本科麻醉的教案第1頁/共119頁麻醉的概念

用藥物或者其他方法，使病人整個機(jī)體或機(jī)體的某一部分暫時失去感覺（知覺），以達(dá)到無痛的目的。第2頁/共119頁臨床麻醉基本任務(wù)

消除疼痛，保證安全。第3頁/共119頁

華佗

麻醉的歷史第4頁/共119頁現(xiàn)代麻醉出現(xiàn)以前截肢手術(shù)時使用的工具麻醉的歷史第5頁/共119頁

1846年10月16日，Morton成功使用乙醚吸入全身麻醉下行下頜下腺手術(shù)

第6頁/共119頁在麻醉學(xué)發(fā)展的早期，麻醉相關(guān)死亡率很高。但是隨著許多麻醉藥物和方法的開展應(yīng)用，麻醉安全性有了很大提高麻醉的歷史第7頁/共119頁臨床麻醉分類全身麻醉局部麻醉椎管內(nèi)麻醉復(fù)合麻醉基礎(chǔ)麻醉第8頁/共119頁麻醉工作的范疇第9頁/共119頁本節(jié)所講的主要內(nèi)容臨床麻醉第10頁/共119頁Case1:

男性患者，75歲，55kg，術(shù)前診斷：膽囊結(jié)石，欲行腹腔鏡膽囊摘除術(shù)。術(shù)前檢查：一般情況較差，BP180/100mmhg,HR66次/分；ECG:左室面高電壓，ST-T改變，請結(jié)合臨床。實驗室檢查：空腹血糖12.8mmol/L，肝腎功能正常。第11頁/共119頁目的：保障病人圍術(shù)期的安全增強(qiáng)耐受力避免或減少圍術(shù)期并發(fā)癥麻醉前評估與準(zhǔn)備第12頁/共119頁

麻醉的風(fēng)險因素手術(shù)的創(chuàng)傷、失血引起的應(yīng)激狀態(tài)麻醉操作和麻醉藥的影響外科疾病導(dǎo)致身體機(jī)能的病理生理學(xué)改變并存的內(nèi)科疾病對身體機(jī)能的影響第13頁/共119頁

準(zhǔn)確評估病人是麻醉重要的起點(diǎn)。麻醉前評估第14頁/共119頁術(shù)前訪視應(yīng)當(dāng)詳細(xì)了解相關(guān)病史，體格檢查，以及相關(guān)的實驗室檢查，按照ASA分級來劃分病人的病情等級。術(shù)前訪視第15頁/共119頁ASA評分1級體格健康，發(fā)育營養(yǎng)良好，各器官功能正常2級出外科疾病外，有輕度并存病，功能代償健全3級并存病較嚴(yán)重，體力活動受限，但尚能應(yīng)付日常工作4級并存病嚴(yán)重，喪失日常工作能力，經(jīng)常面臨生命威脅5級無論手術(shù)與否，生命難以維持24小時的瀕死病人

第16頁/共119頁糾正改善病理生理狀態(tài)改善營養(yǎng)不良，輸血(Hb<80g/L)，輸入白蛋白(<30g/L)糾正脫水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡重視心功能的改善控制血壓穩(wěn)定（SBP<180mmHg,DBP<100mmHg）

第17頁/共119頁合并呼吸系統(tǒng)疾病應(yīng)檢查分功能、胸片、停止吸煙以及排痰治療合并糖尿病者，應(yīng)控制血糖不高于8.3mmol/L、尿糖低于（++）、尿酮體陰性，糾正改善病理生理狀態(tài)第18頁/共119頁

精神狀態(tài)的準(zhǔn)備術(shù)前焦慮程度與術(shù)后功能的恢復(fù)之間存在相關(guān)性麻醉手術(shù)前的溝通和交流抗焦慮藥物的使用精神或心理療法第19頁/共119頁胃腸道準(zhǔn)備

擇期手術(shù)術(shù)前應(yīng)常規(guī)胃排空以避免圍術(shù)期胃內(nèi)容物反流、嘔吐或誤吸。成人擇期手術(shù)前應(yīng)禁食12小時，禁飲4小時，小兒禁食（奶）4-8小時，禁水2-3小時。

第20頁/共119頁麻醉設(shè)備、用具和藥品的準(zhǔn)備麻醉前必須對麻醉設(shè)備(監(jiān)護(hù)儀、麻醉機(jī)）、麻醉用具和麻醉、急救藥品進(jìn)行檢查無論實施何種麻醉，都必須準(zhǔn)備麻醉機(jī)、急救設(shè)施和藥品所需設(shè)備、用具和藥品必須功能完好第21頁/共119頁麻醉前用藥目的緩解病人焦慮、緊張和恐懼心情提高痛閾,增強(qiáng)全麻藥的效果抑制呼吸道腺體分泌鎮(zhèn)靜和催眠，產(chǎn)生遺忘消除手術(shù)麻醉引起的不良反應(yīng)，特別是迷走反射第22頁/共119頁麻醉前用藥的選擇應(yīng)根據(jù)麻醉方法和病情來選擇用藥的種類、用量、給藥途徑和時間第23頁/共119頁麻醉前用藥的選擇全身麻醉以鎮(zhèn)靜藥和抗膽堿藥為主蛛網(wǎng)膜下腔阻滯以鎮(zhèn)靜為主硬膜外麻醉可以鎮(zhèn)靜藥和抗膽堿藥為主第24頁/共119頁麻醉前用藥的選擇椎管內(nèi)麻醉、術(shù)前心動過緩、腹盆腔手術(shù)者應(yīng)選阿托品冠心病及高血壓病人的鎮(zhèn)靜藥劑可適當(dāng)增加心臟瓣膜病，心功能差及病情嚴(yán)重者，鎮(zhèn)靜藥應(yīng)酌減年老體弱，惡病質(zhì)及甲狀腺功能低下者催眠藥應(yīng)減量年輕體壯或甲亢者用藥量應(yīng)酌增第25頁/共119頁麻醉前常用藥物安定鎮(zhèn)靜藥：地西泮：5-10mg,肌肉注射咪達(dá)唑侖：5-10mg,肌肉注射異丙嗪：12.5-25mg,肌肉注射第26頁/共119頁

催眠藥：苯巴比妥：0.1-0.2g.肌肉注射司可巴比妥：0.1-0.2g.肌肉注射麻醉前常用藥物第27頁/共119頁鎮(zhèn)痛藥：嗎啡：5-10mg,皮下注射哌替啶：25-100mg,肌肉注射麻醉前常用藥物第28頁/共119頁抗膽堿藥：阿托品：0.5mg,肌肉注射東莨膽堿：0.3mg,肌肉注射麻醉前常用藥物第29頁/共119頁全身麻醉復(fù)合麻醉局部麻醉椎管內(nèi)麻醉麻醉方法的選擇安全、質(zhì)量、服務(wù)、費(fèi)用第30頁/共119頁Case1:

男性患者，75歲，55kg，術(shù)前診斷：膽囊結(jié)石，欲行腹腔鏡膽囊摘除術(shù)。術(shù)前檢查：一般情況較差，BP180/100mmhg,HR66次/分；ECG:左室面高電壓，ST-T改變，請結(jié)合臨床。實驗室檢查：空腹血糖12.8mmol/L，肝腎功能正常。術(shù)前準(zhǔn)備的重點(diǎn)是什么麻醉前用藥

麻醉選擇血壓、血糖阿托品、苯巴比妥鈉全身麻醉第31頁/共119頁全身麻醉

（generalanesthesia）第32頁/共119頁全身麻醉定義麻醉藥經(jīng)呼吸道或靜脈、肌肉注射進(jìn)入人體內(nèi)，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制，臨床表現(xiàn)為神志消失、全身的痛覺喪失，遺忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛。第33頁/共119頁全身麻醉藥吸入全身麻醉藥和靜脈全身麻醉藥第34頁/共119頁肌肉松弛藥、鎮(zhèn)靜藥和阿片類鎮(zhèn)痛藥全身麻醉輔助藥第35頁/共119頁全身麻醉誘導(dǎo)吸入誘導(dǎo)法靜脈誘導(dǎo)法全身麻醉的實施第36頁/共119頁全身麻醉的實施麻醉維持吸入麻醉藥維持、靜脈麻醉藥維持、復(fù)合麻醉維持第37頁/共119頁麻醉管理呼吸監(jiān)測與管理循環(huán)監(jiān)測與管理其他第38頁/共119頁反流誤吸各種原因引起的胃排空時間延長，使胃內(nèi)存積大量胃液和空氣，容易引起反流誤吸全身麻醉并發(fā)癥第39頁/共119頁呼吸道梗阻上呼吸道梗阻下呼吸道梗阻全身麻醉并發(fā)癥第40頁/共119頁通氣量不足二氧化碳不足和低氧血癥全身麻醉并發(fā)癥第41頁/共119頁低氧血癥吸空氣時SpO2<90%、PaO2<60mmHg或吸純氧時PaO2<90mmHg全身麻醉并發(fā)癥第42頁/共119頁低血壓麻醉期間收縮壓下降超過基礎(chǔ)值的30%或絕對值低于80mmHg少尿或代酸全身麻醉并發(fā)癥第43頁/共119頁低血壓麻醉因素、手術(shù)因素、患者因素全身麻醉并發(fā)癥第44頁/共119頁高血壓并存疾病、手術(shù)麻醉操作、二氧化碳蓄積、藥物使用全身麻醉并發(fā)癥第45頁/共119頁心律失常麻醉因素、手術(shù)因素、患者因素全身麻醉并發(fā)癥第46頁/共119頁全身麻醉并發(fā)癥高熱、抽搐和驚厥常見于小兒（環(huán)境溫度影響）惡性高熱（琥珀但見）第47頁/共119頁局部麻醉

（reginalanesthesia）第48頁/共119頁局部麻醉定義局部麻醉藥可逆地阻斷某些周圍神經(jīng)的沖動傳導(dǎo)，使這些神經(jīng)所支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱為局部麻醉。第49頁/共119頁局部麻醉的優(yōu)點(diǎn)意識清醒、操作簡單、對重要器官干擾輕微，術(shù)后并發(fā)癥較少。第50頁/共119頁局部麻醉的適應(yīng)癥較表淺的小型手術(shù)。如角膜手術(shù)、鼻甲手術(shù)等第51頁/共119頁局部麻醉的禁忌癥局麻藥過敏大型手術(shù)患者不合作第52頁/共119頁局麻藥的化學(xué)結(jié)構(gòu)局麻藥中間鏈普魯卡因、丁卡因胺基團(tuán)芳香族環(huán)酯鏈酰胺鏈利多卡因、布比卡因第53頁/共119頁常用局部麻醉藥普魯卡因利多卡因丁卡因布比卡因第54頁/共119頁常用局部麻醉藥普魯卡因_成人一次限量1g利多卡因_成人一次限量400mg丁卡因_成人一次限量表面麻醉40mg、神經(jīng)阻滯80mg布比卡因_成人一次限量150mg第55頁/共119頁局麻藥的理化性質(zhì)脂溶性：與局麻藥的麻醉效能有關(guān)，脂溶性愈高，效能愈強(qiáng)。丁卡因>布比卡因>利多卡因>普魯卡因第56頁/共119頁局麻藥的理化性質(zhì)

離解常數(shù)：局麻藥離解常數(shù)越大，進(jìn)入組織后脂溶性堿基越少愈少，不易于透過組織產(chǎn)生麻醉效應(yīng)。局麻藥在酸性條件下要比在生理pH值作用差，但到達(dá)神經(jīng)受體后較低的pH可以增加局麻藥陽離子比例，延長作用時間利多卡因>丁卡因>布比卡因布比卡因>丁卡因>利多卡因

第57頁/共119頁局麻藥的理化性質(zhì)蛋白結(jié)合：局麻藥注入體內(nèi)后，一部分呈游離狀態(tài)起麻醉作用，另一部分與蛋白質(zhì)結(jié)合而暫時失去藥理活性。局麻藥蛋白結(jié)合率與作用時間相關(guān)。布比卡因>丁卡因>利多卡因>普魯卡因第58頁/共119頁局麻藥的藥代動力學(xué)主要經(jīng)包括吸收、分布、生物轉(zhuǎn)化劑排泄等過程消除第59頁/共119頁局麻藥的吸收與注射部位、劑量、濃度以及是否加入縮血管藥物有關(guān)靜脈注射>粘膜用藥>皮下注射>皮內(nèi)注射第60頁/共119頁局麻藥的分布局麻藥呈二室或三室模型分布，吸入血流的局麻藥，大部分與血漿蛋白結(jié)合，再分布于其他組織內(nèi)。另外血漿蛋白結(jié)合率小，再分布量就越小少，排泄也較快。第61頁/共119頁局麻藥生物轉(zhuǎn)化及排泄脂類局麻藥通過血漿假性膽堿酯酶水解代謝，代謝產(chǎn)物經(jīng)尿排除，僅有2%以原型排出；酰胺類局麻藥主要在肝臟代謝，代謝產(chǎn)物經(jīng)尿排除，僅有不到5%以原型排出。第62頁/共119頁局麻藥的不良反應(yīng)毒性反應(yīng)：

局麻藥吸收入血液后，當(dāng)血藥濃度超過一定閾值時，就會發(fā)生局麻藥的全身毒性反應(yīng)，嚴(yán)重者可致死。第63頁/共119頁藥物誤注入血管注藥部位血供豐富一次性用藥超量患者體質(zhì)衰弱毒性反應(yīng)局麻藥毒性反應(yīng)的原因第64頁/共119頁局麻藥毒性反應(yīng)的臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)效應(yīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)較心血管系統(tǒng)更敏感第65頁/共119頁局麻藥神經(jīng)毒性反應(yīng)輕度毒性反應(yīng)：嗜睡、眩暈、多語、寒戰(zhàn)、驚恐不安、定向障礙等癥狀。重度毒性反應(yīng)：肌震顫、抽搐或驚厥，意識喪失第66頁/共119頁局麻藥心臟毒性反應(yīng)主要是對心肌、傳導(dǎo)系統(tǒng)和周圍血管平滑肌的抑制，發(fā)生心律失常，心肌收縮力減弱，心輸出量減少，血壓下降，甚至心搏驟停。早期心率增快、血壓上升是中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮的結(jié)果第67頁/共119頁局麻藥毒性反應(yīng)的預(yù)防

一次用量不超過限量注藥前回抽無血，避免誤入血管根據(jù)病人情況或作用部位酌情減量如無禁忌，加少量腎上腺素用地西泮或巴比妥類藥物作為麻醉前用藥第68頁/共119頁局麻藥毒性反應(yīng)的治療立即停止用藥，吸入氧氣。予安定0.1mg/kg肌注或靜注。如有抽搐驚厥發(fā)生，靜注硫噴妥鈉1-2mg/kg.也可用珀膽堿1mg/kg，行氣管插管，人工通氣。低血壓用麻黃堿或間羥胺等升壓藥,心率減慢靜注阿托品心跳呼吸停止,立即行心肺腦復(fù)蘇。第69頁/共119頁局麻藥的過敏反應(yīng)罕見

使用少量局麻藥后出現(xiàn)尋麻疹、咽喉水腫、支氣管痙攣、低血壓、血管神經(jīng)性水腫等可危及病人生命。發(fā)生過敏，立即靜脈注射腎上腺素0.2-0.5mg，然后給予糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥物等第70頁/共119頁

局部麻醉方法表面麻醉局部浸潤麻醉區(qū)域阻滯神經(jīng)阻滯第71頁/共119頁

表面麻醉

將穿透力強(qiáng)的局麻藥用于粘膜表面，使其透過粘膜阻滯位于粘膜下的神經(jīng)末梢，產(chǎn)生麻醉現(xiàn)象。常用于眼、鼻、咽喉、氣管、尿道等處的淺表手術(shù)常用藥物為1%-2%丁卡因或2%-4%的利多卡因第72頁/共119頁

表面麻醉眼——滴入法0.5%-1%丁卡因第73頁/共119頁表面麻醉鼻——涂敷法常用藥物為1%-2%丁卡因第74頁/共119頁表面麻醉

尿道——灌入法常用藥物為1%-2%丁卡因或2%-4%的利多卡因第75頁/共119頁表面麻醉咽喉氣管——噴霧法常用藥物為1%-2%丁卡因或2%-4%的利多卡因第76頁/共119頁局部浸潤麻醉將局麻藥注射于手術(shù)區(qū)的組織內(nèi)，阻滯神經(jīng)末梢而達(dá)到麻醉作用。常用藥物為0.5%普魯卡因或0.25%-0.5%利多卡因第77頁/共119頁先在手術(shù)切口線一端進(jìn)針注射局麻藥形成皮丘，將針拔出，在第一個皮丘的邊緣再進(jìn)針，形成第二個皮丘，如此在切口線上形成皮丘帶，然后逐層向皮下組織、肌膜等注藥局部浸潤麻醉第78頁/共119頁局部浸潤麻醉的注意事項注入的藥液要有一定容量，在組織內(nèi)形成張力，有利于藥物擴(kuò)散，加強(qiáng)麻醉效果，如果用量過大，要降低局麻藥濃度，

每次注藥前要回抽，避免誤注入血管內(nèi)，實質(zhì)性臟器和腦髓不要注射。第79頁/共119頁區(qū)域阻滯包圍手術(shù)區(qū)，在其四周和底部注射局麻藥，阻滯通入手術(shù)區(qū)的神經(jīng)纖維。常用藥物為0.5%普魯卡因或0.25%-0.5%利多卡因第80頁/共119頁區(qū)域阻滯腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)區(qū)域阻滯第81頁/共119頁乳腺手術(shù)區(qū)域阻滯區(qū)域阻滯第82頁/共119頁區(qū)域阻滯的優(yōu)點(diǎn)可以避免穿刺腫瘤組織不會因為阻滯腫脹而影響小病灶的尋找不會因為阻滯腫脹而影響手術(shù)野第83頁/共119頁區(qū)域麻醉的注意事項注入的藥液要有一定容量，加強(qiáng)麻醉效果，如果用量過大，要降低局麻藥濃度，

每次注藥前要回抽，避免誤注入血管內(nèi)，實質(zhì)性臟器和腦髓不要注射。第84頁/共119頁神經(jīng)阻滯在神經(jīng)干、叢、節(jié)的周圍注射局麻藥，阻滯其沖動傳導(dǎo)，使受他支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用。第85頁/共119頁臂叢神經(jīng)阻滯臂叢主要有C5-8和T1脊神經(jīng)的前支組成。阻滯臂叢一般常在肌間溝、鎖骨上以及腋窩三處進(jìn)行，其方法分別稱為肌間溝徑路、鎖骨上徑路以及腋窩徑路。第86頁/共119頁臂叢神經(jīng)阻滯1_肌間溝徑路2_鎖骨上徑路3_腋窩徑路123第87頁/共119頁頸叢神經(jīng)阻滯頸叢神經(jīng)由C1-4脊神經(jīng)組成，常用頸淺叢阻滯法第88頁/共119頁指（趾）神經(jīng)阻滯指（趾）神經(jīng)阻滯可以在指根部或掌骨間進(jìn)行

適應(yīng)癥：手指（或腳趾）手術(shù)

并發(fā)癥：手指缺血壞死

預(yù)防：局麻藥中不加腎上腺素，注藥量不能太多第89頁/共119頁指（趾）神經(jīng)阻滯指神經(jīng)阻滯部位趾神經(jīng)阻滯部位第90頁/共119頁椎管內(nèi)麻醉定義與分類：局麻藥注入硬膜外腔——硬膜外阻滯局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔——蛛網(wǎng)膜下腔阻滯第91頁/共119頁椎管內(nèi)麻醉的基礎(chǔ)是脊神經(jīng)支配范圍具有節(jié)段性第92頁/共119頁脊神經(jīng)的解剖第93頁/共119頁椎管內(nèi)麻醉對呼吸的影響取決于阻滯平面的高度，尤其以運(yùn)動神經(jīng)被阻滯的范圍更為重要，如果膈神經(jīng)（C3-5）被阻滯，將導(dǎo)致通氣不足或呼吸停止。第94頁/共119頁椎管內(nèi)麻醉對循環(huán)的影響椎管內(nèi)麻醉可以阻滯交感神經(jīng)，引起血管擴(kuò)張，血壓下降。低血壓發(fā)生與麻醉平面、病人全身情況有關(guān)第95頁/共119頁椎管內(nèi)麻醉對其他系統(tǒng)的影響椎管內(nèi)麻醉下迷走神經(jīng)興奮，易誘發(fā)惡心嘔吐骶神經(jīng)阻滯后易發(fā)生尿潴留第96頁/共119頁椎管內(nèi)麻醉方法蛛網(wǎng)膜下腔阻滯硬膜外阻滯第97頁/共119頁蛛網(wǎng)膜下腔阻滯定義：將局麻藥注入到蛛網(wǎng)膜下腔，作用于脊神經(jīng)根而使相應(yīng)部位產(chǎn)生麻醉作用的方法，稱為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，簡稱腰麻。第98頁/共119頁蛛網(wǎng)膜下腔阻滯適應(yīng)癥：適用于2-3小時內(nèi)的下腹部、盆腔、下肢、肛門及會陰部位的手術(shù)第99頁/共119頁蛛網(wǎng)膜下腔阻滯禁忌癥：

1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病

2.感染

3.脊柱疾病。4.急性失血性休克或其他休克5.心血管疾病患者，心血管功能低下。6.嚴(yán)重腰背疼痛患者。7.不合作的小兒及精神病患者。第100頁/共119頁蛛網(wǎng)膜下腔阻滯藥物:丁卡因布比卡因普魯卡因第101頁/共119頁蛛網(wǎng)膜下腔阻滯步驟1.體位2.穿刺部位的確定3.蛛網(wǎng)膜下腔穿刺4.注入局麻藥第102頁/共119頁蛛網(wǎng)膜下腔阻滯術(shù)中并發(fā)癥

1.低血壓2.惡心、嘔吐3.呼吸抑制第103頁/共119頁蛛網(wǎng)膜下腔阻滯術(shù)后并發(fā)癥1.頭痛2.尿潴留3.腰、背痛第104頁/共119頁硬膜外腔阻滯定義：將局麻藥注入硬膜外腔，阻滯脊神經(jīng)根，暫時使其支配區(qū)域產(chǎn)生麻痹。第105頁/共119頁硬膜外腔阻滯適應(yīng)癥：適用于下腹部、盆腔、下肢、肛門及會陰部位的手術(shù)第106頁/共119頁硬膜外腔阻滯禁忌癥：

1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病

2.感染

3.脊柱疾病。4.急性失血性休克或其他休克5.心血管疾病患者，心血管功能低下。6.嚴(yán)重腰背疼痛患者。7.不合作的小兒及精神病患者。第107頁/共119頁硬膜外腔腔阻滯藥物選擇：利多卡