖維環(huán)之外，其突出部分與髓核母體不相連，突出物可位于原椎體間隙水平，也可向上或向下遷移，其范圍可達10mm。疼痛的診療學(xué)基礎(chǔ)專業(yè)知識培訓(xùn)第62頁疼痛的診療學(xué)基礎(chǔ)專業(yè)知識培訓(xùn)第63頁疼痛的診療學(xué)基礎(chǔ)專業(yè)知識培訓(xùn)第64頁ECT檢驗伴隨醫(yī)用放射性核素和核醫(yī)學(xué)儀器快速發(fā)展，人體大部分器官均能夠使用放射性核素進行體外顯影檢測。ECG不但可顯示臟器或病變組織形態(tài)結(jié)構(gòu)，而且還提供臟器病變功效和代謝信息。疼痛的診療學(xué)基礎(chǔ)專業(yè)知識培訓(xùn)第65頁ECT檢驗（一）、股骨頭缺血性壞死ECT表現(xiàn)：早期呈低代謝反應(yīng)，放射性核素稀疏，塌陷前期及塌陷期呈高代謝反應(yīng)，放射性核素濃聚。疼痛的診療學(xué)基礎(chǔ)專業(yè)知識培訓(xùn)第66頁ECT檢驗（二）、對轉(zhuǎn)移性骨腫瘤診療價值1、對轉(zhuǎn)移性骨腫瘤有很高靈敏度，能較早發(fā)覺骨轉(zhuǎn)移灶2、極少遺漏骨轉(zhuǎn)移灶，因為一次全身成像可發(fā)覺不一樣部位多個病灶。疼痛的診療學(xué)基礎(chǔ)專業(yè)知識培訓(xùn)第67頁ECT檢驗（3）、對疾病診療、惡性腫瘤臨床分期有一定價值（4）、對惡性腫瘤預(yù)后診療和術(shù)后隨訪是不可缺乏疼痛的診療學(xué)基礎(chǔ)專業(yè)知識培訓(xùn)第68頁超聲檢驗與CT、MRI和ECG相比，超聲檢驗含有沒有創(chuàng)、簡便、快速、價廉和短期內(nèi)科重復(fù)檢驗等優(yōu)點。超聲種類：A型、B型、M型、D型。疼痛的診療學(xué)基礎(chǔ)專業(yè)知識培訓(xùn)第69頁第三節(jié)慣用試驗室檢驗一、血液檢驗1、參考值（1）紅細胞計數(shù)與血紅蛋白測定正常值成年男性4.0-5.5×1012/L（RGB）成年女性3.5-5.0×1012/L（RGB）新生兒6.0-7.0×1012/L（RGB）疼痛的診療學(xué)基礎(chǔ)專業(yè)知識培訓(xùn)第70頁第三節(jié)慣用試驗室檢驗成年男性120-160g/L（HB）成年女性110-150g/L（HB）新生兒170-200×1012/L（HB）（2）、白細胞計數(shù)成人4-10×109/L兒童5-12×109/L新生兒15-20109/L疼痛的診療學(xué)基礎(chǔ)專業(yè)知識培訓(xùn)第71頁第三節(jié)慣用試驗室檢驗臨床意義：紅細胞總數(shù)及血紅蛋白降低除妊娠中、后期孕婦血液稀釋、老年人造血功效低下等生理性原因外。疼痛的診療學(xué)基礎(chǔ)專業(yè)知識培訓(xùn)第72頁第三節(jié)慣用試驗室檢驗在疼痛臨床最多見于類風濕關(guān)節(jié)炎，強直性脊柱炎病人;白細胞總數(shù)和中性粒細胞也可不升高。白細胞總數(shù)降低常見于病毒感染，抗腫瘤治療后以及一些藥品長久應(yīng)用者。疼痛的診療學(xué)基礎(chǔ)專業(yè)知識培訓(xùn)第73頁第三節(jié)慣用試驗室檢驗二、紅細胞沉降率RES檢驗1、參考值魏氏（westergren）男性0-15mm/h女性0-20mm/h臨床意義：風濕、結(jié)核、惡性腫瘤、貧血等疼痛的診療學(xué)基礎(chǔ)專業(yè)知識培訓(xùn)第74頁第三節(jié)慣用試驗室檢驗三、抗鏈球菌素O試驗（ASO）正常值<400U臨床意義：有利于活動性風濕病診療，多發(fā)性骨腫瘤、腎炎等亦可增多。疼痛的診療學(xué)基礎(chǔ)專業(yè)知識培訓(xùn)第75頁第三節(jié)慣用試驗室檢驗四、類風濕因子（RF）檢驗1、正常陰性2、臨床意義：未經(jīng)治療類風濕性關(guān)節(jié)炎病人其陽性率為80%左右；其它風濕性疾病、結(jié)核病;1%-4%正常人也可出現(xiàn)陽性。疼痛的診療學(xué)基礎(chǔ)專業(yè)知識培訓(xùn)第76頁第三節(jié)慣用試驗室檢驗五、血尿酸（UA）檢驗1、正常值（磷鎢酸鹽法）男性268-488μmol/L女性178-387μmol/L疼痛的診療學(xué)基礎(chǔ)專業(yè)知識培訓(xùn)第77頁血尿酸（UA）檢驗臨床意義：1、痛風病人血尿酸增高2、核酸代謝增強疾病3、腎功效減退病