新泰市第二人民醫(yī)院新泰市第二人民醫(yī)院單病種質(zhì)量控制指標（討論稿）一、急性心肌梗死（一）到達醫(yī)院后即刻使用阿司匹林/阿司匹林合用氯吡格雷（有禁忌者應(yīng)給予氯吡格雷）.（二）實施左心室功能評價。Ⅰ級：無心力衰竭征象，但PCWP(肺毛細血管楔嵌壓）可升高，病死率0—5%.Ⅱ級:輕至中度心力衰竭，肺羅音出現(xiàn)范圍小于兩肺野的50％，可出現(xiàn)X10—20％.Ⅲ級:重度心力衰竭，出現(xiàn)急性肺水腫，肺羅音出現(xiàn)范圍大于兩肺的50％，病死率35-40%。Ⅳ級：出現(xiàn)心源性休克，收縮壓小于90mmHg，尿少于每小時20ml，皮膚濕冷，發(fā)紺，呼吸加速,脈率大于100次/分，病死率85—95％.(三）再灌注治療（僅適用于STEMI）。STEMI 30（1275禁忌癥的PCI。15000μ,,7—10（620.30.3口服，每日一次，連用5-70175mg0.150mg3、所有AMI62mg病情加重藥量,只要能耐受需長期服藥，不能突然停藥.（四AMIACEI/ARB,并長期服用。(五)、他汀類藥物（阿托伐他汀10mgqd，不論血脂升高與否，均需服用1—3個月。（六)、硝酸脂類藥物,靜滴或口服。(七、中醫(yī)藥治療如燈盞花素、銀杏葉、血塞通注射液等，可適當選用。（八ACEI/ARB他汀類藥物、β—阻滯劑（五聯(lián)。AMI（脂、糖尿病、肥胖、吸煙、各種炎癥等)。（十）統(tǒng)計平均住院日/住院費用。二、心力衰竭（一）急性心力衰竭1。左心室功能評價（收縮性、舒張性、混合性）、AMIkillip分級（1-4級)。2。去除病因及誘因。3。面罩吸氧，血氧飽和度≥95%。4.快速利尿。速尿40mg靜注，重度40-100mg靜注或5—40mg/h,靜滴。5100mmhg（擴張冠脈，目前不主張使用酚妥拉明、硝普鈉）開始20μg/分鐘。6。嗎啡鎮(zhèn)靜3-5mg靜注,必要時可重復。7。收縮性心衰及有快速房顫的給西地蘭0.4-0.6mg，小劑量應(yīng)用。心衰伴低血壓、少尿時，給以多巴胺加利尿劑（二）慢性心力衰竭質(zhì)量控制指標一、實施左心室功能評估：1。收縮性心衰（LVEF〈45％).2。舒張性心衰(LVEF正常,A峰〉E峰、心臟大小正常）3。心功能分級（NYHA分級）心功能Ⅰ級（代償期：一般體力活動不引起疲勞、心悸、氣短.心功能Ⅱ級(心衰Ⅰ度2-3心悸、氣短或心絞痛發(fā)作、心率增快等。心功能Ⅲ級(心衰Ⅱ度困難.（肺部濕啰音、雙下肢水腫等。二、住院后即刻使用利尿劑，注意監(jiān)測電解質(zhì)尤其是血鉀。利尿劑是心衰的基本藥物，利尿劑可控制體液潴留，降低心臟前負荷，對舒張和收縮性心衰均有效，能快速改善心力衰竭患者的癥狀和運動耐量。注意不單獨使用，應(yīng)從小劑量開始，逐漸加量，每日減少0。5—1.0kg體重為宜,積極糾正電解質(zhì)紊亂，水腫消失改維持量.氫氯噻嗪:開始12.5-25mg，1-2次/日，維持量12.5-25mg，1/日.呋塞米:開始20mg,1—2次/日，維持量20mg，1/日。目前提倡首選泮利尿劑。慢性心衰一般不靜脈用速尿。三、住院后即刻使用ACEI/ARB及醛固酮拮抗劑。1。ACEIACEI適用于各期心衰?？ㄍ衅绽?。25mg，tid，靶劑量50mg,tid。賴諾普利：2。5—5mg,qd，20—40mg，qd依那普利：5mg，bid,10-20mg，bid。2.ARBACEI氯沙坦、坎地沙坦.3。醛固酮拮抗劑：螺內(nèi)脂（安體舒通）.螺內(nèi)脂+ACEI30％，用法：20mg,1-2/日.注意：Ⅱ、Ⅲ度心衰應(yīng)首選，要聯(lián)合ACEI類、腎功能不全慎用，血肌酐>266umol/L,停藥，血鉀>5。5應(yīng)停藥。四、即刻使用β—受體阻滯劑β—34%,β—受體阻滯劑可改善心衰癥狀，延長壽命。常用藥物除β—樂克外,有卡維地洛、比索洛爾，用于Ⅲ以外的所有心衰患者。倍他樂克(控釋片，12.5—25mg，qd，20mg，qd。注意：應(yīng)早期應(yīng)用，從小劑量開始，2-3個月效果明顯，心率應(yīng)控制在靜息時55-60次/分之間,避免突然停藥.五、住院期間維持使用利尿劑+ACEI/ARB+β—受體阻滯劑+醛固酮拮抗劑，注意適應(yīng)癥、禁忌癥、副作用.六、以上治療無效時屬收縮障礙性心衰,加用地戈辛.地戈辛,降低交感神經(jīng)興奮性，增加心肌收縮力，降低腎素釋放，改善癥狀，提高生活質(zhì)量及運動耐量，但不改善患者的存活率。用于已開始ACEIβ-70AVB+ACEI/ARB+β—受體阻滯劑+醛固酮拮抗劑有明示。八、其他正性肌力藥物，如西地蘭、多巴酚丁胺、米力農(nóng)，缺乏循證醫(yī)學證據(jù)，不主張對慢性心衰使用，在終末期心衰可作為短期姑息治療。九、舒張功能障礙性心衰β-受體阻滯劑（25—50mgqd）+鈣離子拮抗劑+利尿劑+ACEI/ARB，不用正性肌力藥物。十、硝酸脂類藥物只在急性心衰頑固性心衰或管理方式心衰時靜脈應(yīng)用。十一、其他治療:心臟同步化治療、干細胞移植、心臟移植等。十二、提供心衰健康教育（體位、飲食、戒煙限酒、避免勞累、按時服藥等注意事項）.三、住院病人社區(qū)獲得性肺炎（一）判斷是否符合入院標準。社區(qū)獲得性肺炎是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)（含肺泡壁,即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。CAPICU獨立影響因素之一，死亡風險隨低氧血癥程度的加重而增加。我國CAPPaO2＜60mmHg,PaO2/FiO2＜300PaO2/FiO2＜250ICUCAP（三）病原學診斷。1、住院24小時以內(nèi)，采集血、痰培養(yǎng)；2、在首次抗菌藥物治療前，采集血、痰培養(yǎng)。（四）抗菌藥物時機.1、入院8小時內(nèi)接受抗菌藥物治療；(具體藥物收治科室討論決定)2、入院4小時內(nèi)接受抗菌藥物治療;36(五）起始抗菌藥物選擇。1、重癥患者起始抗菌藥物選擇;(具體藥物收治科室討論決定）2、非重癥患者起始抗菌藥物選擇；3、目標抗感染藥物的治療選擇.（六）初始治療72小時后無效者，重復病原學檢查。（七)抗菌藥物療程（平均天數(shù)）。（八）為患者提供：戒煙咨詢/健康輔導。(九）符合出院標準及時出院。（十）平均住院日/住院費用。四、缺血性腦梗死（一）卒中接診流程。1、按照卒中接診流程;2、神經(jīng)功能缺損NIHSS評估;3、45分鐘內(nèi)完成顱腦CT、血常規(guī)、急診生化、凝血功能檢查。（二)房顫患者的抗凝治療。(三)組織纖溶酶原激活劑（t-PA）/或尿激酶應(yīng)用的評估。（四)入院48小時內(nèi)阿司匹林或氯吡格雷治療。（五）評價血脂水平。（有適應(yīng)證者給予他汀類藥物口服)（進行LDL-C的檢測與評估,對于LDL-C升高的患者應(yīng)給予降脂治療）（六）評價吞咽困難.（給予飲食、進食、口服藥物之前進行）（七（DVT)。（2（八）出院時使用阿司匹林或氯吡格雷.（九)為患者提供：卒中的健康教育.（十）住院24小時內(nèi)接受血管功能評價.（十一）平均住院日/住院費用。五、剖宮產(chǎn)術(shù)（一)術(shù)前全身健康狀況評價.新生兒Apgar評分標準體征皮膚顏色心率（次/分彈足底或插鼻反應(yīng)肌張力呼吸

0無松弛無

評分標準1肢青紫＜100有些動作，如皺眉四肢略屈曲慢,不規(guī)則

2全身紅＞100哭，噴嚏四肢活動正常，哭聲響

評分1分鐘 5分鐘8-104-70—315分鐘和10如嬰兒需復蘇,15201,510分鐘評分有助于判斷復蘇效果及預(yù)后。（二)產(chǎn)科專科檢查，如胎位、先露、胎心、宮高、腹圍等。（三)合理使用抗菌藥物（（3h24h1—3殊情況（病程有記錄）72h。)（四）輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、心電圖、乙肝、HIV、RPR、HCV、凝血功能、B超、胎心監(jiān)測、必要時病理學檢查。（五)手術(shù)適應(yīng)證。1頭盆不稱（如巨大兒，持續(xù)性枕后位等）。2、軟產(chǎn)道異常：①軟產(chǎn)道畸形如高位陰道完全性橫隔；陰道縱隔伴胎位異常;雙子宮未孕之子宮阻塞產(chǎn)道或妊?子宮扭轉(zhuǎn)；其他嚴重畸形使胎兒不能或不宜經(jīng)陰道分娩者。②軟產(chǎn)道手術(shù)史，如a.雙子宮畸形吻合術(shù)后；b.瘢痕子宮：有前次剖宮產(chǎn)史前次的手術(shù)指征在此次妊?依然存在或本次妊?離前次剖產(chǎn)間隔時間過短（≤3年)者或有原子宮切口感染愈合欠佳病史者，此次宜作剖宮產(chǎn)術(shù)；若前次剖宮產(chǎn)切口在子宮體部則此次應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù);如曾作過子宮肌瘤剜除術(shù)且切入宮腔者,此次亦應(yīng)考慮剖宮產(chǎn)術(shù);c.子宮脫垂矯治術(shù)后生殖道修補或陳舊性會陰Ⅲ度撕裂修補術(shù)后；e。陰道疤痕形成狹窄者如陰道灼傷、陰道腫物摘除術(shù)或陰道損傷修補術(shù)后③宮頸因素如宮頸疤痕宮頸水腫堅硬易擴張宮頸痙攣性狹窄環(huán)經(jīng)處理不能糾正者④外陰因素 嚴重外陰水腫能有效消除者、外陰、陰道靜脈曲張者.⑤子宮縮復環(huán)未能松解伴胎兒宮內(nèi)窘迫者⑥病理性縮復環(huán)或先兆子宮破裂⑦軟產(chǎn)道相關(guān)腫瘤如卵巢腫瘤子宮下或?qū)m頸部肌瘤、子宮頸癌或盆腔腫瘤阻礙先露下降者.3宮內(nèi)窘迫者。43500g5、有其他異常分娩史:①多次死產(chǎn)或難產(chǎn)；②前次剖宮產(chǎn)術(shù)后感染、出血；③陰道助產(chǎn)失敗，胎兒仍存活。6、胎兒因素①胎兒窘迫；②胎兒珍貴:如以往有難產(chǎn)史又無胎兒存活者,⑥巨大兒（體重≥4000g）;⑦經(jīng)積極努力無法陰道分娩的畸形兒;⑧臍帶脫垂胎兒仍存活者、臍帶先露、臍帶過短或相對過短(繞頸或繞身）妨礙先露下降或出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫者；臍帶繞頸≥3周,胎兒監(jiān)護異常者；⑨早產(chǎn)兒及低體重兒，剖宮產(chǎn)可減少新生兒顱內(nèi)出血的發(fā)生率；⑽多胎妊?可放寬剖宮產(chǎn)指征。7、妊?并發(fā)癥（1)＜6HELLP損害、DIC、胎盤早剝等。產(chǎn)前出血：如前置胎盤、胎盤早剝、胎盤前置血管破裂等。過期妊?試產(chǎn)失敗或短時間內(nèi)試產(chǎn)無進展者。嚴重的妊?期糖尿?。?)高齡初產(chǎn)婦（年齡≥35可適當放寬剖宮產(chǎn)指征。（6)嚴重Rh母兒血型不合溶血癥（7）巨大外陰濕疣、急性生殖器皰疹感染8、內(nèi)科合并癥(1或心肌炎。（2)肝臟疾病重型肝炎、急性脂肪肝、肝內(nèi)膽汁淤積癥等。(3)腎小球腎炎(4)肺部疾病晚期肺結(jié)核、嚴重支氣管擴張、肺大部分切除術(shù)后肺功能減退（5）腦血管疾病腦血管栓塞或腦