一、胎心監(jiān)護(hù)歷史回顧*1821木制聽(tīng)筒開(kāi)始法國(guó)人Laennec*1833聽(tīng)診器開(kāi)始法國(guó)人Kergaradec*1964超聲多普勒*1965胎兒電子監(jiān)護(hù)儀EdwardHon*進(jìn)入80年代~90年代計(jì)算機(jī)輔助胎心監(jiān)護(hù)胎兒心電監(jiān)護(hù)專家講座第1頁(yè)電腦被引入胎心監(jiān)護(hù)后，可將長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)監(jiān)護(hù)資料永久保留，以供隨時(shí)調(diào)出和選擇，打印統(tǒng)計(jì)，過(guò)去難以處理胎心率信號(hào)變得簡(jiǎn)單易行。多媒體電腦，windows操作系統(tǒng)和日新月異信息技術(shù)推進(jìn)了遠(yuǎn)程胎兒監(jiān)護(hù)技術(shù)飛速發(fā)展；利用電話網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)傳輸胎心監(jiān)護(hù)信息到醫(yī)院電腦中央監(jiān)護(hù)站，由電腦中央監(jiān)護(hù)站進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)圖形分析及匯報(bào)。胎兒心電監(jiān)護(hù)專家講座第2頁(yè)1994年英國(guó)Keith等開(kāi)發(fā)智能CTG分析系統(tǒng)。Mongelli報(bào)道：CTG分析系統(tǒng)所測(cè)得結(jié)果和有經(jīng)驗(yàn)臨床醫(yī)生取得結(jié)論已沒(méi)有顯著性差異。胎兒心電監(jiān)護(hù)專家講座第3頁(yè)二、胎心電子監(jiān)護(hù)主要性胎兒方面健康胎兒心率隨子宮內(nèi)環(huán)境不一樣，時(shí)刻發(fā)生著細(xì)微改變，胎心率改變是中樞神經(jīng)正常調(diào)整機(jī)能表現(xiàn)；胎兒中樞神經(jīng)是對(duì)子宮內(nèi)環(huán)境惡化最缺乏儲(chǔ)存能力臟器，最缺乏對(duì)低O2耐受力，而且它一次受損會(huì)留下終生后遺癥；胎兒心電監(jiān)護(hù)專家講座第4頁(yè)胎心率電子監(jiān)護(hù)能分辨出胎心瞬間改變，并可連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)，為臨床提供了一個(gè)較為靈敏監(jiān)測(cè)胎兒心臟和中樞神經(jīng)調(diào)整活動(dòng)方法；胎心電子監(jiān)護(hù)使命是早期發(fā)覺(jué)胎兒宮內(nèi)缺O(jiān)2，主動(dòng)處理，及時(shí)娩出盡可能好新生兒，它確實(shí)挽救了不少圍生兒。胎兒心電監(jiān)護(hù)專家講座第5頁(yè)社會(huì)方面

胎心監(jiān)護(hù)不力致新生兒窒息死亡，醫(yī)院一審賠償4萬(wàn)余元（南京鼓樓醫(yī)院）：年8月31日17：30產(chǎn)婦宮口開(kāi)全，醫(yī)生5分鐘聽(tīng)胎心一次，未用胎心監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)，18：30順產(chǎn)一男嬰，羊水Ⅲ糞染，新生兒1′Apgar評(píng)分4分，后經(jīng)搶救無(wú)效死亡。胎兒心電監(jiān)護(hù)專家講座第6頁(yè)三、臨床應(yīng)用正常妊娠從懷孕第37周開(kāi)始胎心監(jiān)護(hù)1次/周；如有合并癥或并發(fā)癥，需從第28-30周開(kāi)始。胎兒心電監(jiān)護(hù)專家講座第7頁(yè)（一）胎心監(jiān)護(hù)方法監(jiān)護(hù)室要平靜，孕婦取側(cè)臥位，傾斜15°；監(jiān)護(hù)開(kāi)始前在統(tǒng)計(jì)紙上記入日期、時(shí)間、住院號(hào)、姓名、床號(hào)、孕周及診療；查清胎方位，確定胎心位置；打開(kāi)監(jiān)護(hù)儀電源，用涂有耦合劑多普勒探頭確認(rèn)胎心位置，用含有彈性腹帶固定；胎兒心電監(jiān)護(hù)專家講座第8頁(yè)將宮縮探頭固定在易于統(tǒng)計(jì)胎動(dòng)胎兒臀部;讓孕婦拿著統(tǒng)計(jì)胎動(dòng)手動(dòng)按鈕，并教會(huì)在感到胎動(dòng)時(shí)應(yīng)馬上用手指按一下;調(diào)定走紙速度為3cm/min，方便觀察LTV;連續(xù)統(tǒng)計(jì)20′為一單位，如20′內(nèi)無(wú)胎動(dòng)，再延長(zhǎng)20′監(jiān)護(hù)，以等候睡眠中胎兒醒來(lái)（胎兒覺(jué)醒期和睡眠期為20′~40′重復(fù)交替）。胎兒心電監(jiān)護(hù)專家講座第9頁(yè)檢驗(yàn)儀器使用正確是否。如胎心率筆是否經(jīng)過(guò)校正，壓力是否調(diào)零；探頭是否脫落及腹帶松緊怎樣？胎兒心電監(jiān)護(hù)專家講座第10頁(yè)（二）判斷監(jiān)護(hù)結(jié)果首先大致觀察含有一定波動(dòng)胎心率曲線是否正常120bpm~160bpm；其次觀察有沒(méi)有伴隨胎動(dòng)出現(xiàn)心率加速；20′內(nèi)伴隨胎動(dòng)加速有幾次;受宮縮影響心率減速；胎兒心電監(jiān)護(hù)專家講座第11頁(yè)進(jìn)而再分析各種減速及胎心率基線細(xì)變異類型如長(zhǎng)變異（LTV）振幅多少，周期（CPM）幾個(gè)；最終下結(jié)論：NST有反應(yīng)或無(wú)反應(yīng)；OCT或CST陽(yáng)性或陰性；利用中央監(jiān)護(hù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)評(píng)定CTG（Cardiotocography，胎心宮縮圖形）。胎兒心電監(jiān)護(hù)專家講座第12頁(yè)有各種評(píng)分方法：NST評(píng)分Fischer評(píng)分CST評(píng)分Krebs評(píng)分產(chǎn)科中央監(jiān)護(hù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)進(jìn)行電腦評(píng)分，有偏差者給予人工糾正。胎兒心電監(jiān)護(hù)專家講座第13頁(yè)Fischer評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分為：低分組（0-3分），中分組（4-7分），高分組（8-10分）。Krebs評(píng)分0′-8′預(yù)示胎兒良好。胎兒心電監(jiān)護(hù)專家講座第14頁(yè)（三）幾個(gè)常見(jiàn)圖形識(shí)別及其意義

胎兒腦中樞神經(jīng)波動(dòng)狀態(tài)象大海，在岸邊遠(yuǎn)眺大海,可見(jiàn)受海風(fēng)影響產(chǎn)生浪濤推進(jìn)著無(wú)數(shù)大波。若用望遠(yuǎn)鏡看,一個(gè)個(gè)大波上還有許多小波。浪濤就相當(dāng)于胎心基線率上產(chǎn)生加速或減速，大波相當(dāng)于長(zhǎng)變異，小波相當(dāng)于短變異。胎兒心電監(jiān)護(hù)專家講座第15頁(yè)大心率改變（加速及減速）反應(yīng)出種種原因造成心循環(huán)動(dòng)態(tài)改變和心肌收縮力改變；上下改變小波或小波上階梯式改變，反應(yīng)管理心臟節(jié)律腦中樞神經(jīng)改變。胎兒心電監(jiān)護(hù)專家講座第16頁(yè)NST（non-stresstest)反應(yīng)型胎心率基線在120bpm~160bpm；胎心率基線細(xì)變異（LTV）振幅6bpm~14bm，周期在3cpm以上；20~40′內(nèi)有≥2次胎動(dòng)時(shí)胎心率基線上升≥15bpm，連續(xù)≥15″。胎兒心電監(jiān)護(hù)專家講座第17頁(yè)胎兒心電監(jiān)護(hù)專家講座第18頁(yè)提醒胎兒情況良好，多能耐受分娩時(shí)宮縮壓力，新生兒并發(fā)癥少。無(wú)反應(yīng)型排除孕婦用鎮(zhèn)靜劑及胎兒睡眠情況后，常提醒胎兒有缺氧現(xiàn)象。胎兒心電監(jiān)護(hù)專家講座第19頁(yè)ED（earlydeceleration）胎心率曲線下降與宮縮曲線上升同時(shí)發(fā)生，逆向發(fā)展；胎心曲線最低點(diǎn)（波谷）與宮縮曲線頂點(diǎn)（波峰）相一致。若波谷落后于波峰，時(shí)間差＜15秒；下降幅度＜50bpm；胎心率恢復(fù)快＜15秒。此型多與胎頭受壓和迷走神經(jīng)興奮相關(guān)，胎兒預(yù)后良好。胎兒心電監(jiān)護(hù)專家講座第20頁(yè)胎兒心電監(jiān)護(hù)專家講座第21頁(yè)LD（latedeceleration）胎心曲線減速波谷落后于宮縮曲線波峰時(shí)差大多在30秒~60秒；下降幅度＜50bpm；胎心率恢復(fù)慢（30秒~60秒）；減速連續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。這種圖形也稱胎盤(pán)機(jī)能不全圖形，胎兒缺氧圖形。胎兒心電監(jiān)護(hù)專家講座第22頁(yè)胎兒心電監(jiān)護(hù)專家講座第23頁(yè)VD（variabledeceleration）其發(fā)生，改變與宮縮無(wú)固定關(guān)系，它與早發(fā)減速及遲發(fā)減速形狀不一樣之處是曲線升降快速。輕度改變減速：減速連續(xù)時(shí)間＜60秒，振幅下降＜60bpm；重度改變減速：減速連續(xù)時(shí)間＞60秒，振幅下降＞60bpm。常因臍帶受壓致胎兒缺氧，如重復(fù)出現(xiàn)改變減速連續(xù)時(shí)間＞60秒，振幅下降＞60bpm，則可確定胎兒窘迫。胎兒心電監(jiān)護(hù)專家講座第24頁(yè)胎兒心電監(jiān)護(hù)專家講座第25頁(yè)胎心率基線細(xì)變異胎心率基線上重復(fù)而快速改變小波（FHR-baselinevariability）分長(zhǎng)變異（LTV）及短變異（STV）胎兒心電監(jiān)護(hù)專家講座第26頁(yè)長(zhǎng)變異（LTV）是指胎心率基線上肉眼可見(jiàn)上下擺動(dòng)波由振幅及周期組成。振幅：是上下擺動(dòng)之波高度，相當(dāng)于在曲線最高點(diǎn)及其最低點(diǎn)各畫(huà)一條橫線，兩橫線間振幅差就是LTV振幅變異，以bpm表示，普通為6~25bpm。周期：周期數(shù)是一分鐘內(nèi)肉眼可見(jiàn)波動(dòng)數(shù)，以CPM（cyclesperminute）表示，普通為3~6cpm。胎兒心電監(jiān)護(hù)專家講座第27頁(yè)胎兒心電監(jiān)護(hù)專家講座第28頁(yè)LTV圖型，A和B周期不一樣分別為4CPm和2CPm，但振幅變異相同胎兒心電監(jiān)護(hù)專家講座第29頁(yè)應(yīng)注意：健康胎兒在胎動(dòng)活躍時(shí)，振幅變動(dòng)為10bpm~25bpm，這種情況常與胎動(dòng)引發(fā)胎心率加速混在一起而不易區(qū)分；另首先，胎兒在平靜睡眠狀態(tài)，振幅改變較小，但普通仍有6bpm~10bpm；振幅與周期容不輕易識(shí)別受圖紙大小影響，圖紙放大易識(shí)別。胎兒心電監(jiān)護(hù)專家講座第30頁(yè)短變異（STV）是指跳與跳之間振幅差異；舉例：如前后兩跳胎心率分別為142bpm及148bpm，它們振幅差就是6bpm；STV極其小，通常不易用肉眼觀察出來(lái)，只有加速或減速時(shí)胎心率改變加大，才能分辨。胎兒心電監(jiān)護(hù)專家講座第31頁(yè)普通在胎心宮縮圖（CTG）是無(wú)法用目測(cè)法加以識(shí)別，而只有經(jīng)過(guò)計(jì)算機(jī)或胎兒心電圖才可取得。胎兒心電監(jiān)護(hù)專家講座第32頁(yè)在教授分析系統(tǒng)中STV以時(shí)間單位“毫秒（ms）”來(lái)表示胎心率變異，而區(qū)分于傳統(tǒng)胎心率以每分鐘內(nèi)心跳次數(shù)bpm來(lái)表示一個(gè)參數(shù)。Dawes等將STV＜4.0ms定義為異常，短變異參數(shù)引入，是對(duì)目測(cè)LTV胎心率曲線評(píng)分有效補(bǔ)充。胎兒心電監(jiān)護(hù)專家講座第33頁(yè)FHR基線LTV上放大STV胎兒心電監(jiān)護(hù)專家講座第34頁(yè)（四）幾個(gè)特殊胎心率圖正弦圖形在無(wú)胎動(dòng)反應(yīng)基礎(chǔ)上，基線率保持在正常范圍內(nèi)規(guī)律擺動(dòng)；振幅改變普通在5~15bpm，周期2~5cpm短變異消失，故基線圓滑一致；多發(fā)生在產(chǎn)前無(wú)宮縮，連續(xù)時(shí)間10分鐘以上；胎兒缺O(jiān)2表現(xiàn)。胎兒心電監(jiān)護(hù)專家講座第35頁(yè)胎兒心電監(jiān)護(hù)專家講座第36頁(yè)棘波減速圖形伴隨胎動(dòng)發(fā)生，呈V字型瞬時(shí)胎心率減慢圖形。普通認(rèn)為是胎動(dòng)引發(fā)臍帶受壓，出現(xiàn)瞬時(shí)迷走神經(jīng)反射而造成，屬胎兒良好表現(xiàn)，在做NST時(shí)常見(jiàn)。應(yīng)排除因超聲探頭偏離胎心位置造成漏檢，幾次心跳漏檢，也可有此波形。胎兒心電監(jiān)護(hù)專家講座第37頁(yè)胎兒心電監(jiān)護(hù)專家講座第38頁(yè)突變形圖形分娩期妊娠期臍帶受壓，常出現(xiàn)這種圖形；它是LTV一個(gè)，振幅改變非常大，普通在25bpm~30bpm。胎兒心電監(jiān)護(hù)專家講座第39頁(yè)胎兒心電監(jiān)護(hù)專家講座第40頁(yè)臍帶受壓混合圖形連續(xù)胎動(dòng)致連續(xù)發(fā)生加速，同時(shí)連續(xù)胎動(dòng)又壓迫了臍帶，因而又出現(xiàn)減速，所以是加速和減速混合圖形，實(shí)際上是typeO-dip圖形連續(xù)發(fā)生無(wú)缺氧表現(xiàn)，應(yīng)繼續(xù)觀察短期不消失，令其翻身，多能自動(dòng)緩解胎兒心電監(jiān)護(hù)專家講座第41頁(yè)胎兒心電監(jiān)護(hù)專家講座第42頁(yè)伴隨胎動(dòng)而發(fā)生減速，胎動(dòng)時(shí)瞬間壓迫臍帶，此圖形為胎兒良好表現(xiàn)。胎兒心電監(jiān)護(hù)專家講座第43頁(yè)延長(zhǎng)減速減速時(shí)間延長(zhǎng)，普通＞60″。如發(fā)生在產(chǎn)程中，延長(zhǎng)至下一次宮縮，便為融合減速。多發(fā)生在仰臥位綜合癥或臍帶連續(xù)受壓；無(wú)宮縮時(shí)，產(chǎn)程中均可發(fā)生，是缺氧表現(xiàn)。胎兒心電監(jiān)護(hù)專家講座第44頁(yè)混合減速兩種以上減速同時(shí)存在（遲發(fā)，重度改變減速）；胎兒缺氧表現(xiàn)。胎兒心電監(jiān)護(hù)專家講座第45頁(yè)加速臨床意義妊娠期胎心率加速，系胎兒良好標(biāo)志；分娩期胎心率加速，伴隨子宮收縮重復(fù)出現(xiàn)周期性加速，即同時(shí)加速，多說(shuō)明臍帶有輕度受壓，臍V暫時(shí)受阻——回心血量↓——血壓↓——交感神經(jīng)反應(yīng)↑，這時(shí)要注意觀察其改變，有發(fā)展成改變減速可能。胎兒心電監(jiān)護(hù)專家講座第46頁(yè)減速臨床意義妊娠期胎心率減速主要原因是母體仰臥位低血壓綜合癥或子宮壓迫腹內(nèi)大血管→母體血壓及子宮胎盤(pán)血流↓。波形特點(diǎn)是下降突然，時(shí)間長(zhǎng)、恢復(fù)時(shí)胎心率曲線上升快。妊娠期此圖形不會(huì)連續(xù)發(fā)生，絕大部分與胎兒受累無(wú)關(guān)。胎兒心電監(jiān)護(hù)專家講座第47頁(yè)分娩期胎心率減速三種經(jīng)典減速ED：胎頭或臍帶受壓LD：胎盤(pán)機(jī)能不全VD：臍帶受壓胎兒心電監(jiān)護(hù)專家講座第48頁(yè)四、評(píng)價(jià)及展望問(wèn)題因?yàn)樘バ谋O(jiān)護(hù)圖譜比較復(fù)雜，判斷上存在一定困難。至今沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。操作人員識(shí)圖形能力不足，造成結(jié)果缺乏可重復(fù)性和科學(xué)性，影響了對(duì)胎兒宮內(nèi)健康判斷。胎兒心電監(jiān)護(hù)專家講座第49頁(yè)胎心監(jiān)護(hù)過(guò)程中，因?yàn)楦蓴_原因影響，如高危原因，產(chǎn)程中宮縮等，使得CTG假陽(yáng)性率較高。對(duì)臨床預(yù)測(cè)胎兒健康情況有一定影響。文件報(bào)道：NST無(wú)反應(yīng)型假陰性率高達(dá)82.5%。因?yàn)樘バ谋O(jiān)護(hù)敏感性較高，一旦胎心監(jiān)護(hù)出現(xiàn)異常，產(chǎn)婦及家眷均不愿讓胎兒承受任何風(fēng)險(xiǎn)而強(qiáng)烈要求剖宮產(chǎn)。胎兒心電監(jiān)護(hù)專家講座第50頁(yè)

醫(yī)務(wù)人員為防止醫(yī)療糾紛也放寬胎兒窘迫診療標(biāo)準(zhǔn)，從而造成以胎兒宮內(nèi)窘迫為手術(shù)指征剖宮產(chǎn)率快速上升。胎兒心電監(jiān)護(hù)專家講座第51頁(yè)評(píng)價(jià)對(duì)NST判斷NST無(wú)反應(yīng)型經(jīng)再施行CST或OCT后，NST無(wú)反應(yīng)型假陽(yáng)性率僅為27%。NST反應(yīng)型假陽(yáng)性率為2%NST反應(yīng)型中Apgar評(píng)分7′以下新生兒僅13.1%；而聯(lián)合試驗(yàn)陽(yáng)性中Apgar評(píng)分7′以下新生兒達(dá)86%，即NST無(wú)反應(yīng)型結(jié)合CST或OCT后，它準(zhǔn)確性得到提升。胎兒心電監(jiān)護(hù)專家講座第52頁(yè)因而NST反應(yīng)型者，對(duì)預(yù)測(cè)胎嬰兒健康基本上在安全性和準(zhǔn)確性方面有顯著意義。但應(yīng)注意：Keegam等曾匯報(bào)NST反應(yīng)型中也有在分娩前7天發(fā)生胎嬰兒死亡危險(xiǎn)。胎兒心電監(jiān)護(hù)專家講座第53頁(yè)對(duì)異常監(jiān)護(hù)圖型判斷它能夠是缺O(jiān)2所致也可能是感染，先天性心臟結(jié)構(gòu)異常，母親情緒，使用藥品及胎兒心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)功效改變，甚至是胎兒行為狀態(tài)，或技術(shù)性等原因引發(fā)。胎兒心電監(jiān)護(hù)專家講座第54頁(yè)分析監(jiān)護(hù)圖型異常結(jié)合母親情況，分析有沒(méi)有造成胎兒缺氧潛在原因。并結(jié)合其它監(jiān)護(hù)伎倆如胎動(dòng)，羊水性狀、羊水量、生物物理相評(píng)分、胎盤(pán)功效、B超監(jiān)測(cè)等綜合判斷。用“排除法”來(lái)判斷，首先排除有沒(méi)有引發(fā)異常圖形其它原因，排除了其它原因后，那么異常圖形原因最大可能是胎兒缺氧，能夠降低診療假陽(yáng)性率。胎兒心電監(jiān)護(hù)專家講座第55