膀胱癌流行病學(xué)

全球發(fā)病率第11位，死亡率第14位；男性略高于女性；發(fā)病率最高的是歐美；我國(guó)2008年統(tǒng)計(jì)：

發(fā)病率7.49/10萬(wàn)，男性：11.41/10萬(wàn)，女性：3.51/10萬(wàn)。流行病學(xué)

發(fā)病率近年呈增高趨勢(shì)；隨年齡的增長(zhǎng)發(fā)病率增加：約80％新診斷的患者年齡在60歲以上。高峰年齡50-70歲。膀胱癌是泌尿系統(tǒng)中最常見(jiàn)的惡性腫瘤我國(guó)2008年登記：膀胱癌死亡率2.63/10萬(wàn)，為泌尿系惡性腫瘤死亡率第2位（第1位為前列腺癌）病因吸煙：目前最肯定的危險(xiǎn)因素使膀胱癌危險(xiǎn)增加2-4倍某些職業(yè)接觸芳香胺很可能是重要的致病因素。慢性感染；結(jié)石；盆腔放療遺傳病理類型移行上皮癌：占90％以上鱗癌：3%左右腺癌：2％小細(xì)胞癌：1％病理分級(jí)--2004年WHO分級(jí)

根據(jù)癌細(xì)胞的分化程度，膀胱癌的組織病理學(xué)分級(jí)可分為：

G1：高分化

G2：中分化

G3-4：低分化或未分化2004年WHO分級(jí)乳頭狀瘤低度惡性傾向尿路上皮乳頭狀瘤乳頭狀尿路上皮癌，低分級(jí)乳頭狀尿路上皮癌，高分級(jí)轉(zhuǎn)移方式淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)：轉(zhuǎn)移到局部淋巴結(jié)，并常侵犯子宮旁、髂動(dòng)脈旁和主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。種植轉(zhuǎn)移：常于術(shù)中發(fā)生；是切口及尿路殘端復(fù)發(fā)的原因之一。直接蔓延血行轉(zhuǎn)移：晚期可發(fā)生血路轉(zhuǎn)移，多發(fā)生于高度未分化癌，有些可發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移，常見(jiàn)于肝、肺、骨髓、腎、腎上腺等處。癥狀血尿：無(wú)痛性血尿，見(jiàn)于80%的患者膀胱刺激征：尿頻、尿急、尿痛；合并感染時(shí)有膿尿、燒灼感尿路梗阻：排尿困難、尿潴留，甚至腎積水晚期病變：病變侵犯深層：出現(xiàn)疼痛。陰道瘺診斷對(duì)所有考慮膀胱癌的患者應(yīng)行膀胱鏡檢查及病理活檢，經(jīng)尿道切除標(biāo)本活檢也可作出診斷。盆腔CT、MRI、B超檢查、在麻醉下進(jìn)行雙合診有助于病變分期。

尿細(xì)胞學(xué)：是診斷和術(shù)后隨訪的主要方法，但無(wú)法準(zhǔn)確定位。膀胱癌造影檢查局部不規(guī)則充盈缺損，呈菜花樣當(dāng)腫瘤廣泛浸潤(rùn)時(shí)，膀胱壁不規(guī)則，內(nèi)腔縮小分期Tis:原位癌T1:侵及上皮下結(jié)締組織T2:侵及基層T3:侵及膀胱周圍組織T4:侵及周圍器官2017NCCN分期治療原則

根據(jù)病變浸潤(rùn)程度、治療及預(yù)后，可將膀胱癌分為三類，其治療措施明顯不同：非浸潤(rùn)性病變浸潤(rùn)性病變轉(zhuǎn)移性病變治療措施非侵潤(rùn)性病變（0~Ⅰ期,Tis~T1）：行保留膀胱的治療。Ta,G1或G2經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除（TURBT）術(shù)后定期隨訪或術(shù)后灌注阿霉素、絲裂霉素。Ta~1,G3術(shù)后灌注卡介苗、阿霉素、絲裂霉素，干擾素灌注6周,1次/周,休息6周后評(píng)價(jià)卡介苗：治療淺表性膀胱癌最有效的藥物。副作用、禁忌癥干擾素：安全，無(wú)劑量限制毒性。侵潤(rùn)性病變（II或III期,T2a~T4a）：根治性膀胱切除術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)治療。高?；颊撸篢3或T2病變伴分化差、脈管瘤栓應(yīng)考慮術(shù)后輔助化療。新輔助化療

分期為T2或T3的膀胱癌接受膀胱全切術(shù)前接受新輔助化療。

NCCN指南將T2分期及其以上的膀胱癌患者接受順鉑為主的新輔助化療作為1級(jí)證據(jù)推薦。新輔助化療兩項(xiàng)隨機(jī)臨床研究顯示：新輔助化療有生存獲益，尤其是T3的病變。307例肌層侵犯的膀胱癌：隨機(jī)接受單獨(dú)膀胱根治性切除VS術(shù)前3周期MVAC方案新輔助化療后接受手術(shù)治療結(jié)果：新輔助化療提高中位生存（77vs46個(gè)月）；顯著降低了病灶殘留率；新輔助化療并未增加治療相關(guān)的死亡率。薈萃分析（包含11項(xiàng)臨床研究）：共3005例膀胱癌患者，順鉑類為基礎(chǔ)新輔助化療可以提高5年生存率以及無(wú)病生存率。而對(duì)于腎功能不全的患者，NCCN指南不建議將卡鉑作為順鉑的替代用藥用于新輔助化療中，這樣的患者不推薦進(jìn)行新輔助化療。新輔助化療方案除了傳統(tǒng)MVAC方案外，劑量密集MVAC方案具有更佳的耐受性，一項(xiàng)多中心前瞻性Ⅱ期臨床研究顯示劑量密集型MVAC方案安全性更優(yōu)、至手術(shù)時(shí)間更短，而獲得病理CR率類似。另一項(xiàng)國(guó)際多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)（BA0630894）研究了順鉑+甲氨蝶呤+長(zhǎng)春堿（CMV）方案新輔助化療的療效，共入組967例患者，術(shù)前接受CMV方案新輔化患者死亡風(fēng)險(xiǎn)降低16%。雖然目前尚無(wú)GC方案新輔助化療大型臨床研究，但結(jié)合既往研究顯示GC方案與傳統(tǒng)MVAC方案等效，因此新輔助化療方案推薦劑量密集MVAC（DDMVAC）方案、GC方案或CMV方案治療3-4周期。保留膀胱的化療策略

放療聯(lián)合順鉑為基礎(chǔ)同步化療（作為放療增敏劑）是目前肌層浸潤(rùn)性膀胱癌保留膀胱治療最常見(jiàn)也是研究最多的治療方案。完整TURBT后，進(jìn)行40Gy的外照射（常為4個(gè)放療野）；并在第1和第4周給予兩周期順鉑方案同步化療，這些誘導(dǎo)治療結(jié)束后，重新進(jìn)行內(nèi)鏡下評(píng)估，如膀胱鏡未見(jiàn)腫瘤，且細(xì)胞學(xué)和活檢均為陰性，則加用25Gy的鞏固外照射放療聯(lián)合一周期順鉑化療。數(shù)項(xiàng)前瞻性臨床研究顯示該方法有效，如RTOG89-03研究以及RTOG97-06研究。保留膀胱的化療策略

以下放療增敏方案均可用于最大程度TURBT術(shù)后保留膀胱的同步放化療：順鉑（2A類推薦），順鉑+5-FU（2A類推薦），5-FU+絲裂霉素（2A類推薦），順鉑+紫杉醇（2B類推薦），低劑量吉西他濱（2B類推薦）。膀胱癌的術(shù)后輔助化療

T2及以下病變，且無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的膀胱癌患者，其復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較低，不建議接受術(shù)后輔助化療。高?；颊咝g(shù)后輔助化療可降低30%的死亡率，特別是如果術(shù)前未接受新輔助化療，通常建議術(shù)后輔助化療，推薦證據(jù)為2B級(jí)。T3及以上，或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，由于其高危復(fù)發(fā)，至少三周期以順鉑為基礎(chǔ)聯(lián)合方案化療（例如MVAC或更常見(jiàn)的GC方案）。膀胱癌的術(shù)后輔助化療

選擇的方案：CAP（環(huán)磷酰胺+多柔比星+順鉑）MVAC方案MVEC方案（甲氨蝶呤+長(zhǎng)春堿+表柔比星+順鉑）GC方案（吉西他濱+順鉑）。膀胱非尿路上皮癌（無(wú)論任何分期）中應(yīng)用輔助化療尚缺乏證據(jù)支持。

轉(zhuǎn)移性病變

PT2以上的侵潤(rùn)性膀胱癌行全膀胱切除時(shí)，約40％－50％已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（微小病灶）。

轉(zhuǎn)移性膀胱癌的姑息性化療。

單藥化療：甲氨蝶呤、長(zhǎng)春堿、順鉑、阿霉素、絲裂霉素、環(huán)璘酰胺、紫杉醇、吉西他濱等。聯(lián)合化療：順鉑＋吉西他濱（GC），許多人認(rèn)為可以作為轉(zhuǎn)移性移行細(xì)胞癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。紫杉醇＋卡鉑。阿霉素＋環(huán)璘酰胺＋順鉑。甲氨蝶呤＋長(zhǎng)春堿＋順鉑＋阿霉素(M-VAC)。

轉(zhuǎn)移性膀胱癌的二線治療，尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)治療推薦，NCCN指南強(qiáng)烈推薦患者參加相應(yīng)臨床研究。如果沒(méi)有相應(yīng)臨床研究，可以根據(jù)一線方案用藥情況，選擇單藥多西他賽、紫杉醇或吉西他濱等單藥方案作為二線用藥，但二線化療療效有限，仍需要探索更為有效的治療方案。雖然免疫檢查點(diǎn)抑制劑，如PD-L1單抗、PD-1單抗，在尿路上皮癌二線治療前景較好，但沒(méi)有相應(yīng)Ⅲ期臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)，指南并沒(méi)有進(jìn)行相應(yīng)推薦